پیرو فراخوان مسئولان محترم مجله روان­پزشکی و روان‌شناسی بالینی ایران برای نظرخواهی از صاحب­نظران حوزه سلامت روان در مورد «چالش­های پیش­روی بهداشت روان و پیش­گیری از سوءمصرف مواد در ایران»، نخستین نشست علمی «بررسی چالش­های سلامت روان و نظام سلامت روان در مراقبت­های بهداشتی اولیه کشور» در سال­روز ولادت امام حسن مجتبی (ع)، برابر با چهارم شهریور سال 1389 هجری شمسی به دعوت انجمن علمی روان­پزشکان ایران، در محل دفتر مطالعات اسلامی انستیتو روان­پزشکی تهران برگزار شد. متن حاضر برداشتی از مهم­ترین چالش­های پیش­روی بهداشت روان است که در آن نشست ارائه شد، چالش­هایی که اگر به درستی به آن پرداخته نشود، تأثیر آن در توقف روند روبه­رشد بهبود سلامت روان کشور دور از انتظار نخواهد بود. امید است این نوشتار آغازی باشد تا صاحب‌نظران با بررسی همه­جانبه و ژرف چالش­های موجود و نقد کارایی نظام سلامت در حوزه سلامت روان و اعتیاد، راه را برای حفظ و بهبود سلامت روان جامعه هموار سازند. به هر میزان موضوع­های مهم اجتماعی مانند سلامت روان و اعتیاد مورد نقد علمی، اگرچه بی­رحمانه، قرار گیرد، جامعه از فواید آن در قالب اصلاح سیاست­ها و عملکردها و کاهش خطاها بهره­مند خواهد شد.

1- نگاه نادرست و نگرش نه­چندان منطقی مردم، متخصصان و سیاست­گذاران سیاسی و بهداشتی به مقوله سلامت روان

امروزه اهمیت سلامت روان و تأثیر جدی آن بر بخش‌های دیگر سلامت (جسمی، اجتماعی و معنوی) انکارپذیر نیست. جدا از تعریف سلامت، با توجه به ارتباط نزدیک این بخش از سلامت با بهداشت عمومی و عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت (پرینس¹ و همکاران، 2007) می­توان گفت بدون سلامت روان، دست­یابی به بخش­های دیگر سلامت امکان­ناپذیر است (ریبا²، 2010). رنجوری و در معرض آسیب بودن 5 درصد (450 میلیون نفر) مردم جهان (سازمان جهانی بهداشت، 1995) و 21درصد از جمعیت کشورمان (نوربالا، عاطف­وحید، باقری یزدی و یاسمی، 2002) از یکی از ناهنجاری­های روان­پزشکی، مقوله بهداشت روان را به‌عنوان یک اولویت قطعی و اصلی و نه در حد تعارف­های معمول در جهان و ایران اجتناب­ناپذیر کرده است. ایران در اصلاح نگرش­های نادرست به مقوله اختلال­های روان­پزشکی و مشکل اعتیاد، نه تنها در میان عموم مردم، بلکه در میان سیاست­مداران و مدیران ارشد، گام­های بزرگی برداشته است، به­طوری­که امروزه هیچ مسئولی هر چند در حد شعار اهمیت سلامت روان را نادیده نمی­گیرد. ولی با نگاه به آینده باید گفت هنوز راه­های نرفته زیادی در پیش رو است و لازم است گام­های اساسی و بنیادی­تری برداشته شود.

2- نامناسب بودن ساختار وکمبود اعتبار مالی

ایران یکی از کشورهای پیشرو در ایجاد و گسترش ساختار سلامت روان، به­خصوص در زمینه ارتباط ساختارهای کشوری سلامت روان و اعتیاد در وزارت بهداشت با الگوی ادغام سلامت روان در مراقبت بهداشتی اولیه³ (PHC) بوده است، به‌گونه­ای که نخستین برنامه ملی بهداشت روان کشور در سال 1365 تدوین شد، که هدف آن ادغام برنامه بهداشت روان در نظام مراقبت­های اولیه بود (رحیمی­موقر و همکاران، 2008).

ضعف در ساختار مناسب و تعریف­شده برای اطمینان از اجرایی­شدن برنامه­های سلامت روان در سطح کشوری، استانی و شهرستانی مشکلاتی را برای کشورهای منطقه ایجاد کرده است، به­طوری­که در مدیترانه شرقی تنها 12 کشور در حوزه سلامت روان و از میان آنها تنها چهار کشور برای مداخله­های روان­شناختی در موارد اضطراری و بحران­های طبیعی برنامه و سیاست مشخص دارند (یاسمی و همکاران، 2001).

بررسی چهار دوره تاریخ روان­پزشکی و بهداشت روان در کشور، از نگهداری رقت­بار بیماران در دارالمجانین (پیش از سال 1320) تا تشکیل نخستین اداره بهداشت روان و آغاز فعالیت­های پژوهشی در حوزه سلامت روان (سال­های 1320 تا 1350)، الگوی خدمات بهداشت روان جامعه­نگر و ارتقای ساختار بهداشت روان به اداره کل با وظایف جدی آموزشی- پژوهشی و برنامه­ریزی کلان بهداشت روان و ایجاد بیمارستان­ها و مراکز جدید درمانی (دهه پنجاه) نشان­گر روند روبه­رشدی است. با این وجود، روند کار مورد رضایت کارشناسان این حوزه نیست، هم­چنان­که تصمیم­گیری­های اتخاذ شده برای نزول شأن سازمانی دفتر سلامت روانی- اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت با روند یادشده هم­خوانی ندارد. برخلاف تلاش­های مدیریت کلان وزارت بهداشت در دولت نهم مبنی بر حفظ و ارتقای ساختار دفتر مذکور، حداقل در حد اداره کل با مأموریت فعالیت در سه زمینه سلامت روانی، سلامت اجتماعی و اعتیاد، نزول جایگاه دفتر به مشاور معاون وزیر را می­توان نگاه نادرست و کارشناسی­نشده به بهداشت روان در کشور تفسیر کرد. شکاف درمانی¹ برای ناهنجاری­های روانی در تمام کشورها بسیار زیاد است؛ شکافی عمیق میان شیوع بیماری‌های روان­پزشکی از یک سو و تعداد افراد دریافت­کننده مراقبت­های اولیه درمانی از سوی دیگر. بنابراین به دلیل وضعیت پیچیده و در معرض تهدید جامعه ما، حذف یا تضعیف ساختار تشکیلاتی می­تواند به عمیق­تر شدن این شکاف در حوزه روان‌پزشکی، به­ویژه در استان­های محروم بینجامد.

هدف برنامه­های بهداشت روان نه تنها در حوزه درمان، بلکه در حوزه پیش­گیری و ارتقای امنیت روانی، کاهش فشار و بار اختلال­های روانی است. اجرایی شدن این اهداف نیازمند منابع کافی است و فرایند تأمین منابع بدون وجود ساختار مناسب دشوار است. با وجود گام مثبت ایجاد ردیف اعتباری مستقل برای بهداشت روان و اعتیاد در سال­های پیشین در وزارت بهداشت، سهم بهداشت روان از کل اعتبار سلامت تنها 3درصد بوده است. بدیهی است با افول ساختار مربوطه در وزارت بهداشت، در آینده برای تأمین و افزایش اعتبار، متناسب با مأموریت­ها و گستردگی مداخله­های بهداشت روان، تلاشی صورت نخواهد پذیرفت و در کنار منتفی­شدن اعتبارهای اندک کنونی، شاهد اختصاص بخش قابل­توجهی از منابع مالی به دستگاه­های غیرتخصصی و حتی با کارکردهای غیرسلامت خواهیم بود.

3- فرسوده بودن شبکه مراقبت­های بهداشتی اولیه

از سال 1365 در کوران جنگ تحمیلی، دوره چهارم تاریخ بهداشت روان کشور شروع شد. در آن دوره حساس، ادغام خدمات بهداشت روان در مراقبت­های بهداشتی اولیه، امکان پیوند ارایه این خدمات با بدنه بزرگ شبکه­های بهداشتی- درمانی کشور را پایه­گذاری کرد. در این الگو از بیرونی­ترین تا تخصصی­ترین سطح، آموزش، بیماریابی، درمان، ارجاع و پیگیری بیماری‌های مهم روان­پزشکی انجام می­شد. این برنامه طی بیش از بیست سال گذشته گسترش یافته و اکثریت جمعیت روستایی کشور را زیر پوشش داشته است، که خود تحولی انقلابی و انقلابی در ارایه خدمات سلامت روان در کشور بود. متناسب با تغییر ساختار جمعیتی، تحول اقتصادی و سیاسی و توسعه شهرنشینی، این برنامه با گذشت بیش از دو دهه هنوز مورد بازبینی قرار نگرفته است. نبود توان و پویایی لازم در شبکه کنونی، پاسخ­گویی به شرایط امروز را سخت کرده است. بنابراین بازنگری در اهداف و زیرساخت‌های شبکه و ارتقای سطح کمی و کیفی نیروهای محیطی و ستادی ضروری است. در چند سال اخیر بازبینی نظری برنامه کشوری سلامت روان در اداره کل سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد شروع شده بود، که به دلایل برشمرده ادامه کار با مشکلاتی روبه­رو شد.

4- مبتنی نبودن آغاز و ادامه برنامه­ها بر ساختارهای ملی

در کنار ضعف در ساختار و نامتناسب بودن اعتبارهای اختصاص­یافته با نیازها و شرایط امروز کشور در حوزه سلامت روان، مبتنی نبودن آغاز و ادامه برنامه­ها بر ساختارهای ملی، مانند کمیته کشوری بهداشت روان، از دیگر چالش­های جدی است. سال­های متمادی به دلایل نامشخص کمیته کشوری سلامت روان فعال نبوده است. از سال 1385 با تدوین آیین­نامه­ای جدید و پس از پی‌گیری­های زیاد، سرانجام با ابلاغ وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نخستین جلسه با حضور ایشان و معاون سلامت تشکیل شد. فعال شدن کارگروه­ها و تشکیل جلسه­ها امید تازه­ای در دل­ها زنده کرد، تا بتوان برنامه­ها را مبتنی بر عقل جمعی و با پشتوانه کارشناسی به سرانجام رسانید. امید می­رود با تغییر و تحول­های انجام­شده در ساختار وزارت بهداشت، این مهم بار دیگر به فراموشی سپرده نشود.

5- وجود دستگاه­های موازی و غیرحرفه­ای در کشور در حوزه سلامت روان و اعتیاد

تسلط ساختارهای موازی و غیرحرفه­ای در روند تصمیم‌سازی، تصمیم­گیری و اجرا، چالشی است که اختیار را از دست متولی قانونی و حرفه­ای سلامت کشور، یعنی وزارت بهداشت، ربوده است. با تلاش­ فراوان در سیاست­های کلی برنامه پنجم توسعه، یکپارچگی در سیاست­گذاری، برنامه‌ریزی، ارزشیابی، نظارت و تخصیص منابع عمومی مورد تأکید و تصویب قرار گرفت و پیرو آن، هماهنگ با تبصره 1، بند د، ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه تمامی ارایه­کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی کشور (دولتی و غیردولتی) موظف شدند از خط­مشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پیروی کنند. اصلاح این روند باید با شتاب بیشتر صورت پذیرد تا تمامی خدمات سلامت روان در بستر قانونی و تخصصی و مبتنی بر شواهد علمی قرار گیرد. چندپاره­شدن وظایف نظام سلامت در حوزه اعتیاد و بهداشت روان، آسیبی است که دست­یابی به هدف­های ازپیش­تعیین­شده را ناممکن می­سازد، از سوی دیگر به دلیل ماهیت موضوع­های اجتماعی، در بیشتر موارد مداخله نکردن بهتر از مداخله نادرست است و این چندپارگی ممکن است صدمات جبران­ناپذیری را به دنبال داشته باشد.

6- حمایت­های ناپایدار و غیرمؤثر بیمه­ای

 هر چند بخش بزرگی از منابع سلامت روان بر درمان­های بیمارستانی متمرکز است، با این حال هزینه­بر بودن بخش­های روان‌پزشکی از چالش­های جدی حوزه درمان است. تعرفه بسیار پایین تخت روز بخش روان­پزشکی، بخش روان­پزشکی را در کنار بخش سوختگی، به یک بخش زیان­ده بیمارستانی تبدیل کرده است. همین موضوع دستورالعمل وزارت بهداشت در مورد اختصاص دست کم 10درصد ظرفیت بستری بیمارستان­های عمومی به تخت­ روان­پزشکی را با وقفه روبه­رو کرده است. در سال 1388 با پیگیری مسئولان امر در دفتر سابق سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد و مداخله و همت معاون سلامت وزارت بهداشت برای نخستین بار در بودجه سالانه، تعرفه تخت روز بیمارستان­های روان­پزشکی برابر با تخت­های داخلی در نظر گرفته شد و با این کار تا حدی از زیان­دهی تخت­های روان­پزشکی کاسته شد. در عین حال پوشش ناکافی و غیرمؤثر حمایت­های بیمه­ای از بیماران و محدود شدن پوشش بیمه­ای به بخشی از خدمات درمانی و پوشش ندادن مداخله­های غیردارویی و شامل نشدن بیماری­های مزمن روان­پزشکی در فهرست بیماری­های خاص (وزیریان، 2003) همچنان از چالش­های پیش­روی سلامت روان کشور است.

7- انگ در روان­پزشکی

اگرچه کیفیت خدمات بهداشت روان و تأثیر درمان­های روان­پزشکی در طول50 سال پیشرفت روزافزون داشته است (عاطف وحید، 2004)، اما هنوز بسیاری از افراد به بهره­گیری از این خدمات تمایل ندارند، که یکی از دلایل آن وجود انگ است. انگ برچسبی است که موجب تحقیر یا تبعیض فرد یا گروه دارنده آن در جامعه می­شود. از بیم انگ درصد قابل توجهی از مردم، حتی در کشورهای پیشرفته، برای درمان مراجعه نمی­کنند و یا درصورت مراجعه، درمان خود را به شکل درست و کامل ادامه نمی­دهند. بنابراین انگ به افزایش بیماران درمان­نشده و پیرو آن افزایش هزینه­های بهداشتی کشور منجر می­شود. بررسی پیشینه تاریخی انگ و شناسایی عوامل اجتماعی، فرهنگی و تاریخی مرتبط، بررسی روش­های مؤثر در کاهش آن و تقویت نقش رسانه برای افزایش آگاهی­های عمومی راهبردی است که لازم است مورد توجه سیاست­گذاران قرار گیرد (صابری زفرقندی، 2010).گسترش بخش‌های روان- تنی و اختصاص تخت­های روان­پزشکی در بیمارستان­های عمومی، که از سالیان پیش از اولویت­های کاری وزارت بهداشت بوده است، نیز نقش به سزایی در کم‌رنگ­کردن این انگ دارد. افزایش آگاهی از نقش تخریبی کاربرد کلماتی مانند دیوانه، روانی، تیمارستان و دارالمجانین، در گفت­وگوهای عادی، رسانه­ای، فیلم و سریال و به­ویژه
در متون قانونی و حقوقی باید مورد توجه قرار گیرد (همان­جا).

8- بهداشت روان شهری

به دلیل تغییر ساختار جمعیتی کشور به­سوی افزایش شهرنشینی و به­ویژه حاشیه­نشینی (نقوی و همکاران، 2005)، تغییر و تحول­ سریعِ اولویت­ها و خط­مشی­هایی مورد نیاز است که سال­ها پیش برپایه ویژ­گی­های جمعیت­شناختی آن زمان تدوین شده بوده است. بنابراین لازم است با توجه به یافته­های پژوهشی در زمینه همه­گیرشناسی، نیازسنجی جامعه و ارزیابی برنامه­ها از نظر هزینه- اثربخشی، همچنین توجه به مسایل فرهنگی و اجتماعی، برنامه­های موجود بازنگری شوند. روان‌پزشکی مبتنی بر جامعه می­تواند جایگزین نظام شبکه روستایی و شهری در حوزه سلامت روان باشد، که این مهم با چالش­هایی از جمله تغییر نگاه سیاست­گذاران بهداشتی، نظام بیمه­ای، ابهام در تأمین اعتبار لازم و پیوستگی در تخصیص منابع روبرو است.

9- کمبود نیروهای تخصصی بهداشتی و درمانی در حوزه سلامت روان

کمبود روان­پزشک، روان­شناس بالینی و پراکندگی ناهمگون آنها در کشور، در کنار کافی نبودن درآمد متخصصان حوزه سلامت روان نسبت به سایر رشته­های پزشکی، چالشی است که بر بسیاری از برنامه­های مؤثر در بخش سلامت روان سایه انداخته است. برای جبران کمبود روان­پزشک در استان­ها و شهرستان­هایی که زیرپوشش شبکه بهداشتی و درمانی هستند، به آموزش پزشکان عمومی برای آشنایی با اختلال­های روان­پزشکی نیاز است. درحال حاضر دوره­های کارآموزی و کارورزی دانشجویان پزشکی در بخش­های روان­پزشکی و دوره­های بازآموزی تا حدی این معضل را کاهش داده است، ولی این دوره­ها بر پایه برنامه از پیش تدوین­شده در یک ساختار ثابت همراه با اختصاص اعتبار لازم و پایدار نیست، حتی هنوز هم مقاومت­هایی در چرایی و چگونگی دوره­های آموزشی روان­پزشکی برای پزشکان عمومی و افزایش ظرفیت پذیرش دستیاران تخصصی روان­پزشکی و گسترش آموزش روان‌شناسی بالینی زیر نظر وزارت بهداشت وجود دارد. به‌ویژه آموزش روان­شناسی بالینی در حوزه غیر از وزارت بهداشت که بخش­های بیمارستانی و بالینی ندارند و این امر منجر به تسلط ناکافی و حداقلی دانشجویان در مواجهه با بیماران می­شود، موضوع درخور توجهی است، که باید به آن پرداخته شود.

10- پیش­گیری و درمان سوء­مصرف مواد مخدر

موقعیت استراتژیک ایران و قرارگرفتن آن در کنار کشورهایی مانند افغانستان و پاکستان بازار مصرف داخلی مواد مخدر را رونق بخشیده است (وزیریان، 2003). مروری بر برنامه­های کاهش تقاضای مواد در ایران نشان می­دهد که هرچند هیچ کشوری به اندازه ایران در زمینه مبارزه با قاچاق مواد مخدر فعالیت نداشته است. بررسی‌های انجام­شده در زمینه شیوع اعتیاد در ایران در سالیان اخیر، همگی شیوع نسبتاً بالای اعتیاد در کشور را نشان داده­اند (همان­جا). مواد مخدر یکی از مشکل­های اصلی بهداشتی کشور و مسبب شیوع برخی از بیماری­های عفونی است، به­طوری­که حدود 66 درصد موارد گزارش­شده آزمایش مثبت ایدز در سال 1389 به دلیل اعتیاد تزریقی بوده است (مرکز مدیریت بیماری­های وزارت بهداشت، 2010). بنابراین با توجه به شیوع بالای اعتیاد در کشور و مشکلات بهداشتی- اجتماعی ناشی از آن، درنظر گرفتن اعتیاد به عنوان یکی از چند اولویت بهداشتی کشور که سلامت جامعه را به خطر می‌اندازد، بسیار منطقی است که باید برای پیش­گیری و درمان آن برنامه‌ریزی اصولی و گسترده انجام شود.

با گسترش دیدگاه بیماری­نگر به معتاد، وزارت بهداشت از سال 1383 برای پیشگیری و درمان اعتیاد، ادغام برنامه پیش­گیری و درمان سوءمصرف مواد در نظام مراقبت­های بهداشتی اولیه را آغاز کرده است، تا امکان اولیه درمان معتادان توسط پزشکان عمومی و متخصصان آموزش­دیده را فراهم نماید. با توجه به توانمندی نسبی ساختاری شبکه بهداشتی درمانی و پوشش نسبتاً کامل آن به­ویژه در مناطق روستایی، در حال حاضر هیچ سازمان و تشکیلات دیگری از توانایی‌های برابر برخوردار نیست (دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد، 2008). گسترش مراکز درمانی به استان­ها برای تسهیل دسترسی، ورود وزارت بهداشت در امر پیش‌گیری و درمان اعتیاد و گسترش درمان­های دارویی و غیردارویی از جمله کارهای مثبت کشور ارزیابی می­شود. ولی فراوانی مراکز تصمیم­گیرنده، نبود نگاه فراگیر و مسئولانه به اعتیاد، مبتنی نبودن برنامه­ها بر شواهد پژوهشی و علمی، نبود نظام پایش و ارزیابی برنامه­ها، سهم ناچیز متولی سلامت در حوزه سیاست­گذاری، کم­رنگ دیدن نقش ادغام برنامه‌های پیش­گیری و درمان در شبکه بهداشتی درمانی و ناکارآمد شدن برنامه­های اجرا شده به­دلیل دخالت دستگاه‌‌های نامرتبط در دادن مجوز برای راه­اندازی مرکز درمانی از چالش­های مهم نظام سلامت درحوزه درمان و کاهش آسیب ناشی از اعتیاد است.