مقدمه
مطالعات مربوط به ایجاد شبکه مراقبت بهداشت اولیه در ایران برای نخستین بار در سال 1353 انجام و در سال 1358 مراحل اجرایی آن آغاز شد و تا پایان دهه 60 برنامه مزبور به ‌صورت کامل تحقق یافت [2-۱]. این شبکه برای کاهش شکاف بین سطح بهداشت و درمان میان مناطق شهری و روستایی ایجاد شد که هدف نهایی آن بهداشت برای همه تا سال 2000 بود [4 ،3]. نقش محوری ارائه خدمات در این سیستم بر عهده پزشکان عمومی بود. در آن زمان بیش از 70 درصد از جمعیت ایران در مناطق روستایی ساکن بودند و دسترسی آنان به خدمات بهداشتی و درمانی مطلوب نبود. وظایف این سیستم ثبت و حفظ داده‌های بهداشتی، آموزش بهداشت جامعه، مشارکت جامعه، مراقبت قبل از دوران بارداری، مراقبت از کودکان زیر 5 سال و دوران دبستان، ایمنی و تزریق واکسن بود [5 ،2]. 
در این سیستم، اولین سطح خدمات برعهده بهورزان خانه بهداشت با پوشش دو تا سه روستا و جمعاً هزار تا سه هزار نفر است. در سطح دوم مرکز بهداشت قرار دارد که در آن پزشک عمومی جمعیتی بالغ بر ده تا پانزده هزار نفر را تحت پوشش قرار می‌دهد و در سطح سوم بیمارستان‌های دارای پزشک متخصص و خدمات موجود در شهرستان قرار دارند. میان سطوح بالا بیماران نیازمند به صورت فعال به خدمات سطح بالاتر ارجاع می‌شوند [6 ،2]. این سیستم مربوط به روستا بوده و طی سال‌های گذشته مناطق شهری فاقد چنین خدماتی بودند. برای کاهش این نقص، در سال 1374 تحقیقاتی درباره کارایی داوطلبان در محلات شهری انجام شد و تا 1384 30 درصد از مناطق شهری تحت پوشش داوطلبان بهداشت با سطح تحصیلات در حد دبیرستان به کار گرفته شدند که اثربخشی مناسبی در کشف بیماری‌ها نشان نداد [7].
از سال 1365 مطالعه مقدماتی ادغام بهداشت روان در مراقبت‌های اولیه در شهرکرد انجام شد [8] و وزارت بهداشت به‌ دلیل نتایج موفق در سال 1367 آن را تأیید کرد و مراقبت روانی در مراقبت‌های اولیه ادغام شد [3]. با گذشت 30 سال ارائه خدمات بهداشت روان در مجموعه PHC و تمرکز جمعیت در مناطق شهری اثربخشی آن را با ابهام و تردید مواجه کرده است. این تغییرات جمعیتی امروزه در سراسر جهان دیده می‌شود. به طوری که بر اساس نتیجه آخرین پیمایش‌ها، امروزه جمعیت شهری در دنیا رو به افزایش است (از 2/9 میلیارد نفر در سال 2000 به پنج میلیارد نفر در سال 2030 خواهد رسید). این رشد بیشتر در مناطق کمترتوسعه‌یافته حاشیه شهرهاست که با مشکلات متعدد تهدیدکننده سلامت روان (فقر، بیکاری و خشونت) روبه‌رو هستند [9]. 
کشور ما نیز با تغییرات مهم جمعیتی و شهرنشینی مواجه شده است. جمعیت کشور از 34 میلیون در سال 55 به 80 میلیون در سال‌های اخیر رسیده است و جمعیت شهری از 30 به 70 درصد افزایش یافته است [2]، در نتیجه این تغییرات علی‌رغم اینکه 95 درصد مناطق روستایی تحت پوشش نظام مراقبت‌های اولیه بهداشت قرار دارند ولی تنها 36 درصد از مناطق شهری از این خدمات بهره‌مند هستند[10] و در شهرها خدمات دولتی و خصوصی به ‌صورت پراکنده و بدون ارتباط منسجم و نظام‌مند به مردم ارائه می‌شود. متأسفانه این نقص در خدمات بهداشت روان شهری در کشور در گزارش سال 1385 سازمان جهانی بهداشت نیز منعکس شده است [11].
در پی چالش‌های مطرح‌شده، سال 1383 موضوع ایجاد خدمات جامع شهری در وزارت بهداشت، دفتر بهداشت روان، مطرح شد [12] و پروتکل جدید برای مراقبت از بیماران روان در شهرها ایجاد شد [13] که این پروتکل جدید در غالب مراکز CMHC اجرا شد [10]. در این مراکز نیز پزشک عمومی نقش کلیدی در ارائه خدمات دارد. اولین مرکز CMHC در سال 1389 در مناطق جنوب تهران را دکتر شریفی و همکاران راه‌اندازی کردند [10]. همچنین پژوهش‌های متفاوتی درباره خدمات سلامت روان شهری در کشور انجام شده است [16,15,14]. دکتر امینی و همکارانشان در سال 2010 در پژوهشی روی 130 بیمار شدید روان‌پزشکی تحت خدمات جامع مرکز، روزانه به مدت یک‌سال نشان دادند که علایم بیماری و نیز دفعات بستری کاهش یافته است [17]. دکتر بوالهری و همکاران نیز در سال 1390، آموزش مفاهیم بهداشت روان و درگیری رابطان و پزشکان متخصص در یک الگوی مشارکتی در محله‌ها را روش مؤثری برای ارائه خدمات مراقبت‌های بهداشت روان در شهرها معرفی کردند [18]. در مطالعه‌ای که دکتر حاجبی و همکاران انجام دادند، هشت چالش عمده بر سر راه بهداشت روان معرفی و راه‌کارهایی برای گذر از این چالش‌ها در سه سطح اولیه، ثانویه و توان‌بخشی ارائه شده است. سواد کم درحوزه بهداشت روانی، همکاری بین بخشی ضعیف، کمبود خدمات، کیفیت نامطلوب در ارائه خدمات به بیماران مزمن روانی، نقص در بهداشت روان شهری از جمله این موارد بود [19].
برای رهیافت به یک برنامه جامع بهداشت روان شهری، دفتر بهداشت روان و اعتیاد طراحی و تدوین برنامه جامع بهداشت روان شهری برای بیماران روان‌پزشکی با رویکرد همکاری بین بخشی، کاهش برنامه‌های موازی بین سازمان‌های ذی‌نفغ، استفاده از خدمات موجود در بخش دولتی و خصوصی، در نظر گرفتن اصول نظام مراقبت‌های اولیه سازمان جهانی بهداشت و پزشک خانواده را از مجریان طرح درخواست کرد [20]. این مقاله به تشریح نتایج حاصل از تدوین طرح جامع بهداشت روان شهری پرداخته است.

روش‌
این مطالعه با روش مطالعه کتابخانه‌ای، بررسی وضعیت موجود و استفاده از نظرات متخصصان انجام شد. 
روش اجرا: برای تدوین طرح بهداشت روان شهری اقداماتی انجام شد که در ادامه به آن‌ها اشاره می‌شود. این اقدامات از تیر ماه سال 1390 تا خرداد ماه 1391 بوده است. مروری بر مقالات و نتایج آخرین پیمایش‌های سلامت روان در ایران و بار بیماری‌ها برای آشنایی با مدل‌های ارائه خدمات سلامت روان شهری در سطح جهان به صورت بررسی سیستماتیک انجام شد. بدین‌منظور با استفاده از کلیدواژه‌های Mental Health، Network Urban Mental Health و Community Mental Health در پایگاه اطلاعاتی گوگل اسکالر، پابمد و اسکوپوس جست‌وجو انجام شده و مدل سازمان جهانی بهداشت در حوزه مراقبت سلامت روان نیز ارزیابی شد.
 تحلیل وضعیت موجود شامل نیازها، سرویس‌های موجود و همه امکانات مرتبط با خدمات بهداشتی و درمانی است. برای جمع‌آوری اطلاعات از ابزار ارزیابی سیستم سلامت روان سازمان جهانی بهداشت (WHOAIMS) استفاده شد.
مرور اسناد بالادستی ملی و بین‌المللی
الف) دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت در حوزه سلامت روان [23,22,21]؛
ب) دستورالعمل خدمات مراقبت اولیه مبتنی‌بر پزشکی عمومی؛ 
ج) برنامه‌های ملی وزارت بهداشت و درمان، برنامه‌های ملی و دستورالعمل‌های مربوط به سازمان بهزیستی در حوزه سلامت روان و بیماران مزمن روان‌پزشکی [20، 24,25,26]؛
بهره‌مندی از نظرات مشورتی متخصصان بین‌المللی، شامل: 1. مشورت با کارشناسان بهداشت روان کشور ایتالیا و کارشناسان مرکز بهداشت Trieste، 2. استفاده از کارشناسان بین‌المللی: پروفسور راش از دانشگاه تورنتو، دکتر خالد سعید (مسئول بهداشت روان سازمان جهانی بهداشت در منطقه EMRO).
تشکیل تیم‌های تخصصی برای مطالعه و تدوین بخش‌های گوناگون خدمات سلامت روان شهری که پس از جمع‌بندی مطالعات و نظرات متخصصین به دست آمد.
برای برآورد میزان نیاز به خدمات متفاوت سلامت روان در شهرها، یک جمعیت صدهزارنفری با شیوع اختلالات روان‌پزشکی 22 درصد در افراد بالای 15 سال و 3 درصد اختلالات روانی شدید ملاک محاسبه خدمات قرار گرفت. بدین‌ترتیب برای 22 هزار نفر دچار اختلال روانی و سه هزار نفر مبتلا به اختلال شدید و مزمن روانی خدمات محاسبه و طراحی شد. 
نسخه اول در پانل تخصصی با حضور متخصصان صاحب‌نظر برای دریافت نظرات و پسخوراند مطرح و جمع‌بندی شد و پس از اصلاح نظرات نسخه نهایی به دست آمد.

یافته‌ها
برای جمعیت صد‌هزار‌نفری نیاز به خدمات اورژانس روان‌پزشکی، خدمات بستری، خدمات مبتنی‌ بر جامعه، توان‌بخشی مبتنی‌بر جامعه، اشتغال‌زایی و اسکان به شرح زیر برآورد شد. همچنین سیستم یکپارچه اورژانس روان‌پزشکی، خدمات فوری روان‌پزشکی به صورت‌های گوناگون خدمات تلفنی، تیم‌های سیار و بخش بستری ارائه می‌شود. 
 خط تلفنی بحران
این خدمت شامل انواع مداخله در بحران به‌ صورت تلفنی، ارجاع، مشاوره و ارسال تیم سیار مداخله در بحران در موارد شدید است و بر اساس مطالعات گذشته در کاهش معنادار شدت افسردگی، دیسترس بیماران و کاهش میزان خودکشی آنان و همچنین افزایش اطلاعات افراد درباره مشکلات روان‌پزشکی مؤثر بوده است [30-27].

تیم‌های سیار مداخله در بحران
جمع‌بندی نتایج نشان داد که استفاده از این خدمت بستری مجدد و فشار بر خانواده‌ها را کاهش داده است و رضایت خانواده‌ها را افزایش می‌دهد [31] و نهایتاً ازنظر هزینه و اثربخشی نیز مقرون‌به‌صرفه است [33 ،32]. از طرفی این خدمات احتمال قطع تماس بیماران با سیستم بهداشتی درمانی را کاهش می‌دهد.
در جمع‌بندی نهایی این طرح با توجه به اینکه در کشور ما خدمات پلیس 110، اورژانس 115، اورژانس اجتماعی 123 و صدای مشاور 1480 وجود دارند و خدمات مناسبی را در شهرهای حتی با جمعیت کم فراهم می‌کنند، بررسی کارایی و اثربخشی، میزان رضایت خدمت‌گیرندگان، سطح پوشش و کیفیت خدمات ارائه‌شده از جمله مواردی است که نیاز به بررسی دارد تا کیفیت خدمات فوق ارتقا یابد. کارکنان مراکز یادشده باید دوره‌های آموزشی شامل موارد زیر را سپری کنند: آموزش مداخله در بحران، آموزش علائم بیماری‌های روان‌پزشکی و اعتیاد، آموزش درباره داروهای روان‌گردان و عوارض آن‌ها، آموزش نحوه دسترسی به سرویس‌های بهداشت روان و انتخاب مناسب آن‌ها، آموزش ملاک‌های ارجاع و روش‌های آن، آموزش توجه به اختلافات فرهنگی و آموزش آشنایی با قوانین.

خدمات فوری روان‌پزشکی مبتنی‌بر بیمارستان
بر اساس نتایج به‌دست‌آمده، بستری کوتاه‌مدت در بخش اورژانس بیمارستان‌های عمومی یا تک‌تخصصی روان‌پزشکی در موارد حاد از پیشرفت بیماری جلوگیری می‌کند و منجر به کاهش دفعات بستری در بخش می‌شود [35 ،34]. ایجاد واحدهای فوری روان‌پزشکی در اورژانس بیمارستان عمومی یا در کنار آن‌ها با گماردن پرسنل مستقل با ظرفیت سه تا پنج تخت برای بیماران حاد روان‌پزشکی می‌تواند به بیماران در شرایط بحران روانی کمک کند.

خدمات بستری کوتاه و طولانی‌مدت
بر اساس یافته‌های مطالعه مرور نظام‌مند و متاآنالیز شیوع نقطه‌ای اختلالات روان‌پزشکی در ایران، در افراد بالای 15 سال 22 درصد است؛ از این رو کمترین تخمین یعنی سه درصد برای شیوع سالانه بیماری‌های شدید روان‌پزشکی ملاک محاسبه تخت و سایر خدمات آتی در نظر گرفته شد [36]. بنابراین برای جمعیت صد‌هزار‌نفری 22 هزار نفر دچار انواع اختلالات روان‌پزشکی و سه هزار نفر دچار اختلال شدید و مزمن روان‌پزشکی خواهند بود.
 
تعیین تعداد تخت بر حسب میزان بیمارپذیری
 نرخ پذیرش بیمار بر حسب ملاک‌های وزارت بهداشت، 1/03 به ازای یک هزار نفر جمعیت در یک سال است (فرمول شماره 1).
1.


(تعداد بستری در مدت یک سال برای جمعیت صد‌هزارنفری)
حال اگر این را برای سه هزار بیمار روان‌پزشکی شدید تعمیم دهیم در این صورت نرخ بستری برای این گروه به صورت فرمول شماره 2 می‌شود. و اگر پارامترهای دیگر را در نظر بگیریم فرمول زیر به دست می‌آید که بر حسب آن به ‌ازای هر صد هزار نفر جمعیت7/5 تخت برای بیماران روان‌پزشکی حاد نیاز خواهیم داشت. 

2.
 


از تعداد کل بیماران شدید روان‌پزشکی (سه هزار نفر) بر حسب بیمارپذیری جاری در جامعه در مدت یک سال بستری خواهند شد. حال اگر مدت بستری بر حسب روز را در هر بار بستری 21 روز فرض کنیم (بر حسب آمارهای موجود در وزارت متبوع) و نیز ضریب اشغال را 80 درصد تخت‌های موجود در مراکز روان‌پزشکی در نظر بگیریم، فرمول شماره 3 به دست می‌آید.


3.


تخت مورد نیاز برای صد هزار نفر
این تعداد کمینه و حداقل برآورد خواهد بود، زیرا نرخ بستری در برخی مراکز بیش از 80 درصد و گاهی نزدیک به 100 درصد است. از سوی دیگر این فرمول بر حسب بیمارپذیری محاسبه شده است، در حالی که اگر به علت ضریب اشغال 100 درصد و وجود لیست انتظار برای بستری و یا کافی نبودن مراکز روان‌پزشکی برای بیماران اورژانس، از ضریب بیماردهی به جای ضریب بیمارپذیری استفاده شود، می‌تواند نرخ صحیح‌تری را ارائه کند. نظر به اینکه بیمارپذیری بستگی به عواملی مانند ظرفیت خدمات موجود، همکاری بیماران با درمان، در دسترس بودن خدمات و غیره دارد؛ تخمین خدمات مورد نیاز بر حسب بیمارپذیری برآورد صحیحی را ارائه نخواهد داد.
محاسبه تخت مورد نیاز برای بیماران حاد بر حسب بیماردهی
فرض بر این است که در یک جامعه با صد هزار نفر، 75 هزار نفر بالای 15 سال و 25 هزار نفر زیر 15سال است (بر این اساس که 75 درصد جمعیت ایران 15 سال یا بالاتر هستند؛ مرکز آمار ایران http://www. amar. org. ir) بر این اساس تخمین جمعیت بیماران مبتلا به اختلالات روانپزشکی در جدول شماره 1 آمده است. 


بدین‌ترتیب در منطقه‌ای با صد هزار نفر خدمات بستری برای بیماران حاد باید برای حداقل یک جمعیت 1650‌نفری در تمام طول سال در دسترس باشد. فرمول محاسبه تخت برای بیماران حاد روان‌پزشکی به ‌صورت فرمول شماره 4 خواهد بود.
4.


بر اساس یافته‌های مطالعات انجام‌شده در ایران با فرض نبود خدمات پیگیری و ویزیت در منزل نیاز به سی تخت برای بستری بیماران حاد به ‌ازای صد هزار نفر جمعیت خواهد بود و با فرض وجود چنین خدماتی 12 تخت نیاز است [37] (جدول شماره 2).




تخت‌های متوسط و طولانی‌مدت
فرض بر این است که در یک شهر صدهزارنفری با وجود حمایت‌های گسترده خانواده 2 درصد بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا نیاز به بستری متوسط و طولانی‌مدت دارند و متوسط اقامت 180 روز در یک سال خواهد بود. فاکتور چرخش نیز 5 درصد (1/05) خواهد بود (فرمول شماره 5).
5.


درصورتی که روند کاهش نیاز به تخت با وجود خدمات جامعه‌نگر را برای این گروه از بیماران نیز تعمیم دهیم این میزان حدود 5 تخت کاهش می‌یابد.
به طور خلاصه: برای جمعیت صد‌هزار‌نفری در صورت وجود خدمات جامعه‌نگر سلامت روان به دوازده تخت برای بیماران حاد روان‌پزشکی و پنج تخت برای بستری میان و بلندمدت نیاز خواهیم داشت.

خدمات ویزیت در منزل
مطالعات گوناگون داخلی و بین‌المللی اهمیت این خدمت در کاهش نیاز به بستری‌های مکرر و کاهش میزان عود کردن بیماری و بستری با ترکیب مختلف تیمی را نشان داده است [43-38]. بیماران شدید روان‌پزشکی را بر حسب شدت آن می‌توان به دو گروه طبقه‌بندی کرد: نیازمند مراقبت‌های پیگیرانه جدی‌تر و گروه با شدت کمتر که نیاز به پیگیری‌های کمتر از گروه قبلی دارند.
برای گروه اول در حال حاضر خدمات ویزیت در منزل از سوی سازمان بهزیستی و بخش خصوصی و نیز مرکز سلامت روان جامعه‌نگر ارائه می‌شود؛ این خدمت را وزارت بهداشت در برخی از دانشگاه‌ها دایر کرده است. می‌توان از همین ظرفیت در این طرح استفاده کرد و همچنین می‌توان در گروه دوم از خدمات آموزش خانواده، بازتوانی روانی اجتماعی و اورژانس به ‌صورت برقراری ارتباط با اورژانس 115 و یا پلیس 110 استفاده کرد.
¥ فرض شده است که همه بیمارانی که نیاز به بستری داشته باشند، نیاز به خدمات ویزیت در منزل نیز داشته باشند.
Ω در شهرهای با جمعیت صد هزار نفر حمایت خانوادگی نقش مهمی در مراقبت از بیمار دارد و نیز برخی مطالعات در درمان معمول میزان بستری را هر سه سال یک‌بار پیش‌بینی می‌کنند، از این رو درصد نیاز به بستری 30 درصد فرض شده است.
طبق جدول شماره 3 تعداد بیمارانی که در هر صد هزار نفر نیاز به خدمات ویزیت در منزل خواهند داشت 260 بیمار است که برآورد شد دو تا سه تیم که هریک هشتاد تا نود بیمار را تحت پوشش قرار دهند، می‌تواند به نیاز این جمعیت پاسخ دهد. تخمین زده شد که ممکن است 1/3 این بیماران فقط به خدمات تلفنی نیاز داشته باشند. در شهرهای بزرگ‌تر از صد هزار نفر می‌توان برای یک‌سوم بیماران تیم پیگیری تلفنی در نظر گرفت.



خدمات مراکز روزانه و توان‌بخشی
بر اساس یافته‌ها این مراکز در بازتوانی روانی پس از کنترل فاز حاد مؤثرند. این مراکز باعث می‌شود که بیماران روزهای کمتری بستری شده و همکاری بیشتر با درمان داشته باشند [49-44]. دامنه فعالیت این مراکز از بازتوانی شناختی و اجتماعی تا بازتوانی‌های شغلی گسترده است.
وجود مراکز روزانه منافع زیر را دربر دارد: کاهش طول مدت بستری در سرویس‌های روان‌پزشکی، ارجحیت سرویس‌های روزانه بیمارستانی بر سرویس‌های سرپایی و مراقبت‌های بستری درباره بیماری‌های روان‌پزشکی شدید و یا بیماری‌های مزمن روان‌پزشکی، توان‌بخشی و مراقبت از بیماران دچار اختلال روانی طولانی‌مدت و فراهم کردن زمینه لازم برای بستری کردن بیمارانی که به درمان سرپایی پاسخ نمی‌دهند. این سرویس‌ها نه تنها جایگزین سرویس‌های بستری بلکه جایگزین درمان‌های سرپایی هستند.
همچنین مراکز روزانه روان‌پزشکی هزینه بیماران را 20 تا 37 درصد نسبت به افرادی که بستری شده‌اند کاهش می‌دهد [49 ،48]. به علاوه اینکه فاصله زمان بستری شدن مجدد به طور قابل توجهی در مراکز روزانه طولانی‌تر است [51 ،50]، هرچند میزان استفاده از این خدمات در تمام دنیا خیلی کم است؛ به طوری که بر اساس مطالعات قبلی در چین فقط 17 درصد بیماران از این خدمات استفاده می‌کنند و در سایر کشورهای پیشرفته نیز این میزان 10-40 درصد بوده است؛ همچنین میزان استفاده از بازتوانی روانی نیز در این کشورها پایین بوده است [53 ،52].
در این طرح، در صورتی که 17 درصد از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا (127 نفر) و اختلال خلقی دوقطبی (750 نفر) از روزانه خدمات مرکز استفاده کنند و هر مرکز به 30 تا 50 بیمار خدمت ارائه کند، به حدود دو تا چهار مرکز روزانه برای یک جمعیت صدهزارنفری نیاز خواهیم داشت.

خدمات بازتوانی شغلی
پس از بازتوانی روانی، خدمات شغلی برای برگرداندن بیمار به زندگی اجتماعی مدنظر است. تیم تحقیقاتی روش‌های گوناگونی را که در نقاط متفاوت دنیا انجام شده است، بررسی کرد. مانند مؤسسات اجتماعی در ژاپن و خانه‌های باشگاهی که بیماران را برای اشتغال و اسکان حمایت می‌کند [56-53] و مدل اشتغال حمایت‌شده (بر اساس شغل‌یابی حمایتی و رقابتی) که باعث افزایش اشتغال و رضایت بیماران و افزایش کیفیت زندگی آنان می‌شود [60-57]. با توجه به مطالعات متفاوت، نرخ بیکاری 70 درصد برای بیماران روانی منطقی است. اگر در یک جمعیت صدهزارنفری 750 بیمار شدید روانی (اسکیزوفرنیا و اختلال خلقی دو قطبی) داشته باشیم، به سرویسی برای اشتغال 52 نفر احتیاج خواهیم داشت که این نیاز را می‌توان از طریق کارگاه‌های تولیدی حمایتی و آموزش صاحبان حِرف، صنایع، مراکز غیردولتی و NGOها تأمین کرد [58].

خدمات اسکان بیماران مزمن روان‌پزشکی
الگوهای متفاوتی برای اسکان این بیماران از اقامت اجباری تا اسکان حمایتی (بر اساس ترجیح و نقاط قوت بیمار) وجود دارد [63-61]. تعداد بیماران بی‌خانمان در منابع غربی تا 5 درصد بیماران مبتلا به اختلالات شدید روان‌پزشکی ذکر می‌شوند، در کشور ما با توجه به وضعیت فرهنگی، حمایت اجتماعی و خانواده‌های گسترده این میزان یک درصد حدس زده می‌شود. به عبارتی در یک جمعیت صدهزارنفری 750 بیمار شدید روان‌پزشکی (شامل اسکیزوفرنیا و خلقی دوقطبی) و حدود هشت تا ده بیمار بی‌خانمان خواهیم داشت. از طرفی برای هر خانواده چهار نفری معمولی در ایران نیاز به یک آپارتمان 80 متری است؛ یعنی اسکان به ‌ازای هر صد هزار نفر می‌تواند در قالب دو آپارتمان 60 تا 80‌متری با گنجایش هر آپارتمان چهار نفر در نظر گرفته شود. 

همکاری بین‌بخشی برای تأمین خدمات پیش‌بینی‌شده
همان طور که قبلاً بیان شد، برای طراحی این الگو از اصول برنامه سازمان جهانی بهداشت و پتانسیل همکاری بین بخشی برای تأمین خدمات استفاده شد و برای کاهش اقدامات موازی سازمان‌های ذی‌نفع و مسئول در نظر گرفته شد. از این رو خدمات پیش‌بینی‌شده در تصویر شماره 1 و نحوه همکاری و مسئولیت هر یک از سازمان‌ها در یک مجموعه دیده می‌شود.



بحث
هدف از تدوین »الگوی جامع بهداشت روان شهری« معرفی‌شده در این مقاله استفاده بهینه از خدمات بهداشت روان موجود با رویکرد همکاری بین بخشی با هدف کاهش برنامه‌های موازی بین سازمان‌های مسئول است. این مدل بر اساس الگوی معرفی‌شده سازمان جهانی بهداشت و معرفی پزشکان عمومی شاغل در مراکز بهداشتی و یا پزشک خانواده (در صورت تحقق) بوده است. همان طور که در طرح دیده می‌شود تقسیم کار بین سازمان‌های اصلی و ذی‌نفع یعنی وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی و بخش خصوصی که در حال حاضر مهم‌ترین منابع ارائه خدمات بهداشت روان به جامعه هستند، در نظر گرفته شده است. در این میان فعالیت‌های موازی مانند خدمات مراکز روزانه، خدمات ویزیت در منزل، خط تلفن فوری بین سازمان بهزیستی و وزارت بهداشت وجود دارند که شاید بتوان با مدیریت بهتر، منابع را در مسیر ایجاد خدمات جدید صرف کرد. اورژانس اجتماعی 123و خط تلفن فوری 1480 سازمان بهزیستی ظرفیت مناسبی را برای ارائه خدمات فوری مهیا می‌کند. استفاده از بخش خصوصی در ارائه خدمات مبتنی‌بر جامعه مانند ویزیت در منزل و ایجاد خدمات توان‌بخشی مواردی هستند که سازمان بهزیستی و وزارت بهداشت آن‌ها را با الگوهای متفاوتی در دسترس قرار می‌دهد. تقسیم کار مناسب می‌تواند از ارائه خدمات موازی جلوگیری کند.
ایجاد مراکز بستری اورژانس در بیمارستان‌های روان‌پزشکی و یا بیمارستان‌های عمومی که دارای بخش روان‌پزشکی هستند حائز اهمیت بسیار است. در سال گذشته هزار تخت روان‌پزشکی در کشور ایجاد شد. در کنار آن‌ها ایجاد چند تخت محدود فوریت روان‌پزشکی بار بستری بیمار در بخش‌های روان‌پزشکی را کاهش می‌دهد. از سوی دیگر همکاری بین خدمات 115 و 123 و خط تلفن مشاوره 1480 و نیز پلیس 110 می‌تواند به بیماران و خانواده‌ها در شرایط بحرانی کمک بسیاری کند. در حال حاضر این خدمات به صورت مجزا و گسسته وجود دارند و هماهنگی مطلوب و دستورالعمل مشخصی وجود ندارد.
ماهیت بیماری‌های شدید روان‌پزشکی به ‌گونه‌ای است که تعداد معدودی از آن‌ها نیاز به مراقبت و اسکان خواهند داشت. مشارکت سازمان مسکن و شهرسازی و شهرداری در اسکان این بیماران تحت سرپرستی سازمان بهزیستی از بی‌خانمان شدن آن‌ها جلوگیری می‌کند.
موضوع اشتغال این بیماران نیز در صورت مدیریت مناسب درمانی و توان‌بخشی موضوعی است که از طریق وزارت کار و امور اجتماعی به روش اشتغال حمایت‌شده امکان‌پذیر و عملی است. در حال حاضر 30 تا 50 درصد بیمارانی که در مراکز توان‌بخشی روانی خدمات بازتوانی دریافت می‌کنند آمادگی ورود به باز کار مناسب را دارند.
نقش پزشک عمومی به منزله پزشک خانواده در ادامه درمان این گروه از بیماران در درون شبکه بهداشت روان شهری حائز اهمیت است. به این ترتیب بیمار پس از سپری کردن دوره حاد بیماری به‌ صورت بستری و یا سرپایی تحت نظر خدمات تخصصی بیمار به چرخه خانواده مرکز بهداشت بازمی‌گردد و درمان وی زیر نظر پزشک این مراکز ادامه خواهد یافت. مشارکت و سوپرویژن مستمر میان گروه تخصصی و پزشکان خانواده، توانایی آنان را برای ارائه خدمات بهداشت روانی به بیماران خفیف و شدید روان‌پزشکی افزایش می‌دهد. این الگویی است که سازمان جهانی بهداشت برای دسترسی بیماران خفیف و شدید روان‌پزشکی به خدمات مستمر و جامع هم‌زمان با توانمندسازی کارکنان بهداشت روانی شامل روان‌شناس و روان‌پزشک شاغل در مراکز بهداشتی پیشنهاد می‌کند.
این الگو از بستری مکرر بیماران در بیمارستان و الگوی »درب گردان« و افت توانایی روانی بیماران به‌ صورت بارزی می‌کاهد. نگاهی به بودجه تخصیص‌یافته به سلامت به‌ویژه به سلامت روانی اهمیت خدمات شهری معرفی‌شده را بهتر روشن می‌کند. از کل بودجه سلامت تنها 3 درصد به بهداشت روان تعلق می‌گیرد، از آن میان نیز 18 درصد بودجه به بیمارستان‌های روان‌پزشکی اختصاص می‌یابد که خدمات لازم برای بستری فاز حاد تنها به بیماران شدید روان‌پزشکی ارائه می‌شود [12]. این در حالی است که بیماران و مراقبین آن‌ها به خدمات آموزشی، توان‌بخشی و اشتغال بیشتری نیاز دارند [64]. از این رو داشتن یک نظام منسجم که بتواند با هماهنگی سایر سازمان‌ها به بیماران شدید روان‌پزشکی خدمات لازم را ارائه کند در مدیریت بهینه حداقل یک پنجم از نیاز بهداشت روان جامعه مفید خواهد بود.
 پس از پایان تدوین »الگوی بهداشت روان شهری« اجرا پایلوت آن در دو شهرستان با جمعیت کم در برنامه‌های اجرایی این طرح قرارداشت. هم‌زمان با تدوین این طرح »طرح تحول سلامت« در سطح کشور به‌ صورت جامع مطرح شد و به اجرا درآمد. با اجرای »طرح تحول سلامت« ساختار جدید شبکه بهداشت روان در مناطق شهری طراحی و به تدریج در بیشتر استان‌ها به مرحله اجرا رسید. در مدل شهری »طرح تحول سلامت«، در مقابل »خانه بهداشت روستای»، »پایگاه بهداشتی« وجود دارد که شش تا دوازده هزار جمعیت شهری را تحت پوشش خود قرار داده است و وظیفه اصلی آن غربالگری اختلالات روان‌پزشکی، خشونت خانگی، خودکشی و اعتیاد است. در تناظر با »مرکز بهداشت روستایی« در منطقه شهری نیز »مرکز جامع خدمات سلامت« در نظر گرفته شد که بیست تا پنجاه هزار نفر جمعیت را تحت پوشش خود قرار داده است. در هر مرکز پزشک عمومی و روان‌شناس با مدرک کارشناسی ارشد، برای اولین بار، فرصت حضور پیدا کردند. روان‌شناس به خدمات مشاوره و آموزش اشتغال دارد. در این برنامه نیز پزشکان عمومی نقش محوری در ارائه خدمات بهداشت روان دارند. در صورت نیاز به خدمات سطح بالاتر پزشک عمومی بیماران را به متخصص در سطح سوم ارجاع می‌دهد. در حال حاضر حدود شش هزار مرکز جامع سلامت و پایگاه شهری در کشور دایر شده است.
در پی اقدامات مذکور و با هدف همکاری مشترک با نهادهای دولتی و غیردولتی، برنامه نوینی برای توسعه و ارتقای سلامت روان در مناطق شهری با مشارکت نهادهای دولتی و غیردولتی در سال۹۵-۹۴ طراحی شد. دفتر بهداشت روان وزارت بهداشت این طرح را به نام »طرح خدمات جامع سلامت روانی و مراقبت‌های اجتماعی سراج« طراحی و در سه شهر قوچان، بردسیر و اسکو اجرایی کرد [65]. حوزه‌های مداخله در این طرح رشد و تکامل کودکان، ارتقای سواد، افزایش درآمد سرانه، بهبود امنیت غذایی، توسعه تفریحات، بهبود محیط زیست، ارتقای ایمنی کار، ارتقای حمل‌ونقل عمومی، خدمات اجتماعی و پیشگیری از اعتیاد و الکل در نظر گرفته شد. در حال حاضر طرح سراج (به ‌صورت طرح آزمایشی) در سطح کشور در حال اجراست.
الگوی مشارکتی و نیز ظرفیت‌های مورد‌نیاز پیش‌بینی‌شده در »طرح جامع بهداشت روان شهری« در اجرای طرح سراج موفقیت بیشتری را برای تحقق بهداشت روان شهری به همراه خواهد داشت.
نگاهی به فرایند تحولات و ارتقای ایجاد شبکه بهداشت روان در سطح روستا در سال 1367 و هم‌زمان با تغییرات جمعیتی، طراحی الگوهای بهداشت روانی شهری شامل »طرح جامع بهداشت روان شهری« (سال 1390)، اجرا »طرح تحول سلامت« (سال 1392) در کشور و طراحی »طرح خدمات جامع سلامت روانی و مراقبت‌های اجتماعی سراج« ( در سال 1394) فرایند مثبت و نویدبخشی را برای تحقق خدمات سلامت روان در شهر و روستا داشته است.

نتیجه‌گیری
طی 30 سال گذشته مدیریت سلامت روان کشور در سطح روستا فرایندهای مؤثری را طی کرده و تجربیات و الگوی مناسبی را برای کشور و همچنین کشورهای منطقه و دنیا معرفی کرده است. طی ده سال گذشته مدل‌های مناسبی برای بهداشت روان شهری معرفی شده و به اجرا درآمده است که در پاسخ به چالش‌های جدی تغییرات جمعیتی و اپیدمیولوژیک کشور بوده و هرکدام دستاورهای مطلوب علمی و اجرایی برای توسعه بهداشت روان در مناطق شهری داشته است. جمع‌بندی این تجربیات چشم‌انداز مناسبی را برای توسعه خدمات بهداشت روان شهری و روستایی ترسیم می‌کند.
در این مطالعه به دلیل ضیق وقت، دشواری در دسترسی به مدیران کلان سازمان‌ها، طرح موضوع تفاهم‌نامه بین سازمانی برای کار مشترک و مشکلات انجام امور اداری برقراری این تفاهم‌نامه و توجیه مدیران سازمان‌ها در ضرورت این تفاهم‌نامه، امکان همکاری مشترک در سطح طرح موضوع در سطح مدیران کلان سازمان‌ها ممکن نشد. نمایندگان سازمان‌های ذی‌نفع هماهنگ‌کننده و انتقال‌دهنده نظر مدیرانشان بودند.
برای مشارکت حداکثری بین سازمانی که هدف اصلی این طرح است، پیشنهاد می‌شود دو طرح «تحول سلامت» و طرح «مرکز جامع سلامت روان» که در حال حاضر در کشور اجرا می‌شود با رویکرد مشارکت بین بخشی و به منظور هم‌افزایی سازمانی و کاهش کارهای موازی و صرفه‌جویی در هزینه‌ها بازبینی شوند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
به دلیل نوع مقاله نیازی به اخذ تأیید اخلاقی نبوده است. تمام مطالعات گنجانده شده در تمام گزارش‌ها و سایر نشریات آینده ذکر خواهد شد.

حامی مالی
این طرح با حمایت مالی وزارت بهداشت، دفتر سلامت روانی اجتماعی و اعتیاد و نیز معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی شهرکرد انجام شد.

مشارکت نویسندگان
 تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از همکاری وزارت بهداشت، دفتر سلامت روانی اجتماعی و اعتیاد و نیز معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی شهرکرد تشکر و قدردانی می‌کنیم.

1. Mehrdad R. Health system in Iran. Japan Medical Association Journal. 2009; 52(1):69-73. https://www.researchgate.net/profile/Ramin-Mehrdad/publication/232426386_Health_System_in_Iran/links/0c9605281d9d29d0bc000000/Health-System-in-Iran.pdf#page=71
2. Naeli J, Mogimi D. Primary care health promotion policy document. Tehran: Ministry of Health; 2007.
3. Bagyani-Mogadam H, Ehraampoosh M. Principles of health services. Tehran: Cherag-E Danesh; 2003.
4. Park K. Park’s textbook of preventive and social medicine. Jabalpur, Madhya Pradesh: Bhanot Publishers; 2017. https://books.google.com/books?id=SymHtAEACAAJ&dq=Park%E2%80%99s+textbook+of+preventive+and+social+medicine&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwiyq7Ojp8nxAhWox4UKHYyOA3gQ6AEwAHoECAsQAQ
5. Funk M. Integrating mental health into primary care: A global perspective [Internet]. 2008 [Updated 2008]. Available from: https://www.who.int/mental_health/policy/services/integratingmhintoprimarycare/en/
6. Asadi-Lari M, Sayyari A, Akbari M, Gray D. Public health improvement in Iran-lessons from the last 20 years. Public Health. 2004; 118(6):395-402. [DOI:10.1016/j.puhe.2004.05.011] [PMID]
7. Bagheri-Yazdi S, Malek-Afzali H, Shahmohammadi D, Naghavi-Ravandi M, Hekmat S. Evaluation of functions of auxiliary health workers (Behvarzes) and health volunteers in mental health care delivery in the framework of PHC system in Brojen city, Chaharmahal and Bakhtiary province. Hakim Research Journal. 2001; 4(2):100-9.
8. Shahmohammadi D, Bayanzadeh S A, Ehssanmanesh M. [Pathways to psychiatric care in Iran (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology (IJPCP). 1998; 3(4):4-14. http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-1706-en.html
9. Caracci G. Urban mental health: An international survey. International Journal of Mental Health. 2006; 35(1):39-45. [DOI:10.2753/IMH0020-7411350103]
10. Sharifi V, Abolhasani F, Farhoudian A, Amin-Esmaeili M. Community Mental Health Centers in Iran: Planning evidence-based services. Iranian Journal of Psychiatry & Clinical Psychology. 2013; 19(3):163-76. https://web.a.ebscohost.com/abstract?direct=true&profile=ehost&scope=site&authtype=crawler&jrnl=
11. Rashedi V, Malakouti K, Rudnik A. Community mental health service for older adults in Iran. Journal of Kermanshah University of Medical Sciences. 2018; 22(2):e78947. [DOI:10.5812/jkums.78947]
12. WHO and AIMS. A report of the assessment of the mental health system in Uttarkhand, India, using the World Health Organization - Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS). Geneva: WHO 2006. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/206158/B0768.pdf?sequence=1
13. Sharifi V. [Urban mental health in Iran: challenges and future directions (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences. 2009; 3(1):9-14. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=143475
14. Noorbala AA, Bagheri Yazdi SA, Asadi Lari M, Vaez Mahdavi MR. [Mental health status of individuals fifteen years and older in Tehran-Iran (2009) (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2011; 16(4):479-83. http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-1212-en.html
15. Noorbala AA, Yazdi SB, Yasamy M, Mohammad K. Mental health survey of the adult population in Iran. The British Journal of Psychiatry. 2004; 184(1):70-3. [DOI:10.1192/bjp.184.1.70] [PMID]
16. Ministry of Health and Medical Education. A national report on registration of case with psychiatric disorder in integration of mental health in primary care program. Tehran: Ministry of Health and Medical Education; 2008. [Linke not Found]
17. Amini H, Sharifi V, Nejatisafa A, Arbabi M, Tabatabaie M, Alimadadi Z, et al. [One year follow-up of patients with bipolar disorder admitted to Roozbeh Hospital (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2009; 15(2):168-74. http://ijpcp.iums.ac.ir/browse.php?a_id=699&slc_lang=fa&sid=1&ftxt=1
18. Bolhari J, Zojaji A, Karimi-Kisomi I, Nazari-Jeirani M, Tabaee S. [Urban mental health service: Primary health care model with community participation. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2011; 17(2):110-5. http://irisweb.ir/files/site1/rds_journals/21/article-21-85192.pdf
19. Hajebi A, Damari B, Moghaddam AV, Nasehi A, Nikfarjam A, Bolhari J. What to do to promote mental health of the society. Iranian Journal of Public Health. 2013; 42(Supple1):105-12. [PMCID] [PMID]
20. Khayatzadeh A, Takian A. Family physician program in Iran: Considerations for adapting the policy in urban settings. Archives of Iranian Medicine. 2014; 17(11):776-778. [PMID]
21. World Heald Organization. Improving health systems and services for mental health [Internet]. 2009 [Updated 2009]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44219/9789241598774_eng.pdf;jsessionid=A91BCF97C36BA33024CAF66A5A1881BE?sequence=1
22. World Health Organization. Integrating mental health into primary care: A global perspective [Internet]. 2008 [Updated 2008]. Available from: https://www.who.int/mental_health/policy/services/integratingmhintoprimarycare/en/
23. World Health Organization. Investing in mental health. Geneva: World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/42823
24. State Welfare Organization of Iran. Social emergency program (Persian) [Internet]. 2020 [Updated 2020 September 27]. Available from: https://www.behzisti.ir/news/23534/
25. Ministry of Cooperatives, Labour, and Social Welfare. Social emergency program (Persian) [Internet]. 2021 [Updated 2021 July 04]. Available from: https://asibha.mcls.gov.ir/fa/ghorop/marriageanddirorce/manabeejtemaei/barname
26. State Welfare Organization of Iran. Executive instructions of the Crisis Intervention Center (individual, family and social) "Social Emergency Center" (Persian) [Internet]. 2008 [Updated 2008]. Available from: http://hormozganbeh.ir/attachments/article/2311/
27. Gould MS, Kalafat J, HarrisMunfakh JL, Kleinman M. An evaluation of crisis hotline outcomes part 2: Suicidal callers. Suicide and Life‐Threatening Behavior. 2007; 37(3):338-52. [DOI:10.1521/suli.2007.37.3.338] [PMID]
28. Kalafat J, Gould MS, Munfakh JLH, Kleinman M. An evaluation of crisis hotline outcomes. Part 1: Nonsuicidal crisis callers. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2007; 37(3):322-37. [DOI:10.1521/suli.2007.37.3.322] [PMID]
29. Gilat I, Shahar G. Emotional first aid for a suicide crisis: comparison between Telephonic hotline and internet. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes. 2007; 70(1):12-8. [DOI:10.1521/psyc.2007.70.1.12] [PMID]
30. Bennett L, Riger S, Schewe P, Howard A, Wasco S. Effectiveness of hotline, advocacy, counseling, and shelter services for victims of domestic violence: A statewide evaluation. Journal of Interpersonal Violence. 2004; 19(7):815-29. [DOI:10.1177/0886260504265687] [PMID]
31. Johnson S, Nolan F, Pilling S, Sandor A, Hoult J, McKenzie N, et al. Randomised controlled trial of acute mental health care by a crisis resolution team: the north Islington crisis study. The BMJ. 2005; 331(7517):599. [DOI:10.1136/bmj.38519.678148.8F] [PMID] [PMCID]
32. Irving CB, Adams CE, Rice K. Crisis intervention for people with severe mental illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; 4. [DOI:10.1002/14651858.CD001087.pub3]
33. Jacobs R, Barrenho E. Impact of crisis resolution and home treatment teams on psychiatric admissions in England. The British Journal of Psychiatry. 2011; 199(1):71-6. [DOI:10.1192/bjp.bp.110.079830] [PMID]
34. Needle J, Bindman JP, Thornicroft G. Crisis resolution and home treatment in mental health. Johnson S, editor. Cambridge: Cambridge University Press; 2008. [DOI:10.1017/S003329170999170X]
35. McGlynn P, editor. Crisis resolution and home treatment: A practical guide. London: Sainsbury Centre for Mental Health; 2006.
36. Farhoudian A, Sharifi V, Amini H, Basirnia A, Mesgarpour B, Mansouri N, et al. Prevalence of psychiatric disorders in Iran: A systematic review. Iranian Journal of Psychiatry. 2007; 2(4):137-50. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=165135
37. Malakouti SK, Nojomi M, Panaghi L, Chimeh N, Mottaghipour Y, Joghatai MT, et al. Case-management for patients with schizophrenia in Iran: a comparative study of the clinical outcomes of mental health workers and consumers’ family members as case managers. Community Mental Health Journal. 2009; 45(6):447-52 [DOI:10.1007/s10597-009-9197-4] [PMID]
38. Mansouri N, Malakouti SK, Chimeh N, Rezvanifar S, Mohseni M, Mansouri E. Chronic hospitalized and household maintained consumers; characteristics and differences among referees to the Iranian society supporting individuals with Schizophrenia. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences. 2014; 8(1):5-12. [PMCID] [PMID]
39. Mansouri N, Chimeh N, Dehghani M, Malakouti SK, Taherkhani H, Abarashi Z. Risk factors associated with psychiatric hospitalization among Iranian schizophrenic patients. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences. 2013; 7(2):16-23. [PMCID] [PMID]
40. Malakouti SK, Mirabzadeh A, Nojomi M, Tonkaboni AA, Nadarkhani F, Mirzaie M, et al. Clinical outcomes and cost effectiveness of two aftercare models provided by general physicians and nurses to patients with severe mental illness. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran. 2015; 29:196. [PMCID] [PMID]
41. Khaleghparast S, Ghanbari B, Kahani S, Malakouti K, SeyedAlinaghi S, Sudhinaraset M. The effectiveness of discharge planning on the knowledge, clinical symptoms and hospitalisation frequency of persons with schizophrenia: a longitudinal study in two hospitals in Tehran, Iran. Journal of Clinical Nursing. 2014; 23(15-16):2215-22. [DOI:10.1111/jocn.12499] [PMID]
42. Moradi‐Lakeh M, Yaghoubi M, Hajebi A, Malakouti SK, Vasfi MG. Cost‐effectiveness of aftercare services for people with severe mental disorders: An analysis parallel to a randomised controlled clinical trial in Iran. Health & Social Care in the Community. 2017; 25(3):1151-9 [DOI:10.1111/hsc.12416] [PMID]
43. Sharifi V, Amini H, Tehrani DM, Yasami M, Jalali RM, Sobh BP, et al. Roozbeh home care program for severe mental disorders: A preliminary report. Iranian Journal of Psychiatry. 2006; 1(1):31-4. https://ijps.tums.ac.ir/index.php/ijps/article/view/400/395
44. Glick ID, Fleming L, DeChillo N, Meyerkopf N, Jackson C, Muscara D, et al. A controlled study of transitional day care for non-chronically-ill patients. The American Journal of Psychiatry. 1986; 143(12):1551-6. [DOI:10.1176/ajp.143.12.1551] [PMID]
45. Linn MW, Caffey EM, Klett CJ, Hogarty GE, Lamb HR. Day treatment and psychotropic drugs in the aftercare of schizophrenic patients: A veterans administration cooperative study. Occupational Therapy in Mental Health. 1980; 1(1):77-106. [DOI:10.1300/J004v01n01_06]
46. Wiersma D, Kluiter H, Nienhuis FJ, Rüphan M, Giel R. Costs and benefits of day treatment with community care for schizophrenic patients. Schizophrenia Bulletin. 1991; 17(3):411-9. [DOI:10.1093/schbul/17.3.411] [PMID]
47. Creed F, Black D, Anthony P, Osborn M, Thomas P, Tomenson B. Randomised controlled trial of day patient versus inpatient psychiatric treatment. The BMJ. 1990; 300(6731):1033-7. [DOI:10.1136/bmj.300.6731.1033] [PMID] [PMCID]
48. Štrkalj-Ivezić S, Vrdoljak M, Mužinić L, Agius M. The impact of a rehabilitation day centre program for persons suffering from schizophrenia on quality of life, social functioning and self-esteem. Psychiatria Danubina. 2013; 25(2):194-9. http://www.psychiatria-danubina.com/UserDocsImages/pdf/dnb_vol25%20Suppl%202_no/dnb_vol25_noSuppl%202_194.pdf
49. Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter H, et al. Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental disorders: (1) acute day hospital versus admission; (2) vocational rehabilitation; (3) day hospital versus outpatient care. Health technology assessment (Winchester, England). 2001; 5(21):1-75. [DOI:10.3310/hta5210] [PMID]
50. Lloyd C. Vocational rehabilitation and mental health. Hoboken: John Wiley & Sons; 2010. [DOI:10.1002/9781444319736]
51. Williams A, Fossey E, Harvey C. Sustaining employment in a social firm: use of the Work Environment Impact Scale v 2.0 to explore views of employees with psychiatric disabilities. British Journal of Occupational Therapy. 2010; 73(11):531-9. [DOI:10.4276/030802210X12892992239279]
52. Warner R. The diffusion of two successful rehabilitation models. World Psychiatry. 2006; 5(3):160-1. [PMCID] [PMID]
53. Kubiak S, Roddy J, Comartin E, Tillander E. Cost analysis of long-term outcomes of an urban mental health court. Evaluation and Program Planning. 2015; 52:96-106 [DOI:10.1016/j.evalprogplan.2015.04.002] [PMID]
54. Wells R, Kite B, Breckenridge E, Sunbury T. Community mental health center integrated care outcomes. Psychiatric Quarterly. 2018; 89(4):969-82. [DOI:10.1007/s11126-018-9594-3] [PMID]
55. McKay C, Johnsen M, Stein R. Employment outcomes in Massachusetts clubhouses. Psychiatric Rehabilitation Journal. 2005; 29(1):25-33. [DOI:10.2975/29.2005.25.33] [PMID]
56. Auerbach ES. The individual placement and support model vs. the menu approach to supported employment: Where does Occupational Therapy fit in? Occupational Therapy in Mental Health. 2002; 17(2):1-19. [DOI:10.1300/J004v17n02_01]
57. Moll S, Huff J, Detwiler L. Supported employment: Evidence for a best practice model in psychosocial rehabilitation. Canadian Journal of Occupational Therapy. 2003; 70(5):298-310. [DOI:10.1177/000841740307000506] [PMID]
58. Crowther RE, Marshall M, Bond GR, Huxley P. Helping people with severe mental illness to obtain work: Systematic review. The BMJ. 2001; 322(7280):204-8. [DOI:10.1136/bmj.322.7280.204] [PMID] [PMCID]
59. Lehman AF, Goldberg R, Dixon LB, McNary S, Postrado L, Hackman A, et al. Improving employment outcomes for persons with severe mental illnesses. Archives of General Psychiatry. 2002; 59(2):165-72. [DOI:10.1001/archpsyc.59.2.165] [PMID]
60. Corrigan PW, Mueser KT, Bond GR, Drake RE, Solomon P. Principles and practice of psychiatric rehabilitation: An empirical approach. New York: Guilford Press; 2012.
61. Rogers ES, Anthony W, Kash M, Olschewski A. Systematic review of supported housing literature 1993-2008. Center for Psychiatric Rehabilitation. Boston: Boston University; 2010.
62. Tsemberis S. Housing first: The pathways model to end homelessness for people with mental illness and addiction manual. European Journal of Homelessness. 2011; 5(2):235-40. https://www.researchgate.net/publication/47669330_
63. Chilvers R, Macdonald G, Hayes A. Supported housing for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; (4):CD000453 [DOI:10.1002/14651858.CD000453.pub2] [PMID] [PMCID]
64. Malakouti SK, Noori R, Naghavi M, Ahmad Abhari A, Nasr M, & Afagh S, Salehi P, et al. [The burden of caregivers of chronic mental patients and their needs to care and therapeutic services (Persian)]. Hakim. 2003; 6(2):1-10. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=62559
65. Damari B, Alikhani S, Riazi-Isfahani S, Hajebi A. Transition of mental health to a more responsible service in Iran. Iranian Journal of Psychiatry. 2017; 12(1):36-41. [PMCID] [PMID]