شنبه 4 اسفند 1403
| English
دوره 30، شماره 1 - ( 5-1403 )
جلد 30 شماره 1 صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Baradaran Eftekhari M, Dejman M, Falahat K, Mahmoudi Z, Forouzan A S. Developing and Evaluating a Transdiagnostic Intervention for Mental Disorders Using the Common Elements Treatment Approach in Iranian Adults. IJPCP 2024; 30 (1) : 2669.5
URL: http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-4112-fa.html
URL: http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-4112-fa.html
برادران افتخاری منیر، دژمان معصومه، فلاحت کتایون، مجمودی زهره، فروزان آمنه ستاره. تطبیق و ارزیابی یک مداخله فرا تشخیصی برای اختلالات روانی با استفاده ازرویکرد درمانی عناصر مشترک برای بزرگسالان ایرانی. مجله روانپزشكي و روانشناسي باليني ايران. 1403; 30 (1)
1- معاونت تحقیقات و فناوری، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، تهران، ایران. ، mbeftekhari200@gmail.com
2- مرکز تحقیقات مدیریت رفاه اجتماعی، دانشگاه علوم بهزیستی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران. و گروه سلامت روان، دانشگاه جان هاپکینز، بالتیمور، مریلند. ایالات متحده آمریکا.
3- معاونت تحقیقات و فناوری، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، تهران، ایران.
4- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، دانشگاه علوم پزشکی البرز، کرج، ایران.
5- مرکز تحقیقات مدیریت رفاه اجتماعی، دانشگاه علوم بهزیستی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
2- مرکز تحقیقات مدیریت رفاه اجتماعی، دانشگاه علوم بهزیستی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران. و گروه سلامت روان، دانشگاه جان هاپکینز، بالتیمور، مریلند. ایالات متحده آمریکا.
3- معاونت تحقیقات و فناوری، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، تهران، ایران.
4- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، دانشگاه علوم پزشکی البرز، کرج، ایران.
5- مرکز تحقیقات مدیریت رفاه اجتماعی، دانشگاه علوم بهزیستی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
واژه‌های کلیدی: رویکرد فراتشخیصی، کارآزمایی بالینی، اختلالات شایع سلامت روان، افسردگی، اضطراب، وسواسی اجباری
متن کامل [PDF 6246 kb]
(137 دریافت)
| چکیده (HTML) (334 مشاهده)
متن کامل: (42 مشاهده)
مقدمه
اختلالات روانی بخش قابل‌توجهی از بار بیماری‌ها را در سراسر جهان تشکیل می‌دهند. این اختلالات به‌دلیل شیوع بالا، ماهیت مزمن و همراهی با برخی اختلالات جسمی، با ناتوانی بالایی همراه است و عوارض جبران‌ناپذیری را در فرد، خانواده و جامعه بر جای می‌گذارند [1]. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی، 33 درصد از سال‌های ازدست‌رفته به‌دلیل معلولیت ناشی از بیماری‌های عصبی روانی بوده است [2].
نتایج مطالعه بار جهانی بیماری‌ها در سال 2019، بیانگر آنست که تعداد مرگومیر ناشی از اختلالات روانی از 80/8 میلیون نفر در سال 1990 به 125/3 میلیون نفر در سال 2019 افزایش یافته است. به‌عبارت‌دیگر، میزان مرگومیر منتسب به اختلالات روانی در این فاصله زمانی از 3/1 درصد به 4/9 درصد در سال رسیده است [3]. در بین اختلالات روانی، برخی از شیوع بالاتری برخوردار هستند و گاه دارای علائمی می‌باشند که افراد زیادی در طول زندگی آن را دیده و یا آن را تجربه کرده‌اند. اختلالات افسردگی، اضطرابی و در برخی فرهنگ‌ها مصرف مواد جزء اختلالات روانی شایع محسوب می‌شود که معمولاً علائم بالینی این اختلالات دارای همپوشانی بوده و همواره ناراحت‌کننده، مداوم و زیان‌آور می‌باشند [4].
در ایران نیز اختلالات عصبی–روانپزشکی پس از آسیب‌های ناشی از تروما، بیشترین بار بیماری را و 16/04 درصد از کل بار بیماری را تشکیل می‌دهند [5]. نتایج چهارمین پیمایش سلامت روان در سال 2015 نیز بیانگر آنست که 23/5 درصد از جمعیت ایرانی مشکوک به داشتن حداقل یک اختلال روانپزشکی بوده که این میزان از متوسط جهانی بالاتر است [6].
بار قابل‌توجه اختلالات روانی با وجود شکاف درمانی در این حیطه و اعتراف به این واقعیت که تنها تعداد کمی از افراد مبتلا در سیستم مراقبت‌های تخصصی سلامت روان درمان می‌شوند، بزرگ‌نمایی بیشتری یافته است. عدم دریافت کمک از سوی بیمار به‌دلیل انگ اجتماعی، ملاحظات مالی و محدودیت دسترسی به خدمات سلامت روان در بسیاری از جوامع از علل شکاف درمانی این حیطه قلمداد شده است [7].
نظرسنجی جهانی سلامت روان نشان داد تعداد کمی از مردم برای مشکلات عاطفی یا مصرف مواد در دوره 12 ماهه قبل از نظرسنجی تحت درمان قرار گرفتند. این شکاف درمانی در کشورهای تحت مطالعه از پایین‌ترین (0/8 درصد) در نیجریه تا بالاترین (15/3 درصد) در ایالات متحده آمریکا متغیر بود [8].
باتوجه‌به بار بالای اختلالات روانی و شکاف درمانی موجود، در بسیاری از کشورها برای گسترش دسترسی به خدمات درمانی از رویکردهای فراتشخیصی استفاده شده است. در این رویکرد از مؤلفه‌های درمانی مشترک برای درمان طیف وسیعی از مشکلات استفاده می‌شود. درواقع رویکردهای فراتشخیصی یک مدل درمانی قابل‌انعطاف و مبتنی بر شواهد را با توان بیشتر و مقرون‌به‌صرفه‌تر ارائه می‌دهند [9].
در سال 2014، رویکرد درمان عناصر مشترک (CETA) که یک مداخله روان‌درمانی فراتشخیصی می‌باشد توسط محققین دانشگاه جان هاپکینز برای کشورهای با درآمد کم و متوسط طراحی شد [10]. برخلاف رویکردهای فراتشخیصی در کشورهای پردرآمد، CETA دارای ویژگی‌هایی مانند داشتن تعداد محدودتری از عناصر، زبان ساده، راهنماهای گام‌به‌گام برای هر عنصر و مواد آموزشی و نظارتی می‌باشد. این رویکرد تاکنون در چند کشور مانند تایلند، کلمبیا و عراق نیز انجام شده و کارآزمایی‌های بالینی انجام‌شده در این کشورها بیانگر تأثیر بیشتر استفاده از این رویکرد در درمان بیماری‌های روانی شایع مانند افسردگی و اضطراب نسبت به گروه کنترل (درمان روتین) بوده است [11]. در تایلند، اندازه اثر درمان CETA برای افسردگی (1/16=d) و علائم استرس پس از سانحه (1/19=d) بزرگ و برای علائم اضطراب (0/79=d) و عملکرد (0/63=d) متوسط بوده است [12].
درمجموع علت استفاده از رویکرد CETA در مطالعه حاضر، عدم نیاز به استفاده از متخصصین سلامت روان و درنتیجه صرفه‌جویی در منابع مالی و نیروی انسانی متخصص، استفاده از مؤلفه‌های درمانی مشترک برای درمان طیف وسیعی از مشکلات، عدم نیاز به دارودرمانی در بسیاری از موارد، وجود راهنمای گام‌به‌گام و مواد آموزشی و نظارتی، وجود زبان ساده و قابل‌فهم و ایجاد دسترسی به خدمات درمانی برای تعداد بیشتری از بیماران نسبت به مداخلات روتین بوده و در مجموع شیوه‌ای شیوه‌ای کارآمدتر و مقرون به صرفه‌تر و می‌باشد.
بنابراین در این مطالعه برآنیم تا با استفاده از رویکرد CETA، ابتدا بیماری‌های شایع روانی را با مشارکت ذی‌نفعان در یک منطقه جغرافیایی، استخراج و سپس با استفاده از ابزار مناسب، نسبت به اندازه‌گیری آن‌ها اقدام کنیم و پس از مشخص شدن وضعیت موجود، با انجام مداخلات فراتشخیصی با رویکرد CETA، از طریق انجام کارآزمایی بالینی به ارزیابی این رویکرد در کاهش بیماری‌های شایع روانی بپردازیم.
این طرح تحقیقاتی در استان سمنان که یکی از پهناورترین استان‌های ایران می‌باشد، انجام شده است. طبق سرشماری سال 1397، جمعیت این استان، 702000 نفر بوده که 50/50 درصد از آن را مردان تشکیل می‌دهند. این استان، مهاجرپذیری کمی داشته و براساس پیمایش سال 1398، شیوع اختلالات روانی در آن 14/5 درصد برآورد شده است. حدود 20 درصد از افراد مشکوک به داشتن اختلالات سایکوسوماتیک، 23/8 درصد اختلال اضطرابی و 7/2 درصد مشکوک به افسردگی بوده‌اند [13].
روش
جهت نیل به اهداف مطالعه از دو روش کیفی و کمی استفاده شد. باتوجه‌به راهنمای CETA، ابتدا از طریق انجام مطالعه کیفی، لیست علائم مرتبط با اختلالات روانی، با مشارکت مردم جامعه استخراج شد. علت به‌کارگیری روش کیفی در این بخش از مطالعه آن بود که علائم اختلالات روانی تابع فرهنگ و شرایط اجتماعی و قومیتی است و تنها از طریق روش‌های کیفی می‌توان به‌صورت عمیق، علائم اختلالات روانی را در بستر اجتماعی فرهنگی مرتبط استخراج کرد. سپس نتایج به‌دست‌آمده از این مرحله را به افراد صاحب‌نظر داده شد و از آن‌ها خواستند باتوجه‌به علائم مطرح‌شده، تشخیص اختلالات روانی را انجام دهند. به‌عنوان‌نمونه عدم تمایل به استفاده از فضای مجازی که قبلاً در ابزار رایج غربالگری اختلالات روانی نبود، به آن اضافه شد.
سپس باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده، برخی گویه‌ها از ابزارهای موجود غربالگری، حذف و برخی گویه‌ها اضافه شدند. ابزار واحدی برای غربالگری اختلالات روانی شایع در منطقه ساخته و روا و پایا شد. درخصوص طراحی و اجرای مداخله، براساس درمان‌های شناختی رفتاری متمرکز بر علائم اختلالات روانی اقدام شد. یعنی، ابتدا کامپوننت‌های مشترک در اختلالات روانی شایع در منطقه، استخراج و سپس درمان‌های شناختی رفتاری متناسب با آن‌ها طراحی شد. بسته مداخلاتی با همکاری صاحب‌نظران حیطه درمان‌های رفتاری شناختی و آشنا با رویکرد CETA آماده و طی یک کارآزمایی بالینی تصادفی، اثرات آن نسبت به درمان‌های روتین سنجیده شد. در این فرایند، توانمندسازی افراد به‌منظور اجرای درمان با رویکرد CETA نیز یکی از مراحل اصلی بوده که قبل از شروع کارآزمایی بالینی در قالب برگزاری کارگاه‌های آموزشی صورت گرفت.
مراحل اجرا
مراحل اجرایی طرح به شرح زیر می‌باشد:
استخراج لیست بیماری‌های شایع روانی در استان سمنان
با استفاده از تکنیک‌های لیست آزاد با مردم جامعه و مصاحبه با افراد مطلع و کلیدی، لیست بیماری‌های شایع روانی منطقه استخراج شد. به این معنی که ابتدا از طریق مصاحبه با 10 زن و 10 مرد، لیست علائم و بیماری‌های شایع روانی از دیدگاه مردم جامعه همراه با توصیف اجمالی از آن در قالب لیست آزاد جمع‌آوری شد. در بخش مصاحبه با افراد مطلع و کلیدی، تعداد 10 نفر از متخصصین حوزه سلامت روان تحت مصاحبه عمیق فردی قرار گرفته و بر داده‌های به‌دست‌آمده از مرحله لیست آزاد، نفطه‌نظرات تکمیلی و عمیق‌تر آن‌ها اعمال می‌شود و همچنین لیست علائم مرتبط در طبقات مجزا قرار گرفتند [14]. در ضمن در این مرحله فعالیت‌های مشارکت‌کنندگان در مراقبت از خود، خانواده و جامعه نیز پرسیده شد.
انتخاب ابزارهای مناسب برای غربالگری بیماری‌های شایع روانی استخراج شده
باتوجه‌به اینکه سه اختلال روانی شامل افسردگی، اضطراب و اختلال وسواسی اجباری از مرحله اول مطالعه استخراج شدند، با نظر تیم تحقیق و مرور منابع موجود از سه ابزار شامل پرسش‌نامه‌های وسواس اجباری ییل- براون، افسردگی بک و اضطراب بک و همچنین لیست کنترلی عملکرد به‌دلیل اشتراک علائم اختلال عملکردی در تمام اختلالات روانی استخراج‌شده، انتخاب شدند.
تهیه بسته ابزار غربالگری بیماری‌های شایع روانی براساس نتایج مطالعه کیفی
براساس نتایج مطالعه کیفی، 7 گویه به نسخه افسردگی بک (شامل موضوعات اعتقادات مذهبی، شبکه‌های اجتماعی و مشکلات گوارشی) و 6 گویه به اضطراب بک (شامل پرخاشگری، اختلال خواب، بی‌حوصلگی/عجله، افکار مزاحم، عدم تمرکز و نگرانی) اضافه و برخی عبارات نیز به‌روز شدند. درنهایت تعداد گویه‌های پرسش‌نامه‌های وسواس اجباری ییل-براون، افسردگی بک و اضطراب بک به‌ترتیب به 21، 28 و 27 رسید. تعداد 25 سؤال نیز برای لیست کنترلی عملکردی در نظر گرفته شد. در نهایت بسته غربالگری بیماری‌های روانی شایع در استان سمنان به 101 سؤال رسید [15].
روانسنجی بسته نهایی ابزار غربالگری بیماری‌های شایع روان
برای روانسنجی از روایی‌های صوری، محتوا و ملاکی و شیوه‌های کمی و کیفی به شرح ذیل استفاده شد.
روانسنجی صوری
با 10 نفر از مردم جامعه مصاحبه شد. موارد ازلحاظ ارتباط، ابهام و دشواری درک ارزیابی شدند و براساس نقطه‌نظرات، تغییرات اعمال شد. سپس براساس اهمیت هر مورد از لیکرت 5 نمره‌ای استفاده شد و موارد با امتیاز اثرگذاری بیشتر و یا مساوی 1/5 مناسب تشخیص داده شدند.
روانسنجی محتوا
با 10 کارشناس درخصوص گرامر، لغات، ضرورت، اهمیت و تخصیص امتیاز مناسب نظرخواهی شد. نسبت اعتبار محتوا و شاخص اعتبار محتوا محاسبه شد. براساس امتیاز لیکرتی، 10 روانپزشک موارد را ارزیابی کردند. CVI بیش از 0/62 و CVR بیش از 0/79 مناسب قلمداد شد.
روانسنجی ملاکی
به‌ازای موارد مربوط به اختلالات افسردگی، اضطراب و وسواسی اجباری هرکدام 40 نمونه و برای افراد سالم نیز 40 نمونه تعیین شد. ابتدا افراد بسته غربالگری را تکمیل کردند و سپس برای معاینه با ابزار استاندارد اسکید به روانپزشک ارجاع شدند. درانتها براساس پارامتر پراکندگی و پارامتر دشواری و با استفاده از نظریه سؤال پاسخ ، ضمن حذف گویه‌های نامناسب، بسته نهایی غربالگری آماده شد [15]. جهت تعیین نقطه برش از منحنی راک استفاده شد.
پایایی ابزار با آلفای کرونباخ و ضریب همسانی درونی صورت گرفت. مقادیر آلفای کرونباخ و ضریب همسانی درونی به‌ترتیب 0/88 و 7/ در نظر گرفته شد.
جهت کوتاه و فشرده کردن ابزار غربالگری از مدل نظریه سؤال پاسخ شد و درنهایت پرسش‌نامه غربالگری اختلالات شایع روان با 76 گویه ساخته شد.
تهیه محتوای مداخله شناختی رفتاری فراتشخیصی با رویکرد CETA
از طریق برگزاری کارگروه متخصصین با حضور 3 روانپزشک، 3 روانشناس و اعضای تیم تحقیق، محتواهای آموزشی براساس مدل تهیه‌شده توسط جانزهاپکینز آماده شدند. محتوای مداخلات در جدول شماره 1 آمده است.
برگزاری کارگاه‌های آموزشی
این کارگاه‌ها شامل 3 دوره و 11 روز آموزشی بوده است. دوره اول، کارگاه آموزشی 6 روزه جهت ارائه و انتقال محتواهای آموزشی جهت اجرا کنندگان مداخلات،
دوره دوم، کارگاه آموزشی 3 روزه پس از اجرای پایلوت برنامه برای رفع چالش‌ها، برطرف کردن ابهامات و بازآموزی محتوا،
دوره سوم، کارگاه آموزشی 2 روزه برای آموزش نحوه اجرای فرایند مداخله بوده است.
اجرای پایلوت مداخله روان درمانی فراتشخیصی با رویکرد CETA
در این مرحله به 20 نفر از افراد آموزش‌دیده که قرار بود رویکرد جدید مداخله‌ای را اجرا کنند، 20 مراجعه‌کننده با تشخیص اضطراب، افسرگی و اختلال وسواس (به هر مداخله‌گر، 1 بیمار) ارجاع شد. این گروه تحت درمان با مداخلات فراتشخیصی قرار گرفتند. در ضمن جهت نظارت بر اجرای صحیح مداخلات، به‌مدت 8 هفته، نظارت هفتگی، تکمیل فرم‌های نظارتی و برگزاری جلسات بحث و گفت‌وگو پیرامون موارد صورت گرفت.
اجرای فاز اصلی
مداخلات در 12 پایگاه بهداشتی درمانی در شهرستان‌های سمنان و گرمسار اجرا شد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات روان درمانی فراتشخیصی با رویکرد CETA در کاهش بیماری‌های شایع روانی
جهت ارزیابی اثربخشی از کارآزمایی بالینی کنترل‌شده تصادفی استفاده شد [16].
تدوین پروتکل تصادفی‌سازی
در این بخش از مطالعه، ابتدا حجم نمونه براساس توان 0/8و خطای 0/05 و تخمین ریزش 20 درصد و نسبت 1:1 مداخله به کنترل به تعداد 300 نفر تعیین و باتوجه‌به میزان علائم در جمعیت هدف نیاز به غربالگری 500 نفر جهت شناسایی 300 شرکت‌کننده واجد شرایط وجود داشت. بنابراین تعداد 500 فرد (250 نفر در گروه آزمایش و 250 نفر در گروه کنترل) مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی که دارای سن بیش از 20 سال بودند و در سامانه سیب از لحاظ داشتن احتمال بیماری روانی مثبت بودند در مطالعه شرکت کردند. وجود افکار خودکشی، سایکوز فعال، اختلالات تکاملی از معیارهای خروج بوده و در ضمن کلیه افرادی که در زمان مطالعه در حال دریافت خدمات مربوط به سلامت روان بودند و یا تحت درمان دارویی بودند، در مطالعه شرکت نکردند. کدهای تصادفی براساس مدل تصادفی‌سازی بلوک متعادل تعیین و ترتیب قرار گرفتن افراد در دو گروه توسط فرد سومی که در آن مکان قرار نداشت، مشخص شد.
غربالگری اولیه
کلیه نمونه‌ها در ابتدا و پس از تکمیل فرم رضایت آگاهانه، بسته نهایی غربالگری بیماری‌های روانی شایع را تکمیل کردند و براساس نتایج حاصل در صورت مثبت بودن تست غربالگری به‌صورت تصادفی و دوسوکور در دو گروه قرار گرفتند.
فاز اجرای مداخله/درمان روتین
مدت اجرای این فاز در گروه آزمایش، 8 هفته و در گروه کنترل 4 ماه در نظر گرفته شده بود. و بیماران به‌صورت هفتگی ( آزمایش) و 2 هفته یکبار( کنترل) جهت تکمیل فرایند درمان مراجعه می‌کردند
فاز پیگیری
پس از پایان درمان، مجدداً بسته نهایی غربالگری بیماری‌های روانی شایع توسط کلیه افراد ( آزمایش–کنترل) تکمیل شد.
طراحی مدل مداخله روان درمانی فراتشخیصی با رویکرد CETA
باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده از انجام مطالعه، جلساتی با افراد صاحب‌نظر و تیم تحقیق برگزار و چالش‌ها و موانع اجرای طرح، بررسی و راهکارهای اجرایی برای رفع آن پیشنهاد شد. درنهایت مدل نهایی مداخله تدوین گردید.
درمان‌های روتین اختلالات سلامت روان
از سال 1388، خدمات بهداشت روان در شبکه بهداشتی درمانی کشور ادغام شد. در هر مرکز بهداشتی درمانی، مسئول غربالگری، مراجعین را از لحاظ سلامت روان با مقیاس پریشانی روانی کسلر در سامانه سیب ارزیابی می‌کرد. در این برنامه، پاسخ‌دهندگان به احساسات خود در 30 روز گذشته امتیاز دادند و باتوجه‌به نقطه برش 10، افرادی که نمره بالاتر از 10 را دریافت کرده بودند، برای تشخیص و تجویز داروهای مناسب به پزشک عمومی در مرکز ارجاع داده می‌شدند.
پزشک عمومی باتوجه‌به شدت مشکلات و نوع اختلالات روانی بیماران را به‌طور کلی برای 3 تا 4 جلسه آموزشی و مشاوره (تقریباً 1 جلسه در ماه) به ارائه‌دهنده سلامت روان (معمولاً یک روانشناس) ارجاع می‌داد. این جلسات شامل تکنیک‌های ساده و رایج مشاوره و توصیه‌های کلی سلامت روان در محدوده دستورالعمل‌های مصوب ملی براساس رویکرد CBT بود. ارائه‌دهنده سلامت روان نیز مسئول فرآیند پیگیری و ارجاع به پزشک عمومی در صورت نیاز بود. در این مطالعه، پیگیری درمان از طریق تماس‌های تلفنی ماهانه صورت گرفت و فرم نظارت بر درمان شرکت‌کنندگان تکمیل می‌شد.
تجزیهوتحلیل آماری
بخش کیفی مطالعه براساس تحلیل محتوا تجزیهوتحلیل شد. در بخش کمی برای توصیف نمونه‌ها از آمار توصیفی تک‌متغیره استفاده شد. تجزیهوتحلیل دو متغیره، شامل آزمون‌های تی زوجی و مستقل و مجذور کای‌اسکوئر، به‌ترتیب برای بررسی ارتباط بین متغیرهای مداخله‌گر مستمر و طبقه‌ای و انتساب گروهی استفاده شد. برای مقایسه میانگین متغیرهای سلامت روان در پایان مداخله نسبت به قبل از آزمون تی زوجی استفاده شد. این روش در هر گروه اعمال شد. تغییرات هریک از متغیرها نیز به‌عنوان تفاوت بین مقادیر انتهای مداخله و پایه محاسبه شد. میانگین تغییرات بین گروه‌های آزمایش و کنترل با استفاده از مدل‌های خطی عمومی مقایسه شد. تمام تحلیل‌ها در نرم‌افزار STATA نسخه 15/1 انجام شد
این مطالعه از سال 1396 شروع و طول مدت اجرای طرح 3 سال بوده است که به‌دلیل شیوع همه‌گیری کرونا، مراحل اجرایی با تأخیر و محدودیت‌های ناشی از آن روبه‌رو شد. از مراحل مختلف این مطالعه تاکنون، 3 مقاله چاپ شده است [14-16] و مقاله حاضر مروری بر کل فرایند اجرای طرح می‌باشد.
یافته ها
در این مطالعه، نتایج در 5 بخش شامل استخراج بیماری‌های شایع روان ( مطالعه کیفی)، تهیه ابزار غربالگری، تهیه محتوای درمانی فراتشخیصی، توانمندسازی و ارزیابی مداخلات ارائه می‌شود.
استخراج بیماری‌های شایع روان
در بخش کیفی تعداد 30 نفر از جامعه و افراد صاحب‌نظر مشارکت کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در لیست آزاد 40/15 بوده و 55 درصد از آنان را مردان تشکیل دادند. ازنظر سطح تحصیلات، 20 درصد زیر دیپلم، 35 درصد دیپلمه و مابقی تحصیلات دانشگاهی داشتند. میانگین سنی مطلعین کلیدی 40/4 بوده و روانپزشک و پزشک عمومی هر کدام 3 نفر و مابقی روانشناس بوده‌اند.
نتایج حاصل از استخراج مشکلات سلامت روان در مرحله لیست آزاد به‌ترتیب شیوع نزولی شامل عصبانیت، از دست دادن علاقه، انزوا، اختلال خواب، نگرانی بی‌مورد، تحریک‌پذیری، عدم آرامش، افکارزیاد، افکار آشفته، عدم تمرکز، کاهش انرژی، ناآرامی، فکر خودکشی، طپش قلب، منفی بافی، عدم رضایتمندی، انجام فعالیت‌های تکراری مانند شستن بیش از حد، عدم توانایی حل مشکلات، احساس ناامیدی، چهره غمگین، گریه زیاد، خوردن بیش از حد، عدم توانایی انجام فعالیت‌های روزمره بود.
در مرحله مصاحبه با افراد صاحب‌نظر، لیست اختلالات به‌دست‌آمده، مورد بررسی عمیق‌تر قرار گرفته و مجموع علائمی که در ذیل یک اختلال قابل‌جمع بودند، در طبقه/گروه مربوطه قرار گرفتند. به این ترتیب که از دست دادن علاقه، کاهش انرژی، احساس ناامیدی، منفی‌بافی، گریه و غیره در گروه اختلال افسردگی قرار گرفتند. ناآرامی، عدم تمرکز، طپش قلب، نگرانی بی‌مورد و غیره در گروه اختلال اضطرابی و انجام فعالیت‌های تکراری، اختلال خواب، عدم تمرکز و غیره در گروه وسواسی اجباری قرار گرفتند. در ضمن، اختلالات عملکردی نیز در کنار اختلالات سلامت روان در بسته غربالگری بیماری‌های شایع روان قرار گرفت.
تهیه پکیج غربالگری
برای تهیه پکیج استادارد غربالگری، ابتدا، باتوجه‌به مفاهیم و محتوای استخراج‌شده از فاز کیفی، ابزارهای استانداردشده موجود شامل پرسش‌نامه‌های وسواس اجباری ییل- براون، افسردگی بک و اضطراب بک بررسی شدند و برخی از گویه‌ها حذف و برخی گویه‌ها نیز اضافه شدند. درخصوص بررسی عملکرد نیز از لیست کنترلی عملکرد استفاده شد و درنهایت بسته سنجش بیماری‌های شایع روان با 101 گویه وارد مرحله روانسنجی شد. پس از انجام روانسنجی و نظریه کاهش آیتم، تعداد 25 گویه از بسته سنجش بیماری‌های شایع روان کم شده و این پکیج با 76 گویه نهایی شد. برای بررسی پایایی از آلفای کرونباخ استفاده شد. این مقدار برای افسردگی، اضطراب و وسواس به‌ترتیب 0/92، 0/95 و 0/88 بود. در ضمن نقطه برش برای افسردگی، 14، اضطراب، 17 و اختلال وسواس 6 می‌باشد.
تهیه محتوای درمانی فراتشخیصی
با حضور متخصصین مربوطه، محتواهای آموزشی شامل 1 تا 5 صفحه به‌ازای هر اختلال همراه با 1 تا 2 صفحه شیت مراحل تدوین شد. محتوا‌ها با تأکید بر درمان‌های رفتاری شناختی مبتنی بر علائم بوده است و شیت مراحل شامل ذکر اهداف، آمادگی‌های لازم جهت انجام تمرینات در حین جلسات، آموزش شیوه‌های شناختی رفتاری به روش‌های مدل‌سازی و ایفای نقش، تکالیف هفتگی و نظارت هفتگی علائم بوده است.
توانمندسازی ارائه‌دهندگان مداخله
جهت انجام مداخلات روان درمانی فراتشخیصی، ابتدا دو کارگاه آموزشی با حضور 30 نفر از داوطلبین شاغل در مراکز بهداشتی درمانی سمنان و گرمسار با محتوای جدول شماره 2 برگزار شد.
سپس مرحله پایلوت انجام شد و پس از آن طی یک کارگاه آموزشی، چالش‌های مداخله برطرف و مراحل اجرایی آموزش داده شد.
ارزیابی مداخلات با انجام کارآزمایی بالینی تصادفی
تعداد 520 فرد مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی که دارای امتیاز مثبت سامانه سیب برای اختلالات مربوط به سلامت روان بودند، شرکت کردند. پس از کسب رضایت آگاهانه، بسته استاندارد غربالگری بیماری‌های شایع روان برای مشارکت‌کنندگان تکمیل شد؛ بنابراین تعداد 459 نفر واجد شرایط ورود به مطالعه شدند و 61 نفر، براساس نتایج غربالگری، فاقد اختلالات روانی موردبررسی بودند. براساس تصادفی‌سازی، تعداد 231 نفر در گروه کنترل و 228 نفر در گروه آزمایش قرار گرفتند. تصویر شماره 1، مراحل اجرایی کارآزمایی بالینی تصادفی را نشان می‌دهد.
گروه مداخله به‌مدت 8 هفته و به‌صورت هفتگی تحت درمان فراتشخیصی و گروه کنترل تحت درمان‌های معمولی به‌مدت 4 ماه به‌صورت هر 2 هفته 1 بار قرار گرفتند. پس از پایان مداخلات مجدداً، پرسش‌نامه غربالگری تکمیل شد. جدول شماره 3 نتایج آنالیز توصیفی و میانگین نمرات سلامت روان قبل و بعد از درمان در دو گروه کنترل و آزمایش را نشان می‌دهد.
نتایج مطالعه نشان داد ویژگی‌های جمعیت‌شناختی جمعیت تحت مطالعه در دو گروه کنترل و آزمایش تفاوت معنی‌داری نداشت.
مقایسه میانگین و انحراف‌معیار نمرات افسردگی، اضطراب و اختلالات وسواسی اجباری قبل و بعد از مداخله در هر دو گروه بیانگر تأثیر مداخله در هر دو گروه بود و همچنین اختلاف آماری معنی‌داری بین گروه کنترل و آزمایش ازلحاظ میانگین اختلاف وجود داشت. به این معنی که تأثیر مداخله با رویکرد فراتشخیصی به‌طور معنی‌داری نسبت به درمان‌های معمول در کاهش نمره افسردگی (0/001>P)، اضطراب (0/001>P) و اختلالات وسواسی اجباری (0/05>P) مؤثر بوده است.
مقایسه میانگین و انحراف‌معیار نمره عملکرد قبل و بعد از مداخله در هر دو گروه بیانگر تأثیر مداخله در هر دو گروه بوده است و همچنین اختلاف آماری معنی‌داری بین گروه کنترل و آزمایش ازلحاظ میانگین اختلاف وجود دارد. به این معنی که تأثیر مداخله با رویکرد فراتشخیصی به‌طور معنی‌داری نسبت به درمان‌های معمول در کاهش نمره اختلال عملکردی مؤثر بوده است (0/05>P). درخصوص تعداد موارد ریزش نمونه‌ها نیز اختلاف آماری معنی‌داری بین دو گروه مشاهده نشد.
بحث
در این مطالعه از رویکرد فراتشخیصی جهت درمان بیماری‌های شایع روان استفاده شده است. این شیوه با الهام از رویکرد عناصر مشترک درمانی پیاده‌سازی شده است. مطالعه حاضر نشان داد این رویکرد به دو دلیل عمده قابلیت اجرا در مراکز بهداشتی درمانی ایران را دارد. اولاً، رویکردی انعطاف‌پذیر است و برای اجرا، به متخصصین حوزه روان نیاز ندارد، ثانیاً به صرفه‌جویی در زمان و منابع موردنیاز منجر می‌شود. این رویکرد به‌دلیل افزایش دسترسی به درمان در مناطق دارای شیوع بالای مشکلات روانی، سبب مدیریت مقرون‌به‌صرفه اختلالات روانی و کاهش شکاف درمانی می‌شود [17].
جهت اجرای این رویکرد، نیازمند انجام مطالعه کیفی به‌منظور استخراج لیست بیماری‌های شایع روان بوده و نتایج مطالعه در این فاز بیانگر شیوع سه اختلال شامل افسردگی، اضطراب و وسواس اجباری بوده است. نتایج مرور نظام‌مند انجام‌شده در سال 2020 نیز بیانگر آنست که مدیترانه شرقی، آفریقا و آسیا دارای بیشترین شیوع علائم افسردگی بوده و زنان بیشتر از مردان از این اختلال رنج می‌برند [18]. نتایج مطالعه‌ای که متولیان در سال 2018 در ایران انجام داده است بیانگر آنست که شیوع اختلالات اضطرابی 15/6 درصد و اختلالات وسواسی اجباری 5/1 درصد بوده است [19]. استفاده از روش‌های کیفی در استخراج داده‌ها، علی‌رغم آنکه سرعت و عمق بالایی دارد ولی به‌دلیل عدم تعمیم‌پذیری، قابلیت به‌کارگیری نتایج در سایر مناطق وجود نداشته و تنها الگوی فرایندی آن کاربردپذیر می‌باشد [20]. درخصوص مرحله توانمندسازی و آموزش افراد جهت انجام مداخلات، استفاده از شیوه‌های مختلف ارائه مطالب مانند ایفای نقش و بحث گروهی، اجرای پایلوت برنامه، نظارت مستمر بر فرایند درمانی در مرحله پایلوت و به‌روزرسانی محتوا حاصل نتایج مرحله پایلوت از نقاط قوت برنامه محسوب شده، اما عدم بومی بودن آموزش‌دهندگان به‌عنوان یکی از نقاط ضعف اجرای مداخله محسوب شده است.
در مرحله آزمون اثربخشی مداخلات فراتشخیصی و اجرای کارآزمایی بالینی، نتایج بیانگر تأثیر این رویکرد در درمان اختلالات افسردگی، اضطراب و وسواس بوده و با وجود حجم نمونه کافی جهت انجام مطالعه، استفاده از نمونه‌های در دسترس ازیک‌سو و پیگیری هفتگی درمان در گروه مداخله توسط درمانگر از دیگر محدودیت‌های مطالعه محسوب می‌شود. نتایج مطالعه CETA در عراق نیز نشان داد وجود افراد ناظر از سایر سازمان‌ها که بین 15 تا 40 کیلومتر از محل مداخله فاصله داشتند یکی از مشکلات مهم در اجرای بهینه فرایند بوده است [21]. مرور نظام‌مند بررسی اثربخشی مداخلات پیشگیرانه مبتنی بر جامعه بر افسردگی و اضطراب زنان در ایران نیز بیانگر تأثیر مداخلات در بیش از 70 درصد موارد افسردگی و اضطراب بوده است. در ضمن مؤثرترین مداخلات در این مطالعه، مداخلات شناختی رفتاری و ورزش بوده است [22].
مقایسه نتایج مداخلات مبتنی بر رویکرد CETA با مداخلات سلامت روان الکترونیکی نیز نشان می‌دهد علی‌رغم صرفه‌جویی در زمان، نیروی انسانی و منابع مالی در مداخلات سلامت روان الکترونیکی، تأثیر مداخلات با رویکرد CETA در کشورهای با درآمد پایین و متوسط بیشتر از مداخلات سلامت روان الکترونیکی بوده و رضایت مشارکت‌کنندگان از پشتیبان‌های غیرتخصصی درمورد اخیر کافی نبوده است [23].
لورا و همکاران به مقایسه نسخه استاندارد و کوتاه‌شده CETA در اوکراین پرداختند. نتایج این مطالعه بیانگر تأثیر فرم کوتاه‌شده با 5 جلسه مداخله نسبت به شرایط روتین بوده است. به نظر می‌رسد محتوای رفتاری شناختی مداخلات در درمان اختلالات روانی نسبت به سایر مداخلات از اهمیت و تأثیر بالاتری برخوردار است [24].
درخصوص علل ریزش در پیگیری درمان، دوری راه و مشکلات تردد و مهاجرت افراد از منطقه ازجمله موارد خروج نمونه‌ها از مطالعه بوده است و تفاوتی نیز از این لحاظ بین گروه آزمایش و کنترل وجود نداشته است. در مطالعه کارآزمایی بالینی‌ای که در زامبیا در سال 2022 درخصوص استفاده از عناصر مشترک در درمان اعتیاد به الکل انجام شده است نیز علت اصلی ریزش در پیگیری، مهاجرت افراد از محل انجام مطالعه بوده است [25].
نتیجه‌گیری
رویکرد فراتشخیصی CETA، نویدبخش افزایش ارائه خدمات بهداشت روان در جامعه ایرانی بوده و قادر است خلأ درمان در اختلالات روانپزشکی را پر کند. پرسنل بهداشت و درمان تحت آموزش و نظارت مستمر با اندکی جابه‌جایی در وظایف شغلی می‌توانند رویکرد فراتشخیصی را در درمان بیماری‌های شایع روان پیاده و پایدار کنند. بدیهی است انجام تحقیقات آتی با استفاده از این رویکرد در جوامع مختلف و با پیگیری طولانی‌مدت قادر خواهد بود الگوی مناسب و پایداری را در نهادینه کردن این شیوه درمانی به‌خصوص در مراکز بهداشتی درمانی روستایی ارائه کند.
درمجموع نقاط قوت استفاده از رویکرد CETA در درمان اختلالات روان شامل انعطاف‌پذیری و عدم نیاز به متخصصین حوزه روان و درنتیجه صرفه‌جویی در زمان و منابع موردنیاز، امکان ادغام در شبکه مراقبت بهداشت و درمان اعم از شهری و روستایی و کارآیی و اثربخشی بیشتر آن نسبت به درمان‌های روتین و معمول سلامت روان می‌باشد.
از نقاط ضعف رویکرد CETA می‌توان به محدودیت‌های مطالعه کیفی شامل عدم تعمیم‌پذیری نتایج در سایر مناطق، عدم به‌کارگیری مستمر مداخله کنندگان بومی در درمان‌های شناختی رفتاری و عدم پیگیری اثرات طولی درمان‌های فراتشخیصی پس از پایان مداخله می‌باشد.
باتوجه‌به نتایح حاصله و ازلحاط منابع مالی و انسانی، این طرح کاملاً به صرفه است. بنابراین اجرای این برنامه در سایر مراکز بهداشتی درمانی، ابتدا در سطح شهرستان و پس از رفع چالش‌های مربوطه در سطح استان پیشنهاد می‌شود.
ملاحظات اخلاقی
کلیه ملاحظات اخلاقی در اجرای طرح لحاظ شده است، رضایت آگاهانه از مشارکت‌کنندگان دریافت شد. این طرح مصوبه کمیته اخلاق در پژوهش مؤسسه ملی توسعه تحقیقات علوم پزشکی ایران را با کد IR.NIMAD.REC.1395.047 دریافت کرده و در کمیته تحقیقات دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با کد (IR.USWR.REC.1395.113) تأیید شده است.
حامی مالی
این طرح تحقیقاتی با حمایت مالی مؤسسه ملی توسعه تحقیقات علوم پزشکی ( نیماد) با گرنت شماره 943114 انجام شده است
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، اعتبارسنجی، تحلیل و تحقیق و بررسی: منیر برادران افتخاری، معصومه دژمان، کتایون فلاحت، زهره محمودی، آمنه ستاره فروزان؛ منابع: کتایون فلاحت و زهره محمودی؛ نگارش پیش‌نویس و ویراستاری و نهایی‌سازی: منیر برادران افتخاری، معصومه دژمان و کتایون فلاحت؛ نظارت و مدیریت پروژه: منیر برادران افتخاری، معصومه دژمان و آمنه ستاره فروزان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از آقای دکتر جندقی، معاون بهداشت دانشگاه علوم پزشکی سمنان و سرکار خانم‌ها حقیقت و میرمعصومی و کلیه پرسنل بهداشتی مستقر در مراکز بهداشتی درمانی سمنان و گرمسار که در این طرح مشارکت کردند تقدیر و تشکر می‌کنند.
اختلالات روانی بخش قابل‌توجهی از بار بیماری‌ها را در سراسر جهان تشکیل می‌دهند. این اختلالات به‌دلیل شیوع بالا، ماهیت مزمن و همراهی با برخی اختلالات جسمی، با ناتوانی بالایی همراه است و عوارض جبران‌ناپذیری را در فرد، خانواده و جامعه بر جای می‌گذارند [1]. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی، 33 درصد از سال‌های ازدست‌رفته به‌دلیل معلولیت ناشی از بیماری‌های عصبی روانی بوده است [2].
نتایج مطالعه بار جهانی بیماری‌ها در سال 2019، بیانگر آنست که تعداد مرگومیر ناشی از اختلالات روانی از 80/8 میلیون نفر در سال 1990 به 125/3 میلیون نفر در سال 2019 افزایش یافته است. به‌عبارت‌دیگر، میزان مرگومیر منتسب به اختلالات روانی در این فاصله زمانی از 3/1 درصد به 4/9 درصد در سال رسیده است [3]. در بین اختلالات روانی، برخی از شیوع بالاتری برخوردار هستند و گاه دارای علائمی می‌باشند که افراد زیادی در طول زندگی آن را دیده و یا آن را تجربه کرده‌اند. اختلالات افسردگی، اضطرابی و در برخی فرهنگ‌ها مصرف مواد جزء اختلالات روانی شایع محسوب می‌شود که معمولاً علائم بالینی این اختلالات دارای همپوشانی بوده و همواره ناراحت‌کننده، مداوم و زیان‌آور می‌باشند [4].
در ایران نیز اختلالات عصبی–روانپزشکی پس از آسیب‌های ناشی از تروما، بیشترین بار بیماری را و 16/04 درصد از کل بار بیماری را تشکیل می‌دهند [5]. نتایج چهارمین پیمایش سلامت روان در سال 2015 نیز بیانگر آنست که 23/5 درصد از جمعیت ایرانی مشکوک به داشتن حداقل یک اختلال روانپزشکی بوده که این میزان از متوسط جهانی بالاتر است [6].
بار قابل‌توجه اختلالات روانی با وجود شکاف درمانی در این حیطه و اعتراف به این واقعیت که تنها تعداد کمی از افراد مبتلا در سیستم مراقبت‌های تخصصی سلامت روان درمان می‌شوند، بزرگ‌نمایی بیشتری یافته است. عدم دریافت کمک از سوی بیمار به‌دلیل انگ اجتماعی، ملاحظات مالی و محدودیت دسترسی به خدمات سلامت روان در بسیاری از جوامع از علل شکاف درمانی این حیطه قلمداد شده است [7].
نظرسنجی جهانی سلامت روان نشان داد تعداد کمی از مردم برای مشکلات عاطفی یا مصرف مواد در دوره 12 ماهه قبل از نظرسنجی تحت درمان قرار گرفتند. این شکاف درمانی در کشورهای تحت مطالعه از پایین‌ترین (0/8 درصد) در نیجریه تا بالاترین (15/3 درصد) در ایالات متحده آمریکا متغیر بود [8].
باتوجه‌به بار بالای اختلالات روانی و شکاف درمانی موجود، در بسیاری از کشورها برای گسترش دسترسی به خدمات درمانی از رویکردهای فراتشخیصی استفاده شده است. در این رویکرد از مؤلفه‌های درمانی مشترک برای درمان طیف وسیعی از مشکلات استفاده می‌شود. درواقع رویکردهای فراتشخیصی یک مدل درمانی قابل‌انعطاف و مبتنی بر شواهد را با توان بیشتر و مقرون‌به‌صرفه‌تر ارائه می‌دهند [9].
در سال 2014، رویکرد درمان عناصر مشترک (CETA) که یک مداخله روان‌درمانی فراتشخیصی می‌باشد توسط محققین دانشگاه جان هاپکینز برای کشورهای با درآمد کم و متوسط طراحی شد [10]. برخلاف رویکردهای فراتشخیصی در کشورهای پردرآمد، CETA دارای ویژگی‌هایی مانند داشتن تعداد محدودتری از عناصر، زبان ساده، راهنماهای گام‌به‌گام برای هر عنصر و مواد آموزشی و نظارتی می‌باشد. این رویکرد تاکنون در چند کشور مانند تایلند، کلمبیا و عراق نیز انجام شده و کارآزمایی‌های بالینی انجام‌شده در این کشورها بیانگر تأثیر بیشتر استفاده از این رویکرد در درمان بیماری‌های روانی شایع مانند افسردگی و اضطراب نسبت به گروه کنترل (درمان روتین) بوده است [11]. در تایلند، اندازه اثر درمان CETA برای افسردگی (1/16=d) و علائم استرس پس از سانحه (1/19=d) بزرگ و برای علائم اضطراب (0/79=d) و عملکرد (0/63=d) متوسط بوده است [12].
درمجموع علت استفاده از رویکرد CETA در مطالعه حاضر، عدم نیاز به استفاده از متخصصین سلامت روان و درنتیجه صرفه‌جویی در منابع مالی و نیروی انسانی متخصص، استفاده از مؤلفه‌های درمانی مشترک برای درمان طیف وسیعی از مشکلات، عدم نیاز به دارودرمانی در بسیاری از موارد، وجود راهنمای گام‌به‌گام و مواد آموزشی و نظارتی، وجود زبان ساده و قابل‌فهم و ایجاد دسترسی به خدمات درمانی برای تعداد بیشتری از بیماران نسبت به مداخلات روتین بوده و در مجموع شیوه‌ای شیوه‌ای کارآمدتر و مقرون به صرفه‌تر و می‌باشد.
بنابراین در این مطالعه برآنیم تا با استفاده از رویکرد CETA، ابتدا بیماری‌های شایع روانی را با مشارکت ذی‌نفعان در یک منطقه جغرافیایی، استخراج و سپس با استفاده از ابزار مناسب، نسبت به اندازه‌گیری آن‌ها اقدام کنیم و پس از مشخص شدن وضعیت موجود، با انجام مداخلات فراتشخیصی با رویکرد CETA، از طریق انجام کارآزمایی بالینی به ارزیابی این رویکرد در کاهش بیماری‌های شایع روانی بپردازیم.
این طرح تحقیقاتی در استان سمنان که یکی از پهناورترین استان‌های ایران می‌باشد، انجام شده است. طبق سرشماری سال 1397، جمعیت این استان، 702000 نفر بوده که 50/50 درصد از آن را مردان تشکیل می‌دهند. این استان، مهاجرپذیری کمی داشته و براساس پیمایش سال 1398، شیوع اختلالات روانی در آن 14/5 درصد برآورد شده است. حدود 20 درصد از افراد مشکوک به داشتن اختلالات سایکوسوماتیک، 23/8 درصد اختلال اضطرابی و 7/2 درصد مشکوک به افسردگی بوده‌اند [13].
روش
جهت نیل به اهداف مطالعه از دو روش کیفی و کمی استفاده شد. باتوجه‌به راهنمای CETA، ابتدا از طریق انجام مطالعه کیفی، لیست علائم مرتبط با اختلالات روانی، با مشارکت مردم جامعه استخراج شد. علت به‌کارگیری روش کیفی در این بخش از مطالعه آن بود که علائم اختلالات روانی تابع فرهنگ و شرایط اجتماعی و قومیتی است و تنها از طریق روش‌های کیفی می‌توان به‌صورت عمیق، علائم اختلالات روانی را در بستر اجتماعی فرهنگی مرتبط استخراج کرد. سپس نتایج به‌دست‌آمده از این مرحله را به افراد صاحب‌نظر داده شد و از آن‌ها خواستند باتوجه‌به علائم مطرح‌شده، تشخیص اختلالات روانی را انجام دهند. به‌عنوان‌نمونه عدم تمایل به استفاده از فضای مجازی که قبلاً در ابزار رایج غربالگری اختلالات روانی نبود، به آن اضافه شد.
سپس باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده، برخی گویه‌ها از ابزارهای موجود غربالگری، حذف و برخی گویه‌ها اضافه شدند. ابزار واحدی برای غربالگری اختلالات روانی شایع در منطقه ساخته و روا و پایا شد. درخصوص طراحی و اجرای مداخله، براساس درمان‌های شناختی رفتاری متمرکز بر علائم اختلالات روانی اقدام شد. یعنی، ابتدا کامپوننت‌های مشترک در اختلالات روانی شایع در منطقه، استخراج و سپس درمان‌های شناختی رفتاری متناسب با آن‌ها طراحی شد. بسته مداخلاتی با همکاری صاحب‌نظران حیطه درمان‌های رفتاری شناختی و آشنا با رویکرد CETA آماده و طی یک کارآزمایی بالینی تصادفی، اثرات آن نسبت به درمان‌های روتین سنجیده شد. در این فرایند، توانمندسازی افراد به‌منظور اجرای درمان با رویکرد CETA نیز یکی از مراحل اصلی بوده که قبل از شروع کارآزمایی بالینی در قالب برگزاری کارگاه‌های آموزشی صورت گرفت.
مراحل اجرا
مراحل اجرایی طرح به شرح زیر می‌باشد:
استخراج لیست بیماری‌های شایع روانی در استان سمنان
با استفاده از تکنیک‌های لیست آزاد با مردم جامعه و مصاحبه با افراد مطلع و کلیدی، لیست بیماری‌های شایع روانی منطقه استخراج شد. به این معنی که ابتدا از طریق مصاحبه با 10 زن و 10 مرد، لیست علائم و بیماری‌های شایع روانی از دیدگاه مردم جامعه همراه با توصیف اجمالی از آن در قالب لیست آزاد جمع‌آوری شد. در بخش مصاحبه با افراد مطلع و کلیدی، تعداد 10 نفر از متخصصین حوزه سلامت روان تحت مصاحبه عمیق فردی قرار گرفته و بر داده‌های به‌دست‌آمده از مرحله لیست آزاد، نفطه‌نظرات تکمیلی و عمیق‌تر آن‌ها اعمال می‌شود و همچنین لیست علائم مرتبط در طبقات مجزا قرار گرفتند [14]. در ضمن در این مرحله فعالیت‌های مشارکت‌کنندگان در مراقبت از خود، خانواده و جامعه نیز پرسیده شد.
انتخاب ابزارهای مناسب برای غربالگری بیماری‌های شایع روانی استخراج شده
باتوجه‌به اینکه سه اختلال روانی شامل افسردگی، اضطراب و اختلال وسواسی اجباری از مرحله اول مطالعه استخراج شدند، با نظر تیم تحقیق و مرور منابع موجود از سه ابزار شامل پرسش‌نامه‌های وسواس اجباری ییل- براون، افسردگی بک و اضطراب بک و همچنین لیست کنترلی عملکرد به‌دلیل اشتراک علائم اختلال عملکردی در تمام اختلالات روانی استخراج‌شده، انتخاب شدند.
تهیه بسته ابزار غربالگری بیماری‌های شایع روانی براساس نتایج مطالعه کیفی
براساس نتایج مطالعه کیفی، 7 گویه به نسخه افسردگی بک (شامل موضوعات اعتقادات مذهبی، شبکه‌های اجتماعی و مشکلات گوارشی) و 6 گویه به اضطراب بک (شامل پرخاشگری، اختلال خواب، بی‌حوصلگی/عجله، افکار مزاحم، عدم تمرکز و نگرانی) اضافه و برخی عبارات نیز به‌روز شدند. درنهایت تعداد گویه‌های پرسش‌نامه‌های وسواس اجباری ییل-براون، افسردگی بک و اضطراب بک به‌ترتیب به 21، 28 و 27 رسید. تعداد 25 سؤال نیز برای لیست کنترلی عملکردی در نظر گرفته شد. در نهایت بسته غربالگری بیماری‌های روانی شایع در استان سمنان به 101 سؤال رسید [15].
روانسنجی بسته نهایی ابزار غربالگری بیماری‌های شایع روان
برای روانسنجی از روایی‌های صوری، محتوا و ملاکی و شیوه‌های کمی و کیفی به شرح ذیل استفاده شد.
روانسنجی صوری
با 10 نفر از مردم جامعه مصاحبه شد. موارد ازلحاظ ارتباط، ابهام و دشواری درک ارزیابی شدند و براساس نقطه‌نظرات، تغییرات اعمال شد. سپس براساس اهمیت هر مورد از لیکرت 5 نمره‌ای استفاده شد و موارد با امتیاز اثرگذاری بیشتر و یا مساوی 1/5 مناسب تشخیص داده شدند.
روانسنجی محتوا
با 10 کارشناس درخصوص گرامر، لغات، ضرورت، اهمیت و تخصیص امتیاز مناسب نظرخواهی شد. نسبت اعتبار محتوا و شاخص اعتبار محتوا محاسبه شد. براساس امتیاز لیکرتی، 10 روانپزشک موارد را ارزیابی کردند. CVI بیش از 0/62 و CVR بیش از 0/79 مناسب قلمداد شد.
روانسنجی ملاکی
به‌ازای موارد مربوط به اختلالات افسردگی، اضطراب و وسواسی اجباری هرکدام 40 نمونه و برای افراد سالم نیز 40 نمونه تعیین شد. ابتدا افراد بسته غربالگری را تکمیل کردند و سپس برای معاینه با ابزار استاندارد اسکید به روانپزشک ارجاع شدند. درانتها براساس پارامتر پراکندگی و پارامتر دشواری و با استفاده از نظریه سؤال پاسخ ، ضمن حذف گویه‌های نامناسب، بسته نهایی غربالگری آماده شد [15]. جهت تعیین نقطه برش از منحنی راک استفاده شد.
پایایی ابزار با آلفای کرونباخ و ضریب همسانی درونی صورت گرفت. مقادیر آلفای کرونباخ و ضریب همسانی درونی به‌ترتیب 0/88 و 7/ در نظر گرفته شد.
جهت کوتاه و فشرده کردن ابزار غربالگری از مدل نظریه سؤال پاسخ شد و درنهایت پرسش‌نامه غربالگری اختلالات شایع روان با 76 گویه ساخته شد.
تهیه محتوای مداخله شناختی رفتاری فراتشخیصی با رویکرد CETA
از طریق برگزاری کارگروه متخصصین با حضور 3 روانپزشک، 3 روانشناس و اعضای تیم تحقیق، محتواهای آموزشی براساس مدل تهیه‌شده توسط جانزهاپکینز آماده شدند. محتوای مداخلات در جدول شماره 1 آمده است.
برگزاری کارگاه‌های آموزشی
این کارگاه‌ها شامل 3 دوره و 11 روز آموزشی بوده است. دوره اول، کارگاه آموزشی 6 روزه جهت ارائه و انتقال محتواهای آموزشی جهت اجرا کنندگان مداخلات،
دوره دوم، کارگاه آموزشی 3 روزه پس از اجرای پایلوت برنامه برای رفع چالش‌ها، برطرف کردن ابهامات و بازآموزی محتوا،
دوره سوم، کارگاه آموزشی 2 روزه برای آموزش نحوه اجرای فرایند مداخله بوده است.
اجرای پایلوت مداخله روان درمانی فراتشخیصی با رویکرد CETA
در این مرحله به 20 نفر از افراد آموزش‌دیده که قرار بود رویکرد جدید مداخله‌ای را اجرا کنند، 20 مراجعه‌کننده با تشخیص اضطراب، افسرگی و اختلال وسواس (به هر مداخله‌گر، 1 بیمار) ارجاع شد. این گروه تحت درمان با مداخلات فراتشخیصی قرار گرفتند. در ضمن جهت نظارت بر اجرای صحیح مداخلات، به‌مدت 8 هفته، نظارت هفتگی، تکمیل فرم‌های نظارتی و برگزاری جلسات بحث و گفت‌وگو پیرامون موارد صورت گرفت.
اجرای فاز اصلی
مداخلات در 12 پایگاه بهداشتی درمانی در شهرستان‌های سمنان و گرمسار اجرا شد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات روان درمانی فراتشخیصی با رویکرد CETA در کاهش بیماری‌های شایع روانی
جهت ارزیابی اثربخشی از کارآزمایی بالینی کنترل‌شده تصادفی استفاده شد [16].
تدوین پروتکل تصادفی‌سازی
در این بخش از مطالعه، ابتدا حجم نمونه براساس توان 0/8و خطای 0/05 و تخمین ریزش 20 درصد و نسبت 1:1 مداخله به کنترل به تعداد 300 نفر تعیین و باتوجه‌به میزان علائم در جمعیت هدف نیاز به غربالگری 500 نفر جهت شناسایی 300 شرکت‌کننده واجد شرایط وجود داشت. بنابراین تعداد 500 فرد (250 نفر در گروه آزمایش و 250 نفر در گروه کنترل) مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی که دارای سن بیش از 20 سال بودند و در سامانه سیب از لحاظ داشتن احتمال بیماری روانی مثبت بودند در مطالعه شرکت کردند. وجود افکار خودکشی، سایکوز فعال، اختلالات تکاملی از معیارهای خروج بوده و در ضمن کلیه افرادی که در زمان مطالعه در حال دریافت خدمات مربوط به سلامت روان بودند و یا تحت درمان دارویی بودند، در مطالعه شرکت نکردند. کدهای تصادفی براساس مدل تصادفی‌سازی بلوک متعادل تعیین و ترتیب قرار گرفتن افراد در دو گروه توسط فرد سومی که در آن مکان قرار نداشت، مشخص شد.
غربالگری اولیه
کلیه نمونه‌ها در ابتدا و پس از تکمیل فرم رضایت آگاهانه، بسته نهایی غربالگری بیماری‌های روانی شایع را تکمیل کردند و براساس نتایج حاصل در صورت مثبت بودن تست غربالگری به‌صورت تصادفی و دوسوکور در دو گروه قرار گرفتند.
فاز اجرای مداخله/درمان روتین
مدت اجرای این فاز در گروه آزمایش، 8 هفته و در گروه کنترل 4 ماه در نظر گرفته شده بود. و بیماران به‌صورت هفتگی ( آزمایش) و 2 هفته یکبار( کنترل) جهت تکمیل فرایند درمان مراجعه می‌کردند
فاز پیگیری
پس از پایان درمان، مجدداً بسته نهایی غربالگری بیماری‌های روانی شایع توسط کلیه افراد ( آزمایش–کنترل) تکمیل شد.
طراحی مدل مداخله روان درمانی فراتشخیصی با رویکرد CETA
باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده از انجام مطالعه، جلساتی با افراد صاحب‌نظر و تیم تحقیق برگزار و چالش‌ها و موانع اجرای طرح، بررسی و راهکارهای اجرایی برای رفع آن پیشنهاد شد. درنهایت مدل نهایی مداخله تدوین گردید.
درمان‌های روتین اختلالات سلامت روان
از سال 1388، خدمات بهداشت روان در شبکه بهداشتی درمانی کشور ادغام شد. در هر مرکز بهداشتی درمانی، مسئول غربالگری، مراجعین را از لحاظ سلامت روان با مقیاس پریشانی روانی کسلر در سامانه سیب ارزیابی می‌کرد. در این برنامه، پاسخ‌دهندگان به احساسات خود در 30 روز گذشته امتیاز دادند و باتوجه‌به نقطه برش 10، افرادی که نمره بالاتر از 10 را دریافت کرده بودند، برای تشخیص و تجویز داروهای مناسب به پزشک عمومی در مرکز ارجاع داده می‌شدند.
پزشک عمومی باتوجه‌به شدت مشکلات و نوع اختلالات روانی بیماران را به‌طور کلی برای 3 تا 4 جلسه آموزشی و مشاوره (تقریباً 1 جلسه در ماه) به ارائه‌دهنده سلامت روان (معمولاً یک روانشناس) ارجاع می‌داد. این جلسات شامل تکنیک‌های ساده و رایج مشاوره و توصیه‌های کلی سلامت روان در محدوده دستورالعمل‌های مصوب ملی براساس رویکرد CBT بود. ارائه‌دهنده سلامت روان نیز مسئول فرآیند پیگیری و ارجاع به پزشک عمومی در صورت نیاز بود. در این مطالعه، پیگیری درمان از طریق تماس‌های تلفنی ماهانه صورت گرفت و فرم نظارت بر درمان شرکت‌کنندگان تکمیل می‌شد.
تجزیهوتحلیل آماری
بخش کیفی مطالعه براساس تحلیل محتوا تجزیهوتحلیل شد. در بخش کمی برای توصیف نمونه‌ها از آمار توصیفی تک‌متغیره استفاده شد. تجزیهوتحلیل دو متغیره، شامل آزمون‌های تی زوجی و مستقل و مجذور کای‌اسکوئر، به‌ترتیب برای بررسی ارتباط بین متغیرهای مداخله‌گر مستمر و طبقه‌ای و انتساب گروهی استفاده شد. برای مقایسه میانگین متغیرهای سلامت روان در پایان مداخله نسبت به قبل از آزمون تی زوجی استفاده شد. این روش در هر گروه اعمال شد. تغییرات هریک از متغیرها نیز به‌عنوان تفاوت بین مقادیر انتهای مداخله و پایه محاسبه شد. میانگین تغییرات بین گروه‌های آزمایش و کنترل با استفاده از مدل‌های خطی عمومی مقایسه شد. تمام تحلیل‌ها در نرم‌افزار STATA نسخه 15/1 انجام شد
این مطالعه از سال 1396 شروع و طول مدت اجرای طرح 3 سال بوده است که به‌دلیل شیوع همه‌گیری کرونا، مراحل اجرایی با تأخیر و محدودیت‌های ناشی از آن روبه‌رو شد. از مراحل مختلف این مطالعه تاکنون، 3 مقاله چاپ شده است [14-16] و مقاله حاضر مروری بر کل فرایند اجرای طرح می‌باشد.
یافته ها
در این مطالعه، نتایج در 5 بخش شامل استخراج بیماری‌های شایع روان ( مطالعه کیفی)، تهیه ابزار غربالگری، تهیه محتوای درمانی فراتشخیصی، توانمندسازی و ارزیابی مداخلات ارائه می‌شود.
استخراج بیماری‌های شایع روان
در بخش کیفی تعداد 30 نفر از جامعه و افراد صاحب‌نظر مشارکت کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در لیست آزاد 40/15 بوده و 55 درصد از آنان را مردان تشکیل دادند. ازنظر سطح تحصیلات، 20 درصد زیر دیپلم، 35 درصد دیپلمه و مابقی تحصیلات دانشگاهی داشتند. میانگین سنی مطلعین کلیدی 40/4 بوده و روانپزشک و پزشک عمومی هر کدام 3 نفر و مابقی روانشناس بوده‌اند.
نتایج حاصل از استخراج مشکلات سلامت روان در مرحله لیست آزاد به‌ترتیب شیوع نزولی شامل عصبانیت، از دست دادن علاقه، انزوا، اختلال خواب، نگرانی بی‌مورد، تحریک‌پذیری، عدم آرامش، افکارزیاد، افکار آشفته، عدم تمرکز، کاهش انرژی، ناآرامی، فکر خودکشی، طپش قلب، منفی بافی، عدم رضایتمندی، انجام فعالیت‌های تکراری مانند شستن بیش از حد، عدم توانایی حل مشکلات، احساس ناامیدی، چهره غمگین، گریه زیاد، خوردن بیش از حد، عدم توانایی انجام فعالیت‌های روزمره بود.
در مرحله مصاحبه با افراد صاحب‌نظر، لیست اختلالات به‌دست‌آمده، مورد بررسی عمیق‌تر قرار گرفته و مجموع علائمی که در ذیل یک اختلال قابل‌جمع بودند، در طبقه/گروه مربوطه قرار گرفتند. به این ترتیب که از دست دادن علاقه، کاهش انرژی، احساس ناامیدی، منفی‌بافی، گریه و غیره در گروه اختلال افسردگی قرار گرفتند. ناآرامی، عدم تمرکز، طپش قلب، نگرانی بی‌مورد و غیره در گروه اختلال اضطرابی و انجام فعالیت‌های تکراری، اختلال خواب، عدم تمرکز و غیره در گروه وسواسی اجباری قرار گرفتند. در ضمن، اختلالات عملکردی نیز در کنار اختلالات سلامت روان در بسته غربالگری بیماری‌های شایع روان قرار گرفت.
تهیه پکیج غربالگری
برای تهیه پکیج استادارد غربالگری، ابتدا، باتوجه‌به مفاهیم و محتوای استخراج‌شده از فاز کیفی، ابزارهای استانداردشده موجود شامل پرسش‌نامه‌های وسواس اجباری ییل- براون، افسردگی بک و اضطراب بک بررسی شدند و برخی از گویه‌ها حذف و برخی گویه‌ها نیز اضافه شدند. درخصوص بررسی عملکرد نیز از لیست کنترلی عملکرد استفاده شد و درنهایت بسته سنجش بیماری‌های شایع روان با 101 گویه وارد مرحله روانسنجی شد. پس از انجام روانسنجی و نظریه کاهش آیتم، تعداد 25 گویه از بسته سنجش بیماری‌های شایع روان کم شده و این پکیج با 76 گویه نهایی شد. برای بررسی پایایی از آلفای کرونباخ استفاده شد. این مقدار برای افسردگی، اضطراب و وسواس به‌ترتیب 0/92، 0/95 و 0/88 بود. در ضمن نقطه برش برای افسردگی، 14، اضطراب، 17 و اختلال وسواس 6 می‌باشد.
تهیه محتوای درمانی فراتشخیصی
با حضور متخصصین مربوطه، محتواهای آموزشی شامل 1 تا 5 صفحه به‌ازای هر اختلال همراه با 1 تا 2 صفحه شیت مراحل تدوین شد. محتوا‌ها با تأکید بر درمان‌های رفتاری شناختی مبتنی بر علائم بوده است و شیت مراحل شامل ذکر اهداف، آمادگی‌های لازم جهت انجام تمرینات در حین جلسات، آموزش شیوه‌های شناختی رفتاری به روش‌های مدل‌سازی و ایفای نقش، تکالیف هفتگی و نظارت هفتگی علائم بوده است.
توانمندسازی ارائه‌دهندگان مداخله
جهت انجام مداخلات روان درمانی فراتشخیصی، ابتدا دو کارگاه آموزشی با حضور 30 نفر از داوطلبین شاغل در مراکز بهداشتی درمانی سمنان و گرمسار با محتوای جدول شماره 2 برگزار شد.
سپس مرحله پایلوت انجام شد و پس از آن طی یک کارگاه آموزشی، چالش‌های مداخله برطرف و مراحل اجرایی آموزش داده شد.
ارزیابی مداخلات با انجام کارآزمایی بالینی تصادفی
تعداد 520 فرد مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی که دارای امتیاز مثبت سامانه سیب برای اختلالات مربوط به سلامت روان بودند، شرکت کردند. پس از کسب رضایت آگاهانه، بسته استاندارد غربالگری بیماری‌های شایع روان برای مشارکت‌کنندگان تکمیل شد؛ بنابراین تعداد 459 نفر واجد شرایط ورود به مطالعه شدند و 61 نفر، براساس نتایج غربالگری، فاقد اختلالات روانی موردبررسی بودند. براساس تصادفی‌سازی، تعداد 231 نفر در گروه کنترل و 228 نفر در گروه آزمایش قرار گرفتند. تصویر شماره 1، مراحل اجرایی کارآزمایی بالینی تصادفی را نشان می‌دهد.
گروه مداخله به‌مدت 8 هفته و به‌صورت هفتگی تحت درمان فراتشخیصی و گروه کنترل تحت درمان‌های معمولی به‌مدت 4 ماه به‌صورت هر 2 هفته 1 بار قرار گرفتند. پس از پایان مداخلات مجدداً، پرسش‌نامه غربالگری تکمیل شد. جدول شماره 3 نتایج آنالیز توصیفی و میانگین نمرات سلامت روان قبل و بعد از درمان در دو گروه کنترل و آزمایش را نشان می‌دهد.
نتایج مطالعه نشان داد ویژگی‌های جمعیت‌شناختی جمعیت تحت مطالعه در دو گروه کنترل و آزمایش تفاوت معنی‌داری نداشت.
مقایسه میانگین و انحراف‌معیار نمرات افسردگی، اضطراب و اختلالات وسواسی اجباری قبل و بعد از مداخله در هر دو گروه بیانگر تأثیر مداخله در هر دو گروه بود و همچنین اختلاف آماری معنی‌داری بین گروه کنترل و آزمایش ازلحاظ میانگین اختلاف وجود داشت. به این معنی که تأثیر مداخله با رویکرد فراتشخیصی به‌طور معنی‌داری نسبت به درمان‌های معمول در کاهش نمره افسردگی (0/001>P)، اضطراب (0/001>P) و اختلالات وسواسی اجباری (0/05>P) مؤثر بوده است.
مقایسه میانگین و انحراف‌معیار نمره عملکرد قبل و بعد از مداخله در هر دو گروه بیانگر تأثیر مداخله در هر دو گروه بوده است و همچنین اختلاف آماری معنی‌داری بین گروه کنترل و آزمایش ازلحاظ میانگین اختلاف وجود دارد. به این معنی که تأثیر مداخله با رویکرد فراتشخیصی به‌طور معنی‌داری نسبت به درمان‌های معمول در کاهش نمره اختلال عملکردی مؤثر بوده است (0/05>P). درخصوص تعداد موارد ریزش نمونه‌ها نیز اختلاف آماری معنی‌داری بین دو گروه مشاهده نشد.
بحث
در این مطالعه از رویکرد فراتشخیصی جهت درمان بیماری‌های شایع روان استفاده شده است. این شیوه با الهام از رویکرد عناصر مشترک درمانی پیاده‌سازی شده است. مطالعه حاضر نشان داد این رویکرد به دو دلیل عمده قابلیت اجرا در مراکز بهداشتی درمانی ایران را دارد. اولاً، رویکردی انعطاف‌پذیر است و برای اجرا، به متخصصین حوزه روان نیاز ندارد، ثانیاً به صرفه‌جویی در زمان و منابع موردنیاز منجر می‌شود. این رویکرد به‌دلیل افزایش دسترسی به درمان در مناطق دارای شیوع بالای مشکلات روانی، سبب مدیریت مقرون‌به‌صرفه اختلالات روانی و کاهش شکاف درمانی می‌شود [17].
جهت اجرای این رویکرد، نیازمند انجام مطالعه کیفی به‌منظور استخراج لیست بیماری‌های شایع روان بوده و نتایج مطالعه در این فاز بیانگر شیوع سه اختلال شامل افسردگی، اضطراب و وسواس اجباری بوده است. نتایج مرور نظام‌مند انجام‌شده در سال 2020 نیز بیانگر آنست که مدیترانه شرقی، آفریقا و آسیا دارای بیشترین شیوع علائم افسردگی بوده و زنان بیشتر از مردان از این اختلال رنج می‌برند [18]. نتایج مطالعه‌ای که متولیان در سال 2018 در ایران انجام داده است بیانگر آنست که شیوع اختلالات اضطرابی 15/6 درصد و اختلالات وسواسی اجباری 5/1 درصد بوده است [19]. استفاده از روش‌های کیفی در استخراج داده‌ها، علی‌رغم آنکه سرعت و عمق بالایی دارد ولی به‌دلیل عدم تعمیم‌پذیری، قابلیت به‌کارگیری نتایج در سایر مناطق وجود نداشته و تنها الگوی فرایندی آن کاربردپذیر می‌باشد [20]. درخصوص مرحله توانمندسازی و آموزش افراد جهت انجام مداخلات، استفاده از شیوه‌های مختلف ارائه مطالب مانند ایفای نقش و بحث گروهی، اجرای پایلوت برنامه، نظارت مستمر بر فرایند درمانی در مرحله پایلوت و به‌روزرسانی محتوا حاصل نتایج مرحله پایلوت از نقاط قوت برنامه محسوب شده، اما عدم بومی بودن آموزش‌دهندگان به‌عنوان یکی از نقاط ضعف اجرای مداخله محسوب شده است.
در مرحله آزمون اثربخشی مداخلات فراتشخیصی و اجرای کارآزمایی بالینی، نتایج بیانگر تأثیر این رویکرد در درمان اختلالات افسردگی، اضطراب و وسواس بوده و با وجود حجم نمونه کافی جهت انجام مطالعه، استفاده از نمونه‌های در دسترس ازیک‌سو و پیگیری هفتگی درمان در گروه مداخله توسط درمانگر از دیگر محدودیت‌های مطالعه محسوب می‌شود. نتایج مطالعه CETA در عراق نیز نشان داد وجود افراد ناظر از سایر سازمان‌ها که بین 15 تا 40 کیلومتر از محل مداخله فاصله داشتند یکی از مشکلات مهم در اجرای بهینه فرایند بوده است [21]. مرور نظام‌مند بررسی اثربخشی مداخلات پیشگیرانه مبتنی بر جامعه بر افسردگی و اضطراب زنان در ایران نیز بیانگر تأثیر مداخلات در بیش از 70 درصد موارد افسردگی و اضطراب بوده است. در ضمن مؤثرترین مداخلات در این مطالعه، مداخلات شناختی رفتاری و ورزش بوده است [22].
مقایسه نتایج مداخلات مبتنی بر رویکرد CETA با مداخلات سلامت روان الکترونیکی نیز نشان می‌دهد علی‌رغم صرفه‌جویی در زمان، نیروی انسانی و منابع مالی در مداخلات سلامت روان الکترونیکی، تأثیر مداخلات با رویکرد CETA در کشورهای با درآمد پایین و متوسط بیشتر از مداخلات سلامت روان الکترونیکی بوده و رضایت مشارکت‌کنندگان از پشتیبان‌های غیرتخصصی درمورد اخیر کافی نبوده است [23].
لورا و همکاران به مقایسه نسخه استاندارد و کوتاه‌شده CETA در اوکراین پرداختند. نتایج این مطالعه بیانگر تأثیر فرم کوتاه‌شده با 5 جلسه مداخله نسبت به شرایط روتین بوده است. به نظر می‌رسد محتوای رفتاری شناختی مداخلات در درمان اختلالات روانی نسبت به سایر مداخلات از اهمیت و تأثیر بالاتری برخوردار است [24].
درخصوص علل ریزش در پیگیری درمان، دوری راه و مشکلات تردد و مهاجرت افراد از منطقه ازجمله موارد خروج نمونه‌ها از مطالعه بوده است و تفاوتی نیز از این لحاظ بین گروه آزمایش و کنترل وجود نداشته است. در مطالعه کارآزمایی بالینی‌ای که در زامبیا در سال 2022 درخصوص استفاده از عناصر مشترک در درمان اعتیاد به الکل انجام شده است نیز علت اصلی ریزش در پیگیری، مهاجرت افراد از محل انجام مطالعه بوده است [25].
نتیجه‌گیری
رویکرد فراتشخیصی CETA، نویدبخش افزایش ارائه خدمات بهداشت روان در جامعه ایرانی بوده و قادر است خلأ درمان در اختلالات روانپزشکی را پر کند. پرسنل بهداشت و درمان تحت آموزش و نظارت مستمر با اندکی جابه‌جایی در وظایف شغلی می‌توانند رویکرد فراتشخیصی را در درمان بیماری‌های شایع روان پیاده و پایدار کنند. بدیهی است انجام تحقیقات آتی با استفاده از این رویکرد در جوامع مختلف و با پیگیری طولانی‌مدت قادر خواهد بود الگوی مناسب و پایداری را در نهادینه کردن این شیوه درمانی به‌خصوص در مراکز بهداشتی درمانی روستایی ارائه کند.
درمجموع نقاط قوت استفاده از رویکرد CETA در درمان اختلالات روان شامل انعطاف‌پذیری و عدم نیاز به متخصصین حوزه روان و درنتیجه صرفه‌جویی در زمان و منابع موردنیاز، امکان ادغام در شبکه مراقبت بهداشت و درمان اعم از شهری و روستایی و کارآیی و اثربخشی بیشتر آن نسبت به درمان‌های روتین و معمول سلامت روان می‌باشد.
از نقاط ضعف رویکرد CETA می‌توان به محدودیت‌های مطالعه کیفی شامل عدم تعمیم‌پذیری نتایج در سایر مناطق، عدم به‌کارگیری مستمر مداخله کنندگان بومی در درمان‌های شناختی رفتاری و عدم پیگیری اثرات طولی درمان‌های فراتشخیصی پس از پایان مداخله می‌باشد.
باتوجه‌به نتایح حاصله و ازلحاط منابع مالی و انسانی، این طرح کاملاً به صرفه است. بنابراین اجرای این برنامه در سایر مراکز بهداشتی درمانی، ابتدا در سطح شهرستان و پس از رفع چالش‌های مربوطه در سطح استان پیشنهاد می‌شود.
ملاحظات اخلاقی
کلیه ملاحظات اخلاقی در اجرای طرح لحاظ شده است، رضایت آگاهانه از مشارکت‌کنندگان دریافت شد. این طرح مصوبه کمیته اخلاق در پژوهش مؤسسه ملی توسعه تحقیقات علوم پزشکی ایران را با کد IR.NIMAD.REC.1395.047 دریافت کرده و در کمیته تحقیقات دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با کد (IR.USWR.REC.1395.113) تأیید شده است.
حامی مالی
این طرح تحقیقاتی با حمایت مالی مؤسسه ملی توسعه تحقیقات علوم پزشکی ( نیماد) با گرنت شماره 943114 انجام شده است
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، اعتبارسنجی، تحلیل و تحقیق و بررسی: منیر برادران افتخاری، معصومه دژمان، کتایون فلاحت، زهره محمودی، آمنه ستاره فروزان؛ منابع: کتایون فلاحت و زهره محمودی؛ نگارش پیش‌نویس و ویراستاری و نهایی‌سازی: منیر برادران افتخاری، معصومه دژمان و کتایون فلاحت؛ نظارت و مدیریت پروژه: منیر برادران افتخاری، معصومه دژمان و آمنه ستاره فروزان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از آقای دکتر جندقی، معاون بهداشت دانشگاه علوم پزشکی سمنان و سرکار خانم‌ها حقیقت و میرمعصومی و کلیه پرسنل بهداشتی مستقر در مراکز بهداشتی درمانی سمنان و گرمسار که در این طرح مشارکت کردند تقدیر و تشکر می‌کنند.
References
- Charlson FJ, Baxter AJ, Dua T, Degenhardt L, Whiteford HA, Vos T. Excess mortality from mental, neurological and substance use disorders in the Global Burden of Disease Study 2010. Epidemiology and Psychiatric Sciences. 2015; 24(2):121-40. [DOI:10.1017/S2045796014000687] [PMID]
- Sayers J. The world health report 2001-Mental health: New understanding, new hope. Geneva: World Health Organization; 2001. [Link]
- GBD 2019 Mental Disorders Collaborators. Global, regional, and national burden of 12 mental disorders in 204 countries and territories, 1990-2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet. Psychiatry. 2022; 9(2):137-50. [DOI:10.1016/S2215-0366(21)00395-3] [PMID]
- Pirkola S, Fröjd S, Nurmela K. Depressive and anxiety disorders. In: Gogineni RR, editor. The WASP Textbook on Social Psychiatry: Historical, developmental, cultural, and clinical perspectives. New York: Oxford Academic; 2023. [DOI:10.1093/med/9780197521359.003.0024]
- Naghavi M, Abolhassani F, Pourmalek F, Lakeh M, Jafari N, Vaseghi S, et al. The burden of disease and injury in Iran 2003. Population Health Metrics. 2009; 7:9. [DOI:10.1186/1478-7954-7-9] [PMID]
- Farzadfar F, Zalvand R, Karami B, Yoosefi M, Takian A, Tajvar M. Prevalence and determinants of severe mental disorders in Iran: Evidence from the National Survey of STEPs-2016. The Lancet. 2022; 25(7):460-72. [DOI:10.34172/aim.2022.76] [PMID]
- Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bulletin of The World Health Organization. 2004; 82(11):858-66. [PMID]
- Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP, et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA. 2004;2 91(21):2581-90. [DOI:10.1001/jama.291.21.2581] [PMID]
- Dalgleish T, Black M, Johnston D, Bevan A. Transdiagnostic approaches to mental health problems: Current status and future directions. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2020; 88(3):179-95. [DOI:10.1037/ccp0000482] [PMID]
- Murray LK, Dorsey S, Haroz E, Lee C, Alsiary MM, Haydary A, et al. A common elements treatment approach for adult mental health problems in low-and middle-income countries. Cognitive and Behavioral Practice. 2014; 21(2):111-23. [DOI:10.1016/j.cbpra.2013.06.005] [PMID]
- Bogdanov S, Augustinavicius J, Bass JK, Metz K, Skavenski S, Singh NS, et al. A randomized-controlled trial of community-based transdiagnostic psychotherapy for veterans and internally displaced persons in Ukraine. Global Mental Health (Cambridge, England). 2021; 8:e32. [DOI:10.1017/gmh.2021.27] [PMID]
- Bolton P, Lee C, Haroz EE, Murray L, Dorsey S, Robinson C, et al. A transdiagnostic community-based mental health treatment for comorbid disorders: Development and outcomes of a randomized controlled trial among Burmese refugees in Thailand. Plos Medicine. 2014; 11(11):e1001757. [DOI:10.1371/journal.pmed.1001757] [PMID]
- Noorbala AA, Faghihzadeh S, Kamali K, Bagheri Yazdi SA, Hajebi A, Mousavi MT, et al. Mental health survey of the Iranian adult population in 2015. Archives of Iranian Medicine. 2017; 20(3):128-34. [PMID]
- Baradaran Eftekhari M, Mahmoodi Z, Dejman M, Forouzan AS, Falahat K, Shati M, et al. Local perceptions of mental health in Iran, Semnan Province. Brain and Behavior. 2021; 11(2):e01971.[DOI:10.1002/brb3.1971] [PMID]
- Dejman M, Baradaran Eftekhari M, Falahat K, Mahmoodi Z, Padyab M, Forouzan AS. Psychometric study using item response theory of an instrument developed for assessment of Iranian mental health problems. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences. 2022; 16(3):e112980. [DOI:10.5812/ijpbs-112980]
- Falahat K, Baradarn Eftekhari M, Dejman M, Forouzan AS, Mahmoodi Z, Padyab M, et al. Determining the effectiveness of cognitive behavioral therapy interventions based on the transdiagnostic approach in the treatment of common mental health problems: Presenting an experience from the Islamic Republic of Iran. Brain and Behavior. 2022; 12(5):e2551. [DOI:10.1002/brb3.2551] [PMID]
- Clark DA, Taylor S. The transdiagnostic perspective on cognitive-behavioral therapy for anxiety and depression: New wine for old wineskins? Journal of Cognitive Psychotherapy. 2009; 23(1):60-6. [DOI:10.1891/0889-8391.23.1.60]
- Shorey S, Ng ED, Wong CHJ. Global prevalence of depression and elevated depressive symptoms among adolescents: A systematic review and meta-analysis. The British Journal of Clinical Psychology. 2022; 61(2):287-305. [DOI:10.1111/bjc.12333] [PMID]
- Hajebi A, Motevalian SA, Rahimi-Movaghar A, Sharifi V, Amin-Esmaeili M, Radgoodarzi R, et al. Major anxiety disorders in Iran: prevalence, sociodemographic correlates and service utilization. BMC Psychiatry. 2018; 18(1):261. [DOI:10.1186/s12888-018-1828-2] [PMID]
- Chok L, Suris JC, Barrense-Dias Y. Adolescents’ mental health and emotional problems: A qualitative study in Switzerland. Qualitative Research Journal. 2023; 23(2):181-90. [DOI:10.1108/QRJ-08-2022-0115]
- Aarons GA, Sawitzky AC. Organizational culture and climate and mental health provider attitudes toward evidence-based practice. Psychological Services. 2006; 3(1):61-72. [DOI:10.1037/1541-1559.3.1.61] [PMID]
- Mollarahimi Maleki F, Massahikhaleghi P, Tehrani-Banihashemi A, Davoudi F, Nojomi M. Community-based preventive interventions for depression and anxiety in women. Archives of Iranian Medicine. 2020; 23(3):197-206. [PMID]
- Harper Shehadeh MJ, Abi Ramia J, Cuijpers P, El Chammay R, Heim E, Kheir W, et al. Step-by-Step, an E-mental health intervention for depression: A mixed methods pilot study from Lebanon. Frontiers in Psychiatry. 2020; 10:986. [DOI:10.3389/fpsyt.2019.00986] [PMID]
- Murray LK, Haroz EE, Doty B, Singh NS, Bogdanov S, Bass J, et al. Testing the effectiveness and implementation of a brief version of the Common Elements Treatment Approach (CETA) in Ukraine: A study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018; 19(1):418. [DOI:10.1186/s13063-018-2752-y] [PMID]
- Kane JC, Sharma A, Murray LK, Chander G, Kanguya T, Skavenski S, et al., Efficacy of the common elements treatment approach (CETA) for unhealthy alcohol use among adults with HIV in Zambia: Results from a pilot randomized controlled trial. AIDS and Behavior. 2022; ;26(2):523-36. [PMID]
نوع مطالعه: پژوهشي اصيل |
موضوع مقاله:
روانپزشکی و روانشناسی
دریافت: 1402/11/11 | پذیرش: 1403/8/6 | انتشار: 1403/5/10
دریافت: 1402/11/11 | پذیرش: 1403/8/6 | انتشار: 1403/5/10
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تماس با ما
مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران
تهران، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی ایران
تلفن دانشگاه : 02166506899
تلفن ناشر : 02145355000 - 02145355555
وبسایت: http://ijpcp.iums.ac.ir
ایمیل: ijpcp@iums.ac.ir
