مقدمه

امروزه خودکشی یک پدیده و چالش جهانی محسوب می‌شود. آخرین آمار سازمان جهانی بهداشت در سال 2019 حاکی از آن است که هر ساله نزدیک به 800 هزار نفر و هر 40 ثانیه یک نفر در جهان به علت خودکشی جان خود را از دست می‌دهد. در سال 2016، خودکشی هجدهمین عامل اصلی مرگ‌ومیر بوده و 1/4 درصد از کل مرگ‌ومیر در سراسر جهان را به خود اختصاص داده است. بر اساس این آمار، خودکشی در مردان به مراتب بالاتر از زنان بوده و حدود 79 درصد از خودکشی‌ها در کشورهای کم‌درآمد و متوسط به وقوع پیوسته است. اگرچه امکان وقوع خودکشی در سراسر طول عمر وجود دارد، اما در سال 2016 بین جمعیت 29-15 سال جهان، خودکشی دومین علت مرگ بوده است. علاوه بر این آمار، شواهد نشان می‌دهند که به ازای هر فرد بالغ که خودکشی کرده است، ممکن است بیش از 20 نفر دیگر اقدام به خودکشی کرده باشند [1]. 

در ایران سیستم آماری دقیقی برای گزارش نرخ خودکشی وجود ندارد و این آمار بر اساس گزارش‌های سازمان پزشکی قانونی ایران مشخص می‌شود. بر اساس آخرین گزارش این سازمان در سال 1396، مجموع مرگ‌ومیر ناشی از خودکشی‌ها در کشور ۴۶۲۷ نفر بوده که نسبت به سال 1395 افزایش ۵‌درصدی را داشته است. همچنین بیشترین اقدام به خودکشی مربوط به دامنه سنی ۲۵ تا ۳۴ سال و بالای ۳۵ سال بوده است، اما با این حال در سال‌های اخیر در دامنه سنی زیر ۱۷ سال نیز اقدام به خودکشی رو به افزایش است؛ طوری که در سال 1396 در کل کشور ۲۱۲ نفر که زیر ۱۷ سال بوده‌اند اقدام به خودکشی کرده‌اند. علاوه بر این، از بین تعداد خودکشی‌های منجر به فوت، ۳۲۶۲ مورد مربوط به مردان (70/5 درصد) و ۱۳۶۵ مورد مربوط به زنان (29/5 درصد) بوده است [2]. با توجه به این آمار، شناسایی عوامل دخیل در خودکشی و طراحی مداخلات مؤثر و مبتنی بر شواهد علمی در سطوح جمعیتی، گروهی و فردی برای جلوگیری از اقدام به خودکشی و خودکشی توسط سازمان جهانی بهداشت مورد تأکید قرار گرفته است [1].

پیش‌بینی افکار و رفتارهای خودکشی و روش‌های ارزیابی خطر خودکشی از جمله زمینه‌های مطالعاتی است که در دهه‌های اخیر پژوهشگران و روان‌پزشکان را با چالش روبه‌رو کرده است. روش‌های ارزیابی مستقیم از جمله مصاحبه‌های تشخیصی به دلیل روایی و پایایی آنها و نیز احتمال پنهان‌سازی قصد خودکشی و عدم درک شرایط توسط بیماران مورد انتقاد هستند [3]. از این رو سنجش‌های رفتاری و غیرمستقیم به عنوان مسیری جایگزین برای پیش‌بینی و تشخیص خطر خودکشی مورد توجه قرار گرفته است. سنجش‌های رفتاری امکان ثبت فرایندهای شناختی مرتبط با خودکشی، از جمله تفکر خودکشی گذرا را که خارج از هوشیاری فرد قرار دارد فراهم می‌کند [4]. 

در ادبیات پژوهشی، چندین روش غیرمستقیم برای پیش‌بینی رفتارهای خودکشی‌گرایانه و ارزیابی خطر خودکشی معرفی شده است که چک‌لیست نشانگان ده‌ماده‌ای کسلر (K-10)، تحلیل محتوای فرم وضعیت خودکشی، پارادایم برهم خوردن چشم / پاسخ وحشت‌زده [5، 6]، فناوری تصویربرداری حرارتی برای ثبت پاسخ‌های خودکار فیزیولوژیکی از جمله باز شدن منافذ تعریق هنگام پاسخ به سؤالات مرتبط با خودکشی [7]، آزمون تداعی ناآشکار [8] و آزمون استروپ خودکشی [15-9] را شامل می‌شوند. مبنای برخی از این روش‌ها از جمله آزمون استروپ خودکشی، تمرکز روی سوگیری توجه در مواجهه با پردازش اطلاعات مرتبط با خودکشی است. به طور عمومی، توجه به عنوان تمرکز مستمر منابع شناختی روی اطلاعات در طول گزینش اطلاعات خارجی توصیف می‌شود و یکی از کارکرد شناختی بسیار اساسی است که اغلب بر تمامی کارکردهای عصبی ـ شناختی تقدم دارد. به طور ساده‌تر، توجه یک توانایی شناختی است که اطلاعات خاصی از میان اطلاعات دیگر انتخاب و بیشتر به پردازش آن پرداخته می‌شود [16]. 

بر اساس مدل بالینی سولبرگ و ماتیر، توجه انتخابی به توانایی حفظ یک مجموعه رفتاری یا شناختی در مواجهه با محرک‌های مزاحم یا رقیب اطلاق می‌شود [17]. با این حال در توجه انتخابی، اطلاعاتی انتخاب می‌شود که با انتظارات و توقعات فرد هماهنگی داشته باشد. بر همین اساس، سوگیری توجه به عنوان الگویی از توجه انتخابی تعریف می‌شود که به سمت پردازش اطلاعات جذاب یا تهدیدکننده گرایش دارد [18]. این الگوی شناختی سوگیرانه مبنای آزمون استروپ کلاسیک است. از شکل تعدیلشده آزمون استروپ در بسیاری از مطالعات آسیب‌شناسی روانی استفاده شده است که این دسته از آزمون‌ها به نام آزمون استروپ هیجانی شناخته می‌شوند. مهم‌ترین تعدیل انجام‌شده در آزمون استروپ کلاسیک، استفاده از محرک‌های هیجانی برجسته (اغلب کلمات) به رنگ‌های مختلف برای کاوش تداخل اثر محرک دارای بار هیجانی بوده است؛ طوری که افراد به پردازش معنای واژه‌ای که از نظر خلقی برایشان با اهمیت است، بیشتر از تکلیف نام بردن رنگ محرک توجه می‌کنند [19]. شکل‌های مختلف استروپ هیجانی برای مطالعه سوگیری توجه در فرایندهای شناختی شکل‌دهنده رفتارهای اعتیادگونه از جمله سوءمصرف الکل [20]، تدخین [21]، وابستگی به هروئین و هشیش [22] و قمار [23] توسط پژوهشگران به کار گرفته شده است.

آزمون استروپ خودکشی شکل تعدیل‌یافته آزمون استروپ هیجانی است که درجه تداخل ایجادشده توسط پردازش سخت‌گیرانه برای پشتیبانی از پاسخ‌های پیشگام در قبال محرک با بار هیجانی معین را مورد سنجش قرار می‌دهد [24]. بر اساس مدل شناختی اقدام به خودکشی که توسط ونزل، براون و بک ارائه شده است [25]، سوگیری توجه در فرایند توجه انتخابی در آزمون استروپ سبب می‌شود توجه فرد به سمت محرک‌های مرتبط با خودکشی گرایش داشته باشد؛ بنابراین، افرادی که دارای تثبیت توجه هستند، نمی‌توانند در روند پردازش اطلاعات، تفکیکی کلی داشته باشند. این افراد قادر نیستند تا قضاوت درستی در مورد شرایط خود داشته باشند و نهایتاً روی گزینه خودکشی تثبیت می‌شوند [25]. بر این اساس تأخیر زمانی ایجادشده در آزمون استروپ خودکشی که نتیجه تداخل شناختی است، به عنوان سوگیری توجه به محرک‌های مرتبط با خودکشی در نظر گرفته می‌شود [11]. 

اولین مطالعه روی سوگیری توجه در پردازش اطلاعات مرتبط با خودکشی توسط ویلیلام و برودبنت صورت گرفت [13]. این محققان با مقایسه سوگیری توجه بر اساس زمان واکنش تأخیری در آزمون بازخوانی از حافظه سرگذشتی دریافتند افرادی که سابقه اقدام به خودکشی داشته‌اند در مقایسه با دو گروه دیگر، در بازیابی خاطرات شخصی خاص در واکنش به کلمات محرک مثبت، دچار بازیابی سوگیرانه هستند، اما این سوگیری در قبال کلمات محرک منفی، تنها در گروه غیربالینی مشاهده شد [13]. در اولین تلاش برای به‌کارگیری آزمون استروپ خودکشی، بکر و همکاران دریافتند که گروه بالینی (دارای سابقه اقدام به خودکشی) در استروپ خودکشی زمان واکنش طولانی‌تری در مقایسه با سایر استروپ‌ها (خنثی و هیجانی مثبت و منفی) دارند که به طور آشکار بیانگر سوگیری توجه به اطلاعات مرتبط با خودکشی در گروه بالینی بود، در حالی که در گروه غیربالینی بین زمان واکنش به انواع استروپ تفاوتی وجود نداشت. 

علاوه بر این، بین سوگیری توجه و تفکر خودکشی همبستگی معناداری و در حد ضعیف تا متوسط وجود داشت، اما همبستگی سطوح اضطراب، افسردگی و ناامیدی با سوگیری توجه از لحاظ آماری معنادار نبودند [12]. در مطالعه دیگری، چا و همکاران با استفاده از آزمون استروپ مبتنی بر رایانه نشان دادند، افرادی که سابقه اقدام به خودکشی داشته‌اند در استروپ خودکشی دچار سوگیری توجه هستند، در حالی که افراد غیراقدام‌کننده دارای سوگیری منفی بودند (زمان واکنش سریع‌تر به استروپ خودکشی در مقایسه با استروپ خنثی). بر اساس مقایسه‌های بین دو گروه، سطح سوگیری توجه به استروپ خودکشی در گروه اقدام‌کننده به طور معناداری بالاتر از گروه غیراقدام‌کننده بود، اما از نظر سوگیری توجه به استروپ خنثی و هیجان منفی، تفاوتی بین دو گروه مشاهده نشد. علاوه بر این، فاصله زمانی آخرین اقدام به خودکشی قادر به تبیین 14 درصد از تغییرات سوگیری توجه بود، بدین معنا که افرادی که به‌تازگی اقدام به خودکشی داشته‌اند با سوگیری توجه بیشتری در استروپ خودکشی مواجهه بودند. درنهایت بر اساس داده‌های مرحله پیگیری، سوگیری توجه در سنجش پایه، قادر به تبیین 37 درصد از تغییرات اقدام به خودکشی آتی پس از کنترل اثرات سابقه خودکشی، اختلالات خلقی و تفکر خودکشی بود [14]. 

در پژوهش دیگری، استوارت و همکاران دریافتند که سوگیری توجه در قبال استروپ خودکشی و استروپ هیجانی مثبت در گروه دارای اقدام اخیر به خودکشی در مقایسه با گروه دارای تفکر خودکشی به طور معناداری بالاتر است. همچنین، سوگیری توجه، صرف نظر از بار معنایی استروپ، در گروه اقدام‌کننده به خودکشی در سطح بالاتری از گروه دارای تفکر خودکشی قرار دارد [15]. بر اساس گزارش‌های پیش‌گفته، محققان نتیجه‌گیری کرده‌اند که سوگیری توجه به موضوعات مرتبط با خودکشی می‌تواند تعیین‌کننده مهمی برای رفتارهای خودکشی‌گرایانه در رده‌های سنی مختلف به شمار رود [15 ،14].

بر خلاف فرضیه‌ها و نتیجه‌گیری‌های مطرح در خصوص قدرت پیش‌بینی‌کنندگی سوگیری توجه، مطالعاتی نیز وجود دارد که یافته‌های ناهم‌خوانی را گزارش کرده‌اند. برای مثال، چانگ و جگلیک در بررسی قابلیت آزمون استروپ خودکشی در پیش‌بینی رفتارهای خودکشی‌گرایانه، دریافتند که از نظر زمان تأخیر در استروپ هیجانی منفی و استروپ خودکشی، بین افرادی که دارای سابقه اقدام به خودکشی قبلی بوده‌اند، در مقایسه با افرادی که سابقه اقدام به خودکشی نداشته‌اند تفاوت معناداری وجود ندارد. با این حال، زمان تأخیر تنها در قبال کلمه خودکشی در افراد اقدام‌کننده بیشتر بود که پس از کنترل اثر نشانگان افسردگی، این تفاوت نیز وجود نداشت. 

همچنین، نتایج تحلیل رگرسیون لجستیک سلسله‌مراتبی نشان داد که تنها جنسیت (واریانس تبیین‌شده 2 درصد) و تفکر خودکشی (واریانس تبیین‌شده 39 درصد) قابلیت ممیزی این گروه اقدام‌کننده به خودکشی از گروه غیراقدام‌کننده را دارند و نقش سوگیری توجه در قبال استروپ خودکشی و استروپ هیجانی منفی و حتی نقش سوگیری توجه در قبال کلمه خودکشی معنادار نیستند [9]. با این حال، بر اساس داده‌های مرحله پیگیری (18 ماه بعد)، چانگ و جگلیک نشان دادند که از بین عوامل در نظر گرفته‌شده، تنها سوگیری توجه در قبال استروپ خودکشی و رفتارهای خودکشی‌گرایانه گذشته قادر به تبیین 12 درصد از تغییرات خطر خودکشی آتی هستند [26]. 

 طی مطالعه دیگری، ریچارد دیوانتوی و همکاران در هیچ‌کدام از استروپ‌های هیجانی مثبت و منفی و استروپ خودکشی، تفاوت معناداری بین گروه‌های بالینی اقدام‌کننده به خودکشی و دارای اختلالات خلقی مشاهده نکردند. در ادامه، این پژوهشگران به مرور نظام‌مند و فراتحلیل نتایج مطالعات پیشین پرداختند (چهار مطالعه با 233 اقدام‌کننده به خودکشی و 768 غیراقدام‌کننده). نتایج فراتحلیل نشان داد که سوگیری توجه گروه اقدام‌کننده در استروپ خودکشی در مقایسه با گروه کنترل به طور معناداری بیشتر است اما اندازه اثر به‌دست‌آمده در حد ضعیف (0/22‌=‌g) قرار دارد [10].

وجود ناهم‌خوانی در یافته‌های مطالعاتی، اخیراً سبب ایجاد این پرسش شده است که آیا آزمون استروپ خودکشی از نظر ویژگی‌های روان‌سنجی (به‌ویژه پایایی) و نوع روش‌های نمره‌دهی گزارش‌شده برای استروپ خودکشی در بروز این ناهم‌خوانی‌ها نقش داشته است؟ [11]. در مطالعاتی که در آزمون استروپ خودکشی به کار گرفته شده است، از شاخص‌هایی نظیر زمان واکنش خام [12]، تداخل زمان در مقایسه با استروپ خنثی که از تفاضل زمان واکنش در انواع استروپ از زمان واکنش خنثی محاسبه می‌شود [28 ،27 ،14] و نسبت تداخل زمان به زمان واکنش در استروپ خنثی [15] برای نمره‌دهی آزمون استروپ خودکشی استفاده شده است. بر این اساس ویلسون و همکاران در یک مطالعه گسترده بر اساس داده‌های هفت مطالعه قبلی (875 نفر در دامنه سنی 12 تا 81 سال، 64 درصد زن)، ویژگی‌های روان‌سنجی آزمون استروپ خودکشی را در کنار سایر تحلیل‌ها، مورد بازبینی قرار دادند. نتایج این بررسی در خصوص پایایی آزمون استروپ خودکشی با استفاده از روش تنصیف نشان داد که ضریب پایایی برای انواع استروپ در کل نمونه و زیرگروه‌ها (بالینی / غیربالینی، بزرگ‌سالان / جوانان) بر اساس روش نمره‌دهی زمان واکنش بین 0/93 تا 0/94 قرار دارد، اما ضریب پایایی بر اساس روش‌های نمره‌دهی تفاضلی (محاسبه تداخل زمان و نسبت تداخل) در حد بسیار ضعیف قرار داشت. 

همچنین، تنها بر اساس روش نمره‌دهی زمان واکنش، گروه اقدام‌کننده به خودکشی در مقایسه با گروه‌های غیراقدام‌کننده، دارای تفکر خودکشی و کنترل، زمان واکنش طولانی‌تر و آهسته‌تری در استروپ خودکشی بودند. در این تحلیل‌ها اثر سن و جنسیت به عنوان متغیرهای کمکی معنادار نبودند. علاوه بر این با تفکیک رده‌های سنی، تنها بر اساس روش نمره‌دهی زمان واکنش، گروه اقدام‌کننده به خودکشی در رده سنی بزرگ‌سالان، زمان واکنش طولانی‌تری در استروپ خودکشی داشتند و نتایج در خصوص رده سنی پایین‌تر صادق نبود. در ادامه تحلیل‌ها با به‌کارگیری ویژگی‌های عملیاتی دریافت‌کننده، نمرات آزمون استروپ خودکشی بر اساس هیچ‌کدام از روش‌های نمره‌دهی قادر به تمییز دقیق افراد اقدام‌کننده به خودکشی از غیراقدام‌کننده‌ها نبودند (سطح زیرمنحنی بین 0/52 تا 0/56). علاوه بر این، حساسیت و ویژگی نمرات تداخل در استروپ خودکشی نیز در حد بالایی قرار نداشتند (به ترتیب 54/8و 48/8 درصد) [11].

به طور کلی، قابلیت سوگیری توجه در پیش‌بینی رفتارهای خودکشی‌گرایانه با در نظر داشتن ناهم‌خوانی در یافته‌های مطالعاتی در هاله‌ای از ابهام قرار داشته و بر ضرورت مطالعات بیشتر در این زمینه تأکید دارد. در راستای این مهم، هدف پژوهش حاضر - به عنوان اولین مطالعه‌ای که در ایران از استروپ خودکشی برای پیش‌بینی رفتارهای خودکشی‌گرایانه بهره گرفته است - به پیش‌بینی تفکر خودکشی بر اساس سوگیری توجه در جمعیت بالینی (اقدام‌کننده به خودکشی و غیراقدام‌کننده) و غیربالینی اختصاص یافت. برای دست‌یابی به هدف فوق، دو مسئله ابهام‌انگیز در تحلیل داده‌های مطالعه حاضر مدنظر قرار گرفت. اول اینکه بر اساس گزارش‌های موجود، روش‌های نمره‌دهی آزمون استروپ خودکشی ممکن است یافته‌های پژوهش را دست‌خوش تغییر کند [11]، بر این اساس در پژوهش حاضر، تحلیل داده‌ها برای هر سه نوع روش نمره‌دهی انجام شد تا ضمن بالا بردن اعتبار یافته‌ها و ایجاد درک روشن‌تر از مسئله، امکان مقایسه نتایج حاصل از هر سه روش فراهم شود؛ چراکه در هیچ‌کدام از مطالعات تجربی قبلی، به طور هم‌زمان از هر سه روش استفاده نشده است. دوم اینکه با توجه به تفاوت‌های گزارش‌شده در خصوص آمار خودکشی در راستای جنسیت و رده‌های سنی مختلف [2 ،1]، اثرات ویژگی‌های جمعیت‌شناختی به‌ویژه سن و جنسیت در تحلیل داده‌ها کنترل شد. 

روش

پژوهش حاضر از نظر روش از نوع مطالعات توصیفی ـ همبستگی (از نوع پیش‌بینی)، از نظر هدف کاربردی و از نظر زمانی از نوع مطالعات آینده‌نگر به شمار می‌رود که به روش مقطعی اجرا شده است. جامعه آماری پژوهش کلیه افراد اقدام‌کننده به خودکشی و بیماران سرپایی روان‌پزشکی مراجعه‌کننده به بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و مراکز درمانی و روان‌پزشکی در شهر تهران (به‌ویژه بیمارستان لقمان‌الدوله که بیشتر مسمومیت‌ها با قصد خودکشی به این مرکز ارجاع داده می‌شود) و کلیه افراد غیربالینی در دسترس اعم از دانشجویان و همکاران و افراد محل زندگی و اشتغال پژوهشگران بودند. حجم نمونه بر اساس پیشنهاد کوهن، برای استخراج اندازه اثر بزرگ در تحلیل رگرسیون چندگانه با 11 متغیر پیش‌بین با توان آماری 0/80 به تعداد 33 نفر برای هر زیرگروه تعیین شد [29]. با این حال، برای پیشگیری از اُفت تعداد نمونه تعداد 40 نفر برای هر زیرگروه در نظر گرفته شد. درمجموع، شرکت‌کننده‌های پژوهش 120 نفر (گروه بالینی خودکشی 40 نفر، گروه بالینی غیرخودکشی 40 نفر و گروه غیربالینی 40 نفر) متشکل از 77 زن (64/2 درصد) و 43 مرد (35/8 درصد) بودند که از نظر سن، 44 نفر (36/7 درصد) در دامنه زیر 20 سال، 63 نفر (52/5 درصد) در دامنه 20 تا 30 سال و 43 نفر (10/8 درصد) در دامنه بالای 30 سال قرار داشتند که به صورت هدفمند و دردسترس از بین جامعه آماری انتخاب شدند. 

فراوانی و درصد فراوانی ویژگی‌های جمعیت‌شناختی نمونه پژوهش به تفکیک گروه در جدول شماره 1 آمده است. معیارهای ورود به پژوهش به طور عمومی برای هر سه گروه قرار داشتن سن در دامنه 18 تا 40 سال، داشتن سواد خواندن و نوشتن و داشتن رضایت برای شرکت در پژوهش بود. به طور اختصاصی، معیار ورود در گروه بالینی خودکشی، اقدام به خودکشی طبق تأیید صریح خود فرد به وسیله دارو یا مواد مسمومیت‌زای دیگر و بستری بودن در بیمارستان و داشتن هوشیاری لازم برای شرکت در پژوهش بود. در گروه بالینی غیرخودکشی، داشتن یک اختلال روان‌پزشکی بر مبنای مصاحبه بالینی ساختاریافته پنجمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی توسط روان‌پزشک و نداشتن اقدام به خودکشی حداقل یک سال قبل از اجرای پژوهش معیارهای ورود به این گروه بود. 

در گروه غیربالینی گرفتن نمره زیر 23 در غربالگری بر اساس پرسش‌نامه سلامت عمومی بود [30]. معیارهای خروج از پژوهش برای همه گروه‌ها داشتن اسکیزوفرنی یا هر نوع اختلال سایکوتیک دیگر و داشتن عقب‌ماندگی ذهنی بود. شرکت در این پژوهش به صورت داوطلبانه بود و شرکت‌کنندگان در ابتدا پس دریافت اطلاعات کامل در خصوص اهداف و فرایند اجرای پژوهش، فرم رضایت کتبی شرکت در پژوهش را امضا کردند. شرکت‌کننده‌ها در صورت عدم تمایل به ادامه مشارکت، قادر به خروج از پژوهش بودند. با این حال در روند اجرا، هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان اعلام به انصراف از ادامه پژوهش نکردند. علاوه بر این به منظور رعایت نکات اخلاقی، شرکت‌کنندگان مجاز بودند از نوشتن نام و آدرس خود، خودداری کنند و در صورت تمایل به داشتن نتایج، خواسته خود را اعلام کنند. درمجموع پس از مشخص شدن گروه‌ها، شرکت‌کنندگان آزمون استروپ خودکشی و مقیاس افکار خودکشی بک را تکمیل کردند. در ادامه به تشریح مختصات ابزار سنجش و گردآوری اطلاعات در پژوهش حاضر پرداخته می‌شود.

پرسش‌نامه سلامت عمومی – 28 ماده 

این پرسش‌نامه یکی از شناخته‌شده‌ترین ابزارهای غربالگری در روان‌پزشکی است که برای شناسایی اختلالات غیرسایکوتیک در شرایط گوناگون در سطح گسترده‌ای به کار می‌رود. نسخه اولیه این پرسش‌نامه در بریتانیا توسط گلدبرگ برای شناسایی دو طبقه اصلی از پدیده‌های روانی شامل ناتوانی در انجام کارکردهای عادی سلامتی و ظهور پدیده استرس‌زای جدید طراحی شد که شامل 60 ماده بود [31]. گلدبرگ و هیلر با استفاده از داده‌های پیماش قبلی در سال 1976 روی 532 نفر از اهالی شهر منچستر جنوبی، ساختار عاملی این پرسش‌نامه را با استفاده از تحلیل عاملی مورد بررسی قرار داده و نسخه 28‌سؤالی آن با چهار خرده‌مقیاس (هر خرده‌مقیاس هفت سؤال) را ارائه کردند که 48 درصد از تغییرات مشکلات روانی را تبیین کرد. چهار خرده‌مقیاس پرسش‌نامه شامل علائم جسمانی، اضطراب و اختلال خواب، اختلال عملکرد اجتماعی و افسردگی حاد است که پاسخ‌های آن دریک پیوستار چهاردرجه‌ای از صفر تا سه نمره‌دهی می‌شود. برای محاسبه نمرات خرده‌مقیاس‌ها و نمره کل، نمره‌های سؤالات در هر خرده‌مقیاس جمع می‌شود. بدین‌ترتیب نمره کل پرسش‌نامه در بیشترین حالت خود 84 و در کمترین حالت خود صفر به دست می‌آید [2]. 

در مطالعات وسیع صورت‌گرفته، حساسیت و ویژگی این پرسش‌نامه به ترتیب 84 درصد و 82 درصد گزارش شده است. در ایران، بهترین نقطه برش پرسش‌نامه 23، با حساسیت 88 درصد، ویژگی 79 درصد و میزان کلی اشتباه 16 درصد تعیین شده است [32]. ویژگی‌های روان‌سنجی این پرسش‌نامه در مطالعات متعدد با استفاده از نمونه‌های بالینی و غیربالینی در کشورهای خارجی [34 ،33] و در ایران [35 ،32] مورد بررسی و تأیید قرار گرفته است.

آزمون استروپ هیجانی ـ  نسخه خودکشی

در پژوهش حاضر برای سنجش سوگیری توجه نسخه نرم‌افزاری آزمون استروپ هیجانی برای خودکشی ساخته شد. در ابتدا بر مبنای مطالعات چا و همکاران [14] و صالحی و همکاران  [36] چهار گروه 60 کلمه‌ای از لغات القا‌کننده بار هیجانی خنثی، هیجان مثبت، هیجان منفی و خودکشی در نظر گرفته شد. تمام این گروه کلمات توسط پنج نفر از متخصصین روان‌شناسی مورد بررسی قرار گرفت و میزان ارتباط کلمات با هیجان‌های مرتبط با آن روی یک مقیاس پنج‌درجه‌ای از یک (اصلاً مربوط نیست) تا پنج (بسیار مربوط است) نمره‌دهی شد. سپس، کلمات بر اساس نمرات اختصاص‌یافته غربال شدند و در هر گروه کلماتی که بیشترین نمرات را داشتند گزینش شدند و از نظر طول کلمه، تلفظ و تعداد حروف همتا شدند. 

برای به دست آوردن فراوانی تکرار آن در زبان فارسی، از نرم‌افزاری که به همت پژوهشگاه علوم انسانی ساخته شده استفاده شد. علاوه بر این، با توجه به اینکه نرم‌افزار این پژوهشگاه از متون قدیمی‌تر فارسی تهیه شده است، فراوانی تکرار کلمات با استفاده از موتورهای جست‌وجوی گوگل، یاهو و بینگ نیز بررسی شد. سپس کلمات در اختیار 30 نفر از بیمارانی که اقدام به خودکشی کرده بودند، قرار گرفت و کلمات بر اساس بار هیجانی مربوطه در گروه‌های چهارگانه دسته‌بندی و نمره‌دهی شد. سپس بر اساس نمره گزارش‌شده توسط بیماران، برای هر گروه 12 کلمه انتخاب شد. با استفاده از این 48 کلمه و زبان برنامه‌نویسی جاوا، نسخه خودکشی نرم‌افزار استروپ هیجانی طراحی شد. این نرم‌افزار به صورتی طراحی شد که در صفحه اصلی نرم‌افزار دو نوع اجرا متشکل از آزمون آزمایشی و آزمون اصلی در نظر گرفته شد. ابتدا گزینه آزمون آزمایشی برای شرکت‌کننده اجرا شد و از آن‌ها خواسته شد تا روند کار را با توجه به راهنمای صفحه نمایشگر ادامه دهند. در آزمون آزمایشی، ابتدا پیام «پس از فشردن کلید فاصله کلماتی ظاهر می‌شوند که باید با سرعت و دقت کلید مربوط به رنگ آن‌ها را فشار دهید» روی صفحه‌ای خاکستری نمایش داده شد. 

با فشردن کلید فاصله ابتدا هشت کلمه با رنگ‌های مختلف و با ترتیب تصادفی برای آشنا شدن آزمودنی به روند کار، در صفحه ظاهر شد. در پایان این هشت کلمه، پیام «آزمون به پایان رسید» اتمام آزمون آزمایشی را اعلام کرد. شرکت‌کننده با انتخاب گزینه OK به صفحه اصلی بازگشت داده شد و در صورت تمایل فرد آزمون اصلی اجرا شد. در آزمون اصلی، ابتدا پیام «برای شروع کلید فاصله را فشار دهید» روی صفحه‌ای خاکستری نمایش داده شد. با فشار دادن کلید فاصله، 48 کلمه که به صورت تصادفی از نظر رنگ و نوع کلمه مرتب شده بودند، نمایش داده شد و شرکت‌کننده باید کلید رنگ مربوط به هر کلمه را فشار می‌داد. کلمات گروه خنثی در ردیف‌های 1، 4، 8، 10، 13، 27، 29، 32، 35، 37، 42 و 48 به ترتیب شامل کلمات استکان، آرام‌پز، پلوپز، تابلو، توستر، زودپز، سماور، صندلی، قهوه‌جوش، ماکروفر، موکت و یخچال بودند. کلمات گروه هیجان مثبت در ردیف‌های 3، 9، 18، 19، 23، 26، 28، 30، 31، 36، 45 و 47 به ترتیب شامل کلمات امیداور، پیروزی، خوشبخت، دلگرم، زندگی، سرزنده، شادکام، شادمان، کامروا، همیاری و وفادار بودند. 

در گروه کلمات با بار هیجانی منفی، ردیف‌های 2، 5، 6، 7، 20، 21، 22، 24، 38، 41، 43 و 44 به کلمات افسرده، بدبخت، بن‌بست، پژمرده، خیانت، دردناک، دلسرد، دل‌مرده، مأیوس، ملالت، ناتوان و ناراحت اختصاص داشت. همچنین، گروه کلمات خودکشی با ردیف‌های 11، 12، 14، 15، 16، 17، 25، 33، 34، 39، 40 و 46 شامل کلمات تابوت، تفنگ، جنازه، حلق‌آویز، خودسوزی، رگ زدن، قرص برنج، قرص خواب، مردن، مرگ موش و وصیت بودند. 

چینش تصادفی کلمات و رنگ‌ها از یک شرکت‌کننده به شرکت‌کننده دیگر متفاوت بود. به عنوان مثال، رنگ کلمه استکان برای یک شرکت‌کننده ممکن بود آبی باشد و برای شرکت‌کننده دیگر سبز. نرم‌افزار قادر بود تا سرعت پاسخ (زمان واکنش) شرکت‌کننده‌ها به این کلمات را با دقت هزارم ثانیه ذخیره کند. به طور معمول، در ادبیات پژوهشی سوگیری توجه به عنوان تداخل زمانی ایجاد‌شده در قبال کلمات با بار هیجانی مثبت، منفی و خودکشی در نظر گرفته می‌شود [11]، اما در پژوهش حاضر بر اساس آنچه در بخش مقدمه مورد بحث قرار گرفت، از هر سه شاخص زمان واکنش، تداخل زمانی و نسبت تداخل برای نمره‌دهی عملکرد شرکت‌کننده‌ها در آزمون استروپ استفاده شد. 

برای بررسی همسانی درونی آزمون استروپ در پژوهش حاضر از دو روش استفاده شد. در روش اول، با محاسبه ضریب آلفای کرونباخ بر اساس داده‌های زمان واکنش، ضریب پایایی برای گروه کلمات با بار هیجانی خنثی 0/83، کلمات با بار هیجانی مثبت 0/88، کلمات با بار هیجانی منفی 0/87، کلمات مرتبط با خودکشی 0/89 و برای کل کلمات 0/946 به دست آمد. در ادامه، روش تنصیف با اصلاحیه اسپیرمن ـ براون و دسته‌بندی آیتم‌ها به دو دسته زوج و فرد به کار گرفته شد. ضریب پایایی بر اساس این روش برای گروه کلمات با بار هیجانی خنثی 0/68، کلمات با بار هیجانی مثبت 0/89، کلمات با بار هیجانی منفی 0/85، کلمات مرتبط با خودکشی 0/92 و برای کل کلمات 0/94 به دست آمد.

مقیاس افکار خودکشی بک 

این مقیاس یک ابزار خودگزارشی است که بر اساس آن، شدت افکار خودکشی در نوجوانان و بزرگ‌سالان قابل اندازه‌گیری است. در این مقیاس 21 ماده وجود دارد که در 19 ماده اول پاسخ‌ها، با استفاده از سه گویه درجه‌بندی‌شده از صفر تا 2 نمره‌دهی می‌شوند، از این رو نمره کل مقیاس بین صفر تا 38 قرار دارد. اگرچه بر اساس این مقیاس، شدت میل به خودکشی، نگرش‌ها و برنامه‌ریزی خودکشی در گروه‌های جداگانه قابل سنجش است، اما در بیشتر مطالعات از نمره کل برای سنجش تفکر خودکشی استفاده می‌شود. دو ماده آخر این مقیاس، تعداد دفعات اقدام قبلی و جدی بودن قصد در آخرین اقدام را مورد سنجش قرار داده و اطلاعات زمینه‌ای بیشتری در اختیار درمانگر قرار می‌دهد، اما در محاسبه نمره کل منظور نمی‌شود. 

نسخه زبان انگلیسی این مقیاس با آزمون‌های استاندارد افسردگی و گرایش به خودکشی همبستگی بالایی دارد (از 0/90 برای بیماران بستری و 0/94 برای بیماران سرپایی). همچنین همبستگی این مقیاس با گویه خودکشی پرسش‌نامه افسردگی بین 0/58 تا 69/0، با مقیاس ناامیدی بک و پرسش‌نامه افسرگی یک بین 0/64 تا 0/75 گزارش شده است. همچنین، همسانی درونی این مقیاس با محاسبه ضریب آلفای کرونباخ بین 0/87 تا 0/97 و پایایی بازآزمایی آن به فاصله یک هفته در یک گروه 60‌نفره بزرگسال تحت بستری 0/54 گزارش شده است که پایین بودن ضریب بازآزمایی حاکی از تغییرات افکار خودکشی در اثر درمان بوده است [38 ،37]. در ایران، انیسی و همکاران روایی هم‌زمان و پایایی مقیاس افکار خودکشی بک را در نمونه‌ای 100‌نفره در دامنه سنی 19 تا 28 سال مورد بررسی قرار دادند. یافته‌ها نشان داد که همبستگی مقیاس با پرسش‌نامه سلامت عمومی گلدبرگ 0/76، همسانی درونی با محاسبه ضریب آلفای کرونباخ 0/95 و از روش دو نیمه کردن 0/75 است [39]. در پژوهش حاضر، ضریب آلفای کرونباخ برای گروه بالینی خودکشی 0/95، بالینی غیرخودکشی 0/93، غیربالینی 0/88 و برای کل نمونه 0/94 به دست آمد.

داده‌های گردآوری‌شده با استفاده از روش‌های آمار توصیفی متشکل از محاسبه فراوانی (f)، درصد فراوانی (%)، میانگین (M)، انحراف معیار (SD) و ترسیم جدول و تصویر خلاصه‌سازی و توصیف شدند. در تحلیل‌ها، ابتدا توزیع داده‌ها در هر گروه با استفاده از آزمون شاپیرو ویلک انجام شد. با توجه به برقراری پیش‌فرض‌های استفاده از آزمون‌های پارامتریک، در ادامه از آزمون تی جفت‌شده برای مقایسه سطح میانگین زمان واکنش به انواع استروپ هیجانی در گروه‌ها نسبت به زمان استروپ خنثی (معیار مبنا برای تعیین بروز سوگیری)، از ضریب همبستگی پیرسون و مدل رگرسیون چندگانه به دو روش هم‌زمان و سلسله‌مراتبی برای انجام تحلیل‌های همبستگی و بررسی قابلیت پیش‌بینی تفکر خودکشی استفاده شد. در تحلیل‌ها، مقادیر ضریب تعیین (R²) و تغییرات ضریب تعیین (ΔR²) به عنوان شاخصی از اندازه اثر محاسبه و گزارش شد. مطابق با پیشنهاد کوهن، مقادیر 0/02، 0/13 و 0/26 به عنوان اندازه اثر کوچک، متوسط و بزرگ برای تحلیل رگرسیون چندگانه در نظر گرفته شدند [29]. تمامی تحلیل‌ها در سطح اطمینان 95 درصد و با استفاده از بسته آماری برای علوم اجتماعی و نرم‌افزار SPSS نسخه 22 انجام شدند.

یافته‌ها

جدول شماره 2 آماره‌های توصیفی مربوط به متغیرهای پژوهش را برای گروه‌های بالینی خودکشی، بالینی غیرخودکشی، غیربالینی و کل نمونه مورد مطالعه نشان می‌دهد. همان‌طور که در این جدول مشاهده می‌شود، تداخل زمانی در استروپ هیجانی مثبت و منفی در هر سه گروه منفی است؛ بدین معنا که زمان واکنش در قبال کلمات هیجانی مثبت و منفی در هر سه گروه در مقایسه با زمان واکنش در قبال کلمات خنثی کوتاه‌تر است و تأخیری در اثر کلمات هیجانی مثبت و منفی بروز نداده است.

در مقادیر استروپ خودکشی روند متفاوتی مشاهده نشد. زمان واکنش دو گروه بالینی خودکشی و غیربالینی در قبال کلمات مرتبط با خودکشی در مقایسه با کلمات هیجانی خنثی بیشتر بود، اما این روند در خصوص گروه بالینی غیرخودکشی صادق نبود. میانگین و انحراف معیار زمان واکنش، تداخل زمان و نسبت تداخل گروه‌ها در انواع استروپ در تصویر شماره 1 نشان داده شده است.

در ادامه، سطوح میانگین زمان واکنش در استروپ‌های هیجانی مثبت، منفی و خودکشی با استروپ خنثی (سطح معیار برای تعیین بروز تداخل زمان) با استفاده از آزمون تی جفت‌شده مورد مقایسه قرار گرفت. درواقع، انجام این مقایسه‌های درون‌گروهی به این سؤال پاسخ داد که آیا گروه‌ها در انواع استروپ دچار سوگیری توجه بوده‌اند یا خیر؟ نتایج این تحلیل‌ها در تمامی گروه‌ها نشان داد که در سطح اطمینان 95 درصد، میانگین‌های زمان واکنش در انواع استروپ (مثبت، منفی و خودکشی) تفاوت معناداری با میانگین زمان واکنش در استروپ خنثی ندارند. با این حال در سطح اطمینان 90 درصد، میانگین زمان واکنش گروه بالینی غیرخودکشی به مقدار 59/30 میلی‌ثانیه (P=0/096، t(39)=-1/708) و میانگین زمان واکنش کل نمونه به مقدار 32/24 میلی‌ثانیه (P=0/080، t(39)=-1/763) در استروپ هیجانی مثبت سریع‌تر از استروپ خنثی بود، اما در سایر موارد، تفاوت‌ها از لحاظ آماری معنادار نبودند (0/1‌<‌P).

در تحلیل‌های همبستگی ابتدا با استفاده از ضریب همبستگی پیرسون روابط دوسویه بین متغیرهای پژوهش در راستای بررسی دو موضوع تعیین شد (جدول شماره 3). اول اینکه همبستگی بین مؤلفه‌های آزمون استروپ (به عنوان شاخصی از ثبات درونی آزمون)، بر اساس کدام‌یک از سه روش نمره‌دهی بالاتر است؟ بر اساس نتایج، در نمره‌دهی آزمون بر اساس روش زمان واکنش، بین نمرات استروپ هیجانی مثبت، استروپ هیجانی منفی و استروپ خودکشی همبستگی معنادار، مثبت و در حد قوی تا بسیار قوی در هر گروه برقرار بود. در نمره‌دهی بر اساس روش تداخل زمان و نسبت تداخل، الگوی همبستگی مشابهی بین متغیرها وجود داشت؛ طوری که به جز یک مورد (همبستگی استروپ هیجانی مثبت و منفی در گروه غیربالینی، 0/05‌<‌Ps)، بین نمرات استروپ هیجانی مثبت، استروپ هیجانی منفی و استروپ خودکشی همبستگی معنادار، مثبت و در حد ضعیف تا بسیار قوی در هر گروه وجود داشت. درمجموع این تحلیل‌ها نشان داد که نمره‌دهی به روش زمان واکنش، همبستگی‌های قوی‌تری بین مؤلفه‌های آزمون استروپ وجود دارد.

موضوع دوم، بررسی همبستگی تفکر خودکشی با زمان واکنش، تداخل زمانی و نسبت تداخل گروه‌ها در انواع استروپ بود (جدول شماره 3). بر اساس نتایج، همبستگی تفکر خودکشی با زمان واکنش گروه‌های بالینی خودکشی، بالینی غیرخودکشی و غیربالینی در استروپ هیجانی مثبت، استروپ هیجانی منفی و استروپ خودکشی از لحاظ آماری معنادار نبودند (0/05‌<‌Ps)، اما بین تفکر خودکشی و زمان واکنش کل نمونه در استروپ هیجانی مثبت و منفی و استروپ خودکشی همبستگی معنادار وجود داشت. در خصوص تداخل زمان، تفکر خودکشی تنها با تداخل زمان گروه غیربالینی در استروپ خودکشی همبستگی معنادار داشت و در باقی موارد، همبستگی تفکر خودکشی با تداخل زمان گروه‌ها و کل نمونه در انواع استروپ از لحاظ آماری معنادار نبودند (0/05<‌Ps). همچنین، همبستگی تفکر خودکشی با نسبت تداخل گروه‌ها و کل نمونه در انواع استروپ از لحاظ آماری معنادار نبودند.

در ادامه تحلیل‌ها، از مدل رگرسیون چندگانه به روش هم‌زمان برای پیش‌بینی تفکر خودکشی گروه‌ها بر اساس زمان واکنش، تداخل زمان و نسبت تداخل در انواع استروپ بهره گرفته شد (جدول شماره 4). بر اساس نتایج زمان واکنش در استروپ خنثی، استروپ هیجانی مثبت، استروپ هیجانی منفی و استروپ خودکشی قادر به پیش‌بینی تفکر خودکشی در گروه‌های بالینی خودکشی، بالینی غیرخودکشی و غیربالینی نبودند (0/05<‌Ps)، اما این متغیرهای پیش‌بین، 10/3 درصد از تغییرات تفکر خودکشی در کل نمونه مورد مطالعه را تبیین کردند (R²=0/103، P<0/05، F(3,115)=3/29)، به گونه‌ای که تنها نقش زمان واکنش در استروپ مثبت در تبیین تفکر خودکشی از لحاظ آماری معنادار بود (ß=0/353، t=0/2، P<0/05). 

نتایج در خصوص تداخل زمان نشان داد که تداخل زمان در استروپ هیجانی مثبت، استروپ هیجانی منفی و استروپ خودکشی قادر به پیش‌بینی تفکر خودکشی در گروه‌های بالینی خودکشی، بالینی غیرخودکشی و کل نمونه نیستند (0/05<‌Ps). با این حال، 11/8 درصد از تغییرات تفکر خودکشی در گروه غیربالینی بر اساس متغیرهای پیش‌بین قابل تبیین بود (R²=0/13، P<0/05، F(4,116)=3/42)، طوری که تنها نقش تداخل زمان در استروپ خودکشی در تبیین تفکر خودکشی در گروه غیربالینی از لحاظ آماری معنادار بود (ß=0/392، P<0/05، t=2/014). در خصوص نسبت تداخل، نتایج نشان داد که نسبت تداخل در استروپ هیجانی مثبت، استروپ هیجانی منفی و استروپ خودکشی قادر به پیش‌بینی تفکر خودکشی در هیچ‌کدام از گروه‌های بالینی خودکشی، بالینی غیرخودکشی، غیربالینی و کل نمونه نیستند (0/05‌<‌Ps).

در انتهای تحلیل‌ها، از مدل رگرسیون چندگانه سلسله‌مراتبی برای کنترل اثر ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و وضعیت روان‌شناختی در پیش‌بینی تفکر خودکشی گروه‌ها بر اساس زمان واکنش، تداخل زمان و نسبت تداخل در انواع استروپ بهره گرفته شد. این تحلیل‌ها برای دو گروه بالینی خودکشی و بالینی غیرخودکشی در دو مرحله و برای گروه غیربالینی و کل نمونه در سه مرحله صورت گرفت. در مرحله اول، متغیرهای سن، جنسیت (زن‌=‌صفر، مرد‌=‌یک)، وضعیت تأهل (مجرد‌=‌صفر، متأهل‌=‌یک)، وضعیت تحصیلی (عدم تحصیلات دانشگاهی‌=‌صفر، تحصیلات دانشگاهی‌=‌یک) و وضعیت شغلی (فاقد شغل‌=‌صفر، شاغل بودن‌=‌یک) در تحلیل رگرسیون وارد شدند. در مرحله دوم، متغیرهای شرایط بالینی (سالم‌=‌صفر، بالینی‌=‌یک) و اقدام اخیر به خودکشی (عدم اقدام‌=‌صفر، اقدام‌=‌یک) جهت کنترل شرایط روان‌شناختی همراه با متغیرهای مرحله اول در تحلیل رگرسیون داده‌های مربوط به کل نمونه وارد شدند.

در مرحله دوم گروه غیربالینی، نمرات پرسش‌نامه سلامت عمومی (GHQ) برای کنترل شرایط روان‌شناختی در تحلیل وارد شدند. با توجه به اینکه متغیرهای تعریف‌شده (شرایط بالینی: سالم / بالینی و اقدام اخیر به خودکشی: عدم اقدام / اقدام) برای کنترل شرایط روان‌شناختی در داده‌های گروه‌های بالینی خودکشی و بالینی غیرخودکشی ثابت بود، تحلیل‌های مرحله دوم برای این دو گروه اجرا نشد. در مرحله سوم، سه مجموعه متغیر به متغیرهای مراحل قبل اضافه شدند که شامل نمرات مربوط به زمان واکنش، تداخل زمان و نسبت تداخل گروه‌ها در انواع استروپ بودند. نتایج این تحلیل‌ها در جدول شماره 5 آمده است. بر اساس نتایج مرحله اول در گروه بالینی خودکشی، متغیرهای جمعیت‌شناختی 25/4 درصد از تغییرات تفکر خودکشی را تبیین کردند (R²=0/254، P<0/05، F(5,34)=3/07)، طوری که تنها نقش جنسیت از لحاظ آماری معنادار بود (β=0/392، P<0/05، t=2/014). 

در گروه بالینی غیرخودکشی، متغیرهای جمعیت‌شناختی 34/2 درصد از تغییرات تفکر خودکشی را تبیین کردند (R²=0/342، P<0/05، F(5,34)=3/53)، طوری که تنها نقش سن از لحاظ آماری معنادار بود (β=-0/324، P<0/05، t=2/38). در گروه غیربالینی، نقش هیچ‌یک از متغیرهای جمعیت‌شناختی در تبیین تغییرات تفکر خودکشی از لحاظ آماری معنادار نبودند (0/05<‌P). در کل نمونه، متغیرهای جمعیت‌شناختی 12/1 درصد از تغییرات تفکر خودکشی را تبیین کردند (R²=0/121، P<0/05، F(5,114)=3/15)، طوری که تنها نقش سن (β=-0/253، P<0/05، t=-2/09) و جنسیت (β=0/233، P<0/05، t=2/43) در تبیین تفکر خودکشی از لحاظ آماری معنادار بود.

در مرحله دوم تحلیل رگرسیون با اضافه شدن عوامل مربوط به وضعیت روان‌شناختی، متغیرهای شرایط بالینی (β=0/242، P<0/01، t=2/81) و اقدام اخیر به خودکشی  (β=0/424، P<0/001، t=2/81) توانستند 32/1 درصد از تغییرات تفکر خودکشی کل نمونه را تبیین کنند (ΔR²=0/321، P<0/001، ΔF(2,112)=32/24) و درمجموع 44/2 درصد از تغییرات تفکر خودکشی توسط متغیرهای جمعیت‌شناختی و وضعیت روان‌شناختی در کل نمونه تبیین شد (R²=0/442، P<0/001، F(7,112)=12/69). اما در گروه غیربالینی با اضافه شدن متغیر سلامت عمومی تنها 2/1 درصد به تبیین تغییرات تفکر خودکشی افزوده شد که این تغییر از لحاظ آماری معنادار نبود (0/05<‌P).

در مرحله سوم تحلیل رگرسیون نمرات انواع استروپ در سه دسته مجزا به تحلیل‌ها اضافه شدند. با اضافه شدن زمان واکنش استروپ‌ها (خنثی، هیجانی مثبت، هیجانی منفی و خودکشی)، به ترتیب 0/7، 7/1، 1/5 و 0/4 درصد بر تبیین تغییرات تفکر خودکشی در گروه بالینی خودکشی، بالینی غیرخودکشی، غیربالینی و کل نمونه افزوده شد که هیچ‌کدام از نظر آماری معنادار نبودند (0/05‌<‌Ps). 

به طور مشابه، با اضافه شدن تداخل زمان استروپ‌ها (هیجانی مثبت، هیجانی منفی و خودکشی)، به ترتیب 0/2، 6/3، 1 و 0/1 درصد بر تبیین تغییرات تفکر خودکشی در گروه بالینی خودکشی، بالینی غیرخودکشی، غیربالینی و کل نمونه افزوده شد که هیچ‌کدام از نظر آماری معنادار نبودند (0/05‌<‌Ps). همچنین، با اضافه شدن نسبت تداخل استروپ‌ها (هیجانی مثبت، هیجانی منفی و خودکشی) به ترتیب 0/7، 5/9، 1/3 و 0/4 درصد بر تبیین تغییرات تفکر خودکشی در گروه بالینی خودکشی، بالینی غیرخودکشی، غیربالینی و کل نمونه افزوده شد که هیچ‌کدام از نظر آماری معنادار نبودند (0/05‌<‌Ps). 

بحث

هدف اصلی پژوهش حاضر پیش‌بینی تفکر خودکشی بر اساس سوگیری توجه در قبال هیجانات مثبت و منفی و اطلاعات مرتبط با خودکشی در جمعیت بالینی و غیربالینی بود. به طور اختصاصی‌تر، پژوهش حاضر در پی این بود که آیا سوگیری توجهی که به واسطه آزمون استروپ اندازه‌گیری می‌شود، قابلیت آن را دارد که به عنوان یک روش ارزیابی غیرمستقیم خطر خودکشی، برای پیش‌بینی تفکر و اقدام به خودکشی مورد استفاده قرار گیرد؟ در این راستا، نتایج مقدماتی نشان داد که بر اساس هر سه نوع روش نمره‌دهی، سوگیری توجه در گروه بالینی خودکشی بارزتر است. 

مقایسه زمان واکنش در استروپ هیجانی مثبت و منفی و استروپ خودکشی با زمان واکنش در استروپ خنثی ـ به عنوان معیار بروز سوگیری توجه ـ نشان داد که تنها در استروپ هیجانی مثبت، زمان واکنش گروه بالینی غیرخودکشی به مقدار 59/30 میلی ثانیه و میانگین زمان واکنش کل نمونه به مقدار 24/32 میلی ثانیه سریع‌تر از استروپ خنثی بوده است (در سطح اطمینان 90 درصد) و در سایر استروپ‌ها سوگیری توجه قابل تعمیمی صورت نگرفته است. مشابه با این مشاهدات، در مطالعات چانگ و جگلیک، ریچارد دیوانتوی و همکاران و ویلسون و همکاران تفاوت معناداری بین زمان واکنش در استروپ‌های خنثی، هیجانی مثبت، هیجانی منفی و استروپ خودکشی گزارش نشده است که با یافته‌های پژوهش حاضر هم‌خوان است [11-9]. 

این شواهد نشان می‌دهد که بروز سوگیری توجه در بیشتر مطالعات گزارش نشده است. با این حال، بکر و همکاران مشابه با یافتههای ویلیام و بوردبنت گزارش کردند که زمان واکنش استروپ خودکشی در افراد اقدام‌کننده به خودکشی به طور معناداری در مقایسه با سایر استروپ‌ها طولانی‌تر است که با یافته‌های پژوهش حاضر ناهم‌خوان است [13 ،12]. وجود این ناهم‌خوانی ممکن است به دلیل تفاوت در محتوای محرک‌های به‌کار‌رفته در آزمون‌های استروپ (کلمات)، تفاوت در مقطع زمانی اندازه‌گیری سوگیری توجه ـ اینکه چه مدت‌زمانی از اقدام به خودکشی فرد سپری شده است - و ویژگی‌های نمونه‌های مورد مطالعه از نظر وضعیت روان‌پزشکی و نوع و شدت اقدام به خودکشی باشد. 

در تشریح علل سوگیری توجه پس از اقدام به خودکشی، بکر و همکاران عنوان کردند که اقدام به خودکشی، طرح‌واره‌های بسیار ویژه‌ای را در قبال خودکشی شکل می‌دهد که درمان موفق سبب از بین رفتن تدریجی آن در طول زمان می‌شود، اما وجود این طرح‌واره‌ها علت اصلی سوگیری توجه به اطلاعات مرتبط با خودکشی در اقدام‌کنندگان به خودکشی است [12]. بر اساس مدل شناختی رفتار خودکشی‌گرایانه ونزل و بک، طرح‌واره‌های خودکشی و توجه انتخابی به سمت نشانه‌های مرتبط با خودکشی اثرات متقابلی بر یکدیگر دارند؛ بدین معنا که وجود طرح‌واره خودکشی باعث تشدید توجه انتخابی به نشانه‌های مرتبط با خودکشی شده و برعکس توجه انتخابی به نشانه‌های مرتبط با خودکشی موجب تقویت طرح‌واره خودکشی می‌شود [40]. علاوه بر این، شدت سوگیری توجه با چگونگی اقدام قبلی فرد به خودکشی و مدت‌زمان سپری شدن از آخرین اقدام به خودکشی نیز در ارتباط است [14].

سوگیری توجه ممکن است نقش قابل ملاحظه‌ای در شکل‌گیری تفکر خودکشی داشته باشد. یافته‌های پژوهش حاضر در این خصوص نشان داد که تفکر خودکشی تنها با زمان واکنش کل نمونه در استروپ هیجانی مثبت، استروپ هیجانی منفی و استروپ خودکشی و با تداخل زمان گروه غیربالینی در استروپ خودکشی همبستگی معنادار دارد و در باقی موارد، روابط معناداری بین متغیرها مشاهده نشد. همچنین، تحلیل‌های رگرسیون نشان داد که جنسیت با تبیین حدود 25 درصد از تغییرات، تنها تعیین‌کننده تفکر خودکشی به صورت گروه بالینی خودکشی است. 

در گروه بالینی غیرخودکشی، اگرچه شاخص‌های مربوط به سوگیری توجه در آزمون‌های استروپ حدود 6 تا 7 درصد تغییرات را تبیین کردند، اما سن به طور منفی با تبیین حدود 34 درصد از تغییرات، تنها تعیین‌کننده مهم تفکر خودکشی در این گروه بود. علاوه بر این، با وجود اینکه 11/8 درصد تغییرات تفکر خودکشی گروه غیربالینی توسط سوگیری توجه (تداخل زمان) در استروپ خودکشی تبیین شد، اما پس از کنترل نقش متغیرهای جمعیت‌شناختی و سلامت عمومی، هیچ‌یک از متغیرهای مورد‌مطالعه نقش معناداری در تبیین تفکر خودکشی گروه غیربالینی نداشتند. درنهایت، بر اساس نتایج کل نمونه، متغیرهای سن (به طور منفی)، جنسیت، داشتن شرایط بالینی و اقدام اخیر به خودکشی با تبیین حدود 44 درصد از تغییرات، تعیین‌کننده‌های معنادار تفکر خودکشی در نمونه مورد مطالعه بودند و شاخص‌های مربوط به سوگیری توجه، نقشی در پیش‌بینی تفکر خودکشی بر عهده نداشتند.

همسو با این نتایج، در برخی از مطالعات ارتباط معناداری بین سوگیری توجه و تفکر خودکشی گزارش نشده است. به عنوان مثال، ریچارد دیوانتوی و همکاران [10] تفاوت معناداری بین تداخل زمان در استروپ خودکشی بین دو گروه دارا و فاقد تفکر خودکشی مشاهده نکردند؛ به عبارت دیگر رابطه معناداری بین تداخل زمان و تفکر خودکشی در این مطالعه مشاهده نشد. چانگ و جگلیک [9] دریافتند که تداخل زمان در استروپ هیجانی منفی و استروپ خودکشی، همبستگی معناداری با تفکر خودکشی ندارند و تنها سوگیری در قبال کلمه خودکشی با تفکر خودکشی زنان همبستگی دارد (0/12‌=‌r). در نقطه مقابل، بکر و همکاران [12] در نمونه‌ای متشکل از افراد دارای سابقه اقدام به خودکشی و سالم، بین سوگیری توجه در استروپ خودکشی و تفکر خودکشی همبستگی مثبتی گزارش کردند (0/28‌=‌r)، که با یافته‌های پژوهش حاضر ناهم‌خوان است. به طور کلی با توجه به اطلاعات دردسترس و نتایج پژوهش حاضر می‌توان چنین نتیجه‌گیری کرد که ارتباط سوگیری توجه و تفکر خودکشی تابع الگوی مشخصی نیست و ممکن است عوامل مختلفی ارتباط سوگیری توجه و تفکر خودکشی را تحت تأثیر قرار دهند. این عوامل را می‌توان در دسته‌های ذیل طبقه‌بندی کرد.

1. مقطع زمانی اندازه‌گیری سوگیری توجه: تکلیف استروپ نسبت به تغییرات ایجاد‌شده در نیمرخ روان‌شناختی که ممکن است در اثر درمان یا سپری شدن زمان و فاصله گرفتن از آخرین اقدام به خودکشی ایجاد ‌شود، به شدت حساس است [14 ،12]، بنابراین اندازه‌گیری سوگیری توجه با استفاده از استروپ خودکشی می‌بایست با در نظر گرفتن فاصله زمانی از آخرین اقدام به خودکشی انجام شود. 

2. توانایی یا نقص در ادراک بینایی: مهارت‌های بینایی و استراتژی‌های جست‌وجوی اطلاعات بینایی ممکن است عملکرد فرد در آزمون استروپ خودکشی را تحت تأثیر قرار دهد. به عنوان مثال، اختلالات مربوط به پردازش حسی ـ اختصاصاً حس بینایی ـ که با پاسخ‌دهی کمتر از حد یا بیشتر از حد به حس مشخص می‌شود بر عملکرد فرد در آزمون استروپ خودکشی اثرگذار است؛ مانند زمانی که فرد دارای تفکر خودکشی است، اما علی‌رغم وجود محرک خودکشی در آزمون استروپ، فرد در ادراک و پردازش اطلاعات محرک با مشکل روبه‌روست. در مثال دیگر، فرد دارای تفکر خودکشی نیست، اما به دلیل حساسیت بالای فرد در قبال اطلاعات بینایی، علاوه بر تکلیف آزمون (تشخیص رنگ کلمه)، اطلاعات مربوط به بار معنایی کلمه و سایر اطلاعات در دسترس را نیز مورد پردازش قرار می‌دهد؛ به عبارت دیگر فرد در مواجهه با محرک خودکشی، نه به دلیل مرتبط بودن کلمه با خودکشی، بلکه به دلیل حساسیت بالا در پردازش اطلاعات بینایی، زمان بیشتری را در آزمون استروپ صرف می‌کند.

3. عوامل فرهنگی مانند پیش‌زمینه فرهنگی فرد و خرده‌فرهنگ‌هایی که فرد بر اساس آن زندگی می‌کند ممکن است سازو‌کار سوگیری توجه در آزمون استروپ خودکشی را تحت تأثیر قرار دهد. به عنوان مثال، چنانچه به‌کارگیری یک واژه (مانند رگ زدن) در فرهنگ یک جامعه یا خرده‌فرهنگی که فرد بر اساس آن زندگی می‌کند رایج باشد، فرد در مواجهه با این واژه، عادی برخورد خواهد کرد، در صورتی که این واژه ممکن است برای فرد دیگر غیرعادی باشد و سیستم توجه غیرانتخابی فرد را به خود معطوف کند. مهم‌تر اینکه محرک‌هایی که جدید، غیرمنتظره و تعجب‌برانگیر هستند و با انتظارات و توقعات فرد مطابقت نداشته باشند، توجه غیرانتخابی را بیشتر جلب می‌کنند و این فرایند در آزمون استروپ ممکن است به‌اشتباه، به عنوان سوگیری توجه تعبیر شود.

4. عوامل روان‌شناختی: بر اساس مدل شناختی رفتار خودکشی‌گرایانه، طرح‌واره خودکشی باعث هدایت سوگیرانه مکانیسم توجه به نشانه‌های مرتبط با خودکشی می‌شود و در صورتی که فرد از توانایی درگیر نشدن با نشانه‌های مرتبط با خودکشی برخوردار نباشد، توجه روی این نشانه‌ها تثبت شده و باعث شکل‌گیری تفکر خودکشی می‌شود. در طول این فرایند، ناامیدی حالتی به عنوان محتوای شناختی ناسازگار که بازتاب نتیجه‌گیری فرد از غیرقابل تحمل و غیرقابل تغییر بودن وضعیت موجود است، در توجه و پردازش سوگیرانه اطلاعات مرتبط با خودکشی درگیر شده و علاوه بر تشدید تثبیت توجه روی اطلاعات مرتبط با خودکشی، فرد را به سمت اقدام به خودکشی هدایت می‌کند [40]. همچنین، هویت و همکاران پیشنهاد کردند که کمال‌گرایی با ایجاد استرس، برجسته‌سازی دشواری استرس و متمرکز ساختن توجه فرد روی کمبودها و شکست‌ها به جای نقاط قوت و موفقیت‌ها، تفکر خودکشی را افزایش می‌دهد [41]. درنتیجه، توانایی / عدم توانایی فرد در کنترل توجه و درگیر نشدن با نشانه‌های مرتبط با خودکشی و نیز سطح ناامیدی حالتی و کمال‌گرایی ممکن است الگوی ارتباط سوگیری توجه و تفکر خودکشی را تحت تأثیر قرار دهد.

پژوهش حاضر به صورت هدفمند در پی پاسخ به این سؤال بود که آیا با استفاده از سوگیری توجه به عنوان یک نشانگر رفتاری و اندازه‌گیری آن به وسیله آزمون استروپ خودکشی، می‌توان به طور مستقیم شکل‌گیری تفکر خودکشی و متعاقب آن اقدام به خودکشی را پیش‌بینی کرد یا خیر؟بنابراین صرفاً ارتباط مستقیم سوگیری توجه با تفکر خودکشی مدنظر قرار گرفت. با این حال، شناسایی نقش سوگیری توجه و سازوکار شکل‌گیری تفکرخودکشی نیازمند آن است تا بر اساس مرور جامع ادبیات پژوهشی، همبسته‌های تفکر خودکشی از جمله شدت و نوع اختلالات روان‌پزشکی، ناامیدی، کمالگرایی و غیره در قالب یک مدل مفهومی با استفاده از مدل‌یابی و تکنیک‌های تحلیل مسیر مورد مطالعه قرار گیرد. 

این درحالی است که مطالعات گذشته به بررسی روابط دوسویه بین سوگیری توجه و تفکر خودکشی محدود شده و دانش کافی در این زمینه دردسترس نیست. بر این اساس با در نظر داشتن نتایج پژوهش حاضر و دودستگی یافته‌های مطالعات پیشین، نمی‌توان پاسخ مشخصی در خصوص امکان پیش‌بینی مستقیم تفکر خودکشی بر اساس سوگیری توجه ارائه کرد. استنتاج نویسندگان مقاله حاضر این است که آزمون استروپ ممکن است در ترکیب با سنجش‌های دیگر مانند ارزیابی توانایی کنترل توجه، امکان این پیش‌بینی را فراهم کند. 

در پژوهش حاضر، سوگیری توجه به محرک‌های هیجانی مثبت و منفی نقش معناداری در تفکر خودکشی برعهده نداشتند. با این حال، شواهد پژوهشی بیانگر آن است که عوامل هیجانی ممکن است در شکل‌گیری تفکر خودکشی دخیل باشند. به عنوان مثال، آزاد و همکاران نشان دادند که که راهبردهای هیجانی ناسازگار به‌تنهایی قادر به پیش‌بینی سطح تفکر خودکشی بوده و شیوه به‌کارگیری راهبردهای تنظیم شناختی هیجان نیز نقش معناداری در پیش‌بینی تفکر خودکشی ایفا می‌کنند [42]. همچنین طبق مطالعه حسنی و میرآقایی از بین راهبردهای سازگارانه تنظیم هیجان، راهبردهای کم‌اهمیت‌شماری، پذیرش، تمرکز مجدد مثبت و ارزیابی مجدد مثبت به صورت منفی قادر به پیش‌بینی سطح تفکر خودکشی هستند. همچنین، از بین راهبردهای ناسازگارانه تنظیم شناختی هیجان، راهبردهای خودسرزنشگری و فاجعه‌نمایی به صورت مثبت نقش معناداری در پیش‌بینی سطح تفکر خودکشی برعهده داشتند [43].

از سوی دیگر، تفکر خودکشی یکی از تعیین‌کننده‌های مهم قصد و اقدام به خودکشی به شمار می‌رود [38]. از این رو می‌توان یافته‌های پژوهش حاضر را با شواهد موجود در خصوص ارتباط سوگیری توجه و اقدام به خودکشی مورد مقایسه قرار داد. در پژوهش حاضر قابلیت سوگیری توجه در پیش‌بینی تفکر خودکشی مورد حمایت قرار نگرفت، از این رو می‌توان چنین تخمین زد که قدرت سوگیری توجه در پیش‌بینی اقدام به خودکشی نیز سؤال‌برانگیز باشد. این تخمین قبل‌تر در مطالعات چانگ و جگلیک، ریچارد دیوانتوی و همکاران و چانگ و جگلیک (2017) مورد بررسی و تأیید قرار گرفته است [26 ،10 ،9]. 

با این حال در تعدادی از مطالعات پیشین از جمله ویلیام و بوردبنت، بکر و همکاران، چا و همکاران، استوارت و همکاران و ویلسون و همکاران گزارش شده است که سوگیری توجه در استروپ خودکشی با اقدام به خودکشی در ارتباط بوده و تعیین‌کننده مهمی برای رفتارهای خودکشی‌گرایانه در رده‌های سنی مختلف به شمار می‌رود که با یافته‌های پژوهش حاضر مطابقت ندارند [15-11].

در فرایند پژوهش حاضر، آزمون استروپ خودکشی برای اولین‌بار در ایران ساخته شد و ویژگی‌های روان‌سنجی آن به صورت مقدماتی مورد بررسی قرار گرفت. بر اساس نتایج به‌دست‌آمده، آزمون استروپ خودکشی از اعتبار و پایایی قابل قبولی در سنجش سوگیری توجه در قبال هیجانات مثبت، هیجانات منفی و موضوعات مرتبط با خودکشی برخوردار است. داده‌های خام حاصل از آزمون استروپ خودکشی، زمان واکنش در استروپ خنثی، هیجانی مثبت، هیجانی منفی و خودکشی هستند که می‌توان بر اساس آن شاخص‌های تداخل زمان و نسبت تداخل را نیز بر اساس آنچه در بخش روش‌شناسی تشریح شده است محاسبه کرد. با این حال با توجه به نتایج پژوهش حاضر، به نظر می‌رسد که به‌کارگیری شاخص زمان واکنش، ویژگی‌های روان‌سنجی مطلوب‌تر و همچنین قدرت تحلیل بالاتری را فراهم می‌کند. با وجود این، توصیه می‌شود که ویژگی‌های روان‌سنجی و قدرت پیش‌بینی‌کنندگی آزمون استروپ خودکشی با هر سه روش نمره‌دهی در مطالعات آتی به طور وسیع‌تر مورد بررسی قرار گیرد.

آگاهی و مد نظر قرار دادن محدودیت‌هایی که هر پژوهش علمی با آن روبه‌روست، در تفسیر و تعمیم یافته‌های آن ضرورت دارد. در استنتاج از یافته‌های پژوهش حاضر نیز ابتدا در نظر داشتن حدود و قلمرو تحقیق ضروری است. شرکت‌کنندگان از هر دو جنس مرد و زن بودند که در دامنه سنی 18 تا 40 سال قرار داشتند و محدوده جغرافیایی مورد مطالعه شهر تهران بوده است. بر اساس نتایج، سن در گروه بالینی غیرخودکشی و جنسیت در گروه بالینی خودکشی اثرات معناداری بر سطح تفکر خودکشی داشتند، اما این نتایج ممکن است برای سایر رده‌های سنی معتبر نباشد؛ بنابراین باید در تعمیم این یافته‌ها برای سایر رده‌های سنی دقت لازم لحاظ شود. 

از جمله محدودیت‌هایی که در پژوهش حاضر خارج از کنترل محققین بوده است، مصرف / عدم مصرف دارو و نیز نوع و میزان مصرف دارو توسط شرکت‌کنندگان بود. با توجه به اینکه پژوهش حاضر به شکل مقطعی اجرا شده است، پیش‌بینی می‌شود که اثر این عامل بر افکار خودکشی در مقایسه با مطالعات طولی به مراتب کمتر باشد، با این حال توصیه می‌شود که در مطالعات آتی مقطعی و طولی این عامل کنترل شود. محدودیت بعدی پژوهش حاضر عدم کنترل اختلالات شخصیت و نیز نوع اختلال روانی (به‌ویژه در گروه بالینی غیرخودکشی) بود. با این حال، در پژوهش حاضر اثر داشتن اختلال روان‌پزشکی (بدون در نظر داشتن نوع اختلال) بر سطح تفکر خودکشی در گام 2 و 3 تحلیل رگرسیون بررسی شد.

اختلال شخصیت و نوع اختلال روانی عواملی هستند که در مطالعات خودکشی به طور وسیع مورد توجه پژوهشگران هستند [44] و ممکن است نقش (واسطه‌ای / تعدیل‌کننده) قابل ملاحظه‌ای در ارتباط بین سوگیری توجه و افکار خودکشی ایفا کنند؛ بنابراین پیشنهاد می‌شود تا الگوی ارتباط سوگیری توجه و افکار خودکشی در نمونه‌های مستقلی که دارای اختلالاتی نظیر افسردگی اساسی، اضطراب فراگیر و غیره هستند مورد بررسی و مقایسه قرار گیرد. همچنین، با به‌کارگیری نمونه‌های ترکیبی نقش نوع اختلال در ارتباط بین سوگیری توجه و تفکر خودکشی قابل مطالعه است. 

نتیجه‌گیری

در پژوهش حاضر، جمعیت بالینی و غیربالینی موردمطالعه در استروپ خودکشی دچار سوگیری توجه قابل توجهی نبودند، از این رو به نظر می‌رسد که بروز سوگیری توجه در قبال موضوعات مرتبط با خودکشی تابع شرایط بالینی نیست و عوامل دیگر در آن دخیل باشند. همچنین، عواملی نظیر سن، جنسیت، شرایط بالینی و سوابق رفتارهای خودکشی‌گرایانه گذشته تعیین‌کننده‌های مهم تفکر خودکشی به شمار می‌روند، اما ممکن است شاخص‌های سوگیری توجه به اطلاعات مرتبط با خودکشی نقشی در پیش‌بینی تفکر خودکشی بر عهده نداشته باشند.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش

در این پژوهش بیماران فرم رضایت‌نامه را تکمیل و پژوهشگران تمامی ملاحظات اخلاقی را رعایت کردند.

 حامی مالی

این مقاله حامی مالی ندارد.

مشارکت نویسندگان

تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع

بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
 

References

1.World Health Organization. Suicide data [Internet]. 2018 [Updated 2018].
Available from: www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en

2.Young Journalists Club. [The latest suicide statistics in Iran (Persian)] [Internet]. 2018 [Updated 2018 September 8]. Available from: www.yjc.ir/00Rwd6

3.Hamedi A, Colborn VA, Bell M, Chalker SA, Jobes DA. Attentional bias and the Suicide Status Form: Behavioral perseveration of written responses. Behaviour Research and Therapy. 2019; 120:103403. [DOI:10.1016/j.brat.2019.04.011] [PMID]

4.Cyders MA, Coskunpinar A. Measurement of constructs using self-report and behavioral lab tasks: Is there overlap in nomothetic span and construct representation for impulsivity? Clinical Psychology Review. 2011; 31(6):965-82. [DOI:10.1016/j.cpr.2011.06.001] [PMID]

5.Goodman M. Affective startle and suicide risk. Paper presented at: The Suicide Prevention Research Interim Progress Report Meeting, Military Operational Medicine Research Program, May 2012; Ft. Detrick, MD, USA.

6.Goodman M. High-risk suicidal behavior in veterans: Assessment and predictors and efficacy of dialectical behavior therapy. Paper presented at: The Suicide Prevention Research Interim Progress Report Meeting, Military Operational Medicine Research Program, May 2015; Ft. Detrick, MD, USA. 

7.Familoni BO, Ma L, Andrew Hutchinson J, Andrew Morgan C, Rasmusson A, O’Kane BL. SAFE for PTSD: Noncontact psychophysiological measure based on high-resolution thermal imaging to aid in PTSD diagnosis and assessment of treatment. Paper presented at: SPIE 8401, Independent Component Analyses, Compressive Sampling, Wavelets, Neural Net, Biosystems, and Nanoengineering. 10 May 2012; Baltimore, Maryland, United States. [DOI:10.1117/12.926464]

8.Nock MK, Park JM, Finn CT, Deliberto TL, Dour HJ, Banaji MR. Measuring the suicidal mind: Implicit cognition predicts suicidal behavior. Psychological Science. 2010; 21(4):511-7.  [DOI:10.1177/0956797610364762] [PMID] [PMCID]

9.Chung Y, Jeglic EL. Use of the modified emotional Stroop task to detect suicidality in college population. Suicide & Life-Threatening Behavior. 2016; 46(1):55-66. [DOI:10.1111/sltb.12174] [PMID]

10.Richard-Devantoy S, Ding Y, Turecki G, Jollant F. Attentional bias toward suicide-relevant information in suicide attempters: A cross-sectional study and a meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 2016; 196:101-8. [DOI:10.1016/j.jad.2016.02.046] [PMID]

11.Wilson KM, Millner AJ, Auerbach RP, Glenn CR, Kearns JC, Kirtley OJ, et al. Investigating the psychometric properties of the suicide stroop task. Psychological Assessment. 2019; 31(8):1052-61. [DOI:10.1037/pas0000723] [PMID] [PMCID]

12.Becker ES, Strohbach D, Rinck M. A specific attentional bias in suicide attempters. The Journal of Nervous & Mental Disease. 1999; 187(12):730-5. [DOI:10.1097/00005053-199912000-00004] [PMID]

13.Williams JM, Broadbent K. Autobiographical memory in suicide attempters. Journal of Abnormal Psychology. 1986; 95(2):144-9.  [DOI:10.1037/0021-843X.95.2.144] [PMID]

14.Cha CB, Najmi S, Park JM, Finn CT, Nock MK. Attentional bias toward suicide-related stimuli predicts suicidal behavior. ‎ournal of Abnormal Psychology. 2010; 119(3):616-22. [DOI:10.1037/a0019710] [PMID] [PMCID]

15.Stewart JG, Glenn CR, Esposito EC, Cha CB, Nock MK, Auerbach RP. Cognitive control deficits differentiate adolescent suicide ideators from attempters. The Journal of Clinical Psychiatry. 2017; 78(6):e614-e21. [DOI:10.4088/JCP.16m10647] [PMID]

16.Johnson A, Proctor RW. Attention: Theory and practice. Thousand Oaks, CA: SAGE Publications, Inc; 2004. [DOI:10.4135/9781483328768]

17.Sohlberg MM, Mateer CA. Introduction to cognitive rehabilitation: Theory and practice. New York: Guilford Publications; 1989. https://books.google.com/books?id=-d9mQgAACAAJ&dq

18.Notebaert L, Chrystal J, Clarke PJF, Holmes EA, MacLeod C. When we should worry more: Using cognitive bias modification to drive adaptive health behaviour. PLoS One. 2014; 9(1):e85092.  [DOI:10.1371/journal.pone.0085092] [PMID] [PMCID]

19.Williams JM, Mathews A, MacLeod C. The emotional Stroop task and psychopathology. Psychological Bulletin. 1996; 120(1):3-24. [DOI:10.1037/0033-2909.120.1.3] [PMID]

20.Spanakis P, Jones A, Field M, Christiansen P. A stroop in the hand is worth two on the laptop: Superior reliability of a smartphone based alcohol stroop in the real world. Substance Use & Misuse. 2019; 54(4):692-8. [DOI:10.1080/10826084.2018.1536716] [PMID]

21.Drobes DJ, Oliver JA, Correa JB, Evans DE. Attentional bias and smoking. In: Preedy VR, editor. Neuroscience of Nicotine: Mechanisms and Treatment. Cambridge, MA: Academic Press; 2019. pp. 145-50. [DOI:10.1016/B978-0-12-813035-3.00018-6]

22.DeVito EE, Kiluk BD, Nich C, Mouratidis M, Carroll KM. Drug Stroop: Mechanisms of response to computerized cognitive behavioral therapy for cocaine dependence in a randomized clinical trial. Drug and Alcohol Dependence. 2018; 183:162-8. [DOI:10.1016/j.drugalcdep.2017.10.022] [PMID] [PMCID]

23.van Timmeren T, Daams JG, van Holst RJ, Goudriaan AE. Compulsivity-related neurocognitive performance deficits in gambling disorder: A systematic review and meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2018; 84:204-17. [DOI:10.1016/j.neubiorev.2017.11.022] [PMID]

24.Cisler JM, Bacon AK, Williams NL. Phenomenological characteristics of attentional biases towards threat: A critical review. Cognitive Therapy and Research. 2009; 33(2):221-34. [DOI:10.1007/s10608-007-9161-y] [PMID] [PMCID]

25.Wenzel A, Brown GK, Beck AT. Cognitive therapy for suicidal patients: Scientific and clinical applications. Washington, DC: American Psychological Association; 2009. [DOI:10.1037/11862-000]

26.Chung Y, Jeglic EL. Detecting suicide risk among college students: A test of the predictive validity of the modified emotional Stroop task. Suicide & Life-Threatening Behavior. 2017; 47(4):398-409. [DOI:10.1111/sltb.12287] [PMID]

27.Cha CB, Najmi S, Amir N, Matthews JD, Deming CA, Glenn JJ, et al. Testing the efficacy of attention bias modification for suicidal thoughts: Findings from two experiments. Archives of Suicide Research. 2017; 21(1):33-51. [DOI:10.1080/13811118.2016.1162241] [PMID]

28.Cha CB, O’Connor RC, Kirtley O, Cleare S, Wetherall K, Eschle S, et al. Testing mood-activated psychological markers for suicidal ideation. Journal of Abnormal Psychology. 2018; 127(5):448-57.  [DOI:10.1037/abn0000358] [PMID]

29.Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1988. https://books.google.com/books?id=cIJH0lR33bgC&dq

30.Goldberg DP, Hillier VF. A scaled version of the general health questionnaire. Psychological Medicine. 1979; 9(1):139-45. [DOI:10.1017/S0033291700021644] [PMID]

31.Goldberg DP. The detection of psychiatric illness by questionnaire: A technique for the identification and assessment of non-psychotic psychiatric illness. London: Oxford University Press; 1972. https://books.google.com/books?id=3schAQAAMAAJ&dq

32.Rezaei S, Salehi I, Yousefzadeh Chabok Sh, Moosavi H, Kazemnejad E. [Factor structure, clinical cut off point and psychometric properties of ‎28-items version for general health questionnaire in patients with traumatic brain injury (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2011; 20(78):56-70. http://journal.gums.ac.ir/article-1-148-en.html

33.Prady SL, Miles JNV, Pickett KE, Fairley L, Bloor K, Gilbody S, et al. The psychometric properties of the subscales of the GHQ-28 in a multi-ethnic maternal sample: Results from the Born in Bradford cohort. BMC Psychiatry. 2013; 13:55. [DOI:10.1186/1471-244X-13-55] [PMID] [PMCID]

34.Willmott SA, Boardman J, Henshaw C, Jones P. The predictive power and psychometric properties of the General Health Questionnaire (GHQ-28). Journal of Mental Health. 2008; 17(4):435-42. [DOI:10.1080/09638230701528485]

35.Noorbala AA, Bagheri-Yazdi SA, Mohammad K. [The validation of general health questionnaire-28 as a psychiatric screening tool (Persian)]. Hakim Research Journal. 2009; 11(4):47-53. http://hakim.hbi.ir/article-1-464-en.html

36.Salehi Fadardi J, Ziaei SS. [Implicit cognitive processes and attention bias toward addictive behaviors: Introduction, development and application of addiction stroop test (Persian)]. Journal of Fundamentals of Mental Health. 2010; 12(45):358-89. [DOI:10.22038/JFMH.2010.886]

37.Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: The scale for suicide ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1979; 47(2):343-52. [DOI:10.1037/0022-006X.47.2.343] [PMID]

38.Beck AT. BSI, Beck scale for suicide ideation: Manual. San Antonio: Psychological Corporation; 1991. https://books.google.com/books?id=bFFSHAAACAAJ&dq

39.Anisi J, Fathi Ashtiani A, Salimi SH, Ahmadi Nodeh Kh. [Validity and reliability of beck suicide scale ideation among soldiers (Persian)]. Journal of Military Medicine. 2005; 7(1):33-7. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=22790

40.Wenzel A, Beck AT. A cognitive model of suicidal behavior: Theory and treatment. Applied and Preventive Psychology. 2008; 12(4):189-201. [DOI:10.1016/j.appsy.2008.05.001]

41.Hewitt PL, Flett GL, Sherry SB, Caelian C. Trait perfectionism dimensions and suicidal behavior. In: Ellis TE, editor. Cognition and Suicide: Theory, Research, and Therapy. Washington, DC: American Psychological Association; 2006. pp. 215-35. [DOI:10.1037/11377-010]

42.Azad M, Abdollahi MH, Hasani J. [Cognitive emotion regulation strategies in processing suicidal thoughts (Persian)]. Journal of Ilam University of Medical Sciences. 2014; 22(4):225-35. http://sjimu.medilam.ac.ir/article-1-1289-en.html 

43.Hasani J, Miraghaie AM. [The relationship between strategies for cognitive regulation of emotions and suicidal ideation (Persian)]. Contemporary Psychology. 2012; 7(1):61-72. http://bjcp.ir/article-1-26-en.html

44.Ghoreishi SA, Mousavinasab N. [Systematic review of researches on suicide and suicide attempt in Iran (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2008; 14(2):115-21. http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-460-en.html