مقدمه

طبق گزارش سازمان بین‌المللی تحقیقات سرطان (2018)، تا سال 2025 پیش‌بینی می‌شود که نرخ رشد تعداد مبتلایان به سرطان در ایران به 35 درصد رسیده که این میزان رشد در مقایسه با پیش‌بینی میانگین رشد جهانی سرطان که 27 درصد است رقم قابل ملاحظه‌ای است [1]. درکنار راهکارهای پیشگیری و درمان بیماران سرطانی، از عوامل مهم در سلامت عمومی این قشر از بیماران کیفیت زندگی و بهزیستی روانی است که از عواملی همچون خستگی شدید[2]، درد فیزیکی [3] و دردهای روانی [4-8] بیماران تأثیر می‌پذیرند. در بُعد سلامت روان، یکی از رنج‌هایی که بیماران سرطانی غالباً از آن ابراز نگرانی می‌کنند اضطراب آن‌ها از مرگ است [9]. افراد بیمار معمولاً دشوارتر از افراد سالم می‌توانند با به‌کارگیری رفتارهای اجتنابی اضطراب از مرگ خود را مدیریت کنند و همین باعث افت کیفیت زندگی و بهزیستی روانی آن‌ها نیز می‌شود. درواقع، رفتارهای اجتنابی از مرگ به هرگونه رفتار کلامی و غیرکلامی که فرد برای فکر نکردن به مرگ و یا دوری از آنچه او را به یاد مرگ می‌اندازد  اطلاق می‌شود [10]. 

سلاجقه و رقیبی در پژوهشی نشان داده‌اند مداخلات روان‌درمانی در کنار مداخلات پزشکی می‌تواند کیفیت زندگی بیماران سرطانی را بهبود بخشند [11]. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (با اسم اختصاری اکت) نوعی از درمان شناختی ـ رفتاری است که مبتنی بر زمینه‌گرایی عملکردی و بر اساس نظریه چارچوب رابطه‌های ذهنی است [12]. در زمینه‌گرایی عملکردی تمرکز بر جانشین کردن رفتارهای سازنده به جای رفتارهای ناکارآمد و مشکل‌ساز از طریق شرطی‌سازی متقابل و تقویت است. زمینه‌گرایی عملکردی بر دو عامل مهم در رفتارگرایی افراطی تأکید می‌کند: اول اینکه رفتار همیشه باید در رابطه با محیط و زمینه‌ای که در آن رخ می‌دهد بررسی شود و دوم اینکه برای فهم و تأثیر بر رفتار، نیاز به بررسی کاربرد و هدف رفتار مورد‌نظر است [13]؛ بنابراین بررسی بافتی که در آن رفتار شکل گرفته و ایجاد تغییر رفتاری در جهت بالا بردن عملکرد مراجع از اولویت‌های اصلی این درمان به شمار می‌رود. 

درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد همچون سایر درمان‌های مرتبط با علوم رفتاری بافتارگرا به نحوی شکل گرفته که بر اساس سه اصل کلی باز بودن، پذیرش و در محور بودن ارزش‌ها به وجود آمده است و هدف اصلی درمانی این رویکرد ایجاد انعطاف‌پذیری روانی و عدم اجتناب تجربه‌ای در مراجع است. این رویکرد درمانی به دنبال ارتقای سطح سلامت روان و بهبود کیفیت زندگی مراجعین بدون هدف‌گذاری درمانی برای تغییر در شدت یا تکرار افکار و هیجانات منفی آن‌هاست. با ایجاد انعطاف‌پذیری روانی، این رویکرد به مُراجع کمک می‌کند تا در جهت پذیرش افکار و احساسات آزاردهنده خود و حرکت در مسیر یک زندگی پویا، غنی و ارزشمند قدم بردارد. فرایند درمان در این رویکرد مشتمل بر شش فرایند حضور در زمان حال، خود به عنوان زمینه، گسلش، پذیرش، ارزش‌ها و عمل متعهدانه است که با عنوان شش‌ضلعی اکت از آن نام برده می‌شود. 

بسیاری از بیمارانی که با سرطان‌های پیشرفته زندگی می‌کنند از استراتژی‌های پذیرش و سرمایه‌گذاری بر احساس تازه‌ای از خود استفاده می‌کنند [14-16]. علاوه بر این، زندگی ارزشمدارانه نیز می‌تواند با سلامت روان همبستگی مثبت داشته باشد [17]. نتایج یک تحقیق نشان داد که درمان پذیرش و تعهد می‌تواند در زمینه بهبود کیفیت زندگی، اضطراب روانی، خلق منفی و انعطاف‌پذیری روانی در بیماران سرطانی تفاوت معناداری ایجاد کند [18]. 

سؤالات و عبارات نوشتاری ارائه‌شده به آزمودنی‌ها از جلسه دوم تا ششم در راستای اهداف هر جلسه تدوین شده بود. در ادامه به نمونه‌ای از سؤالات هر جلسه اشاره می‌شود. جلسه دوم شامل سؤالاتی از این قبیل بود: آیا بیماری شما باعث شده دنیا، زندگی و خودتان را جور دیگری ببینید؟ چه تفاوتی بین این نگاه و نگاه شما به زندگی قبل از این بیماری وجود دارد؟، چگونه افکار و احساسات شما، شما را از تمرکز روی چیزهایی که در زندگی برایتان مهم است دور می‌کند؟، چقدر برایتان مهم است که قبل از رفتن از این دنیا، زندگی خود را با انجام کارهایی که برایتان مهم است به پایان ببرید؟

نمونه سؤالات جلسه سوم: وقتی به بیماری سرطان خود فکر می‌کنید، چه احساسی و افکاری بیش از همه شما را آزار می‌دهد؟ در برابر آن‌ها، چه می‌کنید؟، آیا نگاه شما به فعالیت‌ها و کارهای روزمره بعد از ابتلا به بیماریای که الان دارید تغییرکرده است؟ چگونه؟ یک نامه به یک کودک که از بیماری‌ای مثل بیماری شما رنج می‌برد بنویسید و با زبانی که او بفهمد برای او توضیح بدهید که چطور می‌تواند با بیماری اش زندگی کند.

سؤالات جلسه چهار: شما در حال رانندگی با یک کامیون در جاده‌ای هستید و بار شما تعداد زیادی حیوان وحشی است. آن‌ها دائماً نعره و فریاد می‌کشند و در عقب کامیون سروصدا می‌کنند و با هم می‌جنگند. سروصدای آن‌ها واقعاً شما را اذیت می‌کند، ولی شما نمی‌توانید آن‌ها را ساکت کنید، با آن‌ها بجنگید و یا آن‌ها را از ماشین به بیرون بیندازید. باید تا مقصد آن‌ها را با خود ببرید. بهترین عکس‌العملی که می‌توانید در این شرایط نشان دهید چیست؟

در جلسه پنجم، سؤالاتی از این قبیل با بیمار مطرح شد: تصور کنید شما زیر یک درخت و در مجاورت یک رود نشسته‌اید و به خودتان، زندگی‌تان، بیماری‌تان و هر چیز دیگر فکر می‌کنید. همین‌طور که به افکار و احساساتتان توجه می‌کنید، هر فکر و احساسی را بر روی برگی نوشته و در آب رها کنید. نگاه کنید که آن‌ها چطور به‌آرامی بر روی آب شناور است و از شما دور می‌شود. حداقل پنج فکر و پنج حس را نوشته و این کار را با تک‌تک آن‌ها انجام دهید. در این تمرین توجه شما به چه چیز جلب شد؟

به‌موازات گروه آزمایش برای گروه کنترل نیز به همین تعداد جلساتی برگزار شد. گروه کنترل از لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان، نحوه انتخاب و گمارش، اجرا و زمان تکمیل پرسش‌نامه‌ها و انجام تکالیف نوشتاری در جلسات، همانند گروه آزمایش بودند، اما تفاوت اصلی این بود که در گروه کنترل به جای ارائه بسته درمانی، از آن‌ها خواسته می‌شد که به سبک نگارش توصیفی ظرف مدت بیست دقیقه به سؤالاتی خنثی و کلی در مورد خود پاسخ دهند. به طور مثال، از آن‌ها خواسته می‌شد که برنامه روزانه، هفتگی، و ماهانه خود به صورت گزارش‌گونه بنویسند. بر اساس پژوهش‌های انجام‌گرفته [43] نوشتن درباره موضوعات غیراحساسی در شرکت‌کنندگان ایجاد تغییر معناداری نمی‌کند. 

برای رعایت اصول اخلاقی، پس از اتمام پژوهش دو جلسه درمانی رایگان بر اساس درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد برای شرکت‌کنندگان گذاشته شد که رضایت نسبی آن‌ها را به همراه داشت. 

ابزارهای پژوهشی

سه پرسش‌نامه برای ارزیابی این پژوهش در نظر گرفته شد که به صورت پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری در جلسات اول، ششم و هفتم توسط آزمودنی‌ها تکمیل شدند: پرسش‌نامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی ( فرم کوتاه)، پرسش‌نامه نیم‌رخ نگرش به مرگ وونگ و همکاران و پرسش‌نامه پذیرش و عمل (نسخه دوم). سپس داده‌ها با نسخه 21 نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. روش آماری مورداستفاده روش آمار توصیفی ـ استباطی تحلیل کوواریانس و روش مدل آمیخته اندازه‌های تکرار بود.

کیفیت زندگی و سلامت روان

این دو عامل توسط پرسش‌نامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی(فرم کوتاه) سنجیده شد. این پرسش‌نامه (1996) شامل 26 سؤال و چهار خرده‌مقیاس سلامت جسمانی، سلامت روان، روابط اجتماعی، سلامت محیط و کیفیت زندگی کلی است که در این پژوهش به طور خاص دو خرده‌مقیاس سلامت روان و کیفیت زندگی کلی مورد ارزیابی قرار گرفت. این پرسش‌نامه نمونه کوتاه پرسش‌نامه صد‌سؤالی کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی است. نمونه‌ای از سؤال‌های این پرسش‌نامه به این قرار است: در کل کیفیت زندگی خود را چگونه ارزیابی می‌کنید؟ چه مقدار دچار حالاتی مانند یأس و ناامیدی و اضطراب و غیره می‌شوید؟ و دردهای جسمانی و مشکلات بدنی چقدر مانع انجام فعالیت‌ها و کارهای مورد علاقه شما می‌شود؟. برای هر خرده‌مقیاس یک نمره خام قابل محاسبه است. نمره خام به نمرات هنجاری T تبدیل می‌شوند که Z نمره استاندارد با میانگین صفر و انحراف معیار یک است. نمره بیشتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بهتر است. پایایی خرده‌مقیاس‌های این پرسش‌نامه از روی تحلیل آماری انجام‌گرفته روی 1167 نفر در تهران [44] انجام گرفت. پایایی بازآزمایی خرده‌مقیاس‌ها در این پژوهش به شرح زیر است: سلامت جسمانی 0/77، سلامت روان 0/77، روابط اجتماعی 0/75، و سلامت محیط 0/84. سازگاری درونی با آلفای کرونباخ اندازه‌گیری شد (0/91=α).  

اضطراب از مرگ و اجتناب از مرگ

پرسش‌نامه نیم‌رخ‌نگر به مرگ وونگ و همکاران (1994) برای ارزیابی این دو عامل استفاده شد. این پرسش‌نامه شامل 32 سؤال با پنج خرده‌مقیاس است که هم نگرش مثبت و هم نگرش منفی به مرگ را نشان می‌دهد. پنج خرده‌مقیاس این پرسش‌نامه شامل اضطراب از مرگ، اجتناب از مرگ، پذیرش نگرشی، پذیرش خنثی و پذیرش برای فرار است و دو عامل اضطراب از مرگ و اجتناب از مرگ توسط دو خرده‌مقیاس اول این پرسش‌نامه مورد سنجش قرار گرفت. سیستم نمره‌دهی این پرسش‌نامه بر اساس مقیاس لیکرت است که از کاملاً ناموافق (1) تا کاملاً موافق (7) درجه‌بندی می‌شود. سؤالات هر خرده‌مقیاس جمع زده می‌شود و بر تعداد سؤال‌ها تقسیم می‌شود تا میانگین هر خرده‌مقیاس به دست آید. نمره بالاتر نشانه تمایل بیشتر آزمودنی در ترس، اجتناب و یا پذیرش مرگ است. از نمونه سؤال‌های این پرسش‌نامه می‌توان به این موارد اشاره کرد: از افکار مربوط به مرگ اجتناب می‌کنم، به مرگ باید به عنوان یک اتفاق غیرقابل اجتناب، غیرقابل انکار و طبیعی نگاه شود و مرگ ورود به منزلگاه خشنودی ابدی است. 

پایایی برای همسانی درونی این پنج خرده‌مقیاس را از 0/97 برای پذیرش نگرشی تا 0/65 برای پذیرش خنثی گزارش شده و پایایی بازآزمونی چهارهفته‌ای این پرسش‌نامه نیز دامنه‌ای به محدوده 0/95 برای خرده‌مقیاس پذیرش و تا 0/61 برای خرده‌مقیاس اجتناب را نشان می‌دهد [45]. بشرپور و همکاران (2012) توسط سه روان‌شناس با مدرک دکترای روان‌شناسی، روایی صوری پرسش‌نامه را تأیید کردند. ضریب آلفای کرونباخ خرده‌مقیاس‌های این آزمون در این پژوهش از 0/88 برای خرده‌مقیاس پذیرش فعالانه مرگ تا 0/64 برای خرده‌مقیاس اجتناب از مرگ به دست آمد [46].

انعطاف‌پذیری روانی 

انعطاف‌پذیری روانی در این پژوهش توسط پرسش‌نامه پذیرش و عمل، نسخه دوم سنجیده شد. این پرسش‌نامه تنها انعطاف‌پذیری روانی را سنجیده و شامل هفت سؤال است که نسخه دوم پرسش‌نامه پذیرش و عمل 16‌سؤالی است [47]. سؤال‌ها بر اساس طیف لیکرت هفت‌درجه‌ای تهیه شده که نمرات بالاتر انعطاف‌پذیری روانی بالاتری را در حضور افکار و احساسات دشوار نشان می‌دهد. دو نمونه سؤال این پرسش‌نامه به این قرار است: خاطرات و تجارب دردناک مانع می‌شوند که بتوانم زندگی دلخواه خود را داشته باشم و نگرانم که مبادا نتوانم احساسات و نگرانی‌هایم را کنترل کنم. پرسش‌نامه پذیرش و عمل، نسخه دوم، ثبات روان‌سنجی بهتری را از نسخه اول (0/97=r) نشان می‌دهد. سنجش پایایی بازآزمونی سه و دوازده‌ماهه پرسش‌نامه پذیرش و عمل، نسخه دوم، به ترتیب نمرات بسیار خوب 0/81 و 0/79 را نشان می‌دهد [48]. سازگاری درونی این پرسش‌نامه برای این پژوهش توسط آلفای کرونباخ اندازه‌گیری شد (0/87‌=α).  

یافته‌ها 

برای مقایسه آزمودنی‌های هر گروه آزمایشی، اطلاعات جمعیت‌شناختی آن‌ها جمع آوری شد که در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود. همان‌طور که مشاهده می‌شود از نظر تعداد، جنسیت، سن، تأهل و مرحله پیشرفت بیماری، آزمودنی‌ها در هر گروه قابل مقایسه هستند و تفاوت معناداری بین آن‌ها مشاهده نمی‌شود. 
 

با توجه به اینکه پاسخ‌گویی به سؤالات اصلی پژوهش با استفاده از روش تحلیل کوواریانس صورت گرفت، ابتدا به بررسی پیش‌فرض‌های آزمون تحلیل کوواریانس پرداخته شد. به منظور بررسی عادی بودن توزیع متغیر‌ها از آزمون کولموگروف اسمیرنف استفاده شد. با توجه به سطح معنی‌داری (0/05 برای بررسی تأثیر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر اجتناب از مرگ و کیفیت زندگی آزمودنی‌ها، از تحلیل کوواریانس استفاده  شد و نتایج آن در جدول شماره 3 ارائه شده است.

همان‌طور که جدول‌های شماره 3 و 4 نشان می‌دهد، بین گروه آزمایش و گروه کنترل از لحاظ متغیرهای وابسته در سطح 0/01>P تفاوت معناداری وجود دارد.

بر این اساس می‌توان گفت که دست‌کم در یکی از متغیرهای وابسته (اجتناب از مرگ و کیفیت زندگی، سلامت روان و ترس از مرگ و پذیرش انعطاف) بین دو گروه، تفاوت معنی‌داری وجود دارد. برای بررسی این تفاوت، تحلیل آنکووا در متن مانکووا انجام گرفت که نتایج حاصل از آن در جدول شماره 5 درج شده است.

با توجه به میانگین‌های ارائه‌شده و با توجه به سطح معنی‌داری می‌توان گفت که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد توانسته است میانگین اجتناب از مرگ را کاهش و میانگین کیفیت زندگی را در مرحله پس‌آزمون افزایش دهد که این تفاوت در گروه آزمایش در سطح 0/01>P برای اجتناب از مرگ معنادار بود، ولی برای کیفیت زندگی معنادار نیست. درواقع این درمان بر اجتناب از مرگ آزمودنی‌ها مؤثر است. میزان تأثیر برای اجتناب از مرگ  20/9 و برای کیفیت زندگی 2/8، برای سلامت روان 32/9، برای ترس از مرگ 25/6 و برای پذیرش انعطاف 0/6 بود؛ یعنی 20/6درصد از واریانس اجتناب از مرگ و 2/8 درصد واریانس کیفیت زندگی، 32/9 درصد سلامت روان، 25/6 درصد ترس از مرگ و 5/3 درصد پذیرش انعطاف ناشی از درمان، مبتنی بر پذیرش و تعهد است. 

بحث

ایران به عنوان کشوری در حال توسعه که در سال‌های اخیر از رشد قابل توجهی در صنعتی‌سازی و مدرن شدن برخوردار شده است، تغییرات زیادی را در محیط و سبک زندگی افراد تجربه می‌کند که احتمالاً می‌تواند به عنوان عاملی در افزایش درصد ابتلا به بیماری‌های بدخیم در ایران باشد [49]. سرطان در ایران به عنوان دومین گروه بزرگ از بیماری‌های وخیم غیرواگیردار به شمار می‌رود و مهم‌ترین عامل مرگ‌و میر بعد از بیماری‌های قلبی، تصادفات و دیگر عوامل طبیعی به شمار می‌رود [50]. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد می‌کوشد تا بیمار را به سمت تمایل به تجربه کردن افکار و احساسات آزاردهنده درونی سوق داده تا از این طریق، رفتارهای غالباً اجتنابی بیمار کاسته و با رفتارهای کارآمد و بااهمیت جایگزین شود. نتایج این پژوهش تأیید می‌کند که بسته درمانی مبتنی بر اکت می‌تواند نه‌تنها بر رفتارهای اجتنابی و احساس اضطراب از مرگ بیماران تأثیر گذاشته، بلکه بر بهبود سلامت روانی آن‌ها نیز تأثیر داشته باشد که این نتیجه با بسیاری از پژوهش‌های داخلی [21] و خارجی [16، 39-41] همسوست. 

علت اینکه بیشتر پژوهش‌ها در حوزه مرگ بیشتر معطوف بر اضطراب از مرگ تا اجتناب از مرگ است، شاید بدین دلیل باشد که بعضی از پژوهشگران اضطراب از مرگ را عامل آسیب‌زا شناسایی کرده و هدف درمانی را بر کاهش سطح اضطراب گذاشته‌اند و با کاهش اضطراب به طور طبیعی از سطح اجتناب فرد از مرگ نیز کاسته می‌شده است. اما باید در نظر داشت که اضطراب و اجتناب به عنوان عوامل کنشی و واکنشی می‌توانند جنبه دوسویه داشته باشند؛ بدین معنا که نه‌تنها وجود یک احساس می‌تواند باعث بروز یک رفتار شود، بلکه متقابلاً عمل به یک رفتار نیز می‌تواند منجر به تولید یک احساس درونی شود؛ بنابراین همان‌طور که پژوهش‌های متعدد دیگر هم نشان می‌دهد، رفتارهای اجتنابی و احساس اضطراب می‌تواند تأثیر متقابل داشته باشد و با کاهش یا افزایش یکی دیگری نیز تغییر یابد [26-29، 35]. 

در بسته مورد استفاده در این پژوهش تمرکز بر کاهش رفتارهای اجتنابی از مرگ بود و نتیجه پژوهش نشان داد که پس از انجام مداخله درمانی علاوه بر رفتارهای اجتنابی سطح اضطراب از مرگ نیز در شرکت‌کنندگان کاسته شده است. با کاهش رفتارهای اجتنابی، میزان تجارب ناپاک درونی که باعث ناکارآمدی در فرد شده کاسته می‌شود و بیمار را به یک سطح متعادل و طبیعی از اضطراب که حتی عامل محرکی برای سلامت روان بیمار می‌تواند باشد، می‌رساند. بنابراین، با اینکه هیچ‌گونه تلاش درمانی جهت کاهش اضطراب در بیمار انجام نگرفت، ولی با کاهش رفتارهای اجتنابی از میزان اضطراب ناکارآمد در فرد کاسته شد و در نتیجه نمرات اضطرابی پایین‌تری نیز گزارش شد.  

با وجود اینکه از میزان اضطراب و اجتناب از مرگ در بیماران کاسته شده است و شرکت‌کنندگان از لحاظ سلامت روان به طور معناداری بهبود یافته‌اند، اما به دلیل اینکه اضطراب از مرگ از جمله ترس‌های بنیادین در بشر است، ایجاد حس پذیرش و تمایل برای تجربه کردن این احساس در بیمار به‌سادگی امکان‌پذیر نیست. نتایج هم نشان می‌دهد که در سطح پذیرش شرکت‌کنندگان تغییرات ملموسی ایجاد نشده است؛ بنابراین مداخله بدون اینکه بر سطح پذیرش از مرگ بیماران تأثیر گذارد تنها با کاهش رفتارهای اجتنابی توانست سطح اضطراب از مرگ بیماران را کاهش دهد. 

طبق نظریه اکت، پذیرش از ارکان اصلی ایجاد انعطاف‌پذیری روانی است؛ هرچه پذیرش افراد در تجارب آزاردهنده درونی بیشتر باشد و تمایل بالاتری برای نزدیکی و مشاهده افکار و احساسات ناخوشایند از خود نشان دهند، بر میزان انعطاف‌پذیری روانی آن‌ها نیز افزوده می‌شود. نتایج این پژوهش نشان می‌دهد رفتارهای فردی می‌تواند بر سلامت روان تأثیر گذارد. با اینکه در این پژوهش، در پذیرش مرگ و انعطاف‌پذیری روانی بیماران تغییرات معناداری گزارش نشده است (که ممکن است نشان از سطح بالای اضطراب از مرگ در بیماران باشد)، ولی این بسته با ترغیب بیمار در راستای حرکت به سمت رفتارهای ارزش‌مدارانه و جدایی از رفتارهای اجتنابی توانست از سطح اضطراب از مرگ بیماران کاسته و سلامت روان آن‌ها را به طور محسوسی بهبود ببخشد. 

در بسیاری از گزارشات شفاهی گرفته‌شده از شرکت‌کنندگان در جلسات پس‌آزمون و پیگیری دوماهه، آزمودنی‌ها عمدتاً تأثیر این جلسات درمانی را در کاهش ترس و اضطرابشان از مرگ بیان کرده و متذکر شدند که با وجود عدم رضایت از وضعیت فعلی سلامت فیزیکی و دغدغه‌های فکری شدید ناشی از آن، قادر هستند که رفتارهای روزانه خود را کمتر تحت تأثیر نگرانی‌های درونی و دردهای اضطرابی قرار دهند و قدرت انتخاب بیشتری در بروز رفتارهای کارآمد و متعهدانه در خود احساس کنند. 

پژوهش‌های مشابه نیز نشان داده‌اند که عدم اجتناب در بیمار به طرز قابل توجهی بر کاهش سطح اضطراب [51] تأثیر می‌گذارد و با اینکه کاهش سطح اضطراب از مرگ از اهداف درمانی نبوده است، کاهش اجتناب از مرگ بیمار با کاهش اضطراب همبستگی معناداری دارند. این نتایج تأییدکننده این قسمت از نظریه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد است که هرچقدر فرد برای دوری و اجتناب از احساسات آزاردهنده بیشتر تلاش کند میزان و رنج حاصل از آن‌ها بیشتر می‌شود و هر چقدر در مواجهه رفتاری با احساسات ناخوشایند انعطاف‌پذیری بیشتری نشان دهد تأثیرات منفی و آسیب‌زای کمتری را تجربه خواهد کرد. 

در خصوص ارتباط کیفیت زندگی بیماران و اجتناب تجربه‌ای نیز پژوهش‌های موجود [53 ،52] نشان می‌دهد که هر چقدر اجتناب تجربه‌ای در بیماران کاهش یابد، احساسات مثبت افزایش و درنتیجه سطح کیفیت زندگی بیماران اتقا می‌یابد. بر اساس خرده‌مقیاس پرسش‌نامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی، فرم کوتاه (سلامت جسمانی، سلامت روان، روابط اجتماعی، سلامت محیط، و کیفیت زندگی و سلامت عمومی)، نتایج این پژوهش را می‌توان این‌گونه تفسیر کرد: 

کیفیت زندگی بیمار سرطانی تحت تأثیر عوامل زیادی از جمله میزان رضایت‌مندی از خانواده، اطرافیان، روند درمانی، امکانات درمانی، وضعیت جسمانی، وضعیت روانی، وضعیت اقتصادی، سلامت محیط، حمایتگری اجتماعی، جایگاه اجتماعی و غیره قرار می‌گیرد. در بسته‌های درمانی ارتقای کیفیت زندگی بیماران، باید دغدغه‌های فرد از موارد ذکر‌شده پوشش داده شود. بهترین مدل تشکیل یک تیم درمانی با حضور پزشک معالج، روان‌شناس و مددکاران اجتماعی است تا نیازهای بیمار تا حد قابل قبولی پوشش داده شود. یکی از گلایه‌های بیماران در طول مدت درمان این بود که نیاز است نه‌تنها برای بیمار، بلکه برای خانواده بیمار نیز جلسات روان‌درمانی گذاشته شود؛ چراکه سلامت روان اطرافیان بیمار مستقیماً روی سلامت روان بیمار تأثیر می‌گذارد. 

بسته درمانی تهیه‌شده در این پژوهش توانست یکی از عوامل مهم کیفیت زندگی بیمار (سلامت روان) را بهبود ببخشد، اما به دلیل تعدد عوامل تأثیرگذار روی کیفیت زندگی، قدرت بسته به اندازه‌ای نبود که بتواند دغدغه‌های مختلف بیمار را پوشش بدهد و یا به صورت تیمی مشکلات بیمار را شناسایی و در جهت رفع آن اقدام کند. بنابراین، نتیجه به‌دست‌آمده دور از انتظار پژوهشگران این تحقیق نبود و با منطق بسیاری از پژوهش‌ها همسوست. از طرف دیگر، درمان اکت بیشتر از اینکه اصرار بر تغییر شرایط بیرونی و درونی بیمار داشته باشد، متمرکز بر میزان تحمل‌پذیری، تاب‌آوری، پذیرش و انتخاب آگاهانه و متعهدانه رفتارها بر اساس ارزش‌هاست. این پژوهش هم نشان داد که چگونه بیماران با اجتناب نکردن از افکار و احساسات مرتبط با مرگ و مردن توانستند تأثیر معناداری بر میزان یکی از قوی‌ترین و بنیادی‌ترین چالش‌های ذهنی انسان (اضطراب از مرگ) داشته باشند و بدون اینکه تغییر محسوسی در سطح کیفی زندگی و یا سطح درمان فیزیکی ایجاد شود، به سلامت روانی بالاتری دست پیدا کنند.

نتیجه‌گیری

به طور کلی نتایج این پژوهش نشان می‌دهد که بسته درمانی مبتنی بر اکت با محوریت نگرش به مرگ توانست سطح اجتناب از مرگ و اضطراب از مرگ را در بیماران سرطانی کاهش داده و باعث افزایش بهبود سلامت روان در مقایسه با گروه کنترل شود. با وجود اینکه سلامت روان بیماران به صورت معناداری پس از مداخله اضطراب از مرگ بهبود یافت، اما در کیفیت زندگی کلی بیماران در این پژوهش تغییر معناداری مشاهده نشد. یکی از دلایل اصلی آن این است که در کنار سلامت روان، عوامل متعدد دیگری نیز بر کیفیت زندگی بیماران تأثیرگذار است و در پژوهش‌های آتی، برای مشاهده تغییرات معنادار در کیفیت زندگی باید بسته‌های درمانی چند‌وجهی تدوین شود که عوامل بیشتری از کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار دهد. 

همچنین برای تحلیل‌های فرایندی در پژوهش‌های آینده، می‌توان به دنبال شناسایی عوامل میانجی یا تعدیل‌کننده در اضطراب از مرگ و استفاده از آن‌ها برای تدوین و طراحی بسته‌های درمانی بهینه‌تر و با اثربخشی بالاتر بود. به دلیل تازه بودن مباحث مرتبط با اجتناب از مرگ در بین پژوهش‌های روان‌شناختی، پیشنهاد می‌شود که از طراحی بسته‌های درمانی تلفیقی با ابزارهای متنوع روان‌شناختی و مذهبی برای بررسی جنبه‌های مختلف اجتناب از مرگ و تأثیرات مثبت و منفی آن بر آسیب‌های روانی استفاده شود. از جمله موضوعات و اهدافی که در آینده پژوهشی در این حیطه می‌توان بر آن متمرکز شد عبارت‌اند از: تأثیر اجتناب از مرگ بر سلامت روان افرادی که از لحاظ جسمی سالم هستند، بررسی تأثیرات مثبت مرگ‌اندیشی و حتی اضطراب از مرگ در کیفیت زندگی و رضایت از زندگی افراد و پیدا کردن فرایندهای شناختی ـ عاطفی که می‌تواند بر نگرش انسان‌ها به مقوله مرگ تأثیرگذار باشد.

از محدودیت‌های پیش‌ِرو در این پژوهش اجتناب بالای شرکت‌کنندگان از موضوع مرگ، تداخل عوامل عاطفی در فرایندهای شناختی و تأثیر شرایط جسمانی بر وضعیت روانی و کیفیت جلسات درمان بود. به دلیل ملاحظات اخلاقی، موضوع و هدف بسته درمانی بایستی برای بیماران به طور شفاف شرح داده می‌شد و همین امر باعث شد که از همان ابتدا بسیاری از بیماران تمایلی برای شرکت در جلسات از خود نشان ندهند.  

به دلیل تأثیرگذاری ابعاد معنوی در موضوع مرگ و مردن پیشنهاد می‌شود که در پژوهش‌های آتی از متغیرهای معنوی و پرسش‌نامه‌هایی مثل پرسش‌نامه WHOQOL-SR version که به صورت دقیق‌تری ابعاد معنوی را مورد ارزیابی قرار می‌دهد استفاده شود. نقش درمانگر در اجرای این بسته بسیار تعیین‌کننده است (نحوه بیان، میزان تسلط بر درمان، تجربه ارتباط‌گیری با بیمار و غیره). با اینکه در تدوین این بسته درمانی سعی بر این بود که بیشتر به جنبه‌های نوشتاری تکیه شود و نقش درمانگر در اجرای بسته را کوتاه‌تر کنیم تا روان‌درمانگران با سطح توانایی متفاوت نیز بتوانند این بسته را اجرا کنند، اما همچنان نقش درمانگر در این بسته درمان حائز اهمیت است و می‌تواند در اثربخشی بسته درمانی تأثیرگذار باشد؛ بنابراین درمانگران باید قبل از اجرای بسته، آموزش‌های لازم را دیده باشند.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش

این پژوهش با اخذ کد اخلاقی به شماره IR.UI.REC.1396.047  از دانشگاه اصفهان و با همکاری مرکز تحقیقات جلوگیری از سرطان در دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان بدون هیچ‌گونه حمایت مالی و تضاد منافع انجام شد. اصول اخلاقی رعایت‌شده در این پژوهش اخذ فرم رضایت بیماران برای شرکت در دوره آموزشی مذکور به صورت کتبی، رعایت اصل رازداری، آگاه کردن آزمودنی‌ها از اهداف پژوهش، توجه به سلامت و آسایش آزمودنی‌ها، داشتن حق انتخاب برای شرکت یا عدم شرکت در پژوهش در سراسر مراحل بدون نیاز به توضیح آزمودنی و یا مواجهه با برخوردهای قهری پژوهشگر و برگزاری جلسات رایگان درمانی برای گروه کنترل در انتهای پژوهش بود.

حامی مالی

این مقاله از رساله دکتری نویسنده دوم، سید علی کلاهدوزان، گروه روانشناسی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه اصفهان است و حامی مالی ندارد.

مشارکت نویسندگان

مفهوم‌سازی، روش‌شناسی، اعتبارسنجی، تحلیل، تحقیق و بررسی، منابع و نگارش پیش‌نویس: سید علی کلاهدوزان؛ ویراستاری: حمیدرضا عریضی، محمد‌رضا عابدی و فریبرز مکاریان؛ نهایی‌سازی نوشته، بصری‌سازی و نظارت: محمدباقر کجباف.

تعارض منافع

بنا به اظهارات نویسندگان این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافعی ندارد..

تشکر و قدردانی

همچنین بدین‌وسیله از مدیریت و کارکنان محترم بیمارستان امید و همچنین سرکار خانم فاطمه بانکی که با این پژوهش همکاری و همراهی فراوانی داشته‌اند تشکر و قدردانی به عمل می‌آید.

 

References

1.Abachizadeh K, Keramatinia AA. [Anticipating cancer rates of Iran in 2025 (Persian)]. Community Health. 2016; 3(1):66-73. http://ojs2.sbmu.ac.ir/ch/article/view/13101

2.Stone P, Hardy J, Broadley K, Tookman AJ, Kurowska A, A’Hern R. Fatigue in advanced cancer: A prospective controlled cross-sectional study. British Journal of Cancer.1999; 79(9-10):1479-86. [DOI:10.1038/sj.bjc.6690236] [PMID] [PMCID]

3.Walsh D, Donnelly S, Rybicki L. The symptoms of advanced cancer: Relationship to age, gender, and performance status in 1,000 patients. Supportive Care in Cancer. 2000; 8(3):175-9. [DOI:10.1007/s005200050281] [PMID]

4.Grabsch B, Clarke DM, Love A, McKenzie DP, Snyder RD, Bloch S, et al. Psychological morbidity and quality of life in women with advanced breast cancer: A cross-sectional survey. Palliative & Supportive Care. 2006; 4(1):47-56. [DOI:10.1017/S1478951506060068] [PMID]

5.Kissane DW, Love A, Hatton A, Bloch S, Smith G, Clarke DM, et al. Effect of cognitive-existential group therapy on survival in early-stage breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2004; 22(21):4255-60. [DOI:10.1200/JCO.2004.12.129] [PMID]

6.Kugaya A, Akechi T, Okuyama T, Nakano T, Mikami I, Okamura H, et al. Prevalence, predictive factors, and screening for psychologic distress in patients with newly diagnosed head and neck cancer. Cancer. 2000; 88(12):2817-23. [DOI:10.1002/1097-0142(20000615)88:12<2817::aid-cncr22>3.0.co;2-n] [PMID]

7.Vehling S, Lehmann C, Oechsle K, Bokemeyer C, Krüll A, Koch U, et al. Is advanced cancer associated with demoralization and lower global meaning? The role of tumor stage and physical problems in explaining existential distress in cancer patients. Psycho-Oncology. 2012; 21(1):54-63. [DOI:10.1002/pon.1866] [PMID]

8.Wilson KG, Chochinov HM, Skirko MG, Allard P, Chary S, Gagnon PR, et al. Depression and anxiety disorders in palliative cancer care. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 33(2):118-29. [DOI:10.1016/j.jpainsymman.2006.07.016] [PMID]

9.Coyne JC, Stefanek M, Palmer SC. Psychotherapy and survival in cancer: The conflict between hope and evidence. Psychological Bulletin. 2007; 133(3):367-94. [DOI:10.1037/0033-2909.133.3.367] [PMID]

10.El Sayed Fadila D, Abd El-Sattar Ebeid I, El-Gilany AH. Death attitude and its associated factors in institutionalized elderly: A cross-section study in North Eastern Delta, Egypt. Journal of Nursing and Health Science. 2018; 7(6):12-9. https://www.researchgate.net/publication/339484844

11.Salajegheh S, Raghibi M. [The effect of combined therapy of spiritual-cognitive group therapy on death anxiety in patients with cancer (Persian)]. Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences. 2014; 22(2):1130-9. http://jssu.ssu.ac.ir/article-1-2322-en.html

12.Hayes SC, Strosahl KD, editors. A practical guide to acceptance and commitment therapy. New York: Springer Science and Business Media Inc; 2010. https://books.google.com/books?id=rpKLcgAACAAJ&dq

13.Törneke N. Learning RFT: An introduction to relational frame theory and its clinical application. Oakland, CA: New Harbinger Publicaions; 2010. https://books.google.com/books?id=PYRy9a3iLtEC&dq

14.Ando M, Morita T, Lee V, Okamoto T. A pilot study of transformation, attributed meanings to the illness, and spiritual well-being for terminally ill cancer patients. Palliative & Supportive Care. 2008; 6(4):335-40. [DOI:10.1017/S1478951508000539] [PMID]

15.Helgeson VS, Reynolds KA, Tomich PL. A meta-analytic review of benefit finding and growth. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2006; 74(5):797-816. [DOI:10.1037/0022-006X.74.5.797] [PMID]

16.Taylor EJ. Transformation of tragedy among women surviving breast cancer. Oncology Nursing Forum. 2000; 27(5):781-8. [PMID]

17.Ciarrochi J, Fisher D, Lane L. The link between value motives, value success, and well-being among people diagnosed with cancer. Psycho-Oncology. 2011; 20(11):1184-92. [DOI:10.1002/pon.1832] [PMID]

18.Feros DL, Lane L, Ciarrochi J, Blackledge JT. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for improving the lives of cancer patients: A preliminary study. Psycho-Oncology. 2013; 22(2):459-64. [DOI:10.1002/pon.2083] [PMID]

19.Hayes SC, Villatte M, Levin M, Hildebrandt M. Open, aware, and active: Contextual approaches as an emerging trend in the behavioral and cognitive therapies. Annual Review of Clinical Psychology. 2011; 7:141-68. [DOI:10.1146/annurev-clinpsy-032210-104449] [PMID]

20.Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change. 2nd ed. New York: Guildford Press; 2012. https://books.google.com/books?id=5_xAm0VF4X8C&source

21.Spiegler MD, Guevremont DC. Contemporary behavior therapy. 5th ed. Belmont, CA: Wadsworth; 2010. https://books.google.com/books?id=iwauXH0eItoC&dq

22.Mirzaeidoostan Z, Zargar Y, Zandi Payam A. [The effectiveness of acceptance and commitment therapy on death anxiety and mental health in women with HIV in Abadan City, Iran (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2019; 25(1):2-13. [DOI:10.32598/ijpcp.25.1.2]

23.Mohebat Bahar S, Akbari MS, Maleki F, Moradi Joo M. [The effectiveness of group psychotherapy based on acceptance and commitment on quality of life in women with breast cancer (Persian)]. Thoughts and Behavior in Clinical Psychology. 2015; 9(34):17-26. https://jtbcp.riau.ac.ir/article_104.html

24.Sobouhi R, Fatehizade MA, Ahmadi SA, Etemadi O. [The effect of counseiing-based on Acceptance and Commitment Therapy (ACT) on the quality of life of women attending the cultural centers of Isfahan (Persian)]. Shenakht Journal of Psychology and Psychiatry. 2015; 2(1):42-53. http://shenakht.muk.ac.ir/article-1-89-en.html

25.Irandoos F, Taher Neshatdoost H, Nadi MA. [The effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) on quality of life of women with chronic low back pain (Persian)]. International Journal of Behavioral Sciences. 2014; 8(1):89-96. magiran.com/p1274153

26.Ghomian S, Shairi MR. The effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy for children with chronic pain on the quality of life on 7 to 12 year-old children. International Journal of Pediatrics. 2014; 2(3-2):47-55. [DOI:10.22038/IJP.2014.2995]

27.Rafiee M, Sedrpoushan N, Abedi MR. Study and investigate the effect of Acceptance and Commitment Therapy on reducing anxiety symptoms and body image dissatisfaction in obese. Journal of Social Welfare and Human Rights. 2013; 1(2):13-8. http://jswhr.com/vol-1-no-2-december-2013-abstract-3-jswhr

28.Iravani Sh, Kajbafnezhad H. Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy on anxiety in patients with heart disease. International Journal of Biology, Pharmacy and Allied Sciences. 2015; 4(10):84-98.
https://ijbpas.com/pdf/2015/October/1441634901MS%20IJBPAS%202015%20OCT%20SPCL%201010.pdf

29.Molavi P, Mikaeili N, Rahimi N, Mehri S. [The effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy based on reducing anxiety and depression in students with social phobia (Persian)]. Journal of Ardabil University of Medical Sciences. 2014; 14(4):412-23. http://jarums.arums.ac.ir/article-1-745-en.html

30.González-Fernández S, Fernández-Rodríguez C, Paz-Caballero MD, Pérez-Álvarez M. Treating anxiety and depression of cancer survivors: Behavioral activation versus acceptance and commitment therapy. Psicothema 2018; 30(1):14-20. [DOI:10.7334/psicothema2017.396] [PMID]

31.Rajabi S, Yazdekhasti F. [The effectiveness of the acceptance and commitment group therapy on anxiety and depression in women with MS who were referred to the MS association (Persian)]. Journal of Clinical Psychology. 2014; 6(1):29-38. [DOI:10.22075/JCP.2017.2152]

32.Dehghani Najvani B, Taher Neshatdoost H, Abedi MR, Mokarian F. The effect of Acceptance and Commitment Therapy on depression and psychological flexibility in women with breast cancer. Zahedan Journal of Research in Medical Sciences. 2015; 17(4):e965. [DOI:10.5812/zjrms.17(4)2015.965]

33.Tamannaeifar Sh, Gharraee B, Birashk B, Habibi M. A comparative effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy and group cognitive therapy for major depressive disorder. Zahedan Journal of Research in Medical Sciences. 2014; 16(10(Suppl)):60-3. https://sites.kowsarpub.com/zjrms/articles/1309.html

34.Hor M, Aghaie A, Abedi A, Attari A. [The effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy on depression in patients with type 2 diabetes (Persian)]. Journal of Research in Behavioral Sciences. 2013; 11(2):121-8. http://rbs.mui.ac.ir/article-1-305-en.html

35.Amin Pur R, Ghorbani M. [The effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy on stress coping strategies in women with ulcerative colitis (Persian)]. Govaresh. 2015; 20(1):34-42. http://www.govaresh.org/index.php/dd/article/view/1351

36.Nasiri A, Kazemi-Zahrani H. The effectiveness of group acceptance and commitment therapy on pain intensity, pain catastrophizing and pain-associated anxiety in patients with chronic pain. Asian Social Science. 2015; 11(26):112-20. [DOI:10.5539/ass.v11n26p112]

37.Walker J, Hansen CH, Butcher I, Sharma N, Wall L, Murray G, et al. Thoughts of death and suicide reported by cancer patients who endorsed the "suicidal thoughts" item of the PHQ-9 during routine screening for depression. Psychosomatics. 2011; 52(5):424-7. [DOI:10.1016/j.psym.2011.02.003] [PMID]

38.Brudek P, Sękowski M, Steuden S. Polish adaptation of the death attitude profile—revised. OMEGA - Journal of Death and Dying. 2020; 81(1):18-36. [DOI:10.1177/0030222818754670]

39.Peters L, Cant R, Payne S, O’Connor M, McDermott F, Hood K, et al. How death anxiety impacts nurses’ caring for patients at the end of life: A review of literature. The Open Nursing Journal. 2013; 7:14-21. [DOI:10.2174/1874434601307010014] [PMID] [PMCID]

40.Kashdan TB, Barrios V, Forsyth JP, Steger MF. Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability: Comparisons with coping and emotion regulation strategies. Behaviour Research and Therapy. 2006; 44(9):1301-20. [DOI:10.1016/j.brat.2005.10.003] [PMID]

41.Tull MT, Roemer L. Emotion regulation difficulties associated with the experience of uncured panic attacks: Evidence of experiential avoidance, emotional nonacceptance, and decreased emotional clarity. Behavior Therapy. 2007; 38(4):378-91. [DOI:10.1016/j.beth.2006.10.006] [PMID]

42.Carver CS, Pozo C, Harris SD, Noriega V, Scheier MF, Robinson DS, et al. How coping mediates the effect of optimism on distress: A study of women with early-stage breast-cancer. Journal of Personality and Social Psychology. 1993; 65(2):375-90. [DOI:10.1037/0022-3514.65.2.375] [PMID]

43.Pennebaker JW, Seagal JD. Forming a story: The health benefits of narrative. Journal of Clinical Psychology. 1999; 55(10):1243-54. [DOI:10.1002/(SICI)1097-4679(199910)55:10<1243::AID-JCLP6>3.0.CO;2-N]

44.Nejat S, Montazeri A, Holakouie Naieni K, Mohammad K, Majdzadeh SR. [The World Health Organization quality of Life (WHOQOL-BREF) questionnaire: Translation and validation study of the Iranian version (Persian)]. Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research. 2006; 4(4):1-12. http://sjsph.tums.ac.ir/article-1-187-en.html

45.Wong PTP, Reker GT, Gesser G. (1994). Death attitude profile-revised: A multidimensional measure of attitudes toward death. In: Neimeyer RA, editor. Series in Death Education, Aging, and Health Care. Death Anxiety Handbook: Research, Instrumentation, and Application. Abingdon: Taylor & Francis. pp. 121-48. https://psycnet.apa.org/record/1994-97098-006

46.Basharpoor S, Vojodi B, Atarod N. [The relation of religious orientation and attitudes toward death with quality of life and somatization symptoms in women (Persian)]. Health Psychology. 2014; 3(10):80-97. http://hpj.journals.pnu.ac.ir/article_986.html

47.Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG, Bissett RT, Pistorello J, Toarmino D, et al. Measuring experiential avoidance: A preliminary test on a working model. The Psychological Record. 2004; 54(4):553-78. [DOI:10.1007/BF03395492]

48.Bond FW, Hayes SC, Baer RA, Carpenter KM, Guenole N, Orcutt HK, et al. Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire-II: A revised measure of psychological inflexibility and experiential avoidance. Behavior Therapy. 2011; 42(4):676-88. [DOI:10.1016/j.beth.2011.03.007] [PMID]

49.Almasi Z, Rafiemanesh H, Salehiniya H. Epidemiology characteristics and trends of incidence and morphology of stomach cancer in Iran. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2015; 16(7):2757-61. [DOI:10.7314/APJCP.2015.16.7.2757] [PMID]

50.Dolatkhah R, Somi MH, Asvadi Kermani I, Ghojazadeh M, Asghari Jafarabadi M, Farassati F, et al. (2015). Increased colorectal cancer incidence in Iran: A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2015; 15:997. [DOI:10.1186/s12889-015-2342-9] [PMID] [PMCID]

51.Politi MC, Enright TM, Weihs KL. The effects of age and emotional acceptance on distress among breast cancer patients. Supportive Care in Cancer. 2007; 15(1):73-9. [DOI:10.1007/s00520-006-0098-6] [PMID]

52.Stanton AL, Danoff-Burg Sh, Huggins ME. The first year after breast cancer diagnosis: Hope and coping strategies as predictors of adjustment. Psycho-Oncology. 2002; 11(2):93-102. [DOI:10.1002/pon.574] [PMID]

53.Angiola JE, Bowen AM. Quality of life in advanced cancer: An acceptance and commitment therapy view. The Counseling Psychologist. 2013; 41(2):313-35. [DOI:10.1177/0011000012461955]