مقدمه
کندگامی شناختی (SCT) که اخیراً با نام «سندرم عدم درگیری شناختی (CDS)»شناخته می‌شود، یک ساختار بالینی نسبتاً جدید است که به مجموعه‌ای از نشانه‌های شناختی و رفتاری شامل رخوت، خیال‌بافی، خواب‌آلودگی، سردرگمی ذهنی و رفتار و تفکر کند، اشاره دارد [1]. در مطالعه اخیری که یک کارگروه بین‌المللی در مورد کندگامی شناختی انجام دادند، عبارت «سندرم عدم درگیری شناختی به جای کندگامی شناختی»، به‌عنوان نامی برای این ساختار پیشنهاد گردید [2]. اغلب تحقیقات اولیه بر تمایز تجربی بین کندگامی شناختی و اختلال نقص توجه/بیش فعالی از نوع بی‌توجه (ADHD-I) متمرکز بودند [2]. همراه با ظهور شواهدی دال بر تمایز کندگامی شناختی و اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی از نوع بی‌توجه، محققان به‌طور فزاینده‌ای به دنبال علل، همبسته‌ها و پیامدهای کندگامی شناختی بودند [3]. 
نتایج مطالعات نشان داده‌اند کندگامی شناختی به‌طور معنی‌داری با نشانه‌های نقص‌توجه [3-15]، مشکلات خواب [7، 11، 16-22]، کارکردهای اجرایی در زندگی روزانه (به‌ویژه حوزه‌های فراشناختی شامل برنامه‌ریزی و سازماندهی) [2، 4، 5، 17، 23، 24] و نشانه‌های اختلالات طیف اتیسم [2، 7، 10، 24، 25] مرتبط است. اکثر تحقیقات کندگامی شناختی با نمونه‌های اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی و جمعیت عمومی انجام شده است [3]، درحالی‌که کندگامی شناختی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم شایع می‌باشد [5، 7، 17]. تاکنون تنها چهار مطالعه رابطه بین کندگامی شناختی و دیگر علائم در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم را بررسی کرده‌اند [7، 10، 24، 25]. 
در بزرگ‌ترین پژوهشی که مایس و همکاران عوامل پیش‌بینی‌کننده کندگامی شناختی را بررسی کردند (2492=n)، نتایج مطالعه نشان داد قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده کندگامی شناختی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم و اختلال نقص‌توجه/ بیش‌فعالی به‌ترتیب، افسردگی، خواب بیش از حد معمول، مشکلات شناختی، اختلالات طیف اتیسم و مشکلات جسمانی‌سازی می‌باشد [7]. در این مطالعه مشکلات شناختی شامل تفکر غیرمنطقی، مشکلات درک مطلب، مشکلات یادگیری، فراموش‌کاری، تفکر و حرکت آهسته و کم کاری بود و کارکردهای اجرایی روزانه مانند توجه، بازداری پاسخ، سازمان‌دهی و برنامه‌ریزی که ارتباط بیشتری با کندگامی شناختی دارند [2]، مورد بررسی قرار نگرفت. همچنین همه شرکت‌کنندگان، مراجعه‌کنندگان به یک کلینیک به‌خصوص بودند.
نتایج مطالعه مک‌فایدن و همکاران نشان داد کندگامی شناختی با مشکلات اجتماعی و اختلالات بالینی فراگیر در کودکان دچار اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی با و بدون اختلالات طیف اتیسم در ارتباط است [25]. در این مطالعه نیز شرکت‌کنندگان همگنی زیادی داشتند، زیرا محدود به مراجعین دو کلینیک به‌خصوص بودند. 
در مطالعه‌ای دیگر‌ که بر نمونه کوچکی از نوجوانان دچار اختلالات طیف اتیسم (51=n) انجام شد، نتایج تجزیه‌و‌تحلیل رگرسیون همراه با کنترل سن و بهره هوشی، نشان داد نشانه‌های کندگامی شناختی با شدت نشانه‌های اتیسم، مشکلات درونی‌سازی و به‌طور مستقل با افزایش نقص‌های فراشناختی در ارتباط می‌باشد. ازسوی‌دیگر کندگامی شناختی با مشکلات برونی‌سازی و تنظیم هیجان ارتباط معناداری نداشت [24]. در این پژوهش علاوه‌بر حجم نمونه کم، ارتباط متغیرهای دیگری مانند مشکلات خواب که با کندگامی شناختی مرتبط هستند، مورد بررسی قرار نگرفت.
طبق مطالعه رینوال و همکاران هر دو گروه کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با اختلال کندگامی شناختی شدید و متوسط، به‌طور قابل‌توجهی بیشترین مشکلات اجتماعی را داشتند و مشکلات درونی‌سازی بیشتری را در مقایسه با گروه کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با اختلال کندگامی شناختی ضعیف نشان دادند. همچنین نتایج نشان داد کندگامی شناختی با نشانه‌های برونی‌سازی و مشکلات یادگیری ارتباط معناداری ندارد [10]. این مطالعه نیز بر یک نمونه کوچک (30=n) انجام شد و محققان برای اندازه‌گیری کندگامی شناختی به جای استفاده از پرسش‌نامه ساختاریافته، تنها از دو گویه موجود در فرم مصاحبه والدین استفاده کردند.
باتوجه‌به پیشینه پژوهشی بررسی کندگامی شناختی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم به چند دلیل ضروری است. اولاً، تشخیص اختلالات طیف اتیسم در کودکانی که والدین آن‌ها علائم کندگامی شناختی بالاتری گزارش می‌کنند، شایع می‌باشد (13-16 درصد) [5، 17]. بارکلی [5] دریافت که در میان کودکان با علائم کندگامی شناختی بالا، 28 درصد تشخیص اختلالات طیف اتیسم وجود دارد. در مطالعه مایس و همکاران [7] نیز نشان داده شد 49 درصد از کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم 1/5 انحراف‌معیار یا بیشتر از میانگین کندگامی شناختی نرمال، امتیاز کسب کردند. ثانیاً، مطالعات نشان می‌دهند همانند کودکان با نشانه‌های کندگامی شناختی، در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم نیز احتمال بالای همبودی اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی [26-29]، مشکلات خواب [30، 31] و نقص در کارکردهای اجرایی در زندگی روزانه (مانند برنامه‌ریزی و سازماندهی) [32-34] وجود دارد. بنابراین، در گروه کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم و دارای علائم گندگامی شناختی در مقایسه با گروه کودکان با اختلالات طیف اتیسم اما بدون علائم کندگامی شناختی یا با سطوح پایین آن، احتمال بیشتر همبودی اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی، نقص در کارکردهای اجرایی و مشکلات خواب وجود دارد. درنتیجه شناسایی علائم مرتبط با کندگامی شناختی در اختلالات طیف اتیسم می‌تواند به برنامه‌ریزی حمایتی دقیق‌تری از این کودکان کمک کند و می‌تواند برای دستیابی به یک نتیجه بهتر مؤثر باشد [24]. ثالثاً، همان‌طورکه گفته شد، اکثر تحقیقات کندگامی شناختی با نمونه‌های اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی و جمعیت عمومی انجام شده است [3] و مطالعات معدودی که در جمعیت کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم یافت می‌شود، تنها یک یا دو حوزه عملکردی را مورد بررسی قرار داده‌اند [10]؛ ازاین‌رو نیاز به ارزیابی حوزه‌های متعدد عملکردی احساس می‌شود.
 اهمیت و ضرورت این مطالعات در ایران بیشتر احساس می‌شود، زیرا به رغم تلاش و کوشش محققین، تاکنون پژوهشی که به بررسی کندگامی شناختی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم بپردازد، انجام نشده است. بنابراین، پژوهش حاضر با هدف بررسی نشانه‌های اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی، مشکلات خواب و کارکردهای اجرایی به‌عنوان پیش‌بینی‌کننده‌های کندگامی شناختی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با عملکرد بالا در جمعیت ایرانی و به‌منظور پاسخگویی به سه سؤال انجام شد:
«کندگامی شناختی با کدامیک از مشکلات خواب در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با عملکرد بالا ارتباط دارد؟»
«کدام نشانه‌های اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی، پیش‌بینی‌کننده بهتری از کندگامی شناختی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با عملکرد بالا هستند؟» 
«کدام کارکردهای اجرایی، پیش‌بینی‌کننده بهتری از کندگامی شناختی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با عملکرد بالا هستند؟»

روش
پژوهش حاضر از نوع توصیفی‌همبستگی بر روی کودکان 6 تا 12 سال دچار اختلالات طیف اتیسم با عملکرد بالا شهر تهران انجام شد. جامعه آماری شامل تمامی والدین کودکان 6 تا 12 سال دچار اختلالات طیف اتیسم بود که فرزندان آن‌ها در سال تحصیلی 1402-1403 در مدارس ویژه اتیسم شهر تهران مشغول به تحصیل بودند. اطلاعات شرکت‌کنندگان از طریق مصاحبه و تکمیل آنلاین پرسش‌نامه‌ها در پرس‌لاین، در بازه زمانی دی ماه تا اسفند ماه سال 1402 جمع آوری شد. 
حجم نمونه با توان 80 درصد و خطای آزمون 5 درصد و با استفاده از مطالعات مشابه [7] و طبق فرمول حجم نمونه مناسب برای مطالعه همبستگی، 123 نفر محاسبه شد که با در نظر گرفتن 10 درصد احتمال ریزش، در ابتدا 135 نفر انتخاب شدند. 18 کودکی که معیارهای ورود به مطالعه را نداشتند، از پژوهش حذف شدند. همچنین 5 پرسش‌نامه نیز به‌دلیل پاسخ ناقص، کنار گذاشته شد (حذف در مجموع 23 نفر). در ادامه با‌توجه‌به حذف 23 کودک از مطالعه در روند انجام پژوهش (تقریباً 20 درصد ریزش)، نمونه‌گیری تا 145 کودک ادامه یافت.
فرایند اجرای پژوهش بدین صورت بود که شرکت‌کنندگان قبل از تکمیل پرسش‌نامه‌ها، با توضیحات ارائه‌شده در ابتدای پرسش‌نامه‌ها از منطق مطالعه مطلع شدند و سپس فرم رضایت آگاهانه را تکمیل کردند. کدهای اخلاقی مانند محرمانه بودن اطلاعات رعایت شد. 145 والد از میان جامعه آماری ذکرشده به شیوه در دسترس انتخاب شدند و از طریق مصاحبه انفرادی، به سؤالات مقیاس درجه‌بندی اتیسم گیلیام-ویراست سوم و مقیاس کندگامی شناختی پاسخ دادند. در ادامه، 122 کودک که دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند، وارد پژوهش شدند (120 پسر و 2 دختر). 
معیارهای ورود به مطالعه شامل 4 مورد بود. 1. والدین دارای فرزند 6 تا 12 سال دچار اختلالات طیف اتیسم که در سال تحصیلی 1402-1403 در مدارس ویژه اتیسم مشغول به تحصیل بودند. 2. کودکانی که در مقیاس کندگامی شناختی نمره بیشتری از نقطه برش دریافت کردند (در بیشتر از 7 گویه نمره 1 (بعضی اوقات) یا بیشتر گرفتند). 3. کودکانی که در مقیاس درجه‌بندی اتیسم گیلیام-ویراست سوم نمره بین 55-70 دریافت کردند (تشخیص اتیسم عملکرد بالا گرفتند). 4. رضایت والدین و کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم برای شرکت در مطالعه. سپس با استفاده از پرس‌لاین، پرسش‌نامه‌ عادت‌های خواب کودکان، آزمون عصب‌روانشناختی و شخصیتی کولیج (سؤالات مربوط به کارکردهای اجرایی) و پرسش‌نامه اسنپ جهت پاسخگویی در اختیار والدین قرار گرفت. در نهایت نمره‌گذاری پرسش‌نامه‌ها صورت گرفت.
برای تحلیل داده‌ها از نسخه 27 نرم‌افزار SPSS استفاده شد. در غربالگری اولیه 6 مورد به‌عنوان داده پرت شناسایی و برای تحلیل نهایی از مجموعه داده‌ها حذف شدند؛ به‌عبارتی تحلیل نهایی بر روی 116 آزمودنی انجام شد. بررسی نرمال بودن داده‌ها با استفاده از آزمون شاپیرو ویلک و محاسبه همبستگی بین متغیرها از طریق ضریب همبستگی پیرسون انجام شد. در آخر نیز از رگرسیون چندگانه برای بررسی سؤالات تحقیق به کار گرفته شد. 

ابزار مطالعه
جمع‌آوری اطلاعات با استفاده از ابزارهای زیر صورت گرفت:
مقیاس درجه‌بندی اتیسم گیلیام – ویراست سوم (GARS-3)
مقیاس درجه‌بندی اتیسم گیلیام-ویراست سوم، یک ابزار ارزیابی استاندارد می‌باشد که برای غربالگری اختلالات طیف اتیسم در افراد 3 تا 22 سال طراحی شده است [35]. گارز-3 از زمان ساخت در سال 1995، به‌عنوان ابزاری با روایی و پایایی بالا، به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفت و اینک به یک ابزار اصلی در ارزیابی‌های روان‌شناختی تبدیل شده است [36، 37]. گارز-3 شامل 58 مؤلفه می‌باشد که 6 خرده‌مقیاس رفتارهای تکراری و محدود، تعامل اجتماعی، برقراری ارتباط اجتماعی، واکنش‌های عاطفی، سبک شناختی و گفتار ناهنجار را می‌سنجد و پس از نمره‌گذاری، نمره شاخص 6 نمره‌ای به‌دست می‌آید. حداقل نمره فرد (0) و حداکثر نمره‌ای که به دست می‌آورد (174) است. در صورتی که نمره خام به نمرات ترازشده در جدول مشخص‌شده تبدیل شود و عدد به‌دست آمده بین 55 تا 70باشد، فرد مشکوک به اختلالات طیف اتیسم (محتمل) با درجه سختی سطح 1 براساس معیارهای پنجمین نسخه راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی (DSM-5) می‌باشد. چنانچه عدد به‌دست‌آمده بین 71 تا 100 باشد، فرد به احتمال بسیار زیاد دچار اختلالات طیف اتیسم با درجه سختی سطح 2 براساس DSM-5 می‌باشد و چنانچه عدد به‌دست‌آمده بالاتر از 100 باشد، می‌توان گفت فرد دچار اختلالات طیف اتیسم با درجه سختی سطح 3 براساس DSM-5 می‌باشد [35].
 در سال 1400، گرجی و همکاران در مطالعه‌ای با هدف بررسی ویژگی‌های روان‌سنجی گارز-3 در جامعه ایرانی با حجم نمونه 117 نفر از افراد 3 تا 22 سال دچار اختلالات طیف اتیسم، اعتبارسنجی این ابزار را انجام دادند. نتایج نشان داد این مقیاس از ویژگـی‌هـای روانسـنجی مطلـوبی برای تشخیص اتیسم در جامعه ایرانی برخوردار است [38].
 
مقیاس کندگامی شناختی (SCTS)
مقیاس کندگامی شناختی را پنی و همکاران در سال 2009 ساختند که شامل 14 مؤلفه می‌باشد. این مقیاس در دو نسخه برای والدین و معلمان طراحی شده است که نشانه‌های کندگامی شناختی را در کودکان 4 تا 13 سال ارزیابی می‌کند و شامل سه خرده‌مقیاس خیال‌پردازی، خواب‌آلودگی و رفتار کند می‌باشد. این مقیاس براساس لیکرت 4 درجه‌ای نمره‌گذاری می‌شود (صفر برای هرگز، 1 برای گاهی، 2 برای اغلب، و 3 برای معمولاً). نمره کل کندگامی شناختی مجموع نمره‌های تمام زیر مقیاس‌ها‌ست. حداقل نمره در این مقیاس (0) و حداکثر (56) می‌باشد. محققان اعتبار این پرسش‌نامه را با استفاده از روش آزمون-بازآزمون بررسی کردند که نتایج همبستگی 0/70 تا 0/87 را نشان داد [39]. عبدالمحمدی و همکاران [40] مقیاس کندگامی شناختی را در سال 1400 در جامعه ایرانی هنجاریابی کردند. مقادیر آلفای کرونباخ برای عامل اول 0/78، برای عامل دوم 0/78، برای عامل سوم 0/70، و برای کل پرسش‌نامه 0/82 به دست آمد [40].

پرسش‌نامه عادت‌های خواب کودکان (CSHQ)
نسخه کوتاه پرسش‌نامه عادات خواب کودکان را اوونز و همکاران در سال 2000 طراحی کردند که 33 مؤلفه در 8 خرده‌مقیاس، حوزه‌های مقاومت در به خواب رفتن، تأخیر در شــروع خواب رفتن، مدت‌زمان به‌خواب رفتن، اضــطراب خواب، بیداری شــبانه، پاراســومنیا، اختلا‌ل‌های تنفسی در خواب و خواب‌آلودگی در روز را می‌سنجد. در این پرسش‌نامه از لیکرت 3 درجه‌ای جهت ارزیابی رفتارهای خاص خواب کودکان طی هفته گذشته توسط مراقبان اصلی، استفاده شده است. محدوده امتیاز بین 33 تا 99 است. نمره کل مشکلات خواب مجموع نمره‌های تمام زیرمقیاس‌ها‌ست و اگر مجموع نمرات خرده‌مقیاس‌ها بیشتر از 41 باشد به‌عنوان اختلال خواب در نظر گرفته می‌شود. نمرات بالاتر در پرسش‌نامه عادات خواب به معنی مشکلات خواب بیشتر است. اعتبار اولیه CSHQ نشان داد سازگاری داخلی 8 خرده‌مقیاس آن با ضرایب آلفای کرونباخ 0/36 تا 0/7، از ضعیف تا قابل‌قبول متغیر است، درحالی‌که پایایی آن در آزمون-بازآزمون با ضرایب همبستگی 0/62 تا 0/79، قابل‌قبول گزارش شد [41]. در ایران، روایی این ابزار در پژوهش شوقی و همکاران به روش روایی محتوا ارزیابی شد و اعتبار آن به روش بازآزمایی با فاصله دو هفته در مورد 10 کودک 6 تا 11 سال، 0/97 تعیین شد [42].

آزمون عصب‌روانشناختی و شخصیتی کولیج (CPNI)
آزمون عصب‌روانشناختی و شخصیتی کولیج (2002) آزمونی است که چندین اختلال عصب‌شناختی و رفتاری را در کودکان و نوجوانان 5 تا 17 ساله تشخیص می‌دهد. سؤالات این آزمون براساس معیارهای انجمن روانپزشکی آمریکا (APA) ساخته شده و بر روی 329 کودک 5 تا 7 ساله ( 169پسر، 160 دختر) هنجاریابی شده است. هر اختلال دارای خرده‌مقیاسی مشخص و مجزاست که سه مورد از این خرده‌مقیاس‌ها با 19 گویه به ارزیابی کارکردهای اجرایی می‌پردازد. سؤالات 1 تا 8 کارکرد تصمیم‌گیری-برنامه‌ریزی، سؤالات 9 تا 16 سازمان‌دهی و سؤالات 17 تا 19 بازداری را مورد سنجش قرار می‌دهند. این آزمون دارای مقیاس 4 درجه‌ای است: 1. هیچ‌وقت، 2. گاهی اوقات، 3. معمولاً، 4. همیشه؛ به‌طوری‌که برای پاسخ «هیچ‌وقت» نمره صفر، «گاهی اوقات» نمره 1، «معمولاً» نمره 2 و «همیشه» نمره 3 تعلق می‌گیرد. مجموع نمرات این سه حوزه، نمره کل کارکردهای اجرایی را مشخص می‌کند. دامنه حداقل و حداکثر نمرات این مقیاس 10 و 76 است. هرچه نمرات مربوط به مؤلفه‌های کارکردهای اجرایی بالاتر باشد، نشان‌دهنده مشکلات بیشتر آزمودنی در آن زمینه می‌باشد. آزمون به‌وسیله والدین پاسخ داده می‌شود [43]. پایایی به‌دست‌آمده برای مؤلفه‌های سازمان‌دهی و تصمیم‌گیری/برنامه‌ریزی 0/85 و برای مؤلفه‌های بازداری 0/66 گزارش شده است [44]. در مطالعه حاضر از نسخه فارسی آزمون 19 گویه‌ایی عصب‌‌ روانشناختی و شخصیتی کولیج برای سنجش کارکردهای اجرایی (بازداری پاسخ، تصیمیم‌گیری/برنامه‌ریزی و سازمان‌دهی) استفاده شد. نسخه ترجمه‌شده این آزمون طبق نسخه اصلی، نقطه برش ندارد و همان‌طورکه گفته شد نمرات بالا در هر خرده‌مقیاس، نشان‌دهنده مشکلات بیشتر در آن حوزه می‌باشد.

پرسش‌نامه اسنپ (SNAP-IV)
پرسش‌نامه اسنپ را سوانسون و همکاران در سال 1980 برای تشخیص اختلال نقص‌توجه/ بیش‌فعالی ساخته‌اند. بخش اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی در پرسش‌نامه اسنپ شامل 18 مؤلفه می‌باشد که براساس DSM-5، به ۹ مؤلفه‌ نقص توجه و 9 مؤلفه‌ بیش‌فعالی-تکانش‌گری تقسیم می‌شود. هر مؤلفه در یک مقیاس لیکرت 4 درجه‌‌ای از صفر (اصلاً) تا 3 (خیلی زیاد)، توسط مراقبان اصلی کودکان با در نظر داشتن رفتار کودک طی هفته گذشته، ارزیابی می‌شود. نحوه محاسبه نمره فرد بدین صورت است که جمع نمره فرد در کل پرسش‌نامه به عدد 18 و در هر کدام از خرده‌مقیاس‌ها به عدد 9 تقسیم می‌شود. این مقیاس پایایی بالایی با ضریب آلفای 0/9 برای مؤلفه‌های نقص توجه و 0/79 برای مؤلفه‌های بیش‌فعالی-تکانش‌گری، نشان داده است [45، 46]. صدرالسادات و همکاران در سال 1386 به بررسی ویژگی‌های روان‌سنجی این مقیاس در ایران پرداختند و نتایج پژوهش آن‌ها نشان داد روایی ملاکی آزمون 0/48 بوده و روایی محتوایی آن توسط متخصصان قابل‌قبول است. همچنین ضریب پایایی این آزمون به شیوه بازآزمایی 0/82، به شیوه آلفای کرونباخ 0/9، و به شیوه دونیمه کردن 0/76 است [46].
 
یافته‌‌ها
پژوهش حاضر با هدف پیش‌بینی کندگامی شناختی با کمک متغیرهای نشانه‌های اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی، مشکلات خواب و مؤلفه‌های کارکردهای اجرایی (تصمیم‌گیری/برنامه‌ریزی، سازماندهی و بازداری) در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با عملکرد بالا انجام شد. مطالعه بر روی 122 کودک که ملاک‌های ورود به پژوهش را داشتند، صورت گرفت. در غربالگری اولیه 6 مورد به‌عنوان داده پرت شناسایی و برای تحلیل نهایی از مجموعه داده‌ها حذف شدند؛ به‌عبارتی تحلیل نهایی بر روی 116 آزمودنی انجام شد. از 116 نفر موردمطالعه 40 نفر (34/5 درصد) پیش‌دبستان، 43 نفر (37/1 درصد) پایه اول و دوم، 16 نفر (13/8 درصد) پایه سوم و چهارم و 17 نفر (14/7 درصد) پایه پنجم و ششم بودند. اطلاعات توصیفی مربوط به هریک از این متغیرها و نتایج آزمون شاپیروویلک در جدول شماره 1 گزارش شده است.


در جدول شماره 1 میانگین و انحراف استاندارد هریک از متغیرهای پژوهش که از طریق پرسش‌نامه اندازه‌گیری شده، گزارش شده است. علاوه‌بر آن شاخص‌های کشیدگی و چولگی هریک از متغیرها نیز ارائه شده است. باتوجه‌به اینکه شاخص‌های کشیدگی و چولگی همه متغیرها در محدوده 2 و 2- قرار دارد؛ توزیع متغیرها نرمال می‌باشد. علاوه‌براین با در نظر گرفتن نتایج آزمون شاپیرو ویلک و براساس ملاک ارائه‌شده در کتاب «پژوهش چند متغیری کاربردی» [47] که (0/001>P) را مبنی بر تخطی از نرمال بودن تک متغیری معرفی می‌کند، همه متغیرها دارای توزیع نرمال هستند.
باتوجه‌به اینکه هدف پژوهش پیش‌بینی می‌باشد و مقیاس اندازه‌گیری متغیرها فاصله‌ای است، بهترین گزینه آزمون آماری، رگرسیون چندگانه خواهد بود؛ اما قبل از انجام تحلیل رگرسیون، باید روابط بین هریک از متغیرهای ملاک با متغیرهای پیش‌بین سنجیده شود، زیرا در صورت عدم وجود همبستگی انجام تحلیل رگرسیون بی‌معنا خواهد بود. ماتریس همبستگی بین متغیرهای پیش‌بین و ملاک در جدول شماره 2 ارائه شده است.


طبق جدول شماره 2، کندگامی شناختی به‌عنوان متغیر ملاک، با سه متغیر پیش‌بین نقص توجه، تصمیم‌گیری/برنامه‌ریزی و سازماندهی رابطه مثبت و معناداری نشان می‌دهد، اما با متغیرهای مشکلات خواب، بیش‌فعالی/تکانش‌گری و بازداری رابطه معناداری ندارد. بنابراین سه متغیر مشکلات خواب و بیش‌فعالی/تکانش‌گری و بازداری در معادله رگرسیون وارد نخواهند شد. 
جهت پیش‌بینی متغیر کندگامی شناختی با سه متغیر نقص توجه، تصمیم‌گیری/برنامه‌ریزی و سازماندهی از رگرسیون چندگانه به روش گام‌به‌گام استفاده شد، اما نتیجه تحلیل رگرسیون نشان داد تنها متغیر نقص توجه در پیش‌بینی اثر معنادار داشته و همبستگی معناداری با متغیر کندگامی شناختی دارد (05/P<0 و 0/489=r)؛ سایر ویژگی‌ها به‌دلیل عدم معناداری از مدل کنار گذاشته شدند. ضریب تبیین در این مدل برابر با 0/23 به‌دست‌آمده، یعنی نقص توجه 0/23 از واریانس متغیر کندگامی شناختی را تبیین می‌کند (0/23=r). ضریب پیش‌بینی نقص توجه در جدول شماره 3 ارائه شده است.


باتوجه‌به عدم توانایی سایر متغیرها در پیش‌بینی متغیر کندگامی شناختی، تنها یک مدل با پیش‌بینی نقص توجه تأیید شده است. همان‌طورکه در مدل ارائه‌شده در جدول شماره 3 دیده می‌شود ضریب رگرسیونی نقص توجه برای پیش‌بینی کندگامی شناختی معنادار شده است (05/P<0 و 5/98=t و 0/7=B). مطابق با این مدل رگرسیونی، می‌توان معادله رگرسیونی را به‌صورت فرمول شماره 1 تنظیم کرد.

1. (نقص توجه)0/7+14/04=کندگامی شناختی

بحث 
 هدف پژوهش حاضر، پیش‌بینی کندگامی شناختی از طریق نشانه‌های اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی، مشکلات خواب و کارکردهای اجرایی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم بود. در پاسخ به سؤال اول پژوهش مبنی بر این‌که «کندگامی شناختی با کدام‌ یک از مشکلات خواب در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با عملکرد بالا ارتباط دارد؟»، می‌توان گفت کندگامی شناختی با هیچ‌ کدام از مؤلفه‌های مشکلات خواب ارتباط معناداری ندارد. 
پژوهش مایس و همکاران [7] تنها مطالعه‌ای می‌باشد که مشکلات خواب را در جمعیت کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم بررسی کرده است که نتایج آن نشان داد کندگامی شناختی با مشکلات خواب (شامل بیداری شبانه، خواب بی‌قرار، خواب کمتر از حد معمول، دشواری در به خواب رفتن، کابوس شبانه، صحبت کردن یا راه رفتن در خواب و سحرخیزی خیلی زود) ارتباط ضعیف (0/23=r) اما با خواب بیش از حد معمول ارتباط قوی‌تری (0/32=r) دارد (0/01>P). همچنین نتایج تحلیل رگرسیون نشان داد خواب بیش از حد معمول، دومین پیش‌بینی‌کننده قوی کندگامی شناختی می‌باشد. مقایسه نتایج حاصل از پژوهش حاضر با مطالعه مایس و همکاران [7] دشوار است، زیرا در پژوهش مذکور، مشکلات خواب با روش‌ دیگری ارزیابی شده است. در پژوهش حاضر، مشکلات خواب با 33 سؤال (مقیاس لیکرت 3 درجه‌ای) پرسش‌نامه عادات خواب کودکان (CSHQ) ارزیابی شد که حوزه‌های مقاومت در به خواب رفتن، تأخیر در شــروع خواب رفتن، مدت‌زمان به‌خواب رفتن، اضــطراب خواب، بیداری شــبانه، پاراســومنیا، اختلا‌ل‌های تنفسی در خواب و خواب‌آلودگی در روز را پوشش می‌داد، درحالی‌که در پژوهش مایس و همکاران از مقیاس رفتار کودکان (PBS) استفاده شد. این مقیاس شامل 165پرسش می‌باشد و کندگامی شناختی، مشکلات خواب و اختلالات روانی متعدد از جمله اختلال سلوک، نافرمانی مقابله‌ای، نقص توجه/ بیش‌فعالی، اضطراب، افسردگی، شکایات جسمانی و مشکلات شناختی، تحصیلی و اجتماعی را ارزیابی می‌کند. علاوه‌براین، مایس و همکاران براساس پژوهش‌های پیشین، پرسش «خواب بیش از حد معمول» به‌صورت جداگانه به پرسش‌نامه اضافه کردند. 
باتوجه‌به اینکه مشکلات هوشیاری، بیدار ماندن و حتی خواب آلودگی در طول روز به‌عنوان علائمی برای نمایه‌سازی حضور کندگامی شناختی شناخته شده است [39]، این انتظار وجود دارد که این کودکان با مشکلات خواب روبه‌رو باشند، اما براساس پژوهش‌های پیشین در جمعیت کودکان غیر اتیستیک [11، 16، 17، 19] و همین‌طور نتایج پژوهش مایس و همکاران می‌توان گفت که کندگامی شناختی با پرسش‌های گزینش‌شده مشکلات خواب مانند «خواب بیش از حد معمول»، ارتباط قوی‌تری در مقایسه با پرسش‌نامه‌های استاندارد مشکلات خواب نشان می‌دهد. اگرچه این یافته همچنان مناقشه‌آمیز است و به بررسی بیشتری نیاز دارد. 
در پاسخ به سؤال دوم پژوهش مبنی بر این‌که «کدام نشانه‌های اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی، پیش‌بینی‌کننده بهتری از کندگامی شناختی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با عملکرد بالا هستند؟» نتایج پژوهش نشان داد کندگامی شناختی با نشانه‌های اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی رابطه معنی‌داری دارد. درواقع، کندگامی شناختی با مؤلفه‌های نقص توجه در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم، دارای همبستگی مثبت و معنی‌دار است، اما با مؤلفه‌های تکانش‌گری/بیش‌فعالی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم، ارتباط معنی‌داری ندارد. این یافته با نتایج دو مطالعه [7، 10] که در جمعیت کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم انجام شد، همخوان می‌باشد. در این مطالعات ارتباط کندگامی شناختی با مؤلفه‌های نقص‌توجه در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم، مثبت و معنی‌دار (به‌ترتیب 0/26=r و 0/01>P و 0/44=r و 0/01>P) گزارش شده است. همچنین نتایج مطالعه مایس و همکاران [7] نشان داد بین کندگامی شناختی و مؤلفه‌های بیش‌فعالی همبستگی معنی‌داری وجود ندارد و کندگامی شناختی تنها با مؤلفه‌های تکانش‌گری (0/12=r و 0/01>P) همبستگی ضعیفی دارد. در مطالعه رینوال و همکاران [10] نیز نتایج نشان داد بین کندگامی شناختی و مؤلفه‌های بیش‌فعالی-تکانش‌گری همبستگی‌ معنی‌داری وجود ندارد. همچنین نتایج رگرسیون چندگانه در پژوهش حاضر نشان داد مؤلفه‌های نقص توجه به‌طور معنی‌داری کندگامی شناختی کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم را پیش‌بینی می‌کند. این یافته نیز هماهنگ با نتایج مطالعه مایس و همکاران [7] بیانگر پیش‌بینی ضعیف کندگامی شناختی توسط مؤلفه‌های نقص توجه در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم می‌باشد (0/12=β و 0/01>P). 
در تبیین این یافته می‌توان گفت، شایع‌ترین اختلال همراه با کندگامی، اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی می‌باشد که در مطالعات اولیه نیز نشان داده شد که کودکان دچار اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی از نوع بدون بیش‌فعالی (ADD-H) در مقایسه با کودکان دچار اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی از نوع همراه با بیش‌فعالی (ADD+H) علائم بیشتری از سستی، خواب‌آلودگی و خیالبافی را نشان می‌دهند [2]. باتوجه‌به همپوشانی نشانه‌های کندگامی شناختی و اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی از نوع بی‌توجه و همبودی بالای اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم [26-28]، منطقی است که انتظار داشته باشیم در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم نیز کندگامی شناختی با اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی از نوع بی‌توجه ارتباط معنی‌داری داشته باشد؛ نتایج پژوهش حاضر این موضوع را تأیید می‌کند.
در پاسخ به سؤال سوم پژوهش مبنی بر این‌که «کدام کارکردهای اجرایی پیش‌بینی‌کننده بهتری از کندگامی شناختی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با عملکرد بالا هستند؟»، نتایج پژوهش حاضر نشان داد در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم، کندگامی شناختی با مؤلفه‌های تصمیم‌گیری/برنامه‌ریزی و سازمان‌دهی همبستگی مثبت و معنی‌داری دارد. این یافته با نتایج تنها پژوهشی [24] که به بررسی ارتباط کندگامی شناختی با کارکردهای اجرایی در زندگی روزمره در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم پرداخته است، همخوان می‌باشد. نتایج پژوهش دانکن و همکاران [24] نشان داد ارتباط پیوسته و قوی بین کندگامی شناختی و مؤلفه‌های فراشناختی (0/64=r و 0/001>P) شامل آغازگری، حافظه فعال، برنامه‌ریزی و سازمان‌دهی وجود دارد.
از دیگر نتایج مطالعه حاضر، معنادار نبودن رابطه کندگامی شناختی با مؤلفه‌های بازداری پاسخ می‌باشد. همچنین نتایج تحلیل رگرسیون چندگانه نشان داد مؤلفه‌های تصمیم‌گیری/برنامه‌ریزی و سازمان‌دهی، به‌دلیل معنادار نبودن از مدل کنار گذاشته شدند و به‌عبارتی قادر به پیش‌بینی کندگامی شناختی نیستند. 
باتوجه‌به ویژگی‌های کودکان با نشانه‌های کندگامی شناختی شامل خیال‌بافی، سردرگمی ذهنی، رفتار و تفکر کند و عدم هوشیاری مداوم، چندان دور از انتظار نیست که این کودکان در حوزه کارکردهای اجرایی روزانه شامل حافظه فعال، برنامه‌ریزی و سازمان‌دهی دچار مشکل باشند. ازسوی‌دیگر، در پژوهش حاضر، نتایج نشان داد کندگامی شناختی با نشانه‌های نقص توجه در ارتباط است، درحالی‌که با نشانه‌های بیش‌فعالی/تکانش‌گری ارتباط معنی‌داری ندارد. همچنین مطالعات نشان داده‌اند افراد با نشانه‌های نقص توجه اغلب دچار مشکلات برنامه‌ریزی و سازماندهی [29] می‌باشند و مشکلات بازداری در کودکان با نشانه‌های بیش‌فعالی/ تکانش‌گری دیده می‌شود [17، 29]. بنابراین منطقی است که در کودکان با نشانه‌های کندگامی شناختی مشکلات مربوط به کارکردهای اجرایی روزانه شامل برنامه‌ریزی و سازماندهی به‌دلیل ارتباط کندگامی شناختی با نشانه‌های نقص توجه وجود داشته باشد اما نقص در بازداری به‌دلیل ارتباط آن با نشانه‌های بیش‌فعالی/ تکانشگری مشاهده نشود.

نتیجه‌گیری
بر مبنای یافته‌های به‌دست‌آمده از پژوهش حاضر، کندگامی شناختی با نشانه‌های نقص توجه و کارکردهای اجرایی در زندگی روزمره (تصمیم‌گیری/برنامه‌ریزی و سازمان‌دهی) مرتبط است. همچنین نشانه‌های نقص توجه، پیش‌بینی‌کننده کندگامی شناختی می‌باشند. نتایج پژوهش حاضر اطلاعات کامل‌تری در خصوص متغیرهای مرتبط با کندگامی شناختی در کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم با عملکرد بالا ارائه می‌دهد که می‌توان از آن جهت ارتقای دانش والدین، متخصصان و درمانگرانی که در حیطه این گروه از کودکان به فعالیت و ارائه خدمات مشغول هستند، گام نهاد.
این پژوهش نیز همانند بسیاری از پژوهش‌های دیگر با محدودیت‌هایی روبه‌ر‌و بود که به آن‌ها اشاره می‌شود. داده‌های مطالعه محدود به پاسخ‌های والدین به پرسش‌نامه‌ها بود. این درحالی ا‌ست که یکسان بودن تظاهرات بالینی کندگامی شناختی در خانه و مدرسه، هنوز نامشخص است [48، 49]. به همین جهت جمع‌آوری داده‌ها از طریق فرم‌های درجه‌بندی معلمان در مطالعات آینده حائز اهمیت خواهد بود. همچنین جهت سنجش کارکردهای اجرایی تنها از پرسش‌نامه استفاده شد. بنابراین پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آینده، کارکردهای اجرایی با استفاده از آزمون‌های نوروسایکولوژیک سنجش شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش در کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با کد اخلاق IR.USWR.REC.1402.196) تأیید شده است. اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. رضایت‌نامه کتبی (درباره شرکت در مطالعه) از همه شرکت‌کنندگان قبل از شروع پژوهش دریافت شد. پرسش‌نامه‌های استفاده‌شده در این پژوهش به‌صورت ناشناس تکمیل شدند و از یک کد عددی استفاده شد.

حامی مالی
این مقاله از پایان‌نامه کارشناسی ارشد کوثر رضوی از گروه روانشناسی و آموزش کودکان استثنایی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی استخراج شده است وهیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: کوثر رضوی، مرجان پشت‌مشهدی و معصومه پورمحمدرضا تجریشی؛ روش‌شناسی و اعتبارسنجی: همه نویسندگان؛ تحلیل: کوثر رضوی، مرجان پشت‌مشهدی و راضیه بیدهندی یارندی؛ تحقیق و بررسی و نگارش پیش‌نویس: کوثر رضوی؛ نظارت: مرجان پشت‌مشهدی، معصومه پورمحمدرضا-تجریشی و راضیه بیدهندی یارندی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
نویسندگان از سازمان آموزش و پرورش استثنائی شهر تهران و والدین کودکانی که در این پژوهش شرکت کردند تشکر می‌کنند.
 

References

1. Mayes SD, Becker SP, Waschbusch DA. Cognitive Disengagement Syndrome and Autism Traits are empirically distinct from each other and from other psychopathology dimensions. Research on Child and Adolescent Psychopathology. 2025; 53(2):151-61. [DOI:10.1007/s10802-024-01281-y] [PMID]
2. Becker SP, Willcutt EG, Leopold DR, Fredrick JW, Smith ZR, Jacobson LA, et al. Report of a work group on sluggish cognitive tempo: Key research directions and a consensus change in terminology to cognitive disengagement syndrome. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2023; 62(6):629-45. [DOI:10.1016/j.jaac.2022.07.821] [PMID]
3. Becker SP, Leopold DR, Burns GL, Jarrett MA, Langberg JM, Marshall SA, et al. The internal, external, and diagnostic validity of sluggish cognitive tempo: A meta-analysis and critical review. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2016; 55(3):163-78. [DOI:10.1016/j.jaac.2015.12.006] [PMID] 
4. Araujo Jiménez EA, Jané Ballabriga MC, Bonillo Martin A, Arrufat FJ, Serra Giacobo R. Executive functioning in children and adolescents with symptoms of sluggish cognitive tempo and ADHD. Journal of Attention Disorders. 2015; 19(6):507-14. [DOI:10.1177/1087054713495442] [PMID]
5. Barkley RA. Distinguishing sluggish cognitive tempo from ADHD in children and adolescents: Executive functioning, impairment, and comorbidity. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2013; 42(2):161-73. [DOI:10.1080/15374416.2012.734259] [PMID]
6. Dvorsky MR, Becker SP, Tamm L, Willoughby MT. Testing the longitudinal structure and change in sluggish cognitive tempo and inattentive behaviors from early through middle childhood. Assessment. 2021; 28(2):380-94. [DOI:10.1177/1073191119872247] [PMID]
7. Mayes SD, Calhoun SL, Waschbusch DA. Relationship between sluggish cognitive tempo and sleep, psychological, somatic, and cognitive problems and impairment in children with autism and children with ADHD. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2021; 26(2):518-30.  [DOI:10.1177/1359104520978459] [PMID]
8. Mohammadi E, Shadbafi M. [Comparison of sensitivity to reward and punishment, response inhibition and sus-tained attention between school boys with attention deficit/hyperactivity disorder and sluggish cognitive tempo (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2021; 27(2):180-93. [DOI:10.32598/ijpcp.27.2.3294.1]
9. Mueller AK, Tucha L, Koerts J, Groen Y, Lange KW, Tucha O. Sluggish cognitive tempo and its neurocognitive, social and emotive correlates: A systematic review of the current literature. Journal of Molecular Psychiatry. 2014; 2(1):5. [DOI:10.1186/2049-9256-2-5] [PMID] 
10. Reinvall O, Kujala T, Voutilainen A, Moisio AL, Lahti-Nuuttila P, Laasonen M. Sluggish cognitive tempo in children and adolescents with higher functioning autism spectrum disorders: Social impairments and internalizing symptoms. Scandinavian Journal of Psychology. 2017; 58(5):389-99. [DOI:10.1111/sjop.12379] [PMID]
11. Rondon AT, Hilton DC, Jarrett MA, Ollendick TH. Sleep, internalizing problems, and social withdrawal: Unique associations in clinic-referred youth with elevated sluggish cognitive tempo symptoms. Journal of Attention Disorders. 2020; 24(4):524-34. [DOI:10.1177/1087054718756197] [PMID]
12. Sáez B, Servera M, Becker SP, Burns GL. Optimal items for assessing sluggish cognitive tempo in children across mother, father, and teacher ratings. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2019; 48(6):825-39. [DOI:10.1080/15374416.2017.1416619] [PMID] 
13. Skirbekk B, Hansen BH, Oerbeck B, Kristensen H. The relationship between sluggish cognitive tempo, subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder, and anxiety disorders. Journal of Abnormal Child Psychology. 2011; 39(4):513-25.  [DOI:10.1007/s10802-011-9488-4] [PMID]
14. Wåhlstedt C, Bohlin G. DSM-IV-defined inattention and sluggish cognitive tempo: independent and interactive relations to neuropsychological factors and comorbidity. Child Neuropsychology. 2010; 16(4):350-65. [DOI:10.1080/09297041003671176] [PMID]
15. Willcutt EG, Chhabildas N, Kinnear M, DeFries JC, Olson RK, Leopold DR, et al. The internal and external validity of sluggish cognitive tempo and its relation with DSM-IV ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology. 2014; 42(1):21-35. [DOI:10.1007/s10802-013-9800-6] [PMID]
16. Becker SP, Garner AA, Byars KC. Sluggish cognitive tempo in children referred to a pediatric Sleep Disorders Center: Examining possible overlap with sleep problems and associations with impairment. Journal of Psychiatric Research. 2016; 77:116-24. [DOI:10.1016/j.jpsychires.2016.03.005] [PMID] 
17. Burns GL, Becker SP. Sluggish Cognitive Tempo and ADHD Symptoms in a Nationally Representative Sample of U.S. Children: Differentiation using categorical and dimensional approaches. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. 2021; 50(2):267-80. [DOI:10.1080/15374416.2019.1678165] [PMID] 
18. Fredrick JW, Yeaman KM, Yu X, Langberg JM, Becker SP. A multi-method examination of sluggish cognitive tempo in relation to adolescent sleep, daytime sleepiness, and circadian preference. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines. 2022; 63(12):1658-67. [DOI:10.1111/jcpp.13568] [PMID]
19. Koriakin TA, Mahone EM, Jacobson LA. Sleep difficulties are associated with parent report of sluggish cognitive tempo.Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics. 2015; 36(9):717-23.[DOI:10.1097/DBP.0000000000000224] [PMID] 
20. Mayes SD, Waschbusch DA, Fernandez-Mendoza J, Calhoun SL. Relationship between sluggish cognitive tempo and sleep, psychological, somatic, and cognitive problems in elementary school children. Journal of Pediatric Neuropsychology. 2021; 7(4):182-91. [Link]
21. O'Hare K, White N, Harding R, Galland B, Sellbom M, Shine B, et al. Sluggish cognitive tempo and daytime sleepiness mediate relationships between sleep and academic performance. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics . 2021; 42(8):637-47. [DOI:10.1097/DBP.0000000000000948] [PMID]
22. Smith ZR, Eadeh HM, Breaux RP, Langberg JM. Sleepy, sluggish, worried, or down? The distinction between self-reported sluggish cognitive tempo, daytime sleepiness, and internalizing symptoms in youth with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychological Assessment. 2019; 31(3):365-75. [DOI:10.1037/pas0000671] [PMID]
23. Collado-Valero J, Navarro-Soria I, Delgado-Domenech B, Real-Fernández M, Costa-López B, Mazón-Esquiva I, et al. ADHD and sluggish cognitive tempo: comparing executive functioning response patterns. Sustainability. 2021; 13(19):10506. [DOI:10.3390/su131910506]
24. Duncan A, Tamm L, Birnschein AM, Becker SP. Clinical correlates of sluggish cognitive tempo in adolescents with autism spectrum disorder. Autism. 2019; 23(6):1354-62. [DOI:10.1177/1362361318811329] [PMID] 
25. McFayden T, Jarrett MA, White SW, Scarpa A, Dahiya A, Ollendick TH. Sluggish cognitive tempo in Autism Spectrum Disorder, ADHD, and their comorbidity: Implications for impairment. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. 2022; 51(2):195-202. [DOI:10.1080/15374416.2020.1716365] [PMID]
26. Gadow KD, DeVincent CJ, Pomeroy J. ADHD symptom subtypes in children with pervasive developmental disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2006; 36(2):271-83.[DOI:10.1007/s10803-005-0060-3] [PMID]
27. Lee DO, Ousley OY. Attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in a clinic sample of children and adolescents with pervasive developmental disorders. Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology. 2006; 16(6):737-46. [DOI:10.1089/cap.2006.16.737] [PMID]
28. Mattila ML, Hurtig T, Haapsamo H, Jussila K, Kuusikko-Gauffin S, Kielinen M, et al. Comorbid psychiatric disorders associated with Asperger syndrome/high-functioning autism: A community- and clinic-based study.  Journal of Autism and Developmental Disorders. 2010; 40(9):1080-93.  [DOI:10.1007/s10803-010-0958-2] [PMID]
29. Bahçivan Saydam R, Ayvaşik HB, Alyanak B. Executive functioning in subtypes of attention deficit hyperactivity disorder. Noro Psikiyatri Arsivi. 2015; 52(4):386-92.  [DOI:10.5152/npa.2015.8712] [PMID]
30. Tyagi V, Juneja M, Jain R. Sleep problems and their correlates in children with Autism Spectrum Disorder: An Indian Study. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2019; 49(3):1169-81. [DOI:10.1007/s10803-018-3820-6] [PMID]
31. Tzischinsky O, Meiri G, Manelis L, Bar-Sinai A, Flusser H, Michaelovski A, et al. Sleep disturbances are associated with specific sensory sensitivities in children with autism. Molecular Autism. 2018; 9:22. [DOI:10.1186/s13229-018-0206-8] [PMID]
32. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth - Text Revision (DSM-5-TR).  Virginia: American Psychiatric Association; 2022. [DOI:10.1176/appi.books.9780890425787]
33. Demetriou EA, DeMayo MM, Guastella AJ. Executive function in Autism spectrum disorder: History, Theoretical Models, Empirical Findings, and Potential as an Endophenotype. Frontiers in Psychiatry. 2019; 10:753. [DOI:10.3389/fpsyt.2019.00753] [PMID]
34. Friedman L, Sterling A. A review of language, executive function, and intervention in Autism Spectrum Disorder. Seminars in Speech and Language. 2019; 40(4):291-304. [DOI:10.1055/s-0039-1692964] [PMID] 
35. Gilliam JE. GARS-3: Gilliam Autism Rating Scale-Third Edition. Austin: Pro-Ed Publishers Austin; 2014. [Link]

36. Duffy L, Baluch B, Welland S, Raman E. Effects of physical activity on debilitating behaviours in 13- to 20-year-old males with severe autism spectrum disorder. Journal of Exercise Rehabilitation. 2017; 13(3):340-7. [DOI:10.12965/jer.1734960.480] [PMID] 
37. Karren BC. A test review: Gilliam, JE (2014). Gilliam Autism rating scale-third edition (GARS-3). Los Angeles, CA: SAGE Publications Sage CA; 2017. [DOI:10.1177/0734282916635465]
38. Gorji R, Hassanzadeh S, Ghasemzadeh S, Qolamali Lavasani M. [Sensitivity and specificity gilliam autism rating scale (GARS) in diagnosis autism spectrum disorders: Systematic review (Persian)]. The Neuroscience Journal of Shefaye Khatam. 2020; 8(4):80-9. [DOI:10.29252/shefa.8.4.80]
39. Penny AM, Waschbusch DA, Klein RM, Corkum P, Eskes G. Developing a measure of sluggish cognitive tempo for children: Content validity, factor structure, and reliability. Psychological Assessment. 2009; 21(3):380-9.  [DOI:10.1037/a0016600] [PMID]
40. Abdolmohamadi K , Ghadiri Sourman Abadi F, Alimohamadi A, Zareean M. [Psychometric Properties of Sluggish Cognitive Tempo Scale (SCTS) Parent Form among Iranian Children (Persian)]. Quarterly of Educational Measurement. 202; 13(47):95-111.
41. Owens J, Spirito A, McGuinn M. The Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ): Psychometric properties of a survey instrument for school-aged children. Sleep: Journal of Sleep Research & Sleep Medicine. 2000; 23(8):1-9. [DOI:10.1093/sleep/23.8.1d]
42. Shoghy M, Khanjari S, Farmany F, Hosseini F. [Sleep habits of school age children (Persian)]. Iran Journal of Nursing. 2005; 18(41-42):131-8. [Link]
43. Coolidge FL, Thede LL, Stewart SE, Segal DL. The Coolidge Personality and Neuropsychological Inventory for Children (CPNI). Preliminary psychometric characteristics. Behavior Modification. 2002; 26(4):550-66.  [DOI:10.1177/0145445502026004007] [PMID]
44. Alizadeh H, Zahedipour M. [Executive functions in children with and without developmental coordination disorder (Persian)]. Advances in Cognitive Science. 2005; 6(3-4):49-56. [Link]
45. Nobel E, Brunnekreef JA, Schachar RJ, van den Hoofdakker BJ, Hoekstra PJ. Parent-clinician agreement in rating the presence and severity of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders. 2019; 11(1):21-9. [DOI:10.1007/s12402-018-0267-8] [PMID]
46. Sadrossadat L, Hooshyari Z, Sadrossadat SJ, Mohammadi MR, Rouzbahani A, Shirmardi A. Determination of Psychometrics Indices of SNAP-IV Rating Scale in Teachers Execution. Journal of Isfahan Medical School. 2010; 28(110). [Link]
47. Burns GL, Becker SP, Servera M, Bernad MD, García-Banda G. Sluggish cognitive tempo and attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) inattention in the home and school contexts: Parent and teacher invariance and cross-setting validity. Psychological Assessment. 2017; 29(2):209-20. [DOI:10.1037/pas0000325] [PMID]
48. Meyers LS, Gamst G, Guarino AJ. Applied multivariate research: Design and interpretation. California: Sage Publications; 2016. [DOI:10.4135/9781071802687]
49. Watabe Y, Owens JS, Evans SW, Brandt NE. The relationship between sluggish cognitive tempo and impairment in children with and without ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology. 2014; 42(1):105-15. [DOI:10.1007/s10802-013-9767-3] [PMID]