مقدمه
اختلال توجه و بیش‌فعالی (ADHD) یکی از رایج‌ترین اختلالات عصبی در دوران کودکی است [1]. میزان شیوع این اختلال در میان کودکان و نوجوانان مدرسه‌ای بین 4/2 تا 6/3 درصد گزارش‌شده است [2]. اختلال رشدی در توجه، کنترل تکانش، بی‌قراری و هدایت رفتار که به ‌صورت طبیعی به وجود می‌آید و ناشی از اختلالات عصب‌شناختی، حسی، حرکتی یا هیجانی نیست، تعریف ‌شده است [3]. یکی از اختلالات مشهود در ADHD، اختلال در توجه است. بر این اساس توجه را می‌توان به توجه انتخابی، توجه انتقالی و توجه پایدار طبقه‌بندی کرد [4].
توجه پایدار به معنی توانایی فرد در جهت حفظ توجه مداوم و تمرکز خود بر تحریکات یا فعالیت‌های مورد مشاهده است، که اغلب این‌گونه توجه پایدار همراه با تکانش‌گری است [4] مهم‌ترین مشکل توجه در این کودکان، توجه پایدار است که باعث می‌شود این کودکان نتوانند توجه خود را به محرک مناسب متمرکز کنند و در حین انجام تکالیف به رؤیا فرومی‌روند [5]. توجه انتخابی که توانایی تمرکز بر یک محرک یا محرک‌های خاص و نادیده گرفتن دیگر محرک‌های موجود است و توجه انتقالی توانایی تغییر مجدد توجه از یک محرک به محرک دیگر نیز در این اختلال دچار نقص می‌شود [4]. کودکان ADHD در انواع توجه (پایدار، انتقالی و انتخابی) مشکل‌ دارند. ممکن است این محدودیت ظرفیت توجه آن‌ها از سطح برانگیختگی بالا و جلب‌ توجه آن‌ها به محرک‌های بیشتر در یک ‌لحظه ناشی شده و باعث شود که آن‌ها در پیدا کردن محرک، کنترل آن و پاسخ به آن مشکل پیدا کنند. سطوح بالا و پایین انگیختگی کودکان دارای اختلال نقص توجه / بیش‌فعالی، احتمالاً در فرایندهای پردازش اطلاعات و ظرفیت توجهی ایجاد محدودیت و تداخل کرده و عملکرد این‌گونه از کودکان را پایین می‌آورد [6]. 
پژوهشگران معتقدند مداخلات توان‌بخشی شناختی می‌تواند بر اختلالات توجهی و حافظه کاری کودکان بیش‌فعال مؤثر باشد [7, 8]. اصطلاح توان‌بخشی شناختی شامل طیف وسیعی از روش‌های درمانی است که توسط متخصصین مختلف توان‌بخشی قابل‌اجراست. هدف از توان‌بخشی شناختی تقویت و یا تثبیت مجدد الگوهای رفتاری پیشین و نیز تثبیت الگوهای رفتاری جدید، برای انجام فعالیت و یا ارائه مکانیسم‌های شناختی جهت جبران عملکردهای آسیب‌دیده سیستم عصبی است. به ‌غیر از مداخلات توان‌بخشی شناختی، تمرینات جسمانی پیشرونده نیز می‌توانند نقص‌های عملکردی و شناختی کودکان ADHD را متأثر کنند [9]. 
ورزش ایروبیک در قالب تمرین بدنی، باعث می‌شود قلب کمی سریع‌تر بتپد که بهترین روش برای تحریک سلول‌های مغز و درنتیجه افزایش هوش است. فعالیت‌هایی که محور آن حرکت است، راحت‌ترین و سریع‌ترین مسیر را برای کشف درونی و تحرک قابلیت‌های مغزی انسان فراهم می‌‌کند. حرکت از یک ‌سو اصلی‌ترین بازی و از سوی دیگر، بنیادی‌ترین ابزار عصب‌شناختی رشد دوران کودکی است. در درون حرکت به‌خصوص بازی‌های قاعده‌دار که وجه ساده نمایش، موسیقی، شعر و ترانه است، ویژگی‌هایی چون ریتم، هماهنگی، آهنگ و موسیقی وجود دارد. این نوع فعالیت‌ها ظرفیت‌های حسی و حرکتی انسان را به‌ گونه‌ای هدف‌دار به کار می‌گیرد. تمرین بدنی به دلیل برخورداری از دو ویژگی حرکت از اهمیت ویژه‌ای برخوردارند [10]. تمرین بدنی افزون بر اینکه ابزار مؤثری برای آموزش و تمرین مهارت‌های حرکتی پایه فراهم می‌کند، می‌تواند بر فرایندهای شناختی، توجه، ادراک، تمرکز حواس و رشد ارتباط‌های فردی و مهارت‌های اجتماعی نیز اثرگذار باشد [11].
با توجه به اینکه پژوهش‌ها به‌رغم نتایج مطلوبی که در پی داشتند، اغلب اجمالی‌اند،هدف پژوهش حاضر بررسی تأثیر تمرین‌های توان‌بخشی شناختی و تمرینات جسمانی پیشرونده بر بهبود انواع توجه کودکان دارای نقص توجه / بیش‌فعالی است. همچنین اکثر پژوهش‌های انجام‌شده درباره متغیر بازی حرکتی، دارودرمانی و یا توان‌بخشی شناختی به ‌طور منفرد به تغییر رفتار فردی و اجتماعی این گروه خاص از کودکان پرداخته‌اند، بنابراین محقق بر آن شد علاوه بر متغیرهای منفرد اثر ترکیبی، تمرین‌های توان‌بخشی شناختی و تمرین بدنی را نیز بر انواع توجه مورد آزمایش قرار دهد.
روش 
شرکت‌کنندگان
شرکت‌کنندگان این تحقیق شامل 40 نفر از دختران 9 تا 12 سال بودند که در سال 1396-1397 در مدارس شهر یزد تحصیل می‌کردند و دارای اختلال نقص توجه / بیش‌فعالی بودند. شرکت‌کنندگان بر اساس معیارهای ورود به مطالعه و به ‌صورت هدفمند انتخاب شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل دارا بودن اختلال موردنظر از طریق غربالگری توسط آزمون کانرز معلمان، آزمون هوشی گودیناف هریس و مشاوره به معلمان، دارا بودن سن 12-9 سال، کسب رضایت از والدین و معلمان کودکان مدنظر، عدم استفاده از داروهای محرک ویژه درمان بیش‌فعالی و نقص توجه بود. معیارهای خروج از مطالعه شامل در نظر گرفتن حق خروج توسط شرکت‌کننده یا اقدام یکی از والدین، غیبت بیش از دو جلسه در فرایند مداخله‌های موردنظر، تغییر وضعیت درمانی و استفاده از دارو بود. شرکت‌کنندگان در گروه‌های تمرین‌های توان‌بخشی شناختی، تمرین بدنی، تمرین‌های توان‌بخشی ترکیبی (شناختی و تمرین بدنی) و همچنین گروه کنترل قرار گرفتند. این کودکان بر اساس تشخیص وضعیت اختلال توجه و بیش‌فعالی توسط روان‌پزشک و روان‌شناس بالینی این مرکز انتخاب شدند. کلیه آزمودنی‌ها تحت مداخله‌های مربوطه قرار گرفتند.
ابزار پژوهش
از پرسش‌نامه کانرز (فرم معلمان) جهت ارزیابی اولیه کودکان برای تشخیص ADHD استفاده شد. کـانرز، ارهارت، اسپارو پایایی این مقیاس را 0/90 گـزارش کرده‌اند [12]. اعتبار پرسش‌نامه در ایران نیز 0/93 گزارش ‌شده است[13]. از آزمون هوشی گودیناف هریس جهت همسان‌سازی نمره هوشی شرکت‌کنندگان استفاده شد [14]. آزمون عملکرد پیوسته دیداری و شنیداری، به‌ عنوان مهم‌ترین و متداول‌ترین وسیله آزمایشگاهی در سنجش اختلال ADHD، نیز به ‌منظور سنجش نگهداری توجه، مراقبت، گوش‌به‌زنگ بودن و توجه متمرکز استفاده شد [15]. به ‌منظور سنجش توجه انتقالی از آزمون دسته‌بندی کارت ویسکانسین (WCST) استفاده شد. نسخه نرم‌افزاری آزمون دسته‌بندی کارت‌های ویسکانسین توسط شاه‌قلیان و همکاران طراحی شد [16]. همچنین برای سنجش توجه انتخابی از آزمون استروپ استفاده شد. در این پژوهش از نسخه رایانه‌ای این آزمون استفاده شد [17]. برنامه توان‌بخشی شناختی مورداستفاده این پژوهش نرم‌افزار مغز من و شامل مجموعه 20 بازی مختلف است که هرکدام برای تقویت یک یا چند ناحیه از مغز مفید بوده و دارای تأثیرات معناداری بر پرورش ذهن و حل مسئله هستند این مجموعه، محصول مشترک مؤسسه تحقیقات علوم رفتاری شناختی سینا و مؤسسه منادیان توسعه پایدار است. نام بازی‌ها عبارت‌اند از: اعمال ریاضی، کلمه‌سازی، انعطاف‌پذیری مغز، حافظه عددی، مطالعه، محاسبات، بخش، زمان، حروف، حافظه عددی، علامت، حافظه کلامی، سنگ کاغذ قیچی، حافظه بینایی، انطباق سریع، پرندگان، اسم رنگ، حافظه تجسمی، شمارنده، عدد بزرگ‌تر، حافظه تجسمی، حافظه صوتی. این بازی‌ها از آسان به مشکل ارائه شده و با پیشرفت فرد سطح بازی به طور خودکار ارتقا می‌یابد. زمان هر بازی متفاوت است و سیستم در پایان با توجه به سؤالات صحیح و غلط یک نمره تا سقف عدد 100 به فرد داده می‌شود. این برنامه در 16 جلسه 60‌دقیقه‌ای در محل تحصیل آموزش داده شد و جلسات به ‌صورت فشرده هفته‌ای 3 جلسه تشکیل شد. 
روش اجرا
دو روز قبل از اجرای عملی پژوهش، پرسش‌نامه کانرز توسط معلمان تکمیل شد و مصاحبه بالینی و کسب رضایت از والدین و معلمان دانش‌آموزان انجام شد. سپس تعداد 40 نفر از دانش‌آموزان انتخاب شدند و شرکت‌کنندگان در پیش‌آزمون شرکت کردند. در پیش‌آزمون هر 40 دانش‌آموز آزمون‌های آزمون عملکرد پیوسته دیداری و شنیداری، دسته‌بندی کارت ویسکانسین و آزمون استروپ را اجرا کردند. بعد از اجرای پیش‌آزمون شرکت‌کنندگان به ‌صورت تصادفی در سه گروه آزمایشی و یک گروه کنترل تقسیم شدند. گروه‌ها شامل تمرین‌های توان‌بخشی شناختی، تمرین بدنی، تمرین‌های توان‌بخشی شناختی و تمرین بدنی و گروه کنترل بودند. پروتکل‌های پژوهش به شرح ذیل انجام شد (جدول شماره 1): برنامه توان‌بخشی شناختی در 16 جلسه 60 دقیقه‌ای در محل تحصیل آموزش داده شد و جلسات به‌ صورت فشرده هفته‌ای 3 جلسه تشکیل شد.


برای گروه توان‌بخشی شناختی و تمرین بدنی پروتکل تمرینی شامل اجرای متناوب پروتکل تمرینی گروه‌های توان‌بخشی شناختی و تمرین بدنی در یک جلسه است. بدین‌صورت که 30 دقیقه پروتکل تمرینی توان‌بخشی شناختی و 30 دقیقه پروتکل تمرین بدنی اجرا می‌شود. این برنامه در 16 جلسه 60‌دقیقه‌ای در محل تحصیل آموزش داده می‌شود. در ضمن جلسات به ‌صورت فشرده هفته‌ای 3 جلسه تشکیل می‌شود.
جلسات تمرینی صبح‌ها ساعت 11 تا 12 برگزار شدند و گروه کنترل در این پژوهش هیچ‌گونه برنامه تمرینی را دریافت نمی‌کردند و صرفاً در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون شرکت داشتند. 24 و 72 ساعت بعد از آخرین جلسه تمرین شرکت‌کنندگان در آزمون یادداری شرکت می‌کردند. پروتکل تمرینی گروه ترکیبی، شامل اجرای متناوب پروتکل‌های گروه‌ توان‌بخشی شناختی و گروه تمرین‌های بدنی در یک جلسه است. بدین صورت که 30 دقیقه پروتکل تمرین‌های توان‌بخشی شناختی و 30 دقیقه پروتکل تمرین‌های بدنی اجرا شد. 
تحلیل آماری
از آمار توصیفی برای توصیف، طبقه‌بندی و تنظیم نمرات خام از طریق محاسبه میانگین، انحراف معیار و رسم نمودارها استفاده شد و در بخش آمار استنباطی به ‌منظور تحلیل داده‌ها برای مقایسه میانگین متغیرهای موردمطالعه بین گروه‌ها در پس‌آزمون ضمن کنترل اثر نمرات پیش‌آزمون آزمودنی‌ها از آزمون آنالیز کوواریانس استفاده شد. همچنین برای آزمون فرضیه‌ها از روش آماری آنکووا یک‌طرفه استفاده شد. کلیه تحلیل‌ها با استفاده از نرم‌افزار ‌SPSS‌ نسخه 20، در سطح معناداری 05/P<0 انجام شد.‌
یافته‌ها
آزمون شاپیروویلک نشان‌دهنده نرمال بودن داده‌ها بود (05/P<0). همچنین آزمون لون نیز نشان‌دهنده همگن بودن واریانس‌ها بود (05/P<0). بر اساس نتایج جدول شماره 2، در هر چهار گروه تمرینات توان‌بخشی، تمرین‌های بدنی، توان‌بخشی بدنی و گروه کنترل، میانگین زمان آزمایش، زمان تأخیر، زمان کل، و تعداد خطاها در پس‌آزمون نسبت به پیش‌آزمون کاهش داشته است. 


بر اساس یافته‌های جدول شماره 3، در متغیر خطای ارتکاب، نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد که اثر پیش‌آزمون بر پس‌آزمون در سطح خطای 5 درصد معنادار بوده است (05/P>0).


بنابراین پیش‌آزمون بر پس‌آزمون اثر داشته است. به علاوه با کنترل اثر پیش‌آزمون مقدار F جهت تفاوت بین گروه‌ها (تمرینات توان‌بخشی، تمرین بدنی، تمرین‌های ترکیبی و کنترل) معنادار مشاهده شد (P>0/05,  F(3/35)=10/06). مقدار مجذور اتا برابر است با 0/463، بدین معنا که تقریباً 46 درصد از تغییرات خطای ارتکاب ناشی از تفاوت در گروه‌های آزمایشی است.
در متغیر پاسخ حذف، نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد که اثر پیش‌آزمون بر پس‌آزمون در سطح خطای 5 درصد معنادار نبوده است (05/P<0). ولی مقدار F جهت تفاوت بین گروه‌ها (تمرینات توان‌بخشی، تمرین بدنی، تمرین‌های ترکیبی و کنترل) معنادار مشاهده شد (P>0/05,  F(3/35)=6/13). مقدار مجذور اتا برابر است با 0/345. بدین معنا که تقریباً 35 درصد از تغییرات تعداد پاسخ حذف، ناشی از تفاوت در گروه‌های آزمایشی است.
طبق نتایج، آزمون تعقیبی بونفرونی در متغیر خطای ارتکاب، میانگین امتیاز خطای ارتکاب در کودکان گروه تمرین‌های ترکیبی و تمرینات توان‌بخشی شناختی به ‌طور معناداری کمتر از گروه کنترل بوده است (05/P<0). همچنین میانگین امتیاز خطای ارتکاب در گروه تمرین‌های ترکیبی به ‌طور معناداری کمتر از گروه‌های تمرین بدنی بوده است و میانگین امتیاز خطای ارتکاب بین سایر گروه‌ها تفاوت معناداری نداشت (P<0/05).
در متغیر پاسخ حذف، میانگین امتیاز پاسخ حذف در کودکان گروه تمرین‌های ترکیبی به‌ طور معناداری کمتر از گروه کنترل بوده است (P>0/05) و میانگین امتیاز پاسخ حذف بین سایر گروه‌ها تفاوت معناداری نداشت (05/P>0).
بر اساس یافته‌های جدول شماره 4، در متغیر خطای درجاماندگی نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد که اثر پیش‌آزمون بر پس‌آزمون در سطح خطای 5 درصد معنادار بوده است (05/P<0).


بنابراین پیش‌آزمون بر پس‌آزمون اثر داشته است. به علاوه با کنترل اثر پیش‌آزمون مقدار F جهت تفاوت بین گروه‌ها (تمرینات توان‌بخشی شناختی، تمرین بدنی، تمرین‌های ترکیبی و کنترل) معنادار مشاهده شد (P<0/05,  F(3/35)=8/80). مقدار مجذور اتا برابر است با 0/430. بدین معنا که تقریباً 43 درصد از تغییرات خطای درجاماندگی ناشی از تفاوت در گروه‌های آزمایشی است.
در متغیر تعداد طبقات نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد که اثر پیش‌آزمون بر پس‌آزمون در سطح خطای 5 درصد معنادار نبوده است (05/P>0). ولی مقدار F جهت تفاوت بین گروه‌ها (تمرینات توان‌بخشی شناختی، تمرین بدنی، تمرین‌های ترکیبی و کنترل) معنادار مشاهده شد (P<0/05,  F(3/35)=7/93). مقدار مجذور اتا برابر است با 0/404. بدین معنا که تقریباً 40 درصد از تغییرات تعداد طبقات ناشی از تفاوت در گروه‌های آزمایشی است.
در متغیر تعداد پاسخ صحیح نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد که اثر پیش‌آزمون بر پس‌آزمون در سطح خطای 5 درصد معنادار بوده است (0/05>P). بنابراین پیش‌آزمون بر پس‌آزمون اثر داشته است. به علاوه با کنترل اثر پیش‌آزمون مقدار F جهت تفاوت بین گروه‌ها (تمرینات توان‌بخشی شناختی، تمرین بدنی، تمرین‌های ترکیبی و کنترل) معنادار مشاهده شد (P<0/05,  F(3/35)=6/24). مقدار مجذور اتا برابر است با 0/384، بدین معنا که تقریباً 35 درصد از تغییرات تعداد طبقات ناشی از تفاوت در گروه‌های آزمایشی است.
طبق نتایج آزمون تعقیبی بونفرونی در متغیر خطای درجاماندگی و تعداد طبقات، میانگین امتیاز خطای در جاماندگی در کودکان گروه کنترل به ‌طور معناداری بیشتر از سه گروه دیگر بوده است (0/05>P). در سایر مقایسه‌ها، میانگین امتیازات بین گروه‌ها تفاوت معناداری نداشت (0/05>P). در متغیر تعداد پاسخ صحیح، میانگین امتیاز تعداد پاسخ صحیح در کودکان گروه کنترل به ‌طور معناداری کمتر از گروه تمرین‌های ترکیبی و تمرین بدنی بوده است (0/05>P). در سایر مقایسه‌ها، میانگین امتیازات بین گروه‌ها تفاوت معناداری نداشت. بر اساس یافته‌های جدول شماره 5، در متغیر نمره تداخل، نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد که اثر پیش‌آزمون بر پس‌آزمون در سطح خطای 5 درصد معنادار بوده است (0/05>P).


به علاوه با کنترل اثر پیش‌آزمون مقدار F جهت تفاوت بین گروه‌ها (تمرینات توان‌بخشی، تمرین بدنی، تمرین‌های ترکیبی و کنترل) معنادار مشاهده شد (P<0/05 F(3/35)=26/50). مقدار مجذور اتا برابر است با 0/694. بدین معنا که تقریباً 69 درصد از تغییرات نمره تداخل ناشی از تفاوت در گروه‌های آزمایشی است.
در متغیر زمان تداخل نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد که اثر پیش‌آزمون بر پس‌آزمون در سطح خطای 5 درصد معنادار بوده است (0/05>P). به علاوه با کنترل اثر پیش‌آزمون مقدار F جهت تفاوت بین گروه‌ها (تمرینات توان‌بخشی، تمرین بدنی، تمرین‌های ترکیبی و کنترل) معنادار مشاهده شد (P<0/05,  F(3/35)=13/60). مقدار مجذور اتا برابر است با 0/538، بدین معنا که تقریباً 54 درصد از تغییرات زمان تداخل ناشی از تفاوت در گروه‌های آزمایشی است.
در متغیر خطاها نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد که اثر پیش‌آزمون بر پس‌آزمون در سطح خطای 5 درصد معنادار بوده است (0/05>P). به علاوه با کنترل اثر پیش‌آزمون مقدار F جهت تفاوت بین گروه‌ها (تمرینات توان‌بخشی، تمرین بدنی، تمرین‌های ترکیبی و کنترل) معنادار مشاهده شد (P<0/05,  F(3/35)=3/89). مقدار مجذور اتا برابر است با 0/250. بدین معنا که تقریباً 25 درصد از تغییرات خطاها ناشی از تفاوت در گروه‌های آزمایشی است.
طبق نتایج آزمون تعقیبی بونفرونی در متغیر نمره تداخل، میانگین امتیاز در کودکان گروه کنترل به‌طور معناداری بیشتر از سه گروه دیگر بوده است (0/05>P). همچنین میانگین امتیازات در گروه تمرین‌های ترکیبی به ‌طور معناداری بیشتر از گروه‌های تمرینات توان‌بخشی و تمرین بدنی بوده است (0/05>P). در سایر مقایسه‌ها، میانگین امتیازات بین گروه‌ها تفاوت معناداری نداشت.  در متغیر زمان تداخل، میانگین امتیاز در کودکان گروه کنترل به ‌طور معناداری بیشتر از دو گروه تمرین بدنی و تمرین‌های ترکیبی بوده است (0/05>P). همچنین میانگین امتیازات در گروه تمرین‌های ترکیبی به ‌طور معناداری بیشتر از گروه تمرینات توان‌بخشی بوده است (0/05>P). در سایر مقایسه‌ها، میانگین امتیازات بین گروه‌ها تفاوت معناداری نداشت (0/05< P). در سایر مقایسه‌ها، میانگین امتیازات بین گروه‌ها تفاوت معناداری نداشت.
بحث
پژوهش حاضر با هدف بررسی تأثیر تمرین‌های توان‌بخشی شناختی، تمرین بدنی و تمرین‌های ترکیبی بر توجه پایدار، انتخابی و انتقالی روی 40 کودک بیش‌فعال 9 تا 12 سال مقطع دبستان شهر یزد انجام شد.
یافته‌ها نشان داد در متغیر توجه پایدار گروه‌های ترکیبی نسبت به گروه کنترل و در متغیر توجه انتقالی و انتخابی نسبت به همه گروه‌های دیگر عملکرد بهتری داشتند. یافته‌های پژوهش حاضر با یافته‌های بار کلی، شوشتری و همکاران، عابدی و همکاران، سارلی و همکاران، تام و همکاران، سیلوا و همکاران، سلیمانی و همکاران، موئلر و همکاران هم‌خوانی داشت [4, 9, 13, 18, 19, 20, 21, 22]، ولی با یافته‌های تحقیق رضاپور جاغرق و همکاران ناهم‌خوان بود.
در تبیین احتمالی نتایج می‌توان دو نظریه را مطرح کرد بر اساس نظریه سازوکار برانگیختگی، کودکان دارای اختلال نقص توجه / بیش‌فعالی احتمالاً به خاطر داشتن سطوح انگیختگی خیلی بالا، به محرک‌ها و نشانه‌های اصلی مربوط به اجرا توجه دقت نمی‌کنند و در باریکی ادراکی شدید قرار می‌گیرند (نظریه بهره‌برداری از نشانه‌ها، ایستربروک،1952) یا اینکه با پایین بودن سطح برانگیختگی، به دامنه گسترده‌ای از نشانه‌ها دسترسی دارند، که تعداد محدودی از آن‌ها به اجرای مؤثر تکلیف مربوط می‌شوند و یک بیش بار بر سیستم پردازشی فرد تحمیل می‌کنند و در هر دو حالت اجرا و عملکرد فرد آسیب می‌بیند. کودکان دارای اختلال نقص توجه / بیش‌فعالی مطابق مدل پیشنهادی کانمن، محدوده و ظرفیت توجه فرد متناسب با سطح برانگیختگی تغییر می‌یابد و برانگیختگی بالا و پایین، ظرفیت قابل‌استفاده توجه فرد را خارج از دامنه بهینه قرار می‌دهد. سطوح بالا و پایین انگیختگی کودکان دارای اختلال نقص توجه / بیش‌فعالی، احتمالاً در فرایندهای پردازش اطلاعات و ظرفیت توجهی، ایجاد محدودیت و تداخل کرده و عملکرد این‌گونه از کودکان را پایین می‌آورد.
 بر اساس نظریه بازداری شناختیِ بارکلی، فقدان بازداری یا بازداری‌زدایی تبیین‌کننده مناسبی برای سازه‌های حواس‌پرتی، بی‌توجهی و تکانش‌گری کودکان است. شکست در بازداری یا بازداری‌زدایی در کودکان منجر به بروز رفتارهایی تکانشی می‌شود، به‌ گونه‌ای که کودک به محرک‌ها پاسخ می‌دهد، قبل از آنکه تکلیف را بفهمد یا به عبارتی قبل از پردازش هدفمند و منسجم و در اختیار داشتن اطلاعات کافی، اطلاعات مربوط به تکلیف را پردازش می‌‌کند. همچنین توجه کودک به‌آسانی توسط محرک‌های مزاحم منحرف می‌شود و در تصحیح پاسخ‌های نامناسب شکست می‌خورد [22].
در تبیین تأثیر تمرین‌های ترکیبی بر کاهش اختلال نقص توجه / بیش‌فعالی می‌توان به ویژگی‌های این روش مداخله اشاره کرد. اجرای مستمر و منظم تمرین‌های ترکیبی می‌تواند بر فقدان توجه، فقدان تمرکز و عدم توجه گزینشی تأثیر بگذارد. تمرین ترکیبی در مرحله پس‌آزمون موجب کاهش معنادار نمره تداخل (بهبود بازداری پاسخ) شد. این نتایج با نتایج مداخله‌های سایر پژوهشگران مبنی بر بهبود بازداری همسوست [23]. شاید بتوان دلیل ناهم‌خوانی یافته‌های این مطالعه با تحقیق رضاپور جاغرق را نوع پروتکل مداخله‌ای و مدت مداخله بیان کرد.
نتیجه‌گیری
به ‌طور کلی نتایج این تحقیق نشان داد که تمرین بدنی و توان‌بخشی شناختی می‌توانند در برخی موارد موجب بهبود توجه در کودکان دارای اختلال نقص توجه / بیش‌فعالی شوند. نتایج نشان داد که گروه‌های ترکیبی تقریباً در تمام خرده‌مقیاس‌ها بهبود در توجه را نشان دادند. با توجه به نتایج پژوهش به مربیان پیشنهاد می‌شود از تمرین‌های ترکیبی برای آموزش این کودکان استفاده کنند.
بر اساس نتایج پژوهش و با توجه به نقش تمرین بدنی در کنترل اختلالات رفتاری پیشنهاد می‌شود که در تحقیقات آینده از ترکیب این نوع تمرین با تمرین‌های دیگر استفاده شود. همچنین با توجه به اینکه تحلیل داده‌های این تحقیق در سطح روان‌شناختی انجام شد پیشنهاد می‌شود جهت بررسی علل بیولوژیکی این اختلال از ابزارهای زیست‌شناختی همچون الکتروانسفالوگرافی و بخش‌های مختلف عملکردهای قشر مغز استفاده شود.
از جمله محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به شرایط روانی، مشکلات خانوادگی و اقتصادی اجتماعی شرکت‌کنندگان و نیز فعالیت‌های فرهنگی ورزشی آنان که در زمان‌های خارج از ساعات انجام تمرین مورد کنترل قرار نگرفت اشاره کرد. همچنین بهره هوشی شرکت‌کنندگان اندازه‌گیری نشد.


  
  

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش 
این مطالعه در سایت کارآزمایی بالینی کشور با کد IRCT20180618040143N1 و در کمیته اخلاق پژوهشگاه تربیت‌بدنی و علوم ورزشی نیز با کد SSRI.REC.1397.245 ثبت ‌شده است. اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. شرکت کنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همچنین همه شرکت کنندگان در جریان روند پژوهش بودند. اطلاعات آن ها محرمانه نگه داشته شد.

حامی مالی
این تحقیق هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و روش‌شناسی: امیر شمس و مهدیه اسلامی نصرت‌آبای؛ ویرایش و نقد و بررسی: ماندانا سنگاری؛ نگارش و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: مسعود میرمعزی.

تعارض منافع
بنا بر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
مطالعه حاضر در مدارس شهر یزد و با همکاری دانش آموزان مدارس این شهر انجام‌شده است بدین‌وسیله از زحمات ریاست محترم آموزش‌وپرورش شهر و کارکنان محترم و دانش آموزان این مدارس سپاسگزاری می‌کنیم.
 

 Refrences
1.Coogan AN, Baird AL, Popa-Wagner A, Thome J. Circadian rhythms and attention deficit hyperactivity disorder: The what, the when and the why. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2016; 67:74-81. [DOI:10.1016/j.pnpbp.2016.01.006] [PMID]
2.Polanczyk G, Laranjeira R, Zaleski M, Pinsky I, Caetano R, Rohde LA. ADHD in a representative sample of the Brazilian population: Estimated prevalence and comparative adequacy of criteria between adolescents and adults according to the item response theory. International Journal of Methods in Psychiatric Research. 2010; 19(3):177-84. [DOI:10.1002/mpr.319] [PMID] [PMCID]
3.Barkley RA. Comorbid disorders, social and family adjustment, and subtyping. In: Barkley RA, editor. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. New York: Guilford Publications; 2006. p. 184-218. https://www.google.com/books/edition/Attention_Deficit_Hyperactivity_Disorder/4Fvt6X3Xd-UC?hl=en&gbpv=1&dq=Comorbid+disorders,+social+and+family+adjustment,+and+subtyping&pg=PT286&printsec=frontcover
4.Tamm L, Epstein JN, Peugh JL, Nakonezny PA, Hughes CW. Preliminary data suggesting the efficacy of attention training for school-aged children with ADHD. Developmental Cognitive Neuroscience. 2013; 4:16-28. [DOI:10.1016/j.dcn.2012.11.004] [PMID] [PMCID]
5.Kewley GD. Personal paper: Attention deficit hyperactivity disorder is underdiagnosed and undertreated in Britain. BMJ: British Medical Journal. 1998; 316(7144):1594-6. [DOI:10.1136/bmj.316.7144.1594] [PMID] [PMCID]
6.Easterbrook JA. The effect of emotion on cue utilization and the organization of behavior. Psychological Review. 1959; 66(3):183-201. [DOI:10.1037/h0047707] [PMID]
7.Strand MT, Hawk LW, Bubnik M, Shiels K, Pelham WE, Waxmonsky JG. Improving working memory in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: The separate and combined effects of incentives and stimulant medication. Journal of Abnormal Child Psychology. 2012; 40(7):1193-207. [DOI:10.1007/s10802-012-9627-6] [PMID] [PMCID]
8.Rapport MD, Orban SA, Kofler MJ, Friedman LM. Do programs designed to train working memory, other executive functions, and attention benefit children with ADHD? A meta-analytic review of cognitive, academic, and behavioral outcomes. Clinical Psychology Review. 2013; 33(8):1237-52. [DOI:10.1016/j.cpr.2013.08.005] [PMID]
9.Silva AP, Prado SO, Scardovelli TA, Boschi SR, Campos LC, Frère AF. Measurement of the effect of physical exercise on the concentration of individuals with ADHD. PLoS One. 2015; 10(3):e0122119. [DOI:10.1371/journal.pone.0122119] [PMID] [PMCID]
10.Ghorbanpour K, Pakdaman M, Rahmani MB, Hosseini G. [The effect of rhythmic movement and playing aerobic on short-term memory functionand auditory memory of students with learning disabilities (Persian)]. 2013; 1(4):35-44. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=391634
11.Carmeli E, Bar-Yossef T, Ariav C, Levy R, Liebermann DG. Perceptual-motor coordination in persons with mild intellectual disability. Disability and Rehabilitation. 2008; 30(5):323-9. [DOI:10.1080/09638280701265398] [PMID]
12.Conners CK, Erhardt D, Sparrow E. Conners’ adult ADHD Rating Scales (CAARS): Technical manual. North Tonawanda: Multi-Health Systems Incorporated (MHS); 1999. https://www.google.com/books/edition/Conners_Adult_ADHD_Rating_Scales_CAARS/rTt8swEACAAJ?hl=en
13.Sarli A, Shahbazi M, Bagherzadeh F. [Investigate effectiveness of perceptual- motor tasks on visual and auditory attention of children with attention deficit hyperactivity disorder (Persian)]. Motor Behavior. 2014; 6(15):47-60. https://mbj.ssrc.ac.ir/article_511.html?lang=en
14.Harris DB, Goodenough FL. Children's drawings as measures of intellectual maturity: A revision and extension of the goodenough draw-a-man test. San Diego: Harcourt, Brace & World; 1963. https://www.google.com/books/edition/Children_s_Drawings_as_Measures_of_Intel/d-5GAAAAMAAJ?hl=en
15.Rosvold HE, Mirsky AF, Sarason I, Bransome Jr ED, Beck LH. A continuous performance test of brain damage. Journal of Consulting Psychology. 1956; 20(5):343-50. [DOI:10.1037/h0043220] [PMID]
16.Shahgholian M, azadfallah P, Fathi-Ashtiani A, Khodadadi M. [Design of the Wisconsin Card Sorting Test (WCST) computerized version: Theoretical fundamental, developing and psychometrics characteristics (Persian)]. Clinical Psychology Studies. 2012; 1(4):110-34. https://jcps.atu.ac.ir/article_2078_en.html
17.Mashhadi A, Rasoulzadeh Tabatabaie K, Azad Fallah P, Soltanifar A. [Planning and organizing abilities in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) (Persian)]. Foundations of Education. 2010; 11(1):151-71. [DOI:10.22067/FE.V11I1.1622]
18.Narimani M, Soleymani E, Tabrizchi N. [The effect of cognitive rehabilitation on attention maintenance and math achievement in ADHD students (Persian)]. Journal of School Psychology and Institution. 2015; 4(2):118-34. http://jsp.uma.ac.ir/article_329.html?lang=en
19.Abedi A, Kazemi F, Shooshtari M, Golshani Monazzah F. [The effect of aerobic exercises on the visual and auditory attention of pre-school boys with ADHD in Isfahan in 2009-2010 (Persian)]. Psychology of Exceptional Individuals. 2012; 2(7):133-52. https://jpe.atu.ac.ir/article_2153.html
20.Sarli A, Shahbazi M, Sarli A. [Effectiveness of auditory computer-based tasks on sustainedattention of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (Persian)]. Journal of Research in Behavioural Sciences. 2013; 11(6):545-55. [DOR:20.1001.1.17352029.1392.11.6.5.6]
21.Mueller A, Hong DS, Shepard S, Moore T. Linking ADHD to the neural circuitry of attention. Trends in Cognitive Sciences. 2017; 21(6):474-88. [DOI:10.1016/j.tics.2017.03.009] [PMID] [PMCID]
22.Barkley RA. ADHD and the nature of self-control: New York: Guilford Press; 1997. https://www.google.com/books/edition/ADHD_and_the_Nature_of_Self_control/iv-XFAL5CdAC?hl=en&gbpv=1&dq=ADHD+and+the+nature+of+self-control&printsec=frontcover
23.Saheban F, Amiri S, Kajbaf MB, Abedi A. [The efficacy of short-term executive functions training on the reduction of symptoms of attention deficit and hyperactivity of elementary boy students in Esfahan Metropolitan Area (Persian)]. Journal of Advances in Cognitive Sciences. 2010; 12(1):52-8. http://icssjournal.ir/article-1-81-en.html