گروهی از بیماری‌ها که با عنوان «اختلالات تکاملی بزرگسالان» دسته‌بندی می‌شوند، شامل مجموعه‌ای از اختلالات روانپزشکی هستند که در کودکی آغاز می‌شوند و تا بزرگسالی تداوم می‌یابند. این اختلالات با پیامدهای نامناسب و جدی در زمینه‌های مختلف عملکردی افراد همراهند، اما متأسفانه به اندازه کافی در ارزیابی‌های بالینی و تشخیصی به آنها توجه نمی‌شود و یا با سایر اختلالات اشتباه گرفته می‌شوند و بنابراین، بیماران مبتلا درمان مناسب نیز دریافت نمی‌کنند. شایع‌ترین اختلالات تکاملی بزرگسالان عبارتند از (۱):

• اختلال بیش‌فعالی- نقص توجه بزرگسالی^۱
• اختلالات طیف اوتیسم بزرگسالی^۲
• اختلال توره بزرگسالی^۳
• ناتوانی‌های یادگیری بزرگسالی^۴

 با توجه به اهمیت تشخیص و درمان این اختلالات و توجه روزافزون به ویژگی‌های آنها در بزرگسالان و نیز مطرح شدن درمان‌های نوین و مؤثر برای این اختلالات،کلینیک تخصصی «اختلالات تکاملی بزرگسالان» با اهداف درمانی، آموزشی و پژوهشی، از سال ۱۳۹۲، در بیمارستان روزبه راه‌اندازی شده است. گروه هدف این کلینیک بیمارانی هستند که در طیف این اختلالات قرار دارند و کیفیت زندگی آنها به‌دلیل ابتلای به این اختلالات و همچنین اختلالات همراه روانپزشکی تحت تأثیر قرار دارد. هدف اصلی این کلینیک فراهم آوردن امکانات لازم برای تشخیص، ارزیابی جامع و درمان مبتنی بر شواهد است که شامل دارودرمانی و روان‌درمانی (با رویکردهای مدرن پیشنهادشده برای این دسته از اختلالات) است. علاوه‌بر مداخلات درمانی، اعضای آکادمیک این کلینیک برنامه‌های پژوهشی و آموزشی را به‌طور همزمان دنبال می‌کنند تا اولاً این فعالیت‌ها مکمل و تقویت‌کننده یکدیگر باشند و ثانیاً تجارب به‌دست‌آمده در طول زمان انباشته شود.

تا کنون تمرکز اصلی فعالیت‌های این کلینیک در زمینه اختلال بیش‌فعالی- نقص توجه بزرگسالی بوده است که هم شیوع بالا و هم شدت قابل توجهی دارد. مطالعات طولی نشان داده‌اند که علائم اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه تا ۷۰ درصد در نوجوانی و تا ۵۰ درصد در بزرگسالی باقی می‌مانند (۲) و شیوع کلی این اختلال در بزرگسالی حدود ۵ درصد تخمین زده می‌شود (۴،۳). علایم اصلی این اختلال در دوران بزرگسالی خود را به‌صورت نقص مزمن در برنامه‌ریزی، سازمان‌دهی و به‌انجام رساندن کارها در طی زمان نشان می‌دهد. همچنین، بزرگسالان مبتلا به این اختلال در تنظیم و کنترل هیجان‌های خود مشکلات قابل توجهی دارند که با بروز رفتارهای تکانشی و اختلال در روابط بین فردی همراه است. مشکلات طولانی‌مدت در عملکرد تحصیلی، شغلی و اجتماعی باعث می‌شود که فرد احساس اعتماد به نفس پایین، افسردگی و/ یا اضطراب داشته باشد. از آنجایی که مبتلایان به این اختلال به‌صورت روزمره با تأثیرات همه‌جانبه نقایص خود درگیر هستند، نیاز دارند تا راهکارهای انطباقی جدیدی را برای مواجهه با مشکلات زندگی بیاموزند (۶،۵). هیچ آزمون تشخیصی قطعی برای اختلال بیش‌فعالی- نقص توجه وجود ندارد و تشخیص بر اساس شرح حال دوران کودکی و نشانه‌های بزرگسالی صورت می‌گیرد (۴). با این حال، به‌دلیل لزوم ارزیابی دقیق تمام نشانه‌ها، بهتر است علائم مطابق با مصاحبه نیمه‌ساختاریافته ویژه این اختلال بررسی شوند. از طرفی، به‌دلیل همبود زیاد این اختلال با اختلالات محور I و اختلالات شخصیت که امکان تشخیص دقیق را دشوار می‌سازد، لازم است مصاحبه‌های ساختاریافته یا نیمه‌ساختاریافته برای ارزیابی این بیماری‌ها نیز هم‌زمان انجام گیرد (۷،۶).

در کلینیک اختلالات تکاملی بیمارستان روزبه پس از ارجاع بیمار به کلینیک، ابتدا یک شرح حال کامل روانپزشکی که شامل شرح حال دوران کودکی بیمار هم می‌شود، گرفته می‌شود. سپس، ارزیابی‌های تخصصی به شرح زیر صورت می‌گیرند:

• مصاحبه تشخیصی برای اختلال بیش‌فعالی- نقص توجه در بزرگسالان (DIVA) ^۱ برای تشخیص اختلال بیش‌فعالی- نقص توجه  در بزرگسالان (۸)
• مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت (SCID-II) ^۲ برای تشخیص اختلالات شخصیت (۹)
• تکمیل پرسشنامه خودگزارشگری سرشت و منش (TCI)^۳ توسط مراجع برای تشخیص انواع سرشت و منش (۱۰)
• تکمیل پرسشنامه خودگزارشگری کانرز بزرگسالان (CAARS-self report) ^۴ برای تشخیص اختلال بیش‌فعالی- نقص توجه در بزرگسالان (۱۱)

پس از تکمیل ارزیابی‌ها، در صورتی که بیمار نشانه‌های فعال اختلال بیش‌فعالی- نقص توجه را نداشته باشد، جهت ادامه درمان و پیگیری به درمانگاه بزرگسالان ارجاع می‌شود. برای بزرگسالانی که تشخیص اختلال بیش‌فعالی- نقص توجه دریافت می‌کنند، ارزیابی‌ها قدم اول در روند درمانی تلقی می‌شوند. در واقع، ارزیابی‌ها یک شرح کامل از مشکلات تحصیلی، شغلی و روابط بین فردی گذشته و حال بیمار را فراهم می‌آورد. سپس، جهت تصمیم‌گیری برای درمان با بیمار در مورد امکانات موجود بحث و گفت‌وگو می‌شود و درمان آغاز می‌شود. بیمارانی که اختلالات همبود شخصیتی دارند، در صورت داشتن معیارهای مناسب جهت دریافت روان‌درمانی، به‌صورت هم‌زمان، به کلینیک روان‌درمانی ارجاع می‌شوند. در مورد سایر بیماری‌های همبود روانپزشکی، به‌استثنای اختلالات مصرف مواد که به درمانگاه اعتیاد ارجاع می‌شوند، درمان هم‌زمان در کلینیک اختلالات تکاملی پیگیری می‌شود.

درمان‌های موجود شامل این موارد هستند:

• دارودرمانی
• درمان‌های شناختی- رفتاری و ذهن‌آگاهی
• روان‌درمانی تحلیلی انفرادی یا گروهی
• آموزش‌های روانی- اجتماعی برای بیمار و خانواده

فنون خاص مشاوره، به‌ویژه «کوچینگ» که مداخله درمانی خاص این گروه از بیماران است و یکی از نوآوری‌هایی است که بر اساس مشارکت بین بیمار و درمانگر آموزش‌دیده برای آموزش^۵ شکل می‌گیرد و عملکرد فرد را در موقعیت‌های مشکل زندگی بهبود می‌بخشد. به‌طور خلاصه، «کوچینگ» نوعی مشاوره خاص است که طی آن «کوچ» یا «راهنما»، همچون یک مربی ورزشی، در کنار بازیکن (در اینجا، بیمار) می‌ایستد و او را در طی بازی (در اینجا، زندگی روزمره) هدایت و تشویق می‌کند و به او نکته‌ها یا کارهایی را یادآوری می‌کند. یعنی، راهنما بازیکن را عمدتاً بر روی کار و تکلیف همان لحظه خودش متمرکز می‌کند. نحوه عمل راهنما، مبتنی بر کشف و ارزیابی نقاط قوت و ضعف مهارت‌های اجرایی بیمار است. به این وسیله، راهنما می‌تواند مشخص کند که کدام ضعف یا ضعف‌ها مهم‌ترین موانع برای رسیدن به اهداف است. راهنما با تقویت مهارت‌ها و توانمندی‌های موجود به بیمار کمک می‌کند تا سازگاری بیشتری به‌دست بیاورد و با پیامدهای ناشی از ضعف در عملکرد اجرایی و تنظیم هیجانی مقابله کند. راهنما به‌تدریج حمایت از بیمار را در این حوزه‌ها کاهش می‌دهد تا تعمیم و انتقال مهارت‌ها را در او تقویت کند (۵).

علاقبندراد و همکاران (۱) طی یک نامه به سردبیر، گزارشی از راه اندازی کلینیک فوق تخصصی اختلال­های تکاملی بزرگسالان در بیمارستان روزبه را ارائه دادند. در این نامه، یکی از روش­های نوین درمانی به نام کوچینگ^۱ که در این کلینیک جهت درمان اختلال نقص توجه- بیش فعالی^۲ بزرگسالان به کار می رود، به طور مختصر شرح داده شد (۱). هدف از مقاله حاضر، معرفی این رویکرد نوین درمانی است که در کنار سایر مداخلات درمانی غیردارویی برای بهبود عملکرد بیماران، خصوصاً بزرگسالان ، به کار می­رود.

«کوچینگ» چگونه باعث بهبود اختلال بیش­فعالی- نقص توجه در بزرگسالان می­شود:

آسیب در کارکردهای اجرایی نقش مهمی در اختلال نقص توجه- بیش فعالی دارد. عملکرد اجرایی به فرد کمک می­کند تا عوامل حواسپرتی را شناسایی و آن­ها را حذف کند، موضوعات مختلف را در ذهن نگه دارد، در مورد پیامدها فکر کند و موارد دیگری از این قبیل را در برمی‌گیرد.

 بنابراین اختلال نقص توجه- بیش فعالی، فرد را با مشکلات متعددی در فعالیت­های معمول روزمره از جمله پرداخت قبوض، خواب کافی، مصرف دارو به طور مرتب، به خاطر سپردن انجام کارهای معمول خانه و غیره روبه رو می‌سازد. اختلال نقص توجه- بیش فعالی یک مشکل شخصیتی نیست، بلکه یک اختلال عصب- زیستی^۳ است که از بین نمی رود(۲).

کوچینگ بر روی این تفاوت بیولوژیکی ویژه در ذهن افراد مبتلا به اختلال نقص توجه- بیش فعالی متمرکز می­شود. در این روش، علائم عصبی- زیستی به عنوان پایه عادات و الگوهای رفتاری منفی در این افراد به حساب می­آید و بیماران یاد می­گیرند که چالش­های روزانه­ای که بر اثر این علائم به وجود می­آید را مدیریت کنند. در واقع این افراد یاد می­گیرند که پیامدهای عملکرد خود را نه به طور عمدی، بلکه به دلیل اختلالی که در ذهنشان وجود دارد، فراموش کنند. وقتی که افراد این موضوع را یاد بگیرند، می ­توانند راهبرد­های لازم را برای ایجاد تغییر به کار گیرند. کوچینگ پلی بین علاقه فرد برای شروع به تغییر و مجموعه اعمالی است که باید برای تغییر انجام دهد (۲) و در واقع پل بین توانایی و عملکرد است (۳).

درمانگری که با اصول کوچینک کار می­کند با موضوعات عملی زندگی روزانه افراد مثل برنامه­ریزی، سازمان­دهی، اولویت­بندی و مدیریت زمان سر و کار دارد (۴). جنبه دیگر کوچینگ، همه جانبه^۴ بودن این روش درمانی است. درمانگر از افراد می­خواهد که به همه جنبه­های زندگی توجه کنند و راهبردهایی را به کار گیرند که همه جنبه­های زندگی ،که نیازمند تغییر است، را مدیریت کنند. او به افراد کمک می­کند که گام­ها را یکی یکی بردارند. با توجه به این که افراد مبتلا به اختلال نقص توجه- بیش فعالی تمایل دارند که همه کارها را همزمان با هم انجام دهند، این روش درمانی اهمیت بیشتری می­یابد (۲).

کوچینگ به افراد کمک می­کند تا همواره سطح مناسبی از «فشار روانی» را تجربه کنند. افراد مبتلا به اختلال نقص توجه- بیش­فعالی، اغلب نیاز به سطح خاصی از فشار روانی دارند تا بتوانند اهداف خود را پیگیری کنند. برای این که این افراد احساس فوریت کنند لازم است فکر کنند که «زمانم به پایان رسیده است، بنابراین باید کارم را الان به اتمام برسانم.» بنابراین لازم است به مراجعان کمک شود که یک برنامه مدون و سقف زمانی را تعیین کنندو برای پایبندی به این برنامه (از طریق تلفن، ایمیل و پیامک) پیگیری شوند (۲).

در واقع یکی از تفاوت­های عمده­ای که این مداخله با سایر انواع مداخلات دارد، پیگیری مداوم و بین جلسه­ای مراجع است. در پایان مراجعین یاد می­گیرند که برای خود، یک سطح عملکردی از فوریت را ایجاد کنند (۲).

 کوچر[۱] برای ایجاد تغییر در مراجع از چه تکنیک­هایی استفاده می­کند:

کوچینگ از طریق آموزش روان­شناختی به افراد کمک می­کند که رفتارهای انطباقی و سازگارانه­ای را در زندگی روزمره خود تمرین کنند (۴)

• درمانگر به مراجع می آموزد که اختلال نقص توجه- بیش­فعالی، بخشی از زندگی روزانه او است و خود به خود از بین نمی­رودو اکثر کشمکش­ها و مشکلاتی که تجربه می­کند ناشی از این اختلال است.
• به مراجع می­آموزد که برای شروع کار بر روی مشکلاتش، یکی یا دو مورد را انتخاب کند.
• لازم است که افراد مبتلا به اختلال نقص توجه - بیش­ فعالی، برای کنار آمدن با چالش­ها، یک طرح مخصوص به خود را طرح­ریزی کنند. درمانگر به مراجع کمک می­کند تا راهبردهای مخصوص به خود را طراحی کنند. در این راه، فرد نه تنها باید خلاق باشد، بلکه لازم است توانائی­های خود را نیز بشناسد و از آن­ها استفاده کند.
• به طور قطع، چالش برانگیزترین بخش برای بیشتر مراجعین، کار کردن بر روی طرح برنامه­ریزی شده است. این کار نیاز به تلاشی مداوم، طولانی و عمیق دارد. از آن­جا که توجه بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه- بیش فعالی، به وسیله موضوعات و افکار متعدد منحرف می­شود و پیش از آن که وقت کافی برای هدف اصلی خود صرف کنند، آن را رها می­سازند، کوچر به مراجعین کمک می­کند تا در مسیر اصلی خود قرار گیرند و راهبردهایی که بر اساس نیازهای خود طراحی کرده بودند را مورد آزمون قرار دهند.
• در نهایت، درمانگر به مراجع کمک می­کند که به طور مداوم راهبردها و ساختارهایی که طراحی کرده است را ارزیابی کند و ببیند که آیا این راهبردها و ساختارها اهدافش را تامین می­کنند یا خیر (۲، ۴).
• افراد مبتلا به اختلال نقص توجه- بیش فعالی، در حافظه نقص دارند. آن­ها به آسانی پیامدهای گذشته و اهداف آینده را فراموش می­کنند. زمانی که طبق یک برنامه یا ساختار کار می­کنند، به تدریج شل می­­شوند و فکر می­کنند که « من دیگر به این برنامه نیاز ندارم. من مشکلم را حل کرده­ام و الان خوب هستم» و از راهبردهای جدید دست می­کشند. همین موضوع باعث می­شود که دوباره به عادت­های بد پیشین - که تشخیص داده بودند باید ترک شود- بازگردند. بنابراین درمانگر به افراد کمک می­کند تا عادت­های جدید کسب شده را تمرین و تقویت کنند تا درونی شود (۲،۴).

در نتیجه می­توان گفت که کوچینگ، از طریق پنج عاملی اصلی یعنی، حفظ سطح انگیختگی، تعدیل هیجان­ها، حفظ انگیزه، ارائه بازخورد فوری و به عهده گرفتن نقش مدیریت اجرایی برای تمرکز، به فرد کمک می­کند و در نتیجه از توانایی فرد برای انجام اعمال خود انگیخته و الگوهای تغییر رفتاری حمایت به عمل می­آورد (۳).

اجزای اصلی روش درمانی کوچینگ

اجزای اصلی روش درمانی کوچینگ عبارتند از: مشارکت و همکاری، ساختار و پیشرفت تدریجی.

فرد از طریق همکاری با کوچر، نه تنها مشخص می­کند که از کوچر خود چه کمکی می­خواهد، بلکه معلوم می­سازد که چگونه می­تواند آن را درونی کند. هدف اصلی این است که به تدریج، یادآوری بیرونی کوچر به صدای درونی شخصی تغییر کند و در نهایت این صدای درونی است که به فرد کمک می­کند تا تغییر را از درون خود آغاز کند (۲).

ساختار یکی از اجزای اصلی و حیاتی این روش درمانی است که پذیرش آن برای بسیاری از افراد دشوار است. از یک طرف افراد احساس می­کنند که به وسیله ساختار محدود می‌شوند، چرا که از آن­ها انتظار دارد کارهایی را انجام دهند که دوست ندارند، از طرف دیگر، ساختار باعث می شود که افراد با موفقیت کارهایشان را به پایان برسانند، در نتیجه کمتر از قبل در برابر کارها احساس تهدید یا غافل­گیری نمایند. ساختار باید متناسب با توانایی­های فرد ایجاد شود(۲).

سومین اصل مهم در این روش درمانی این است که به فرد کمک شود تا توانایی درون نگری، آگاه شدن از نیازها و یافتن راه حلی برای مشکلات را به دست آورد. در این روش به جای این که از مراجع پرسیده شود که چرا فلان کار را انجام ندادی، پرسیده می­شود که چه چیزی مانع از انجام این کار می­شود و این که در آینده چه انتخاب­های دیگری ممکن است داشته باشد. با این روش مراجعه کننده متوجه می شود که چگونه خودش در به وجود آوردن مشکلش سهم دارد و وقتی متوجه می شود که علیه خودش کار می کند، می­تواند یک راهکار جدید ارائه بدهد تا به هدفش برسد. از طرف دیگر در بیشتر مواقع، مراجع برای مشخص کردن موثرترین خط مشی، در حال آزمون و خطا به سر می برد و این آزمون و خطا در واقع بخش مهمی از درمان به شمار می­آید (۲).

بنابراین از ابتدا باید متوجه بود که کوچینگ یک مسافرت طولانی است، به تدریج پیش می­­رود و همواره با موفقیت همراه نیست. این دیدگاه باعث می شود که فرد به درمان متعهد باقی بماند و به خاطر ناملایماتی که در طول درمان پیش می­آید درمان را رها نکند. افراد در مراحل اولیه ممکن است طبق عادت، به دنبال هر شکستی احساس تحقیر نمایند و تصور کنند که یک بازنده­اند. اما باید به یاد داشته­ باشند که نتیجه عمل از فرد انجام دهنده آن عمل جدا است، در این صورت می­توانند از احساس حقارت بگذرند و به سمت عملکردهای مثبت حرکت کنند.

بنا بر آنچه که در مورد کوچینگ ارائه شد، این روش درمانی از امتیازهای قابل توجهی برای کمک به اختلال نقص توجه- بیش­فعالی بزرگسالی برخوردار است. مقالات محدودی(۵،۶) به بررسی اثر بخشی این روش در بیماران مبتلا به اختلال نقص توجه- بیش­فعالی بزرگسالی پرداخته اند و نشان داده­اند که کوچینگ اثرات مثبتی بر روی زندگی این بیماران دارد(۵) و باعث بهبود قابل توجهی در روش مطالعه، اعتماد به نفس، میزان آشفتگی ناشی از علایم بیماری و افزایش رضایتمندی از شغل و تحصیل می­گردد (۶). با وجود اثربخشی این روش، نباید آن را درمانی جامع برای بهبودی کامل اختلال نقص توجه- بیش فعالی بزرگسالی و درمان همه مشکلات افراد مبتلا به این اختلال تصور کرد.

]بنا به اظهار نویسنده مسئول مقاله، حمایت مالی از پژوهش و تعارض منافع وجود نداشته است[.