---

هدف: هدف پژوهش حاضر طراحی سامانه ثبت خودکشی در ایران با قابلیت طراحی مسیرهای شناسایی، ثبت، گزارش­دهی و پیگیری موارد اقدام به خودکشی و مرگ ناشی از خودکشی بود. روش: با انجام بررسی­های کتاب­خانه‌ای و بررسی سامانه­های ثبت خودکشی در سایر کشورها (دانمارک، هند و WHO)، راه­های بالقوه شناسایی موارد خودکشی در کشور شناسایی، مسیرهای ثبت داده­ها و گزارش­دهی موارد خودکشی طراحی و با به­کارگیری بحث گروهی نهایی شد. یافته­ها: با به­کارگیری داده­های به­دست آمده، فرم­های ثبت موارد خودکشی طراحی شد. در این سامانه: ۱- شبکه بهداشت و درمان جایگاه مناسب برای گردآوری داده­های مربوط به خودکشی درنظر گرفته شد، ۲- موارد خودکشی منجر به مرگ و موارد اقدام به خودکشی به­طور کامل ثبت می­شود، ۳- داده­ها در فرم­های کلی ماهانه از سطح مراکز درمانی و سایر مراکز مشارکت­کننده گردآوری می­شود، ۴- در مرکز ثبت موارد خودکشی در شبکه بهداشت و درمان، داده­ها ماهانه به­وسیله مسئول بهداشت روان وارد شبکه نرم­افزاری می­شود، ۵- این سامانه نخست در دو دانشگاه پیش­اجرا خواهد شد، ۶- آموزش گروه­های هدف (مدیران مراکز و پرسنل) در مراحل نخست اجرای طرح بااهمیت است. نتیجه­گیری: راه­اندازی سامانه ثبت رفتارهای خودکشی در کشور گام اساسی نخستین در برنامه­های کنترل و پیش­گیری از خودکشی در کشور خواهد بود. 

---

هدف: بررسی حاضر با هدف ارایه نقشه جغرافیایی و وضعیت پراکندگی شاخص­های مربوط به پراکندگی نیروی انسانیِ سامانه ارایه خدمات روان در ایران، به تفکیک مناطق زیرپوشش دانشگاه­های علوم‌‌پزشکی انجام شد. روش: این بررسی با به­کارگیری داده­های موجود از گزارش­های سامانه سلامت روان در سال ۱۳۸۶ انجام شد. پس از تنظیم شاخص­ها، داده­ها به­کمک نرم­افزار Arc GIS ۹,۲ به صورت توصیفی و نمودار درون­یاب نمایش داده شد. همچنین میزان هر یک از شاخص­های بررسی­شده، کمینه و بیشینه و انحراف­معیار هر یک از شاخص­ها در مناطق گوناگون گزارش شد. یافته­ها: در سال ۱۳۸۶ میانگین کشوری هفت شاخص جمعیت زیرپوشش به کل جمعیت کشور، جمعیت زیرپوشش شهری به کل جمعیت شهری، جمعیت زیرپوشش روستایی به کل جمعیت روستایی، نسبت خانه­های بهداشت زیرپوشش به کل خانه­های بهداشت، نسبت مراکز بهداشتی- درمانی روستایی زیرپوشش به کل موارد موجود، نسبت مراکز بهداشتی- درمانی شهری زیرپوشش به کل موارد موجود و نسبت پایگاه­های بهداشتی زیرپوشش به کل موارد موجود به­ترتیب ۸/۵۴%، ۹/۳۶%، ۲/۹۶%، ۵/۹۷%، ۱/۹۷%، ۴/۵۰%، ۴/۴۱% بود. تعداد افراد ارایه­دهنده خدمات بهداشت روان در کشور به تفکیک عبارت بود از: ۲۹۲۸۲ بهورز، ۶۵۲۹ کاردان بهداشت، ۴۵۹۵ پزشک عمومی دوره­دیده، ۶۱۸۷۷ رابط بهداشت، ۶۹۲ روان‌پزشک، ۲۷ روان‌پزشک کودک، ۱۲۶ دکتر روان­شناس (۵۶ نفر بالینی و ۷۰ نفر دیگر شاخه­ها)، ۶۵۲ کارشناس­ارشد روان­شناسی (۱۸۳ نفر بالینی و ۴۶۹ نفر دیگر شاخه­ها)، ۶۵۱ مددکار اجتماعی و ۲۱۴ روان‌پرستار. نتیجه‌گیری: پراکندگی تخصصی نیروی انسانی در سامانه سلامت روان کشور خوب است، ولی در پراکندگی نیروی انسانی متخصص نسبت به جمعیت زیرپوشش توازن وجود ندارد.

---

پیرو فراخوان مسئولان محترم مجله روان­پزشکی و روان‌شناسی بالینی ایران برای نظرخواهی از صاحب­نظران حوزه سلامت روان در مورد «چالش­های پیش­روی بهداشت روان و پیش­گیری از سوءمصرف مواد در ایران»، نخستین نشست علمی «بررسی چالش­های سلامت روان و نظام سلامت روان در مراقبت­های بهداشتی اولیه کشور» در سال­روز ولادت امام حسن مجتبی (ع)، برابر با چهارم شهریور سال ۱۳۸۹ هجری شمسی به دعوت انجمن علمی روان­پزشکان ایران، در محل دفتر مطالعات اسلامی انستیتو روان­پزشکی تهران برگزار شد. متن حاضر برداشتی از مهم­ترین چالش­های پیش­روی بهداشت روان است که در آن نشست ارائه شد، چالش­هایی که اگر به درستی به آن پرداخته نشود، تأثیر آن در توقف روند روبه­رشد بهبود سلامت روان کشور دور از انتظار نخواهد بود. امید است این نوشتار آغازی باشد تا صاحب‌نظران با بررسی همه­جانبه و ژرف چالش­های موجود و نقد کارایی نظام سلامت در حوزه سلامت روان و اعتیاد، راه را برای حفظ و بهبود سلامت روان جامعه هموار سازند. به هر میزان موضوع­های مهم اجتماعی مانند سلامت روان و اعتیاد مورد نقد علمی، اگرچه بی­رحمانه، قرار گیرد، جامعه از فواید آن در قالب اصلاح سیاست­ها و عملکردها و کاهش خطاها بهره­مند خواهد شد.

۱- نگاه نادرست و نگرش نه­چندان منطقی مردم، متخصصان و سیاست­گذاران سیاسی و بهداشتی به مقوله سلامت روان

امروزه اهمیت سلامت روان و تأثیر جدی آن بر بخش‌های دیگر سلامت (جسمی، اجتماعی و معنوی) انکارپذیر نیست. جدا از تعریف سلامت، با توجه به ارتباط نزدیک این بخش از سلامت با بهداشت عمومی و عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت (پرینس^۱ و همکاران، ۲۰۰۷) می­توان گفت بدون سلامت روان، دست­یابی به بخش­های دیگر سلامت امکان­ناپذیر است (ریبا^۲، ۲۰۱۰). رنجوری و در معرض آسیب بودن ۵ درصد (۴۵۰ میلیون نفر) مردم جهان (سازمان جهانی بهداشت، ۱۹۹۵) و ۲۱درصد از جمعیت کشورمان (نوربالا، عاطف­وحید، باقری یزدی و یاسمی، ۲۰۰۲) از یکی از ناهنجاری­های روان­پزشکی، مقوله بهداشت روان را به‌عنوان یک اولویت قطعی و اصلی و نه در حد تعارف­های معمول در جهان و ایران اجتناب­ناپذیر کرده است. ایران در اصلاح نگرش­های نادرست به مقوله اختلال­های روان­پزشکی و مشکل اعتیاد، نه تنها در میان عموم مردم، بلکه در میان سیاست­مداران و مدیران ارشد، گام­های بزرگی برداشته است، به­طوری­که امروزه هیچ مسئولی هر چند در حد شعار اهمیت سلامت روان را نادیده نمی­گیرد. ولی با نگاه به آینده باید گفت هنوز راه­های نرفته زیادی در پیش رو است و لازم است گام­های اساسی و بنیادی­تری برداشته شود.

۲- نامناسب بودن ساختار وکمبود اعتبار مالی

ایران یکی از کشورهای پیشرو در ایجاد و گسترش ساختار سلامت روان، به­خصوص در زمینه ارتباط ساختارهای کشوری سلامت روان و اعتیاد در وزارت بهداشت با الگوی ادغام سلامت روان در مراقبت بهداشتی اولیه^۳ (PHC) بوده است، به‌گونه­ای که نخستین برنامه ملی بهداشت روان کشور در سال ۱۳۶۵ تدوین شد، که هدف آن ادغام برنامه بهداشت روان در نظام مراقبت­های اولیه بود (رحیمی­موقر و همکاران، ۲۰۰۸).

ضعف در ساختار مناسب و تعریف­شده برای اطمینان از اجرایی­شدن برنامه­های سلامت روان در سطح کشوری، استانی و شهرستانی مشکلاتی را برای کشورهای منطقه ایجاد کرده است، به­طوری­که در مدیترانه شرقی تنها ۱۲ کشور در حوزه سلامت روان و از میان آنها تنها چهار کشور برای مداخله­های روان­شناختی در موارد اضطراری و بحران­های طبیعی برنامه و سیاست مشخص دارند (یاسمی و همکاران، ۲۰۰۱).

بررسی چهار دوره تاریخ روان­پزشکی و بهداشت روان در کشور، از نگهداری رقت­بار بیماران در دارالمجانین (پیش از سال ۱۳۲۰) تا تشکیل نخستین اداره بهداشت روان و آغاز فعالیت­های پژوهشی در حوزه سلامت روان (سال­های ۱۳۲۰ تا ۱۳۵۰)، الگوی خدمات بهداشت روان جامعه­نگر و ارتقای ساختار بهداشت روان به اداره کل با وظایف جدی آموزشی- پژوهشی و برنامه­ریزی کلان بهداشت روان و ایجاد بیمارستان­ها و مراکز جدید درمانی (دهه پنجاه) نشان­گر روند روبه­رشدی است. با این وجود، روند کار مورد رضایت کارشناسان این حوزه نیست، هم­چنان­که تصمیم­گیری­های اتخاذ شده برای نزول شأن سازمانی دفتر سلامت روانی- اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت با روند یادشده هم­خوانی ندارد. برخلاف تلاش­های مدیریت کلان وزارت بهداشت در دولت نهم مبنی بر حفظ و ارتقای ساختار دفتر مذکور، حداقل در حد اداره کل با مأموریت فعالیت در سه زمینه سلامت روانی، سلامت اجتماعی و اعتیاد، نزول جایگاه دفتر به مشاور معاون وزیر را می­توان نگاه نادرست و کارشناسی­نشده به بهداشت روان در کشور تفسیر کرد. شکاف درمانی^۱ برای ناهنجاری­های روانی در تمام کشورها بسیار زیاد است؛ شکافی عمیق میان شیوع بیماری‌های روان­پزشکی از یک سو و تعداد افراد دریافت­کننده مراقبت­های اولیه درمانی از سوی دیگر. بنابراین به دلیل وضعیت پیچیده و در معرض تهدید جامعه ما، حذف یا تضعیف ساختار تشکیلاتی می­تواند به عمیق­تر شدن این شکاف در حوزه روان‌پزشکی، به­ویژه در استان­های محروم بینجامد.

هدف برنامه­های بهداشت روان نه تنها در حوزه درمان، بلکه در حوزه پیش­گیری و ارتقای امنیت روانی، کاهش فشار و بار اختلال­های روانی است. اجرایی شدن این اهداف نیازمند منابع کافی است و فرایند تأمین منابع بدون وجود ساختار مناسب دشوار است. با وجود گام مثبت ایجاد ردیف اعتباری مستقل برای بهداشت روان و اعتیاد در سال­های پیشین در وزارت بهداشت، سهم بهداشت روان از کل اعتبار سلامت تنها ۳درصد بوده است. بدیهی است با افول ساختار مربوطه در وزارت بهداشت، در آینده برای تأمین و افزایش اعتبار، متناسب با مأموریت­ها و گستردگی مداخله­های بهداشت روان، تلاشی صورت نخواهد پذیرفت و در کنار منتفی­شدن اعتبارهای اندک کنونی، شاهد اختصاص بخش قابل­توجهی از منابع مالی به دستگاه­های غیرتخصصی و حتی با کارکردهای غیرسلامت خواهیم بود.

۳- فرسوده بودن شبکه مراقبت­های بهداشتی اولیه

از سال ۱۳۶۵ در کوران جنگ تحمیلی، دوره چهارم تاریخ بهداشت روان کشور شروع شد. در آن دوره حساس، ادغام خدمات بهداشت روان در مراقبت­های بهداشتی اولیه، امکان پیوند ارایه این خدمات با بدنه بزرگ شبکه­های بهداشتی- درمانی کشور را پایه­گذاری کرد. در این الگو از بیرونی­ترین تا تخصصی­ترین سطح، آموزش، بیماریابی، درمان، ارجاع و پیگیری بیماری‌های مهم روان­پزشکی انجام می­شد. این برنامه طی بیش از بیست سال گذشته گسترش یافته و اکثریت جمعیت روستایی کشور را زیر پوشش داشته است، که خود تحولی انقلابی و انقلابی در ارایه خدمات سلامت روان در کشور بود. متناسب با تغییر ساختار جمعیتی، تحول اقتصادی و سیاسی و توسعه شهرنشینی، این برنامه با گذشت بیش از دو دهه هنوز مورد بازبینی قرار نگرفته است. نبود توان و پویایی لازم در شبکه کنونی، پاسخ­گویی به شرایط امروز را سخت کرده است. بنابراین بازنگری در اهداف و زیرساخت‌های شبکه و ارتقای سطح کمی و کیفی نیروهای محیطی و ستادی ضروری است. در چند سال اخیر بازبینی نظری برنامه کشوری سلامت روان در اداره کل سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد شروع شده بود، که به دلایل برشمرده ادامه کار با مشکلاتی روبه­رو شد.

۴- مبتنی نبودن آغاز و ادامه برنامه­ها بر ساختارهای ملی

در کنار ضعف در ساختار و نامتناسب بودن اعتبارهای اختصاص­یافته با نیازها و شرایط امروز کشور در حوزه سلامت روان، مبتنی نبودن آغاز و ادامه برنامه­ها بر ساختارهای ملی، مانند کمیته کشوری بهداشت روان، از دیگر چالش­های جدی است. سال­های متمادی به دلایل نامشخص کمیته کشوری سلامت روان فعال نبوده است. از سال ۱۳۸۵ با تدوین آیین­نامه­ای جدید و پس از پی‌گیری­های زیاد، سرانجام با ابلاغ وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نخستین جلسه با حضور ایشان و معاون سلامت تشکیل شد. فعال شدن کارگروه­ها و تشکیل جلسه­ها امید تازه­ای در دل­ها زنده کرد، تا بتوان برنامه­ها را مبتنی بر عقل جمعی و با پشتوانه کارشناسی به سرانجام رسانید. امید می­رود با تغییر و تحول­های انجام­شده در ساختار وزارت بهداشت، این مهم بار دیگر به فراموشی سپرده نشود.

۵- وجود دستگاه­های موازی و غیرحرفه­ای در کشور در حوزه سلامت روان و اعتیاد

تسلط ساختارهای موازی و غیرحرفه­ای در روند تصمیم‌سازی، تصمیم­گیری و اجرا، چالشی است که اختیار را از دست متولی قانونی و حرفه­ای سلامت کشور، یعنی وزارت بهداشت، ربوده است. با تلاش­ فراوان در سیاست­های کلی برنامه پنجم توسعه، یکپارچگی در سیاست­گذاری، برنامه‌ریزی، ارزشیابی، نظارت و تخصیص منابع عمومی مورد تأکید و تصویب قرار گرفت و پیرو آن، هماهنگ با تبصره ۱، بند د، ماده ۳۲ قانون برنامه پنجم توسعه تمامی ارایه­کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی کشور (دولتی و غیردولتی) موظف شدند از خط­مشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پیروی کنند. اصلاح این روند باید با شتاب بیشتر صورت پذیرد تا تمامی خدمات سلامت روان در بستر قانونی و تخصصی و مبتنی بر شواهد علمی قرار گیرد. چندپاره­شدن وظایف نظام سلامت در حوزه اعتیاد و بهداشت روان، آسیبی است که دست­یابی به هدف­های ازپیش­تعیین­شده را ناممکن می­سازد، از سوی دیگر به دلیل ماهیت موضوع­های اجتماعی، در بیشتر موارد مداخله نکردن بهتر از مداخله نادرست است و این چندپارگی ممکن است صدمات جبران­ناپذیری را به دنبال داشته باشد.

۶- حمایت­های ناپایدار و غیرمؤثر بیمه­ای

 هر چند بخش بزرگی از منابع سلامت روان بر درمان­های بیمارستانی متمرکز است، با این حال هزینه­بر بودن بخش­های روان‌پزشکی از چالش­های جدی حوزه درمان است. تعرفه بسیار پایین تخت روز بخش روان­پزشکی، بخش روان­پزشکی را در کنار بخش سوختگی، به یک بخش زیان­ده بیمارستانی تبدیل کرده است. همین موضوع دستورالعمل وزارت بهداشت در مورد اختصاص دست کم ۱۰درصد ظرفیت بستری بیمارستان­های عمومی به تخت­ روان­پزشکی را با وقفه روبه­رو کرده است. در سال ۱۳۸۸ با پیگیری مسئولان امر در دفتر سابق سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد و مداخله و همت معاون سلامت وزارت بهداشت برای نخستین بار در بودجه سالانه، تعرفه تخت روز بیمارستان­های روان­پزشکی برابر با تخت­های داخلی در نظر گرفته شد و با این کار تا حدی از زیان­دهی تخت­های روان­پزشکی کاسته شد. در عین حال پوشش ناکافی و غیرمؤثر حمایت­های بیمه­ای از بیماران و محدود شدن پوشش بیمه­ای به بخشی از خدمات درمانی و پوشش ندادن مداخله­های غیردارویی و شامل نشدن بیماری­های مزمن روان­پزشکی در فهرست بیماری­های خاص (وزیریان، ۲۰۰۳) همچنان از چالش­های پیش­روی سلامت روان کشور است.

۷- انگ در روان­پزشکی

اگرچه کیفیت خدمات بهداشت روان و تأثیر درمان­های روان­پزشکی در طول۵۰ سال پیشرفت روزافزون داشته است (عاطف وحید، ۲۰۰۴)، اما هنوز بسیاری از افراد به بهره­گیری از این خدمات تمایل ندارند، که یکی از دلایل آن وجود انگ است. انگ برچسبی است که موجب تحقیر یا تبعیض فرد یا گروه دارنده آن در جامعه می­شود. از بیم انگ درصد قابل توجهی از مردم، حتی در کشورهای پیشرفته، برای درمان مراجعه نمی­کنند و یا درصورت مراجعه، درمان خود را به شکل درست و کامل ادامه نمی­دهند. بنابراین انگ به افزایش بیماران درمان­نشده و پیرو آن افزایش هزینه­های بهداشتی کشور منجر می­شود. بررسی پیشینه تاریخی انگ و شناسایی عوامل اجتماعی، فرهنگی و تاریخی مرتبط، بررسی روش­های مؤثر در کاهش آن و تقویت نقش رسانه برای افزایش آگاهی­های عمومی راهبردی است که لازم است مورد توجه سیاست­گذاران قرار گیرد (صابری زفرقندی، ۲۰۱۰).گسترش بخش‌های روان- تنی و اختصاص تخت­های روان­پزشکی در بیمارستان­های عمومی، که از سالیان پیش از اولویت­های کاری وزارت بهداشت بوده است، نیز نقش به سزایی در کم‌رنگ­کردن این انگ دارد. افزایش آگاهی از نقش تخریبی کاربرد کلماتی مانند دیوانه، روانی، تیمارستان و دارالمجانین، در گفت­وگوهای عادی، رسانه­ای، فیلم و سریال و به­ویژه
در متون قانونی و حقوقی باید مورد توجه قرار گیرد (همان­جا).

۸- بهداشت روان شهری

به دلیل تغییر ساختار جمعیتی کشور به­سوی افزایش شهرنشینی و به­ویژه حاشیه­نشینی (نقوی و همکاران، ۲۰۰۵)، تغییر و تحول­ سریعِ اولویت­ها و خط­مشی­هایی مورد نیاز است که سال­ها پیش برپایه ویژ­گی­های جمعیت­شناختی آن زمان تدوین شده بوده است. بنابراین لازم است با توجه به یافته­های پژوهشی در زمینه همه­گیرشناسی، نیازسنجی جامعه و ارزیابی برنامه­ها از نظر هزینه- اثربخشی، همچنین توجه به مسایل فرهنگی و اجتماعی، برنامه­های موجود بازنگری شوند. روان‌پزشکی مبتنی بر جامعه می­تواند جایگزین نظام شبکه روستایی و شهری در حوزه سلامت روان باشد، که این مهم با چالش­هایی از جمله تغییر نگاه سیاست­گذاران بهداشتی، نظام بیمه­ای، ابهام در تأمین اعتبار لازم و پیوستگی در تخصیص منابع روبرو است.

۹- کمبود نیروهای تخصصی بهداشتی و درمانی در حوزه سلامت روان

کمبود روان­پزشک، روان­شناس بالینی و پراکندگی ناهمگون آنها در کشور، در کنار کافی نبودن درآمد متخصصان حوزه سلامت روان نسبت به سایر رشته­های پزشکی، چالشی است که بر بسیاری از برنامه­های مؤثر در بخش سلامت روان سایه انداخته است. برای جبران کمبود روان­پزشک در استان­ها و شهرستان­هایی که زیرپوشش شبکه بهداشتی و درمانی هستند، به آموزش پزشکان عمومی برای آشنایی با اختلال­های روان­پزشکی نیاز است. درحال حاضر دوره­های کارآموزی و کارورزی دانشجویان پزشکی در بخش­های روان­پزشکی و دوره­های بازآموزی تا حدی این معضل را کاهش داده است، ولی این دوره­ها بر پایه برنامه از پیش تدوین­شده در یک ساختار ثابت همراه با اختصاص اعتبار لازم و پایدار نیست، حتی هنوز هم مقاومت­هایی در چرایی و چگونگی دوره­های آموزشی روان­پزشکی برای پزشکان عمومی و افزایش ظرفیت پذیرش دستیاران تخصصی روان­پزشکی و گسترش آموزش روان‌شناسی بالینی زیر نظر وزارت بهداشت وجود دارد. به‌ویژه آموزش روان­شناسی بالینی در حوزه غیر از وزارت بهداشت که بخش­های بیمارستانی و بالینی ندارند و این امر منجر به تسلط ناکافی و حداقلی دانشجویان در مواجهه با بیماران می­شود، موضوع درخور توجهی است، که باید به آن پرداخته شود.

۱۰- پیش­گیری و درمان سوء­مصرف مواد مخدر

موقعیت استراتژیک ایران و قرارگرفتن آن در کنار کشورهایی مانند افغانستان و پاکستان بازار مصرف داخلی مواد مخدر را رونق بخشیده است (وزیریان، ۲۰۰۳). مروری بر برنامه­های کاهش تقاضای مواد در ایران نشان می­دهد که هرچند هیچ کشوری به اندازه ایران در زمینه مبارزه با قاچاق مواد مخدر فعالیت نداشته است. بررسی‌های انجام­شده در زمینه شیوع اعتیاد در ایران در سالیان اخیر، همگی شیوع نسبتاً بالای اعتیاد در کشور را نشان داده­اند (همان­جا). مواد مخدر یکی از مشکل­های اصلی بهداشتی کشور و مسبب شیوع برخی از بیماری­های عفونی است، به­طوری­که حدود ۶۶ درصد موارد گزارش­شده آزمایش مثبت ایدز در سال ۱۳۸۹ به دلیل اعتیاد تزریقی بوده است (مرکز مدیریت بیماری­های وزارت بهداشت، ۲۰۱۰). بنابراین با توجه به شیوع بالای اعتیاد در کشور و مشکلات بهداشتی- اجتماعی ناشی از آن، درنظر گرفتن اعتیاد به عنوان یکی از چند اولویت بهداشتی کشور که سلامت جامعه را به خطر می‌اندازد، بسیار منطقی است که باید برای پیش­گیری و درمان آن برنامه‌ریزی اصولی و گسترده انجام شود.

با گسترش دیدگاه بیماری­نگر به معتاد، وزارت بهداشت از سال ۱۳۸۳ برای پیشگیری و درمان اعتیاد، ادغام برنامه پیش­گیری و درمان سوءمصرف مواد در نظام مراقبت­های بهداشتی اولیه را آغاز کرده است، تا امکان اولیه درمان معتادان توسط پزشکان عمومی و متخصصان آموزش­دیده را فراهم نماید. با توجه به توانمندی نسبی ساختاری شبکه بهداشتی درمانی و پوشش نسبتاً کامل آن به­ویژه در مناطق روستایی، در حال حاضر هیچ سازمان و تشکیلات دیگری از توانایی‌های برابر برخوردار نیست (دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد، ۲۰۰۸). گسترش مراکز درمانی به استان­ها برای تسهیل دسترسی، ورود وزارت بهداشت در امر پیش‌گیری و درمان اعتیاد و گسترش درمان­های دارویی و غیردارویی از جمله کارهای مثبت کشور ارزیابی می­شود. ولی فراوانی مراکز تصمیم­گیرنده، نبود نگاه فراگیر و مسئولانه به اعتیاد، مبتنی نبودن برنامه­ها بر شواهد پژوهشی و علمی، نبود نظام پایش و ارزیابی برنامه­ها، سهم ناچیز متولی سلامت در حوزه سیاست­گذاری، کم­رنگ دیدن نقش ادغام برنامه‌های پیش­گیری و درمان در شبکه بهداشتی درمانی و ناکارآمد شدن برنامه­های اجرا شده به­دلیل دخالت دستگاه‌‌های نامرتبط در دادن مجوز برای راه­اندازی مرکز درمانی از چالش­های مهم نظام سلامت درحوزه درمان و کاهش آسیب ناشی از اعتیاد است.

---

 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از سال ۱۳۸۳ برنامه پیشگیری و درمان سوء‌ مصرف مواد و پیشگیری از ویروس نقص ایمنی انسان( HIV ) را در نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه( PHC ) ادغام کرده است. چالش‌های اساسی این برنامه، طبق دیدگاه صاحب‌نظران، شامل تغییر مفهوم و کارکرد نظام PHC ، هماهنگی کم خدمات کاهش تقاضای مواد با نظام PHC ، نبود پذیرش طرح ادغام خدمات کاهش تقاضای مواد در نظام PHC ، وضعیت قوانین موجود، سیاست‌گذاری و چالش‌های مربوط به ماهیت اعتیاد است .

---

 کمبود تخت‌های بیمارستانی برای بیماران روانپزشکی، مشکل دیرینه این مبتلایان در جهان است. در ایران ابلاغ قانون اختصاص ده درصد تخت‌های موجود بیمارستان‌های عمومی به بیماران روانپزشکی ارجاعی از نظام شبکه، هرچند‌گامی مؤثر درجهت رفع مشکل بوده، به دلیل هزینه‌بر بودن و به تبع آن مغایرت با سیاست خودگردانی بیمارستان­ها، انگ بیماری­های روانی، حمایت ناکافی سازمان‌های بیمه‌گر از هزینه‌های درمان اختلالات روانپزشکی و نگرش نادرست در سطوح مختلف به این بیماران، در تعداد معدودی بیمارستان عمومی به اجرا درآمده است. این مقاله سعی دارد با نگاهی تاریخی و ضمن تحلیل موضوع، بر لزوم تغییر کاربری ده درصد از تخت‌های بیمارستان‌های عمومی به تخت روانپزشکی تأکید نماید.

---

هدف: مطالعه حاضر با هدف تعیین اولویت‌های سلامت روان کشور و به سفارش شبکه تحقیقات سلامت روان کشور انجام شد. مهم‌ترین فایده اولویت‌بندی، سرمایه‌گذاری و بودجه‌بندی اثربخش در مورد معضلات سلامت روان است. با اولویت‌بندی دقیق، هزینه- اثربخشی مداخلات افزایش می‌یابد و از هدر رفتن منابع ملی جلوگیری می‌شود. روش: متخصصان از رشته‌های گوناگون مرتبط، برنامه‌ریزان و مسئولان، مدیران اجرایی و ارائه‌کنندگان خدمات در این امر مشارکت داشتند. در مرحله اول، از طریق مرور منابع و بارش فکری، فهرست جامعی از موضوعات بهداشت روان کشور تهیه و ‌حیطه‌بندی شد. در مرحله دوم، شاخص‌های اولویت‌بندی موضوعات به تفکیک هر حیطه و ضریب تأثیر هر یک تعیین شد. در مرحله سوم، با استفاده از روش گروه اسمی، تعداد ۵۰ موضوع به‌دست‌آمده غربال و ۲۵ موضوع انتخاب شد. این ۲۵ موضوع به زیرموضوع‌هایی تقسیم شد و سپس فرد یا افرادی که در آن موضوع صاحب‌نظر بودند، شواهد داخلی و در صورت نیاز، شواهد خارجی مربوط به شاخص‌های تعیین‌شده برای هر زیرموضوع را مرور و ارائه کردند. با استفاده از شواهد موجود، دوباره با استفاده از روش گروه اسمی، رتبه‌بندی موضوعات در هر حیطه و بر اساس شاخص‌های اولویت‌بندی انجام شد. یافته‌ها: در نهایت، ۲۵ موضوع انتخاب شد. ۱۰ موضوع اول منتخب به‌عنوان اولویت‌های ملی سلامت روان، عبارت بود از: سه موضوع از میان اختلالات روانـپزشکی، شامل اعتیاد، افسردگی و خودکشی؛ دو موضوع از میان مشکلات و عوامل تعیین‌کننده سلامت روان، شامل خشونت خانگی و رفتارهای پرخاشگرانه، فشار روانی و بلایا؛ سه موضوع از میان سیاست‌ها و نظام ارائه خدمات سلامت روان و سوء مصرف مواد، شامل ادغام خدمات سلامت روان و اعتیاد در مراقبت‌های بهداشتی اولیه، خدمات بهداشت روان شهری و خدمات فوریتی روانپزشکی؛ و دو گروه از میان جمعیت‌های خاص، شامل کودکان و نوجوانان و زنان آسیب‌پذیر. نتیجه‌گیری: وجود سند اولویت‌های سلامت روان که مورد پذیرش افراد صاحب نفوذ این حیطه باشد، موجب حمایت و ارتقای هرچه بیشتر سیاست‌ها و برنامه-های سلامت روان کشور در جهت اولویت‌های تعیین‌شده می‌شود.

---

اهداف: پژوهش حاضر با هدف مستندسازی و پایش برنامه‌های کاهش آسیب اعتیاد در زندان‌های کشور و ارائه راه‌حل‌هایی برای بهبود و ارتقای این برنامه‌ها صورت گرفته است.
مواد و روش ها این مطالعه شامل سه مرحله است؛ اول جمع‌آوری اطلاعات از طریق مطالعه کتابخانه‌ای بر اساس شواهد و اسناد موجود در کتابخانه مرکزی سازمان زندان‌ها؛ دوم استخراج شاخص‌های پایش بر اساس مرحله اول و تهیه دو چک‌لیست محقق‌ساخته و مرحله سوم بازدید میدانی، مراجعه به زندان‌های مراکز استان و انجام مصاحبه کیفی نیمه‌ساختاریافته با دست‌اندرکاران و مطلعین کلیدی درگیر در خدمات درمان و کاهش آسیب.
یافته ها: برنامه‌های کاهش آسیب اعتیاد در اکثر زندان‌های کشور در حال اجراست. در ابتدا کمبودهای مالی و انسانی، و مقاومت در برابر تغییر از موانع اجرای برنامه‌ها بود ولی به‌تدریج به پیشرفت و کیفیت این برنامه‌ها افزوده شد. درمان‌های جایگزین با متادون و کلینیک‌های مثلثی عمده‌ترین برنامه‌ها بودند که به‌تدریج برنامه‌های سراسری بیماری‌یابی ایدز و سل با همکاری دانشگاه‌های علوم‌پزشکی به آن افزوده شده بود. 
نتیجه گیری: برنامه‌های درمان و کاهش آسیب در تعدیل و کاهش بیماری‌های عفونی از جمله ایدز، خودزنی و رفتارهای خشونت‌آمیز مؤثر بوده است. برنامه‌های فرهنگی در کنار برنامه‌های کاهش آسیب، جلسات توجیهی و حمایت‌طلبی از مسئولین از راهکارهای مهم در جهت ماندگاری افراد در درمان و تداوم برنامه‌ها بوده است. با جبران کمبود نیروی انسانی و باز تعریف حوزه‌های امنیتی در مورد زندانیان عادی امکان استفاده بهینه از امکانات دانشگاه‌ها و مراکز تحقیقاتی نیز بیشتر فراهم می‌شود.

---

---