مقدمه
تجربیات آزار جنسی در کودکی اغلب توسط بیماران تحت درمان روان‌پزشکی گزارش می‌شود و به نظر می‌رسد بر روند اختلالات روان‌پزشکی آن‌ها تأثیر می‌گذارد [1]. مطالعه تجارب سابقه آزار جنسی در کودکی در بیماران روان‌پزشکی مهم است، زیرا در بهبود کیفیت مراقبت‌های ارائه‌شده به آن‌ها کمک می‌کند [2]. درواقع وجود سابقه آزار جنسی در کودکی در بیماران روان‌پزشکی به‌طور قابل‌توجهی با نرخ بیماری‌های اضطرابی، افسردگی، اعتیاد و افکار خودکشی مرتبط بود [3-6].
مطالعات انجام‌شده بر روی جمعیت‌های بالینی روان‌پزشکی نشان داده است که شیوع سابقه آزار جنسی در کودکی در کشورهای مختلف متغیر است، مانند 12/5 درصد در چین [7]، 23 درصد در کره‌جنوبی [8]، و 24/8 درصد در ایرلند [9]. ارتباط آن‌ها با بروز زودهنگام علائم روانی و شدت آن‌ها، توسعه بیشتر و پراکنده‌تر اختلالات روانی، افزایش خطر خودکشی و کاهش کیفیت زندگی مشهود بود [10].
مطالعات صورت‌گرفته در کشور تونس درمورد سابقه آزار جنسی در کودکی در بیماران روان‌پزشکی نادر است. در یک مطالعه مقایسه‌ای انجام‌شده بر روی بیماران تونسی دارای اختلال دوقطبی و یک گروه کنترل، شیوع آزار جنسی در کودکی در بیماران دارای اختلال دوقطبی بالاتر گزارش شد [11]. همچنین سابقه آزار جنسی در کودکی با ویژگی‌های روان‌پریشی در طول اختلال همراه بود. در مطالعه دیگری در تونس، 12/9 درصد از کودکان قربانی آزار جنسی، به بیماری‌های مزمن روانی (اختلالات روان پریشی، اختلالات دوقطبی و اختلالات سلوکی) مبتلا شده بودند [12].
یکی از مشکلاتی که محققان در مطالعه تاریخچه آزار جنسی در کودکی با آن مواجه هستند تعدد تعاریف به‌کاررفته است. تفاوت در معیارهایی که یک عمل را به‌عنوان آزار جنسی در قبال کودکان برمی‌شمارند، این امکان را به‌وجود می‌آورد که شیوع سابقه آزار جنسی در کودکی در بیماران روان‌پزشکی و همچنین عوامل مرتبط با آن احتمالاً به افراط یا تفریط در تاریخچه‌ آسیب‌های جنسی در کودکی منجر شود. گزارش سازمان بهداشت جهانی که در سال 2006 منتشر شد، خواستار ایجاد یک تعریف مفهومی مشترک از بدرفتاری با کودکان و ارائه تعاریف عملیاتی مشترک برای امکان شناسایی آن شد [13]. در این کار، ما تعریف ارائه‌شده توسط بن متیوز و دلفین کولین-ویزینا در مقاله‌ مروری آن‌ها که در سال 2017 منتشر شد [14] اتخاذ کردیم: هرگونه تماس جنسی ناخواسته از لمس اعضای تناسلی تا دخول، واردشده بر قربانی که در تعریف قانونی به‌عنوان یک کودک در نظر گرفته می‌شود، توسط یک آزارگر که در مقام و موقعیت از قدرت نسبی بر قربانی قرار دارد (مثلاً والدین، افراد بزرگسال، پرستار بچه، قیم، کودکان بزرگتر و غیره).
بارث و همکاران اهمیت استانداردسازی ارزیابی آزار جنسی در کودکی را با استفاده از ابزارهای روان‌سنجی معتبر پیشنهاد کرده‌اند [15]. طبق اطلاع ما، این اولین مطالعه در کشور تونس است که شیوع سابقه آزار جنسی در کودکی را در بیماران سرپایی روان‌پزشکی بررسی کرده است و عوامل اجتماعی-جمعیت‌شناختی و بالینی مرتبط به آن را مطالعه می‌کند. فرضیه این مطالعه این است که بیماران با سابقه آزار جنسی در کودکی نسبت به بیماران بدون سابقه آزار جنسی در کودکی دارای مشکلات عملکردی، نرخ‌های بالاتری از همراهی‌های بیماری‌های دیگر، بستری‌شدگی‌های روانی و افکار خودکشی بیشتری هستند.

مواد و روش‌ها
مکان مطالعه و اندازه نمونه 
مطالعه حاضر در بازه زمانی1 ژانویه سال 2021 تا 30 ژوئیه سال 2021 انجام شد. شرکت‌کنندگان از میان بیمارانی جذب شدند که به بخش روان‌پزشکی بیمارستان دانشگاه گابس مراجعه می‌کردند. این بخش خدمات روان‌پزشکی به بزرگسالان ارائه می‌دهد. حجم نمونه پژوهش با استفاده از فرمول شماره 1 محاسبه شد:


P میزان شیوع آزار جنسی در کودکی در میان جمعیت عمومی تونس است که طبق مطالعه ال محمدی و همکاران (که در سال 2016 در بین 2120 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی انتخاب شده بودند)، 0/1 تعیین شده است [16]. سپس برای دقت 2 درصد، فاصله اطمینان 95 درصد و 10 درصد برای میزان پاسخ‌های از دست رفته، حداقل تعداد نمونه ما 111 شرکت‌کننده در نظر گرفته شد.  

شرکت‌کنندگان 
تمام بیماران روان‌پزشکی که وارد شدند دارای چنین شرایطی بودند: (1) بیماران با سن 18 سال یا بالاتر، (2) بیماران با تشخیص قبلی اختلال روانی طبق کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی [17]، (3) بیماران با سابقه اختلالات روانی که ازنظر بالینی پایدار بوده‌اند و (4) با رضایت‌نامه‌ کتبی قبلی. بیماران دارای ناتوانی ذهنی یا اختلالات شناختی عمده که مانع از تکمیل پرسش‌نامه شده بودند، حذف شدند. درنهایت، 133 بیمار سرپایی روان‌پزشکی واجد شرایط شرکت در مطالعه شدند (119 درصد از نمونه موردنیاز). به شرکت‌کنندگان درمورد حق خود برای کناره‌گیری از مطالعه در هر زمان بدون ارائه دلیل یا ترس از تأثیرات بر خدمات دریافتی آگاهی داده شد. محقق بلافاصله پس از مشاوره روان‌پزشکی منظم، با شرکت‌کنندگان مصاحبه کرد تا نتایج و حد بیماری روانپزشکی تأیید شود. میانگین مدت مصاحبه 30 دقیقه بود.

اندازه‌گیری‌ها
فرم‌های بررسی ویژگی‌های اجتماعی-جمعیتی و بالینی
در این مرحله از یک فرم از پیش‌ آماده‌شده استفاده شد تا ویژگی‌های اجتماعی-جمعیتی جمع‌آوری شود. داده‌های بالینی و درمانی یا از پرونده‌های بالینی شرکت‌کنندگان یا از روانپزشک درمان‌کننده‌ آن‌ها به‌دست آمد.

نسخه کوتاه پرسش‌نامه آسیب‌های دوران کودکی (CTQ-SF)
این یک پرسش‌نامه خودارادی است که شامل 28 گویه است که براساس فراوانی آن‌ها در مقیاس 5 درجه‌ای لیکرت رتبه‌بندی شده‌اند. از آن برای تخمین شدت تجارب آسیب در دوران کودکی استفاده می‌شود. شرکت‌کنندگان باید با ارزیابی فراوانی علائم برانگیخته‌شده در دوران کودکی به هر مورد پاسخ دهند. این خود به 5 زیرمقیاس تقسیم شده است که مربوط به ابعاد مختلف آزار کودکان هستند که عبارت‌اند از: آزار جسمی، آزار عاطفی، آزار جنسی، اهمال جسمی، و اهمال عاطفی [18]. امتیاز در زیرمقیاس آزار جنسی با جمع‌آوری ارزش‌های پاسخ‌ها به 5 مورد اختصاص‌یافته به ‌دست می‌آید. شرکت‌کنندگانی که امتیاز بیشتر یا مساوی با 8 دارند به‌عنوان دارای گذشته آزار جنسی در کودکی در نظر گرفته می‌شوند [19]. این پرسش‌نامه از انگلیسی به عربی و برای انطباق زبانی به انگلیسی ترجمه شد. نسخه نهایی پس از مقایسه این دو نسخه در نظر گرفته شد. در مطالعه کنونی، نسخه عربی نهایی CTQ-SF اعتبار همگرا و پایایی قابل‌قبولی را برای خرده‌مقیاس سوءاستفاده جنسی نشان داد (0/755=α).

پرسش‌نامه‌ اصلاح‌شده‌ رفتارهای خودکشی (SBQ-R)
این یک پرسش‌نامه خودارادی است که توسط عثمان و همکاران برای مطالعه رفتار خودکشی طراحی شده است [20]. این مقیاس به‌دلیل پایایی، مختصر بودن، سهولت استفاده، و پایداری ویژگی‌های روان‌سنجی آن برای عموم افراد بالغ در فرهنگ‌های مختلف مورد استفاده قرار گرفته است [21, 22]. این ابزار از 4 مورد تشکیل شده است. مورد اول بر افکار خودکشی و/یا اقدام به خودکشی در طول زندگی است. مورد دوم فراوانی افکار خودکشی در طول 12 ماه گذشته را ارزیابی می‌کند. مورد سوم می‌پرسد که آیا آزمودنی درباره افکار خودکشی یا قصد خودکشی با کسی صحبت کرده است یا خیر. درنهایت، مورد چهارم فراوانی خطر فعلی انجام خودکشی را ارزیابی می‌کند. مقیاس SBQ-R به توصیه وایلد و همکاران به زبان عربی ترجمه شده است [23]. برای نسخه عربی پرسش‌نامه، ثبات درونی با مقیاس کرونباخ 0/84=α/0 رضایت‌بخش است. در مطالعه حاضر، پاسخ 2 برای سؤال 1 برای نشان‌دهنده افکار خودکشی در طول زندگی استفاده شد و پاسخ‌های 4a و 4b در سؤال 1 نشان‌دهنده تلاش‌های انجام‌شده قبلی برای خودکشی است [24].

تحلیل آماری
معرفی داده‌ها و تجزیه‌وتحلیل آماری با نرم‌افزار SPSS نسخه 20 انجام شد. متغیرهای کمی با استفاده از میانگین، میانه، انحراف‌معیار و مقادیر حدی توصیف شدند. برای این متغیرها، نرمال بودن توزیع با آزمون کولموگروف-اسمیرنوف و آزمون شاپیرو-ویلک بررسی شد. متغیرهای کیفی با استفاده از فراوانی و درصد توصیف شدند. داده‌ها با استفاده از آزمون‌های مجذور کای، آزمون دقیق فیشر، و آزمون تی مستقل مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفتند. برای تعیین بهترین ترکیب خطی عوامل مرتبط با سابقه آزار جنسی در کودکی از مدل رگرسیون لجستیک استفاده شد. P<0/05 از نظر آماری معنی‌دار در نظر گرفته شد.

یافته‌ها 
مشخصات جمعیت‌شناختی و بالینی
مشخصات جمعیت‌شناختی و بالینی شرکت‌کنندگان در جداول شماره 1 و 2 ارائه شده است.




میانگین سنی شرکت‌کنندگان 11/8±45/02 سال با نسبت جنسی 1:5 بود. تشخیص اصلی اختلالات روان‌پریشی در 28/6 درصد موارد بود. ارزیابی SBQ-R از رفتار خودکشی نشان داد که 33/8 درصد از شرکت‌کنندگان افکار خودکشی و 19/5 درصد سابقه اقدام به خودکشی را گزارش کردند.

ارزیابی آزار جنسی کودکان بر اساس CTQ-SF
امتیاز میانگین در زیرمقیاس سوء استفاده جنسی در CTQ-SF برابر بود با 5/93±2/3 که از 5 تا 25 متغیر بود. 9/8 درصد از شرکت‌کنندگان امتیازهای بیشتر یا مساوی با 8 را در این زیرمقیاس داشتند (n=13) که نشان‌دهنده میزان شیوع آزار جنسی در کودکی است.

عوامل مرتبط با تاریخچه آزار جنسی در کودکی
عوامل اجتماعی و جمعیت‌شناختی مرتبط با سابقه آزار جنسی در کودکی در میان شرکت‌کنندگان در جدول شماره 3 خلاصه شده است.


ارتباط معنی‌داری با سن، جنسیت، وضعیت تأهل، سطح تحصیلات، وضعیت فعالیت حرفه‌ای و سطح اقتصادی وجود نداشت. تجزیه‌وتحلیل چندمتغیره نشان داد که سابقه آزار جنسی در کودکی در بیماران روانی، ریسک داشتن سابقه جنایت در آن‌ها را 6/4 برابر می‌کند (6/4=AOR و 95% CI: 1/2-34/7).
عوامل بالینی مرتبط با سابقه آزار جنسی در کودکی در شرکت‌کنندگان در جدول شماره 4 خلاصه شده است.


سابقه آزار جنسی در کودکی با شروع زودتر علائم روان‌پزشکی و مدت‌طولانی‌تر بستری شدن در بیمارستان روان‌پزشکی همراه بود. تاریخچه افکار خودکشی و همراهی‌های روان‌پزشکی به‌طور مستقل با تاریخچه آزار جنسی در کودکی ارتباط داشت و احتمال داشتن سابقه آزار جنسی را به‌ترتیب به مقدار 5/1 (5/1=AOR و 95% CI: 1/03-26/9) و 5/9 (5/9=AOR و 95% CI:1/3-28/8) افزایش می‌دهد.

بحث
در مطالعه حاضر، تنها 9/8 درصد از شرکت‌کنندگان سابقه سوء استفاده جنسی را گزارش کردند که به‌طور قابل‌توجهی کمتر از میزان گزارش‌شده در بسیاری از مطالعات مشابه بود. این میزان در مطالعه‌ای که در بین بیمارانی که در روان‌پزشکی در کره‌جنوبی انجام شده بود، 23 درصد [8]، در آمریکایی 20/7 درصد [25] و در کانادایی 35/3 درصد بود [26]. می‌توان گفت که در مدل فرهنگی-اجتماعی تونس، صحبت درباره آزار جنسی کودکان حتی برای والدین خیلی معمول نیست. بنابراین، اکثریت از صحبت کردن درمورد تجربیات خود از سوء استفاده جنسی در دوران کودکی با شخص ثالث احساس راحتی نمی‌کنند. بنابراین، CTQ-SF خودارادی ناشناس می‌تواند برای تخمین شیوع تجربیات گذشته در بافت تونس ما مناسب‌تر باشد.
توضیح احتمالی دیگر برای این نتیجه، اعتبار ابزار مورداستفاده است. CSA در بیماران خود با استفاده از CTQ-SF که توسط دانشگاهیان از انگلیسی به عربی ترجمه شد و سپس از عربی به انگلیسی ترجمه شد، بررسی شد و قبل از استفاده از آن دو نسخه مقایسه شدند. درواقع، CTQ-SF به‌دلیل سهولت اجرا و ثبات ویژگی‌های روان‌سنجی آن در فرهنگ‌های مختلف، پرکاربردترین مقیاس در این نوع مطالعه است [27]. این ابزار به چندین زبان تأیید شده است؛ بااین‌حال، طبق اطلاعات ما، درحال‌حاضر هیچ نسخه معتبری از این ابزار در بین بیماران تونسی به زبان عربی وجود ندارد. استفاده از نسخه‌ای که هنوز تأیید نشده است می‌تواند تا حدودی تفاوت مشاهده‌شده در نتایج را توضیح دهد. به منظور تطبیق پرسش‌نامه CTQ-SF در مواجهه با ناهماهنگی‌های فرهنگی، تجزیه‌وتحلیل عاملی مقیاس‌ و زیرمقیاس‌های منطبق با جمعیت موردمطالعه حائز اهمیت است [7، 28].
ارتباط معنی‌داری بین سابقه آزار جنسی در کودکی و جنسیت در جمعیت موردمطالعه خود وجود نداشت که برخلاف نتایج مطالعه مشابهی است که در انگلستان انجام شد، بود [29]. این تفاوت ممکن است به دو روش توضیح داده شود: یا به‌دلیل کمتر بودن تعداد زن‌ها نسبت به مردان در جمعیت موردمطالعه ما که در کودکی درمعرض آزار جنسی بیشتری بودند (نسبت جنسی مرد به زن=1:5) یا به‌دلیل عدم تمایل مردان به افشای موارد آزار جنسی در کودکی [30]. ارتباط قابل‌توجهی از موارد آزار جنسی در کودکی با سطح مدرسه، وضعیت تأهل، سطح اجتماعی-اقتصادی و وضعیت حرفه‌ای وجود نداشت که نشان‌دهنده‌ ظرفیت انطباقی خاصی برای یکپارچگی اجتماعی-حرفه‌ای در بیماران قربانی است.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که شرکت‌کنندگانی که در معرض آزار جنسی در کودکی قرار گرفتند، سابقه جنایی بیشتری داشتند (6/4=AOR و [1/2-34/7]). این نتیجه با داده‌های مبتنی بر اینکه سابقه سوء استفاده جنسی در کودکی یک عامل خطر مستقل برای رفتار ضداجتماعی بعدی است، مطابقت داشت [31]. این ارتباط با این واقعیت توضیح داده شده است که افرادی که در دوران کودکی قربانی پرخاشگری فیزیکی شده‌اند، وقتی بزرگ می‌شوند، تمایل دارند دیگران را قربانی کنند. آن‌ها با این باور بزرگ شدند که پرخاشگری می‌تواند راهی برای رسیدن به آنچه می‌خواهند باشد. بنابراین، به نظر می‌رسد تجارب سوء استفاده جنسی در دوران کودکی، خطر متجاوز بودن را تا 30 درصد در بزرگسالی افزایش می‌دهد که مفهوم انتقال خشونت بین نسلی را تداعی می‌کند [32]. توسعه رفتار ضداجتماعی توسط قربانیان سوء استفاده جنسی را می‌توان به‌عنوان راهی برای محافظت از خود، ابزاری برای مستقل بودن از دیگران و اجتناب از روابط صمیمی که به‌عنوان نشانه‌های ضعف درک می‌شود، درک کرد [33].
سابقه آزار جنسی در کودکی با سن شروع اولیه علائم روان‌پزشکی و بروز بیماری‌های روان‌پزشکی همراه است. این یافته با یافته‌های مطالعات قبلی که تجارب بدرفتاری در دوران کودکی با شروع زودتر اختلالات روان‌پزشکی، افزایش خطر مزمن شدن و مقاومت، دوره درمان طولانی‌تر را گزارش می‌کردند، مطابقت داشت [34]. سابقه آزار جنسی در کودکی می‌تواند باتوجه‌به وضعیت آسیبی که ایجاد می‌کند، شروع اختلالات روانی را تسریع کند.
یک سابقه از آزار جنسی در کودکی در بیماران مورد پیگیری در روان‌پزشکی با میانگین مدت‌زمان بستری بیشتری در روان‌پزشکی همراه بود (14/5±35/2 در مقابل 14/1±18/8، 0/007=P). نتایج مشابهی در ادبیات پژوهش گزارش شده است. مطالعات قبلی نشان داده‌اند که بیمارانی که سابقه آزار جنسی در کودکی داشته‌اند، احتمال بیشتری دارند که در بخش روان‌پزشکی بستری شوند؛ آن‌ها نسبت به بیمارانی که سابقه آزار جنسی در کودکی ندارند، 30 درصد احتمال بیشتری دارد که بیش از 10 روز در سال بستری شوند و 2/5 برابر احتمال دارد که دُزهای بالای ضدافسردگی را دریافت کنند [35-37]. این نتایج با افزایش شدت اختلالات روان‌پزشکی در این بیماران و با فراوانی لحظات روان‌پریشی در طول درمان اختلال توضیح داده شد.
آزار جنسی در کودکی به‌طور قابل‌توجهی با افکار خودکشی مرتبط است (AOR 5/1 [1/03-26/9]) که با داده‌های پژوهش مطابقت دارد. این نتیجه با فراوانی اختلالات اضطرابی و افسردگی (3)، ناهنجاری‌های عاطفی در این بیماران (5)، نقش مهم احساس ناامیدی به‌عنوان واسطه این ارتباط (6) و افزایش آسیب‌پذیری نوروبیولوژیک که باعث ایجاد اختلال کورتکس پیشانی، کرپوس کالوزوم و ناهنجاری در ترشح کورتیزول می‌شود، توضیح داده شد [38-40].
سابقه آزار جنسی در کودکی به‌طور قابل‌توجهی افکار خودکشی را پیش‌بینی می‌کند و نه اقدام به خودکشی در بیماران روانی را. داده‌های پژوهش باتوجه‌به نقش سابقه آزار جنسی در کودکی در اقدام به خودکشی متفاوت است. به‌طورکلی، اقدام به خودکشی به‌عنوان یک رفتار پیچیده شامل چندین عامل خطر فردی، بالینی و محیطی است و باید براساس یک ارزیابی کلی تفسیر شود. نتایج یک مطالعه در آمریکا نشان داد که وجود افسردگی به‌طور قابل‌توجهی افکار خودکشی را پیش‌بینی می‌کند، اما اقدام به خودکشی را پیش‌بینی نکرد که درعین‌حال با اضطراب، کنترل ناپایدار انگیزه، و سوء مصرف مواد همراه بودند [41].
مطالعه حاضر اهمیت بررسی سابقه CSA را در بیماران روانپزشکی برجسته نشان داد، به‌طوری‌که بستری‌های متعدد و طولانی‌مدت، وجود افکار خودکشی و بیماری‌های روانپزشکی حاکی از آن است.
باتوجه‌به شواهد فراوانی سوء استفاده جنسی در میان بیماران سرپایی روان‌پزشکی، به پزشکان توصیه می‌شود که به‌طور مکرر درمورد سابقه سوء استفاده جنسی در کودکی در بیماران پرس‌وجو کنند. شواهد قوی نشان می‌دهد که افشای سوء استفاده جنسی در دوران کودکی در طول روان‌درمانی ممکن است علائم «اختلال استرس پس از حادثه» را بهبود بخشد [42]. به نظر می‌رسد درمان شناختی رفتاری، درمان پردازش شناختی و گروه‌درمانی گزینه‌های مؤثری برای درمان این افراد باشند [43-45].
پژوهش حاضر دارای برخی محدودیت‌ها بود. یکی از محدودیت‌ها، نبود اطلاعات دقیق درمورد عامل سوء استفاده جنسی و همچنین وضعیت اطلاعات درمورد شدت آسیب‌ها بود. همچنین، امکان بررسی رابطه علی‌ومعلولی بین سابقه آزار جنسی در کودکی و انواع بیماری‌های روان‌پزشکی وجود نداشت. مطالعات مقایسه‌ای بین گروه‌های بزرگتر برای بررسی انواع بیماری‌های روان‌پزشکی و با استفاده از یک گروه کنترل ممکن است برای مطالعه این ارتباط‌های احتمالی مناسب‌تر باشد. نبود ابزارهای روان‌سنجی‌شده مطابق با فرهنگ تونس یکی دیگر از محدودیت‌ها بود. نوع مطالعه (مقطعی) محدودیت‌هایی برای بررسی جنبه‌های تکاملی ارتباطات ایجاد کرده بود. براین‌اساس، مطالعات طولانی‌مدت برای بررسی بهتر روابط توصیه می‌شود.

نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر اهمیت بررسی سابقه آزار جنسی در کودکی را در بیماران روان‌پزشکی برجسته می‌کند. بستری‌های متعدد و طولانی‌مدت، وجود افکار خودکشی و بیماری‌های روان‌پزشکی همبود پیش‌بینی‌کننده وجود آزار جنسی در کودکی هستند. بررسی سیستماتیک سابقه آزار جنسی در کودکی در بیماران روان‌پزشکی به منظور توسعه برنامه‌های مراقبتی مناسب باهدف کاهش اثرات منفی این تجربیات بر اختلالات آن‌ها پیشنهاد می‌شود. یک استراتژی پیشگیری اولیه و تشخیص زودهنگام آزار جنسی در کودکی به جلوگیری از اثرات منفی آن در کوتاه‌مدت و بلندمدت کمک می‌کند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در کمیته اخلاق بیمارستان دانشگاه گابس (CPP SUD N°0459/2020) تأیید شد. از تمامی شرکت‌کنندگان رضایت‌نامه دریافت شد. همه شرکت‌کنندگان آزاد بودند که در هر زمان بخواهند از خارج شوند. همه شرکت‌کنندگان قبل از دریافت رضایت‌نامه کتبی، از هدف مطالعه اطلاع داشتند.

حامی مالی
این تحقیق هیچ کمک مالی خاصی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی، تجاری، یا غیر انتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند..

تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌کنند که هیچ تضاد منافع ندارند.
 

References
1.Agyapong VI, Juhás M, Ritchie A, Ogunsina O, Ambrosano L, Corbett S. Prevalence rate and demographic and clinical correlates of child sexual abuse among new psychiatric outpatients in a City in Northern Alberta. Journal of Child Sexual Abuse. 2017; 26(4):442-52. [DOI:10.1080/10538712.2017.1282573]
2.Baboolal NS, Lalla S, Chai M, Curtis R, Nandwani C, Olivier L, et al. Childhood sexual abuse among outpatients attending adult psychiatric outpatient clinics: A case-control study. The West Indian Medical Journal. 2007; 56(2):152–8. [DOI:10.1590/S0043-31442007000200009] [PMID]
3.Bedi S, Nelson EC, Lynskey MT, McCutcheon VV, Heath AC, Madden PA, et al. Risk for suicidal thoughts and behavior after childhood sexual abuse in women and men: Childhood sexual abuse. Suicide & life-Threatening Behavior. 2011; 41(4):406-15.  [DOI:10.1111/j.1943-278X.2011.00040.x] [PMID]
4.Afifi TO, MacMillan HL, Boyle M, Taillieu T, Cheung K, Sareen J. Child abuse and mental disorders in Canada.  CMAJ: Canadian Medical Association Journal.  2014; 186(9):E324-32.  [DOI:10.1503/cmaj.131792] [PMID]
5.Kendler KS, Kuhn JW, Prescott CA. Childhood sexual abuse, stressful life events and risk for major depression in women. Psychological Medicine. 2004; 34(8):1475-82. [DOI:10.1017/S003329170400265X] [PMID]
6.Spokas M, Wenzel A, Stirman SW, Brown GK, Beck AT. Suicide risk factors and mediators between childhood sexual abuse and suicide ideation among male and female suicide attempters. Journal of Traumatic Stress. 2009; 22(5):467-70. [DOI:10.1002/jts.20438] [PMID]
7.Zhang TH, Chow A, Wang LL, Yu JH, Dai YF, Lu X, et al. Childhood maltreatment profile in a clinical population in China: A further analysis with existing data of an epidemiologic survey. Comprehensive Psychiatry. 2013; 54(7):856-64. [DOI:10.1016/j.comppsych.2013.03.014] [PMID]
8.Kim D, Park SC, Yang H, Oh DH. Reliability and Validity of the Korean Version of the Childhood Trauma Questionnaire-Short Form for Psychiatric Outpatients.  Psychiatry Investigation. 2011; 8(4):305-11.  [DOI:10.4306/pi.2011.8.4.305] [PMID]
9.Rossiter A, Byrne F, Wota AP, Nisar Z, Ofuafor T, Murray I, et al. Childhood trauma levels in individuals attending adult mental health services: An evaluation of clinical records and structured measurement of childhood trauma. Child Abuse & Neglect. 2015; 44:36-45. [DOI:10.1016/j.chiabu.2015.01.001] [PMID]
10.Teicher MH, Gordon JB, Nemeroff CB. Recognizing the importance of childhood maltreatment as a critical factor in psychiatric diagnoses, treatment, research, prevention, and education. Molecular Psychiatry. 2022; 27(3):1331-8. [DOI:10.1038/s41380-021-01367-9] [PMID]
11.Hajri A, Romdhane IB, Mrabet A, Labbane R. Childhood trauma in bipolar disorder: A North-African Study. Journal of Loss and Trauma.  2022; 27(5):483-5. [Link]
12.Soussia RB, Omezzine RG, Bouali W, Zemzem M, Bouslah S, Zarrouk L, et al. [Epidemioclinical and legal aspects of sexual abuse among minors in Monastir, Tunisia (French])].  2021; 38:105. [DOI:10.11604/pamj.2021.38.105.21766] [PMID]
13.World Health Organization. Preventing child maltreatment: A guide to taking action and generating evidence. Geneva: World Health Organization; 2006. [Link] 
14.Mathews B, Collin-Vézina D. Child Sexual Abuse: Toward a conceptual model and definition. Trauma, Violence & Abuse. 2019; 20(2):131-48. [DOI:10.1177/1524838017738726] [PMID]
15.Barth J, Bermetz L, Heim E, Trelle S, Tonia T.  The current prevalence of child sexual abuse worldwide: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Public Health. 2013; 58(3):469-83. [DOI:10.1007/s00038-012-0426-1] [PMID]
16.E1 Mhamdi S, Lemieux A, Abroug H, Ben Salah A, Bouanene I, Ben Salem K, et al. Childhood exposure to violence is associated with risk for mental disorders and adult’s weight status: A community-based study in Tunisia. Journal of Public Health (Oxford, England).2019; 41(3):502-10.   [DOI:10.1093/pubmed/fdy149] [PMID]
17.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Virginia: American Psychiatric Association; 2013. [Link]
18.Bernstein DP, Fink L. Childhood Trauma Questionnaire: A retrospective self-report manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 1998. [Link] 
19.López-Mongay D, Ahuir M, Crosas JM, Navarro JB, Monreal JA, Obiols JE, et al. The effect of child sexual abuse on social functioning in schizophrenia spectrum disorders.  Journal of Interpersonal Violenc. 2021; 36(7-8):NP3480-NP3494. [Link]
20.Osman A, Bagge CL, Gutierrez PM, Konick LC, Kopper BA, Barrios FX. The Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised (SBQ-R):Validation with clinical and nonclinical samples. Assessment. 2001; 8(4):443-54.  [DOI:10.1177/107319110100800]
21.Amini-Tehrani M, Nasiri M, Jalali T, Sadeghi R, Ghotbi A, Zamanian H. Validation and psychometric properties of Suicide Behaviors Questionnaire-Revised (SBQ-R) in Iran.  Asian Journal of Psychiatry. 2020; 47:101856. [DOI:10.1016/j.ajp.2019.101856]
22.Batterham PJ, Ftanou M, Pirkis J, Brewer JL, Mackinnon AJ, Beautrais A,  et al. A systematic review and evaluation of measures for suicidal ideation and behaviors in population-based research. Psychological Assessment. 2015; 27(2):501-12. [DOI:10.1037/pas0000053] [PMID]
23.Wild D, Grove A, Martin M, Eremenco S, McElroy S, Verjee-Lorenz A, et al. Principles of good practice for the translation and cultural adaptation process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures: Report of the ISPOR task force for translation and cultural adaptation. Value  in Health. 2005; 8(2):94-104.  [DOI:10.1111/j.1524-4733.2005.04054.x] [PMID]
24.Rahman ME, Al Zubayer A, Al Mazid Bhuiyan MR, Jobe MC, Ahsan Khan MK. Suicidal behaviors and suicide risk among Bangladeshi people during the COVID-19 pandemic: An online cross-sectional survey. Heliyon. 2021; 7(2):e05937.   [DOI:10.1016/j.heliyon.2021.e05937] [PMID]
25.Shi L. Childhood abuse and neglect in an outpatient clinical sample: Prevalence and impact. he American Journal of Family Therapy. 2013; 41(3):198-211. [DOI:10.1080/01926187.2012.677662]
26.Kealy D, Lee E. Childhood trauma among adult clients in Canadian community mental health services: Toward a trauma-informed approach. International Journal of Mental Health. 2018; 47(4):284-97.  [DOI:10.1080/00207411.2018.1521209]
27.Schmidt MR, Narayan AJ, Atzl VM, Rivera LM, Lieberman AF. Childhood maltreatment on the Adverse Childhood Experiences (ACEs) Scale versus the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) in a Perinatal Sample. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma. 2020; 29(1):38-56.  [DOI:10.1080/10926771.2018.1524806]
28.Devi F, Shahwan S, Teh WL, Sambasivam R, Zhang YJ, Lau YW, et al. The prevalence of childhood trauma in psychiatric outpatients. Annals of General Psychiatry. 2019; 18:15. [DOI:10.1186/s12991-019-0239-1] [PMID]
29.Werbeloff N, Hilge Thygesen J, Hayes JF, Viding EM, Johnson S, Osborn DPJ. Childhood sexual abuse in patients with severe mental Illness: Demographic, clinical and functional correlates. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2021; 143(6):495-502.  [DOI:10.1111/acps.13302] [PMID]
30.Stoltenborgh M, van Ijzendoorn MH, Euser EM, Bakermans-Kranenburg MJ. A global perspective on child sexual abuse: Meta-analysis of prevalence around the world. Child Maltreatment. 2011; 16(2):79-101. [DOI:10.1177/1077559511403920] [PMID]
31.Swanston HY, Parkinson PN, O'Toole BI, Plunkett AM, Shrimpton S, Kim Oates R. Juvenile crime, aggression and delinquency after sexual abuse: A longitudinal study. The British Journal of Criminology. 2003; 43(4):729-49. [DOI:10.1093/bjc/43.4.729]
32.Widom CS.Does violence beget violence? A critical examination of the literature. Psychological Bulletin. 1989; 106(1):3-28. [DOI:10.1037//0033-2909.106.1.3] [PMID]
33.MacMillan HL, Fleming JE, Streiner DL, Lin E, Boyle MH, Jamieson E, et al. Childhood abuse and lifetime psychopathology in a community sample.  The American Journal of Psychiatry. 2001; 158(11):1878–83. [DOI:10.1176/appi.ajp.158.11.1878] [PMID]
34.Arnow BA. Relationships between childhood maltreatment, adult health and psychiatric outcomes, and medical utilization. The Journal of Clinical Psychiatry. 2004; (Suppl 12):10-5. [PMID]
35.Schenkel LS, Spaulding WD, DiLillo D, Silverstein SM. Histories of childhood maltreatment in schizophrenia: Relationships with premorbid functioning, symptomatology, and cognitive deficits. Schizophrenia Research. 2005; 76(2-3):273-86. [DOI:10.1016/j.schres.2005.03.003] [PMID]
36.Mueser KT, Salyers MP, Rosenberg SD, Goodman LA, Essock SM, Osher FC, et al. Interpersonal Trauma and posttraumatic stress disorder in patients with severe mental illness: Demographic, clinical, and health correlates. Schizophrenia Bulletin. 2004; 30(1):45-57. [DOI:10.1093/oxfordjournals.schbul.a007067] [PMID]
37.Schneeberger AR, Muenzenmaier K, Castille D, Battaglia J, Link B. Use of psychotropic medication groups in people with severe mental illness and stressful childhood experiences. Journal of Trauma & Dissociation. 2014; 15(4):494-511.  [DOI:10.1080/15299732.2014.903550] [PMID]
38.Andersen SL, Tomada A, Vincow ES, Valente E, Polcari A, Teicher MH. Preliminary evidence for sensitive periods in the effect of childhood sexual abuse on regional brain development. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2008; 20(3):292-301. [DOI:10.1176/appi.neuropsych.20.3.292]
39.Rao U, Chen LA, Bidesi AS, Shad MU, Thomas MA, Hammen CL. Hippocampal changes associated with early-life adversity and vulnerability to depression. Biological Psychiatry. 2010; 67(4): 357–64. [DOI:10.1016/j.biopsych.2009.10.017] [PMID]
40.Lopez-Castroman J, Melhem N, Birmaher B, Greenhill L, Kolko D, Stanley B, et al. Early childhood sexual abuse increases suicidal intent. World Psychiatry. 2013; 12(2):149-54.  [DOI:10.1002/wps.20039] [PMID]
41.Nock MK, Hwang I, Sampson NA, Kessler RC. Mental disorders, comorbidity and suicidal behavior: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry. 2010; 15(8):868-76. [DOI:10.1038/mp.2009.29] [PMID]
42.Bradley RG, Follingstad DR. Utilizing disclosure in the treatment of the sequelae of childhood sexual abuse: A theoretical and empirical review. Clinical Psychology Review. 2001; 21(1):1-32.[DOI:10.1016/S0272-7358(00)00077-5] [PMID]
43.House AS. Increasing the Usability of Cognitive Processing Therapy for Survivors of Child Sexual Abuse. Journal of Child Sexual Abuse. 2006; 15(1):87-103. [DOI:10.1300/J070v15n01_05] [PMID]
44.Mendes DD, Mello MF, Ventura P, Passarela Cde M, Mari Jde J. A systematic review on the effectiveness of cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder. International Journal of Psychiatry in Medicine. 2008; 38(3):241-59. [DOI:10.2190/PM.38.3.b] [PMID]
45.Kreidler M. Group therapy for survivors of childhood sexual abuse who have chronic mental illness. Archives of Psychiatric nursing. 2005; 19(4):176-83. [DOI:10.1016/j.apnu.2005.05.003] [PMID]