fa تعهد حرفه‌ای، یک انتخاب یا یک ضرورت در آموزش و ارزیابی دوره دستیاری؟ روانپزشکی و روانشناسی Psychiatry and Psychology سخن سردبير Editorial <p dir="rtl" style="text-align: justify;">پزشکان متخصص در دوره آموزشی خود، علاوه ‌بر کسب تخصص در یک رشته خاص، باید مهارت ایفای نقش‌های دیگری را نیز کسب کنند، از جمله مهارت‌های ارتباطی¹، همکار تیم درمان²، مدیر یا رهبر³، مدافع سلامت⁴، دانشور⁵ و حرفه‌مند⁶ (2،1). تعهد حرفه‌ای پزشکی⁷ به مجموعه‌ای از ارزش<span dir="ltr">‌</span>ها، رفتارها و روابطی گفته می<span dir="ltr">‌</span>شود که موجب تقویت و استحکام اعتماد جامعه به پزشکان می‌شود (3). پزشک باید اصول سه‌گانه <span dir="ltr">i</span>) اولویت و تقدم مصلحت و منفعت بیمار⁸، <span dir="ltr">ii</span>) احترام به حق انتخاب بیمار⁹ با در نظر گرفتن معیارهای علمی و رعایت ضوابط، و <span dir="ltr">iii</span>) رعایت عدالت اجتماعی¹⁰ در تصمیم‌ها و اقدامات&nbsp;را در فعالیت حرفه<span dir="ltr">‌</span>ای خود مبنا قرار دهد (4). پایبندی به این اصول در تعهدات ده<span dir="ltr">‌</span>گانه &laquo;منشور پزشک¹¹&raquo; تبلور می‌یابد (4). بخشی از این تعهدات به رابطه مستقیم بیمار- پزشک برمی‌گردد که در آن به‌طور خلاصه، پزشک خود را متعهد می‌بیند صلاحیت حرفه‌ای بالینی‌اش را حفظ کند و ارتقاء دهد، با بیمارانش رویکرد صادقانه داشته باشد، رازدار آنها باشد و مرزهای حرفه‌ای با ایشان را رعایت کند (4). بدیهی است می‌توان انتظار داشت میزان پایبندی پزشکان به این اصول و تعهدات با میزان اعتماد جامعه به آنها رابطه مستقیم داشته باشد. بخش دیگر تعهدات ده‌گانه پزشک و نظام سلامت که کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد و منافعی را به‌صورت غیرمستقیم و درازمدت برای بیماران فراهم می‌کند، به نظام ارائه خدمات مربوط می‌شود؛ مانند تعهد پزشک به تلاش برای ارتقاء کیفیت مراقبت، دسترسی به خدمات، توزیع عادلانه منابع محدود، خلق دانش نو (پژوهش)، پایش مداوم و مدیریت تعارض منافع (4-6). با تعمق در این گروه از تعهدات می‌توان دریافت که میزان پایبندی پزشکان به آنها با نسبت موفقیت جامعه پزشکی در همه ابعاد آموزش، پژوهش و ارائه خدمات به‌صورت موزون، عمیق و کیفی نیز ارتباط تنگاتنگ دارد.</p> <p dir="rtl" style="text-align: justify;">اگرچه شکل‌گیری برخی مفاهیم بنیادین و ارزش‌های زیربنایی تعهد حرفه‌ای از خانواده و مدرسه آغاز می‌شود، دانشکده‌های پزشکی باید در برنامه‌های آموزشی رسمی و نهان¹² خود، به‌عنوان جزء لاینفک، به پرورش تدریجی تعهد حرفه‌ای در دانش‌آموختگان خود توجه ویژه داشته باشند، به‌شکلی که جوّ اخلاقی حاکم بر محیط‌های آموزشی و بالینی اجازه بروز رفتارهای غیرحرفه‌ای را ندهند (7). با وجود این، برخی مطالعات نشان می‌دهند پزشکان عمومی که وارد دوره‌های آموزشی تخصصی دستیاری می‌شوند، هنوز از جهت تعهد حرفه‌ای به‌اندازه کافی صلاحیت لازم را پیدا نکرده‌اند (9،8). انتظار می‌رود در یک برنامه آموزشی، علاوه‌بر آموزش نظری، از هر فرصت آموزشی دیگر، مانند گزارش صبحگاهی، معرفی بیمار و راند بخش، برای طرح مباحث مربوط به تعهد حرفه‌ای استفاده و در این فرصت‌ها از روش‌های متنوع آموزشی، مانند یادگیری مبتنی بر مسأله¹³، بحث مبتنی بر مورد¹⁴ و یاددهی کنار بالین¹⁵ سود جست. در عین حال، یکی از مهم‌ترین روش‌های آموزشی الگوسازی و الگودهی¹ است که در سه سطح رسمی²، غیررسمی³ و نهان⁴ رخ می‌دهد (10). از سوی دیگر، ارزیابی با استفاده از ابزارهای روشن و عینی، به‌عنوان حلقه تکمیل‌کننده یاددهی و یادگیری که لازمه فرایند آموزش است، در مورد تعهد حرفه‌ای اهمیتی مضاعف دارد. ارزیابی تکوینی⁵ مستمر، به‌ویژه به‌صورت &laquo;بازخورد از چند منبع⁶&raquo;، هم در طول دوره آموزشی و هم در طول زندگی حرفه‌ای یک پزشک، جزء ضروری برای شکل‌گیری، حفظ و ارتقای ویژگی‌های حرفه‌ای‌گری⁷ در اوست (12،11). همچنین، متعهد بودن فرد به اصول تعهد حرفه‌ای شرط ضروری دانش آموختگی است. بنابراین، سیستم آموزشی باید با استفاده از یک یا چند روش معتبر، ارزیابی تجمعی⁸ این ویژگی را در فراگیران انجام دهد و از کسب آن، قبل از اجازه به ارتقای فراگیران یا دانش‌آموختگی آنها، اطمینان حاصل کند (7). منفعت دیگر ارزیابی به سیستم آموزشی بر می‌گردد. ارزیابی فراگیران کمک می‌کند تا از اثربخشی فرایند آموزش تعهد حرفه‌ای اطمینان حاصل شود.</p> <p dir="rtl" style="text-align: justify;">به‌نظر می‌رسد در آموزش پزشکی کشورمان، علی‌رغم موفقیت‌های قابل توجه در حوزه دانش و انتقال مهارت در حیطه‌های مختلف بالینی، در شرایط فعلی به‌اندازه کافی به رشد فردی، مهارت‌های ارتباطی و شکل‌گیری و نهادینه شدن ویژگی‌های حرفه‌ای‌گری توجه کافی صورت نمی‌گیرد. گرچه توجه به مباحث اخلاق پزشکی و تعهد حرفه‌ای در آخرین ویرایش برنامه‌های آموزشی رشته‌های تخصصی در ایران کمابیش مورد توجه و تأکید قرار گرفته است (13)، در اینکه در اجرا و عمل به چه میزان برنامه‌ریزی شده و به آن پایبندی وجود دارد، جای سوال و تردید جدی وجود دارد. در مورد ارزیابی نیز گرچه چند سالی است بخشی از نمره ارزیابی نهایی سالانه دستیاران جهت معرفی به امتحان ارتقاء سالانه⁹ به ارزیابی اعضای هیأت علمی از برخی ویژگی‌های تعهد حرفه‌ای دستیار اختصاص یافته و این قدمی کوچک به پیش است، شواهدی علمی به نفع اثرگذاری قابل توجه این شیوه جهت حصول به اهداف ارزیابی پیشگفت وجود ندارد. برخی دانشگاه‌ها در تدوین راهنماها و اسناد لازم در این زمینه، مانند &laquo;راهنمای رفتار حرفه‌ای پزشکی¹⁰&raquo;، &laquo;ضوابط پوشش¹¹&raquo; و &laquo;سند ارتقاء تعهد حرفه‌ای دانشگاه&raquo;، قدم‌های مهم، هرچند ابتدایی، را برداشته‌اند (14-16)، ولی هنوز باید گام‌های اساسی در بسیاری از زمینه‌ها، از جمله اصلاح یا تدوین آیین‌نامه‌ها و ضوابط ضروری، برداشته شوند.</p> <p dir="rtl" style="text-align: justify;">در مجموع، به‌نظر می‌رسد چه با هدف ارتقاء اعتماد جامعه به پزشکان و چه با هدف ارتقای آموزش، پژوهش و خدمات بالینی، توجه ویژه به آموزش و ارزیابی تعهد حرفه‌ای نه یک انتخاب ممکن، بلکه یک ضرورت و اولویت است. حال این پرسش مطرح است که علی‌رغم این ضرورت، به چه علت این موضوع در عمل در اولویت برنامه‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، دانشگاه‌های علوم پزشکی و گروه‌های آموزشی بالینی قرار نگرفته است؟ پاسخ به این سؤال به مطالعه مستقلی نیاز دارد، ولی برخی از علل احتمالی عبارتند از &laquo;توجه ناکافی به ضرورت ارتقای تعهد حرفه‌ای سازمانی در تمام نهادهای کلان مرتبط با نظام سلامت، به‌موازات توجه به ارتقای تعهد حرفه‌ای در سطح فردی&raquo;، &laquo;عدم اعتقاد یا شناخت ناکافی برخی از تصمیم‌گیران و مدیران ارشد نظام سلامت و آموزش پزشکی در مورد اهمیت تعهد حرفه‌ای، علی‌رغم شعارهای ظاهری&raquo; و &laquo;ناامیدی گروهی دیگر از مسئولان در مورد اثربخشی مداخلات در حوزه تعهد حرفه‌ای، به‌علت نگرانی از مقاومت به تغییر در محیط‌های آموزشی و درمانی&raquo;. بنابراین، موفقیت در این زمینه از یک طرف، نیازمند پذیرش، باور عمیق و عزم جدی و فراتر از شعار در سطح رهبران و تصمیم‌سازان ارشد نظام سلامت و آموزش پزشکی کشور است و از طرفی دیگر، لازم است یکایک جامعه پزشکی و به‌ویژه اعضای هیأت علمی، به‌عنوان الگوهای عملی تعهد حرفه‌ای، به انحای مختلف به ترویج، آموزش، گسترش، ارزیابی، اصلاح زیرساخت‌ها و نهادینه‌سازی اقدامات در سطح فردی و سازمانی تلاش کنند. به‌ویژه آنکه در دهه‌های اخیر مراکز آموزشی درمانی پزشکی با چالش‌های مختلفی، از جمله رقابت شدید در نیروی کار، عدم تناسب عرضه و تقاضا در برخی رشته‌ها و ورود فناوری‌های متنوع جدید به حوزه‌های پزشکی مواجه شده‌اند (17) که ضرورت توجه نظام‌مند دانشکده‌های پزشکی و مراکز آکادمیک را به موضوع تعهد حرفه‌ای دو چندان می‌کند.</p> <p dir="rtl" style="text-align: justify;">پزشکان متخصص در دوره آموزشی خود، علاوه ‌بر کسب تخصص در یک رشته خاص، باید مهارت ایفای نقش‌های دیگری را نیز کسب کنند، از جمله مهارت‌های ارتباطی¹، همکار تیم درمان²، مدیر یا رهبر³، مدافع سلامت⁴، دانشور⁵ و حرفه‌مند⁶ (2،1). تعهد حرفه‌ای پزشکی⁷ به مجموعه‌ای از ارزش<span dir="ltr">‌</span>ها، رفتارها و روابطی گفته می<span dir="ltr">‌</span>شود که موجب تقویت و استحکام اعتماد جامعه به پزشکان می‌شود (3). پزشک باید اصول سه‌گانه <span dir="ltr">i</span>) اولویت و تقدم مصلحت و منفعت بیمار⁸، <span dir="ltr">ii</span>) احترام به حق انتخاب بیمار⁹ با در نظر گرفتن معیارهای علمی و رعایت ضوابط، و <span dir="ltr">iii</span>) رعایت عدالت اجتماعی¹⁰ در تصمیم‌ها و اقدامات خود را در فعالیت حرفه<span dir="ltr">‌</span>ای خود مبنا قرار دهد (4). پایبندی به این اصول در تعهدات ده<span dir="ltr">‌</span>گانه &laquo;منشور پزشک¹¹&raquo; تبلور می‌یابد (4). بخشی از این تعهدات به رابطه مستقیم بیمار- پزشک برمی‌گردد که در آن به‌طور خلاصه، پزشک خود را متعهد می‌بیند صلاحیت حرفه‌ای بالینی‌اش را حفظ کند و ارتقاء دهد، با بیمارانش رویکرد صادقانه داشته باشد، رازدار آنها باشد و مرزهای حرفه‌ای با ایشان را رعایت کند (4). بدیهی است می‌توان انتظار داشت میزان پایبندی پزشکان به این اصول و تعهدات با میزان اعتماد جامعه به آنها رابطه مستقیم داشته باشد. بخش دیگر تعهدات ده‌گانه پزشک و نظام سلامت که کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد و منافعی را به‌صورت غیرمستقیم و درازمدت برای بیماران فراهم می‌کند، به نظام ارائه خدمات مربوط می‌شود؛ مانند تعهد پزشک به تلاش برای ارتقاء کیفیت مراقبت، دسترسی به خدمات، توزیع عادلانه منابع محدود، خلق دانش نو (پژوهش)، پایش مداوم و مدیریت تعارض منافع (4-6). با تعمق در این گروه از تعهدات می‌توان دریافت که میزان پایبندی پزشکان به آنها با نسبت موفقیت جامعه پزشکی در همه ابعاد آموزش، پژوهش و ارائه خدمات به‌صورت موزون، عمیق و کیفی نیز ارتباط تنگاتنگ دارد.</p> <p dir="rtl" style="text-align: justify;">اگرچه شکل‌گیری برخی مفاهیم بنیادین و ارزش‌های زیربنایی تعهد حرفه‌ای از خانواده و مدرسه آغاز می‌شود، دانشکده‌های پزشکی باید در برنامه‌های آموزشی رسمی و نهان¹² خود، به‌عنوان جزء لاینفک، به پرورش تدریجی تعهد حرفه‌ای در دانش‌آموختگان خود توجه ویژه داشته باشند، به‌شکلی که جوّ اخلاقی حاکم بر محیط‌های آموزشی و بالینی اجازه بروز رفتارهای غیرحرفه‌ای را ندهند (7). با وجود این، برخی مطالعات نشان می‌دهند پزشکان عمومی که وارد دوره‌های آموزشی تخصصی دستیاری می‌شوند، هنوز از جهت تعهد حرفه‌ای به‌اندازه کافی صلاحیت لازم را پیدا نکرده‌اند (9،8). انتظار می‌رود در یک برنامه آموزشی، علاوه‌بر آموزش نظری، از هر فرصت آموزشی دیگر، مانند گزارش صبحگاهی، معرفی بیمار و راند بخش، برای طرح مباحث مربوط به تعهد حرفه‌ای استفاده و در این فرصت‌ها از روش‌های متنوع آموزشی، مانند یادگیری مبتنی بر مسأله¹³، بحث مبتنی بر مورد¹⁴ و یاددهی کنار بالین¹⁵ سود جست. در عین حال، یکی از مهم‌ترین روش‌های آموزشی الگوسازی و الگودهی¹ است که در سه سطح رسمی²، غیررسمی³ و نهان⁴ رخ می‌دهد (10). از سوی دیگر، ارزیابی با استفاده از ابزارهای روشن و عینی، به‌عنوان حلقه تکمیل‌کننده یاددهی و یادگیری که لازمه فرایند آموزش است، در مورد تعهد حرفه‌ای اهمیتی مضاعف دارد. ارزیابی تکوینی⁵ مستمر، به‌ویژه به‌صورت &laquo;بازخورد از چند منبع⁶&raquo;، هم در طول دوره آموزشی و هم در طول زندگی حرفه‌ای یک پزشک، جزء ضروری برای شکل‌گیری، حفظ و ارتقای ویژگی‌های حرفه‌ای‌گری⁷ در اوست (12،11). همچنین، متعهد بودن فرد به اصول تعهد حرفه‌ای شرط ضروری دانش آموختگی است. بنابراین، سیستم آموزشی باید با استفاده از یک روش معتبر، ارزیابی تجمعی⁸ این ویژگی را در فراگیران انجام دهد و از کسب آن، قبل از اجازه به ارتقای فراگیران یا دانش‌آموختگی آنها، اطمینان حاصل کند (7). منفعت دیگر ارزیابی به سیستم آموزشی بر می‌گردد. ارزیابی فراگیران کمک می‌کند تا از اثربخشی فرایند آموزش تعهد حرفه‌ای اطمینان حاصل شود.</p> <p dir="rtl" style="text-align: justify;">به‌نظر می‌رسد در آموزش پزشکی کشورمان، علی‌رغم موفقیت‌های قابل توجه در حوزه دانش و انتقال مهارت در حیطه‌های مختلف بالینی، در شرایط فعلی به‌اندازه کافی به رشد فردی، مهارت‌های ارتباطی و شکل‌گیری و نهادینه شدن ویژگی‌های حرفه‌ای‌گری توجه کافی صورت نمی‌گیرد. گرچه توجه به مباحث اخلاق پزشکی و تعهد حرفه‌ای در آخرین ویرایش برنامه‌های آموزشی رشته‌های تخصصی در ایران کمابیش مورد توجه و تأکید قرار گرفته است (13)، در اینکه در اجرا و عمل به چه میزان برنامه‌ریزی شده و به آن پایبندی وجود دارد، جای سوال و تردید جدی وجود دارد. در مورد ارزیابی نیز گرچه چند سالی است بخشی از نمره ارزیابی نهایی سالانه دستیاران جهت معرفی به امتحان ارتقاء سالانه⁹ به ارزیابی اعضای هیأت علمی از برخی ویژگی‌های تعهد حرفه‌ای دستیار اختصاص یافته و این قدمی کوچک به پیش است، شواهدی علمی به نفع اثرگذاری قابل توجه این شیوه جهت حصول به اهداف ارزیابی پیشگفت وجود ندارد. برخی دانشگاه‌ها در تدوین راهنماها و اسناد لازم در این زمینه، مانند &laquo;راهنمای رفتار حرفه‌ای پزشکی¹⁰&raquo;، &laquo;ضوابط پوشش¹¹&raquo; و &laquo;سند ارتقاء تعهد حرفه‌ای دانشگاه&raquo;، قدم‌های مهم، هرچند ابتدایی، را برداشته‌اند (14-16)، ولی هنوز باید گام‌های اساسی در بسیاری از زمینه‌ها، از جمله اصلاح یا تدوین آیین‌نامه‌ها و ضوابط ضروری، برداشته شوند.</p> <p dir="rtl" style="text-align: justify;">در مجموع، به‌نظر می‌رسد چه با هدف ارتقاء اعتماد جامعه به پزشکان و چه با هدف ارتقای آموزش، پژوهش و خدمات بالینی، توجه ویژه به آموزش و ارزیابی تعهد حرفه‌ای نه یک انتخاب ممکن، بلکه یک ضرورت و اولویت است. حال این پرسش مطرح است که علی‌رغم این ضرورت، به چه علت این موضوع در عمل در اولویت برنامه‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، دانشگاه‌های علوم پزشکی و گروه‌های آموزشی بالینی قرار نگرفته است؟ پاسخ به این سؤال به مطالعه مستقلی نیاز دارد، ولی برخی از علل احتمالی عبارتند از &laquo;توجه ناکافی به ضرورت ارتقای تعهد حرفه‌ای سازمانی در تمام نهادهای کلان مرتبط با نظام سلامت، به‌موازات توجه به ارتقای تعهد حرفه‌ای در سطح فردی&raquo;، &laquo;عدم اعتقاد یا شناخت ناکافی برخی از تصمیم‌گیران و مدیران ارشد نظام سلامت و آموزش پزشکی در مورد اهمیت تعهد حرفه‌ای، علی‌رغم شعارهای ظاهری&raquo; و &laquo;ناامیدی گروهی دیگر از مسئولان در مورد اثربخشی مداخلات در حوزه تعهد حرفه‌ای، به‌علت نگرانی از مقاومت به تغییر در محیط‌های آموزشی و درمانی&raquo;. بنابراین، موفقیت در این زمینه از یک طرف، نیازمند پذیرش، باور عمیق و عزم جدی و فراتر از شعار در سطح رهبران و تصمیم‌سازان ارشد نظام سلامت و آموزش پزشکی کشور است و از طرفی دیگر، لازم است یکایک جامعه پزشکی و به‌ویژه اعضای هیأت علمی، به‌عنوان الگوهای عملی تعهد حرفه‌ای، به انحای مختلف به ترویج، آموزش، گسترش، ارزیابی، اصلاح زیرساخت‌ها و نهادینه‌سازی اقدامات در سطح فردی و سازمانی تلاش کنند. به‌ویژه آنکه در دهه‌های اخیر مراکز آموزشی درمانی پزشکی با چالش‌های مختلفی، از جمله رقابت شدید در نیروی کار، عدم تناسب عرضه و تقاضا در برخی رشته‌ها و ورود فناوری‌های متنوع جدید به حوزه‌های پزشکی مواجه شده‌اند (17) که ضرورت توجه نظام‌مند دانشکده‌های پزشکی و مراکز آکادمیک را به موضوع تعهد حرفه‌ای دو چندان می‌کند.</p> Editorial 85 87 http://ijpcp.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1-768&slc_lang=fa&sid=1 Homayoun Amini همایون امینی E-mail: aminihom@tums.ac.ir 1800319475328460010864 1800319475328460010864 Yes Tehran University of Medical Sciences دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان روزبه، گروه روانپزشکی. تهران، خیابان کارگر، پایین‌تر از چهارراه لشگر، بیمارستان روزبه. دورنگار: 55419113-