مقدمه
 همواره حضور در صحنه‌های جنگ و تروماهای مختلف، آسیب‌های متفاوتی در حوزه‌های جسمی و روانی برای افراد ایجاد می‌کند، به‌ویژه مطالعات نشان می‌دهند که آسیب‌های جنگی اثرات مخربی در سلامت روان جانبازان دارد [1]. یکی از پیامدهای رویدادهای جنگی، اختلال استرس پس از سانحه می‌باشد [2]. درواقع اختلال استرس پس از سانحه، مجموعه‌ای از علائم را توصیف می‌کند که پس از قرار گرفتن در معرض حوادث آسیب‌زا، مانند مرگ واقعی و یا تهدید، آسیب جدی و یا خشونت جنسی به‌صورت مستقیم و یا غیرمستقیم بروز می‌کند [3]. اختلال استرس پس از سانحه موجب پریشانی قابل‌ملاحظه و اختلال در عملکرد اجتماعی و شخصی شده و سپس به کناره‌گیری اجتماعی، خشم و رفتارهای پرخاشگرانه منجر می‌شود [4]. 
 اختلال استرس پس از سانحه چهارمین اختلال رایج روان‌پزشکی است که تأثیرات گسترده‌ای بر سلامت روان جانبازان و خانواده این افراد دارد [5]. در جمعیت نوجوانان، شیوع این اختلال در حدود 3/9 درصد و شیوع 12 ماهه آن در بزرگسالان 3/5 درصد می‌باشد [6]. به‌صورت کلی میزان بروز این اختلال در طول عمر افراد بین 9 تا 15 درصد می‌باشد و همچنین شیوع مادام‌العمر این اختلال در زنان 10 تا 12 درصد و در مردان بین 5 تا 6 درصد می‌باشد [7, 8].
 یکی از اصلی‌ترین پیامدهای اختلال استرس پس از سانحه، اثرگذاری آن بر دیگر اعضای خانواده، مانند همسر فرد مبتلا و فرزندان است [9]. به بیان ساده‌تر تماس نزدیک و یا طولانی با فرد آسیب‌دیده، می‌تواند پریشانی و رفتارهای ناسازگارانه را به‌گونه‌ای‌که انگار مستقیماً تروما تجربه شده است، در افراد ایجاد کند [10]. براساس آنچه در ادبیات پژوهش موجود است به فرآیند درگیر شدن فرزندان و همسران افراد اختلال استرس پس از سانحه با علائمی بسیار شبیه علائم فرد آسیب‌دیده، آسیب‌دیدگی ثانویه می‌گویند [11]. پژوهش‌ها نشان می‌دهد که اختلال استرس پس از سانحه جانبازان، با مشکلات رفتاری در فرزندان آن‌ها به‌صورت مشکلات بیرونی‌سازی در پسران و درونی‌سازی در دختران همراه است [12]. بنابراین به‌صورت کلی، اختلال استرس پس از سانحه والدین، با افزایش خطر آسیب در فرزندان همراه است [13] و باید دانست که در شخصیت و رفتار فرزندان به‌دلیل والدگری مختل افراد دارای این اختلال، تغییراتی ایجاد می‌شود [11].
 یکی از مؤلفه‌های مهم تأثیرپذیر از اختلال استرس پس از سانحه پدران، تنظیم هیجانی و راهبردهای آن در فرزندان می‌باشد [14]. براساس نظریه دلبستگی بالبی تعامل با افراد مهم زندگی، به‌صورت مدل‌هایی در ذهن بازنمایی می‌شود که اساس استراتژی‌های تنظیم هیجان ما در طول زندگی را شکل می‌دهند [15]. ازآنجاکه مراقبان در رشد توانایی‌های تنظیم هیجان در افراد نقش بسیار مهمی ایفا می‌کنند؛ درصورتی‌که خود آن‌ها در تنظیم هیجان دچار مشکل باشند، کودکان در مدیریت احساسات و مقابله با احساسات منفی دچار مشکل خواهند بود [16]. ناتوانی در تنظیم هیجانی از مؤلفه‌های بسیار مهم در بسیاری از اختلالات روانی ازجمله اختلال استرس پس از سانحه می‌باشد [15]. 
شواهد نشان می‌دهد که سطح بالایی از اختلال در تنظیم هیجان، از ویژگی‌های اختلال استرس پس از سانحه و توابع آن است که خود به مشکلات بین فردی جانبازان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه و فرزندان آن‌ها منجر خواهد شد [14]. براساس این تعاملات با والد اختلال استرس پس از سانحه معمولاً فرزندان این افراد از استراتژی‌های تنظیم هیجان ناکارآمدی مانند سرکوب بیانی استفاده می‌کنند و از استراتژی‌های کارآمدی مانند تنظیم توجه، معنی‌سازی و یا ارزیابی مجدد شناختی بی‌بهره‌اند [14-16]. بر‌اساس آنچه بیان شد، به نظر می‌رسد فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه به‌صورت فعالانه‌ای از مواجه شدن با شرایط خود اجتناب کرده و از راهبردهای جایگزین و معمولاً ناکارآمدی استفاده می‌کنند که موجبات نقص در تنظیم هیجانی را در این افراد به وجود می‌آورد. بدین ترتیب به نظر می‌رسد وجه مشترک تمامی این مشکلات، ضعف در نظام هیجانی و اجتناب از موقعیت‌ها و هیجان‌ها باشد.
همان‌طورکه بیان شد اختلال استرس پس از ضربه ثانویه در سایر اعضای خانواده فرد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه، از طریق تلقین و یا همدلی بین این افراد ایجاد می‌شود [17]. نتایج مطالعات متنوعی نشان می‌دهد که فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه، مشکلات رفتاری بیشتری نسبت به جمعیت عادی از خود نشان می‌دهند و در برابر ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه ثانویه آسیب‌پذیرتر هستند [18-20]. براساس آنچه دیویدسون و فوآ مطرح می‌کنند اختلال استرس پس از سانحه ثانویه نیز دارای 3 مؤلفه اصلی از علائم است؛ 
مؤلفه اول علائم مداخله‌ای و تکراری رویداد آسیب‌زا می‌باشد. 
مؤلفه دوم علائم مربوط به اجتناب و کرختی هیجانی است.
 مؤلفه سوم نشانگان برانگیختگی و بیش‌برانگیختگی می‌باشد [21].
 منظور از مؤلفه اول (علائم مداخله‌ای و تکراری) همان معیار دوم اختلال استرس پس از سانحه در نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی بوده که نشانگر بازگشت خاطرات ناخوش‌آیند به‌صورت فلش‌بک‌هایی در بیداری و کابوس‌های شبانه است [7]. 
منظور از مؤلفه دوم همان معیار سوم اختلال استرس پس از سانحه در نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی بوده که علائمی مانند بی‌حسی هیجانی و کرختی عاطفی را شامل می‌شود [7]. منظور از بی‌حسی‌هیجانی کاهش علاقه فرد به فعالیت‌های مهم زندگی و کاهش تمایل به شرکت در آن‌ها و همین‌طور کاهش تمایل به داشتن مراوده و ارتباط با دیگران و عدم توانایی در تجربه هیجان‌های مثبت است [22]. درواقع بی‌حسی‌هیجانی، در افراد مرتبط با فرد آسیب‌دیده، می‌تواند به افزایش ناتنظیمی هیجانی و درنتیجه درگیر شدن با اختلالات همبود با اختلال استرس پس از سانحه منجر شود [23]. 
منظور از مؤلفه سوم علائم نیز همان معیار چهارم اختلال استرس پس از سانحه براساس نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی بوده که علائمی مانند برانگیختگی شدید را شامل می‌شود [7].
 درواقع اختلال استرس پس از سانحه والدین با افزایش خطر آسیب در فرزندان همراه است [13] و به‌عنوان مثال در پژوهشی که توسط روزنک و ناتان درمورد فرزندان جانبازان جنگ ویتنام انجام شد، مشخص گردید که فرزندان این افراد دچار احساس گناه، اضطراب، خشم و نگرانی درمورد وقایع گوناگون هستند [24]. دانلی و لوین نیز در پژوهشی بر روی فرزندان بازماندگان هولوکاست، به نتیجه مشابه با روزنک و ناتان رسیدند [25]. بنابراین ناتوانی در والدگری، در کنار نشانگان اختلال استرس پس از سانحه، موجب تعاملات ناسازگار با فرزندان و درنتیجه بروز علائم مشابه به اختلال استرس پس از سانحه در فرزندان این افراد می‌شود [25].
 همچنین تحقیقات نشان می‌دهد که اختلال استرس پس از سانحه والدین، می‌تواند دارای تأثیرات گسترده‌ای باشد که در انعطاف‌پذیری روان‌شناختی پایین فرزندان آشکار می‌شود [1، 10، 26]. منظور از انعطاف‌پذیری روان‌شناختی، توانایی تشخیص خواسته‌های موقعیتی، آگاهی و پذیرش در لحظه حاضر و تعهد به رفتارهایی است که در جهت ارزش‌های فرد باشند [27]. پژوهش‌ها نشان می‌دهد که انعطاف‌پذیری روان‌شناختی در میان بازماندگان تروما کاهش می‌یابد که این کاهش، به تعارض میان اقدامات و ارزش‌ها در فرد منجر می‌شود [10، 28، 29].
 از این جهت درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد که برای انعطاف‌پذیری روان‌شناختی و عدم اجتناب طراحی شده است، می‌تواند پتانسیل مناسبی برای درمان یکپارچه اختلال استرس پس از سانحه باشد [30]. مطالعات نشان می‌دهد که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد می‌تواند در کاهش نشانگان اختلال استرس پس از سانحه مفید باشد [31]. بررسی اخیر مداخلات مبتنی بر ذهن‌آگاهی، ارتباط جدی بین خودآگاهی و نتایج مثبت در بهبود علائم اختلال استرس پس از سانحه را گزارش کرده است [32]. علی‌رغم مشکلات یادشده در فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه، پژوهش‌های انجام‌شده بر روی این افراد در ایران و جهان نسبتاً محدود است و معمولاً این تحقیقات درمورد خود افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه صورت گرفته است و مطالعات بر روی فرزندان این افراد محدود می‌باشد. 
درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد یک رویکرد بافتاری کارآمد براساس نظریه چهارچوب ارتباطی می‌باشد که دلیل اصلی مشکلات روان‌شناختی افراد را آمیختگی شناختی و اجتناب تجربی می‌داند [33]. ازآنجاکه عدم تنظیم هیجانی و عدم انعطاف‌پذیری شناختی از ویژگی‌های اصلی اختلال استرس پس از سانحه و نشانه‌های مشابه آن در فرزندان افراد مبتلا می‌باشد، به نظر می‌رسد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد تأثیر قابل‌ملاحظه‌ای در رفع این نشانگان داشته باشد، زیرا این درمان بر عدم اجتناب از هیجانات ناخوش‌آیند و عدم اجتناب از ناتنظیمی هیجانی تأکید می‌کند [34]. براین‌اساس فرضیه پژوهش حاضر آن است که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد سبب بهبود تنظیم هیجان، افزایش انعطاف‌پذیری روان‌شناختی و کاهش نشانگان اختلال استرس پس از سانحه در فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه جنگ می‌شود.

روش
این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل‌شده باهدف بررسی اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد برتنظیم هیجانی، انعطاف‌پذیری روان‌شناختی و نشانگان اختلال استرس پس از سانحه در فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه جنگ بود. طرح تحقیق پژوهش حاضر از نوع دو گروهی همراه با سنجش پیش‌آزمون و پس‌آزمون در هر دو گروه (گروه آزمایش و کنترل) و یک دوره پیگیری 12 ماهه بود. جامعه آماری در این تحقیق کلیه فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه  شهرستان یزد در سال 1400 بودند. با شروع فرآیند اجرایی و پس از مشخص شدن اعضای گروه آزمایش و کنترل جلسه‌های معارفه‌ای به‌صورت جداگانه برای هر گروه تشکیل شد. 
برای افراد گروه آزمایش درمورد کلیات طرح، اختلال استرس پس از سانحه و سطح اثرگذاری آن بر خانواده صحبت شد و همچنین برای اعضای گروه کنترل درمورد کلیات طرح و مهارت‌های زندگی برای نوجوان (موضوعی غیر از اختلال استرس پس از سانحه که به مخدوش شدن نتایج نهایی منجر نشود) صحبت شد. سپس تمامی شرکت‌کنندگان به پرسش‌نامه‌ها پاسخ دادند. سپس برای گروه آزمایش، پروتکل درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، به‌صورت جلسات گروهی اجرا شد و برای گروه کنترل نیز از پروتکل 7 جلسه‌ای آموزش مهارت‌های زندگی برای نوجوانان استفاده شد. باتوجه‌به وجود شرایط همه‌گیری کرونا، افراد اجازه داشتند روش حضوری یا غیرحضوری (آنلاین) را برای شرکت در جلسات انتخاب کنند. پس از پایان جلسات درمان مجدداً پرسش‌نامه‌ها توسط شرکت‌کنندگان تکمیل شد. 
معیارهای ورود به پژوهش شامل افراد در بازه سنی 15 تا 19 سال باشند، فرد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه جنگ (پدرانشان) در خانواده هنوز در قید حیات باشد، فرزندان خانواده در محیط خانواده و در کنار فرد مبتلا زندگی کرده باشند، افراد سابقه بیماری روانی و یا بستری به‌علت مشکلات روانی را نداشته باشند که بررسی این عدم سابقه براساس گزارش شخصی مراجعین است و همچنین کسب نمره بالاتر از 50 در پرسش‌نامه اختلال استرس پس از سانحه بود.
معیارهای خروج از پژوهش شامل ابتلا به بیماری جسمی و یا روانی در حین تحقیق که منجر به بستری شود، تغییر در ساختار زندگی مانند ازدواج یا طلاق فرد در حین تحقیق و بروز افکار خودکشی و نیاز به استفاده از درمان‌های دیگر بود.

شرکت‌ کنندگان
جامعه موردنظر شامل فرزندان افراد مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه جنگ بودند که توسط بنیاد شهید و امور جانبازان شهر یزد معرفی شدند. بنابراین در ابتدا به‌صورت نمونه‌گیری تصادفی ساده و با استفاده از فهرست افرادی که توسط بنیاد شهید و آموزش و پرورش در اختیار قرار گرفت، از میان 180 نفر از فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه که دانش‌آموز بودند 70 نفر انتخاب شدند، سپس با استفاده از جدول اعداد تصادفی (تخصیص تصادفی) افراد به دو گروه آزمایش و کنترل تقسیم شدند.
 حجم نمونه این مطالعه براساس فرمول تعیین حجم نمونه برای پژوهش‌های مداخله‌ای و براساس مطالعه مقتدایی و همکاران [35] برای هر گروه (آزمایش و کنترل) 32 نفر به دست آمد که با در نظر گرفتن احتمال 10 درصدی ریزش، حجم 35 نفر برای هر گروه در نظر گرفته شد و جمعاً 70 نفر وارد مطالعه شدند. باتوجه‌به فرمول شماره 1 و با در نظرگرفتن مقادیر 0/05=α و 0/90=β ، مقادیر زیر جایگزین شد: 1/96=α و 1/28=β. همچنین باتوجه‌به پژوهش مقتدایی و همکاران میانگین و انحراف‌معیار انعطاف‌پذیری روان‌شناختی در گروه آزمایش به‌ترتیب برابر با 7/6±45/24 و در گروه کنترل برابر با 10/58±37/76 بود.



پروتکل درمانی
در این پژوهش از پروتکل درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد برای اختلال استرس پس از سانحه والستر و وستروپ استفاده شد [36]. زمان اجرای هر جلسه در حدود 60 تا 90 دقیقه بود و جلسات براساس موضوعات مهمی که مکمل یکدیگر هستند سامان داده شد و معمولاً بیشتر مطالب در حوزه انعطاف‌پذیری روان‌شناختی بودند. در ابتدای هر جلسه بین 10 تا 15 دقیقه تمارین ذهن‌آگاهی انجام شد و به دنبال آن مرور جلسه گذشته و انجام دستور جلسه جدید صورت گرفت. در جدول شماره 1 خلاصه جلسات درمانی ارائه شده است.  



درمانگران و یکپارچگی درمان
درمان توسط کارشناس ارشد روان‌شناسی بالینی دارای گواهی درزمینه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد اجرا شد. در تمام مراحل از اجرا تا جمع‌بندی نهایی، دو استاد راهنما با درجه دکتری روان‌شناسی بالینی نظارت داشتند. همچنین تمامی جلساتی درمانی ضبط شد و به‌صورت تصادفی 10 درصد آن‌ها توسط دو متخصص یادشده مورد بررسی قرار گرفتند.

گروه کنترل
برای گروه کنترل نیز از پروتکل 7 جلسه‌ای آموزش مهارت‌های زندگی برای نوجوانان دانشگاه پنسیلوانیا استفاده شد [37]. موضاعات این پروتکل بیشتر در مورد بلوغ در نوجوانی، ویژگی‌های همسالان و غیره می‌باشد.

مصاحبه فردی
در مرحله غربال اولیه پژوهش، مصاحبه فردی به‌صورت ساختاریافته و باتوجه‌به مصاحبه بالینی ساختاریافته براساس SCID-5 هم از پدرانِ فرزندان شرکت‌کننده در پژوهش و هم از خود فرزندان به عمل آمد تا علاوه‌بر نمرات به‌دست‌آمده از پرسش‌نامه‌ها، اطلاعات جمعیت‌شناختی، اطلاعات مربوط به مدت‌زمان همزیستی با فرد مبتلا بررسی شود. در فرآیند مصاحبه سعی شد مواردی مانند صحت اطلاعات در پرونده پزشکی پدران و سایر ملاک‌های ورود در شرکت‌کنندگان بررسی شود.

ابزار سنجش
پرسش‌نامه پذیرش و عمل-نسخه دوم 
نسخه نخست این پرسش‌نامه را مستقیماً هیز و همکاران در سال 2004 طراحی کرده‌اند که دارای 22 ماده است که براساس طیف لیکرت 7 درجه‌ای نمره‌گذاری می‌شود. نسخه دوم پرسش‌نامه را بوند و همکاران در سال 2007 ساخته‌اند. این پرسش‌نامه سازه‌های مرتبط با تنوع، پذیرش، اجتناب تجربی و انعطاف‌پذیری روان‌شناختی را ارزیابی می‌کند که نمرات بالاتر نشان‌دهنده انعطاف‌پذیری روان‌شناختی پایین‌تر است. پرسش‌نامه پذیرش و عمل-نسخه دوم دارای 12 ماده می‌باشد که براساس طیف لیکرت 7 درجه‌ای پاسخ داده می‌شود. در این مقیاس نمره (1) به معنی هرگز در مورد من صدق نمی‌کند و نمره (7) به معنی همیشه در مورد من صدق می‌کند می‌باشد. همچنین باید دانست که عبارات مربوط به اجتناب تجربه‌ای در این پرسش‌نامه به‌صورت معکوس نمره‌گذاری می‌گردد. در اجرای نسخه اصلی توسط بوند و همکاران بر روی 2816 شرکت‌کننده، میانگین ضریب آلفای کرونباخ 0/84 به دست آمد [38]. در ایران نیز کفایت روان‌سنجی پرسش‌نامه AAQ-II توسط ایمانه عباسی و همکاران در سال 1391 مورد بررسی قرار گرفت که درنتیجه روایی ساختاری معادل 0/86 به دست آمد [39].

مقیاس دشواری در تنظیم هیجان گرتز و روئمر
مقیاس دشواری در تنظیم هیجان یک ابزار سنجش 36 آیتمی خودگزارش‌دهی است که برای ارزیابی دشواری در تنظیم هیجانی از لحاظ بالینی، در سال 2004 گرتز و روئمر آن را تدوین کرده است [40]. گستره پاسخ‌ها در مقیاس لیکرت 1 تا 5 قرار می‌گیرد و 6 خرده‌مقیاس عدم پذیرش پاسخ هیجانی، دشواری در انجام رفتار هدفمند، دشواری در کنترل تکانه، فقدان آگاهی هیجانی، دسترسی محدود به راهبردهای تنظیم هیجانی و عدم وضوح هیجانی را می‌سنجد. براساس مقاله اصلی درباره این ابزار، نمره برش برای وجود مشکل در تنظیم هیجان 36 می‌باشد و نمرات بالاتر از این مقدار می‌تواند به‌ترتیب نشانگر مشکل در تنظیم هیجان ضعیف، متوسط و بالا باشد. گرتز و روئمر براساس تحلیل عاملی، هر 6 خرده‌مقیاس را تعیین کردند و همسانی درونی 0/93 را به دست آوردند که هر 6 خرده‌مقیاس ضریب آلفای کرونباخ بالای 0/80 دارند [40]. این مقیاس در ایران در سال 1388 توسط عزیزی و همکاران هنجاریابی شد و ضریب آلفای کرونباخ 0/92 به دست آمد [39].

فهرست اختلال استرس پس از ضربه
فهرست اختلال پس از ضربه، یک مقیاس خودگزارشی‌دهی است که برای ارزیابی میزان اختلال و غربال کردن این بیماران از افراد عادی و سایر بیماران به‌عنوان یک ابزار کمک تشخیصی به کار می‌رود. این فهرست به‌وسیله ودرز و همکاران در سال 1994 براساس معیارهای تشخیصی نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی برای مرکز ملی اختلال استرس پس از ضربه ایالات متحده آمریکا تهیه شده است و شامل 17 ماده است. ماده‌های این پرسش‌نامه مربوط به علائم و نشانه‌های تجربه مجدد حادثه آسیب‌زا تروماتیک می‌باشد که 7 ماده آن مربوط به علائم و نشانه‌های کرختی عاطفی و اجتناب و 5 ماده این فهرست مربوط به علائم و نشانه‌های برانگیختگی شدید است. این فهرست براساس یک طیف لیکرت 5 درجه‌ای اجرا می‌شود و در آن نمره 50 نقطه برش می‌باشد و نمرات بالا تر از آن به معنی وجود علائم بیماری و نیازمند بودن به توجه بالینی است. نسخه اصلی را ودرز و همکاران در دو مطالعه مورد ارزیابی قرار دادند که به‌صورت کلی ضرایب همسانی درونی 0/97 و 0/96 برای کل مقیاس‌ها به دست آمد. اعتبار و روایی فهرست اختلال پس از ضربه در ایران در سال 1382 توسط گودرزی در دانشگاه شیراز انجام شد. ضریب آلفای کرونباخ حاصل از مطالعه 117 نفر آزمودنی 0/93 شد که حاکی از اعتبار فهرست است [41].

مصاحبه ساختاریافته SCID-5
این مصاحبه بر اساس ملاک‌های تشخیصی و آماری اختلالات روانی برای تشخیص اختلال استرس پس از سانحه و تأیید تشخیص این اختلال در پرونده پزشکی پدران افراد شرکت‌کننده در پژوهش مورد استفاده قرار گرفت. در هنجاریابی اولیه توسط تران و اسمیت ضریب کاپای 60 درصد به‌عنوان ضریب پایایی بین ارزیاب‌ها گزارش شد. توافق تشخیصی در این ابزار برای اکثر تشخیص‌های خاص و کلی متوسط یا خوب می‌باشد. توافق کلی این ابزار کاپای 52 درصد و برای کل تشخیص‌های طول عمر 55 درصد به دست آمده‌ است [42]. این ابزار در سال 1396 در ایران توسط محمدخانی و همکاران ترجمه شد و به‌عنوان تأیید تشخیصی در روان‌پزشکی استفاده می‌شود [43].

تحلیل آماری
 به منظور تجزیه‌وتحلیل اطلاعات آماری در این پژوهش، ابتدا اطلاعات حاصل از پرسش‌نامه‌ها استخراج و در جداول کلی قرار داده شد و سپس کلیه این اطلاعات توسط نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 22 مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفت. در اجرای این پژوهش در بخش آمار توصیفی از میانگین و انحراف‌معیار استفاده شد. در بخش آمار استنباطی نیز از تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر و تحلیل کوواریانس استفاده شد.

یافته‌ها
در پژوهش حاضر از میان بیش از 180 فرزند افراد مبتلابه  اختلال استرس پس از سانحه جنگ، 70 نفر به‌صورت تصادفی ساده انتخاب شدند و بعد از بررسی معیارهای ورود به‌صورت تصادفی در دو گروه 35 نفری آزمایش و کنترل قرار گرفتند. در فرآیند اجرای درمان 5 نفر از شرکت‌کنندگان (شامل 2 نفر از گروه آزمایش و 3 نفر از گروه کنترل) ریزش کرده و درنهایت تحلیل‌های آماری بر روی 65 نفر از آزمودنی‌ها انجام شد. 60/6 درصد از افراد (20 نفر) در گروه آزمایش پسر بودند و 39/4 درصد از افراد (13 نفر) دختر بودند. همچنین در گروه کنترل نیز 56/2 درصد (18 نفر) پسر بودند و 43/8 درصد (14 نفر) دختر بودند. میانگین سن شرکت‌کنندگان در گروه آزمایش 16/82 (برحسب سال) و در گروه کنترل 16/65 بود.
 همچنین در گروه آزمایش 39/4 درصد از شرکت‌کنندگان (13 نفر) در پایه تحصیلی دهم، 42/4 درصد (14 نفر) در پایه تحصیلی یازدهم و 18/2 درصد (6 نفر) در پایه دوازدهم مقطع متوسطه بودند. همچنین در گروه کنترل 3/1 درصد از شرکت‌کنندگان (1 نفر) در پایه تحصیلی نهم، 43/8 درصد (14 نفر) در پایه تحصیلی دهم، 34/4 درصد (11 نفر) در پایه یازدهم و 18/8 درصد (8 نفر) در پایه دوازدهم مقطع متوسطه بودند. تعداد 40 نفر از شرکت‌کنندگان در جلسات حضوری و 25 نفر از آن‌ها در جلسات مجازی شرکت کردند. تعداد نفرات شرکت‌کننده در هر دو نوع مجازی و حضوری در هر گروه 5 نفر بود و به‌صورت کلی بین دو گروه آزمایش و کنترل از نظر مجازی و یا حضوری بودن جلسات تفاوت معناداری وجود نداشت.
همچنین براساس مقدار P، مشخص می‌شود که گروه‌های موردمطالعه در متغیرهای جنس، سن و پایه تحصیلی تفاوت معناداری نداشتند (05/P>0)؛ به‌عبارتی دو گروه از لحاظ متغیرهای مذکور همسان بودند (جدول شماره 2).


در جداول شماره 3 و 4، اطلاعات مربوط به متغیرهای موجود در پژوهش و اثرگذاری درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر آن‌ها ذکر شده است.




یافته‌های جداول فوق نشان می‌دهدکه براساس نتایج بین‌گروهی آنکووا، میانگین تمام متغیرهای دشواری در تنظیم هیجانی، انعطاف‌پذیری روان‌شناختی و اختلال پس از ضربه بین دو گروه درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد و کنترل اختلاف معناداری وجود دارد (01/P<0). البته در دو مؤلفه علائم تجربه مجدد تروما و بی‌حسی هیجانی اختلاف معنادار نبود (05/P>0)، اما در مؤلفه علائم برانگیختگی شدید بین دو گروه درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد و کنترل اختلاف معنادار وجود داشت (01/P<0) (جدول شماره 5).



بحث
این پژوهش باهدف بررسی میزان اثربخشی درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد بر تنظیم هیجانی، انعطاف‌پذیری روان‌شناختی و نشانگان اختلال استرس پس از سانحه در فرزندان افراد مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه جنگ انجام شد. نتیجه پژوهش نشان داد که درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد به بهبود مهارت‌های تنظیم هیجانی و افزایش انعطاف‌پذیری روان‌شناسی در فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه منجر می‌شود. همچنین درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد موجب کاهش علائم برانگیختگی شدید در نشانگان اختلال استرس پس از سانحه در این فرزندان شده است، اما بر کاهش علائم کرختی، اجتناب و تجربه مجدد تروما تأثیر معناداری نداشته است.
پژوهش حاضر نشان داد که درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد به‌صورت معناداری موجب بهبود مهارت‌های تنظیم هیجان در افراد می‌شود. پژوهش حاضر همسو با پژوهش‌های پیشین نشان داد که درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد تنظیم هیجانی را افزایش می‌دهد و بهبود می‌بخشد [44-46]. براساس یافته‌های حاصل از پژوهش‌های مختلف مانند پژوهش‌های اسپیدل و همکاران [47]، هیز و همکاران [48] و غیره مشخص می‌شود که ناتوانی در تنظیم هیجانی از مؤلفه‌های بسیار مهم در بسیاری از اختلالات روانی از جمله اختلال استرس پس از سانحه می‌باشد [15]. براساس مدل تنظیم هیجانی گراس، هیجان با ارزیابی از نشانه‌های بیرونی و درونی شروع می‌شود و این ارزیابی به هماهنگی مجموعه‌ای از پاسخ‌های رفتاری، تجربی، فیزیولوژیکی و هیجانی می‌انجامد.
در این مدل، هیجان در دو مسیر عمده تنظیم می‌شود که عبارت‌اند از: تنظیم هیجان پیشایندمدار و تنظیم هیجان پاسخ‌مدار. در مسیر تنظیم هیجان پیشایندمدار، تنظیم هیجان قبل از اینکه پاسخ‌های هیجانی به‌صورت کلی فعال‌سازی شوند، به‌صورت ضمنی روی می‌دهد. به‌عنوان مثال، افراد از موقعیت‌های معین اجتناب می‌کنند یا به آن موقعیت‌ها نزدیک نمی‌شوند. در این حالت افراد موقعیت‌های هیجانی یا توانایی‌شان را برای مدیریت موقعیت‌ها در جهت تغییر هیجانات، دوباره ارزیابی می‌کنند. راهبردهای تنظیم هیجان پاسخ‌مدار شامل سرکوبی، تشدید، کاهش، به طول انجامیدن یا قطع تداوم تجربه هیجانی، ابراز یا پاسخ‌های فیزیولوژیکی مربوط به هیجان می‌باشد [49]. 
عدم تنظیم هیجانی در فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه تا اندازه زیادی حاصل یادگیری راهبردهای تنظیم هیجانی ناکارآمد والد آسیب‌دیده می‌باشد. فرزندان این افراد راهبردهای هیجانی مختل‌شده پدران خود را در طول رشد، درونی می‌کنند و یاد می‌گیرند و خود نیز در رویارویی با استرسور از همین راهبردها استفاده می‌کنند. باتوجه‌به سبک‌های تنظیم هیجانی در فرزندان افراد مبتلا‌به اختلال استرس پس از سانحه مشخص می‌شود که راهبرد این فرزندان در برابر هیجانات ناخوشایند اجتناب و عدم پذیرش هیجانی است، از این جهت درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد می‌تواند بر بهبود دشواری در تنظیم هیجانی در این افراد مؤثر باشد. درواقع درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد با مؤلفه‌هایی مانند پذیرش، ناهم‌جوشی شناختی و بودن در اینجا و اکنون سبب ارتباط بهتر و کارآمدتر با هیجانات شده که به دنبال آن پذیرش هیجانی و پاسخ‌دهی کارآمد رخ می دهد. درواقع می‌توان گفت که به‌وسیله تکنیک‌هایی مانند روش‌های تن‌آرامی، راه رفتن ذهن آگاهانه و مشاهده افکار که دردرمان مبتنی یر پذیرش و تعهد به افراد آموخته می‌شود، اجتناب از هیجانات کمتر شده و به دنبال پذیرش هیجانات راهبردهای کارآمدتری رخ می‌دهد.
همچنین پژوهش حاضر همسو با نتایج پژوهش قدم‌پور و همکاران [50]، فلاحتی و  همکاران [51] و زنجانی و همکاران [52] نشان داد که درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد به‌صورت معناداری موجب افزایش انعطاف‌پذیری روان‌شناختی در اختلالات مختلف می‌شود. همسو با نتیجه ورسبل و همکاران [53] و همچنین پالیلیوناس و همکاران [54] مشخص شد که ازآنجاکه انعطاف‌پذیری روان‌شناختی خود یکی از مؤلفه‌های بنیادین درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد می‌باشد، می‌تواند به‌صورت معناداری این مؤلفه را در افراد بالا ببرد. انعطاف‌پذیری روان‌شناختی، توانایی تماس کامل با لحظه فعلی، بدون اجتناب از عوامل درونی و بیرونی و حرکت در جهت ارزش‌ها می‌باشد [55]. 
انعطاف‌پذیری روان‌شناختی زمانی رخ می‌دهد که افراد بتوانند 6 مؤلفه اصلی انعطاف‌پذیری را به‌صورت تمرین‌های تجربی و رفتاری در حوزه‌های مختلف زندگی خود وارد و از آن‌ها استفاده کنند. فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه معمولاً در استفاده از این 6 مؤلفه دچار نقصان هستند. درواقع این افراد به‌دلیل هم‌جوشی شناختی با خاطرات و افکار آزاردهنده و همچنین راهبردهای ناکارآمد تنظیم هیجانی معمولاً انعطاف‌پذیری روان‌شناختی پایینی دارند [10]. درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد با استفاده از استعاره‌ها و تمرین‌های رفتاری و همچنین استفاده از اصول ذهن‌آگاهی می‌تواند به ایجاد یک پاسخ کارآمد در فرزندان این افراد منجر شود. درواقع درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد کمک می‌کند تا این افراد بیاموزند و تمرین کنند تا به‌جای فرار از خاطرات و افکار ناخوشایند، آن‌ها را بپذیرند؛ به‌جای نشخوارهای فکری و درگیری ذهنی با گذشته و آینده، در لحظه حال زندگی کنند و علی‌رغم آسیب‌های وارد شده به آن‌ها، براساس ارزش‌های مشخص تعهدهای رفتاری نشان دهند که ثمر نهایی این تغییرات افزایش انعطاف‌پذیری روان‌شناختی در فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه می‌باشد.
پژوهش حاضر همسو با پژوهش عیسی‌نژاد [56]، کنعانی و همکاران [57] و همچنین پژوهش ساداتی و همکاران [58] نشان داد که درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد بر بهبود علائم اختلال استرس پس از سانحه مؤثر است. همچنین همسو با پژوهش‌های هرمن و همکاران [59] و کسلمن و پمبرتون [60] نشان داد که درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد بر بهبود نشانگان اختلال استرس پس از سانحه به‌صورت کلی مؤثر است. در پژوهش حاضر نیز درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد بر نمره کلی نشانگان اختلال استرس پس از سانحه و مؤلفه برانگیختگی شدید در فرزندان افراد مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه اثرگذار بوده است، اما بر مؤلفه‌های تجربه علائم مجدد تروما و بی‌حسی هیجانی تأثیر معناداری نداشته است. در تبیین این نتیجه می‌توان بیان کرد که تأثیر درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد بیشتر در حوزه رفتارهای اجتنابی در اختلال استرس پس از سانحه بوده و بنابر تمارین ذهن‌آگاهانه‌ای که دارد معمولاً در کاهش برانگیختگی نسبت به محرک‌ها مؤثر می‌باشد. در پژوهش حاضر درمان مبتنی یر پذیرش و تعهد در مؤلفه بیان احساسی و بهبود بی‌حسی هیجانی مؤثر نبود که شاید دلیل این امر آن باشد که برای بهبود بی‌حسی هیجانی به تمرین و تکنیک‌هایی فراتر از پذیرش و گسلش شناختی نیاز است.
 همچنین در تبیین دیگری می‌توان این‌گونه استنباط کرد که ازآنجاکه نمره کل آزمودنی‌ها در پژوهش حاضر به نمره برش پرسش‌نامه نسبتاً نزدیک است و وجود این علائم در فرزندان حالت مرزی دارد، به همین دلیل شاید اثربخشی درمان کمتر خود را نشان داده است. این نزدیکی به نقطه برش در مورد مؤلفه علائم کرختی و اجتناب مشهود است. همچنین در مورد اختلاف معنادار مؤلفه علائم مجدد تروما در گروه کنترل نیز شاید بتوان به این نکته اشاره کرد که تجربه مجدد علائم در اختلال استرس پس از سانحه، بیشتر از عوامل هیجانی مربوط به این اختلال، تابع رویدادهای تداعی‌کننده است. به معنی روشن‌تر شاید به‌صورت کلی در گروه کنترل در بازه انجام پژوهش رویدادهای تداعی‌کننده و برانگیزان خاطرات ناخوشایند کمتر روی داده است.

نتیجه‌گیری
ACT همان‌گونه که ادبیات پژوهش نیز مشخص می‌کند، می‌تواند درمان مناسب و یکپارچه‌ای برای وجوه مختلف اختلال استرس پس از سانحه باشد. به‌صورت کلی ACT می‌تواند تنظیم هیجانی و انعطاف‌پذیری روا‌ن‌شناختی در افراد را بالاتر ببرد و همچنین از نشانه‌های استرس پس از سانحه در این افراد بکاهد.
درواقع ACT به‌واسطه راهکارهایی که برای پذیرش، رهایی از اجتناب و ارتباط مؤثر با هیجانات دارد درمان مؤثری برای اختلال استرس پس از سانحه‌ای است که هسته اصلی آن اجتناب از یادآوری و رویارویی با رویداد تروماتیک و مظاهر آن است. اجتناب حاصل‌شده مانع از یک زندگی معنادار و غنی می‌شود. بنابراین به‌صورت کلی به نظر می‌رسد ACT می‌تواند رویکرد مناسبی برای بهبود اختلال استرس پس از سانحه باشد.

محدودیت‌های پژوهش
یکی از محدودیت‌های پژوهش حاضر، شرایط همه‌گیری کرونا در کشور بود که اثر متغیرهای مداخله‌گر مثل سرعت اینترنت، تفاوت در فضای محیطی شرکت‌کنندگان را افزایش می‌داد. 
پیشنهاد می‌شود در آینده پژوهش‌های بیشتری با موضوعیت اثربخشی ACT بر دیگر مؤلفه‌های مرتبط با اختلال استرس پس از سانحه مانند مشکلات حافظه، خواب و سایر علائم بدنی انجام شود. پژوهش حاضر یک پژوهش کمی بوده است و پیشنهاد می‌شود برای فهم بهتر اثربخشی ACT بر اختلال استرس پس از سانحه از روش‌های کیفی در پژوهش استفاده شود.
 همچنین پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های دیگر علاوه‌بر فرزندان افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه، سایر اعضای مرتبط و نزدیک مانند همسران، کادر درمانی مرتبط و مشاوران این افراد نیز مورد ارزیابی قرار گیرند.
باتوجه‌به نتیجه پژوهش حاضر پیشنهاد می‌شود در مراکز درمانی مرتبط با افراد اختلال استرس پس از سانحه، از ACT استفاده شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اجرای این پژوهش براساس تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کاشان و براساس کد اخلاق IR.KAUMS.REC.1400.018  و همچنین براساس تأیید مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران با کد IRCT20210708051815N1 انجام شد.

حامی مالی
این مطالعه با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کاشان انجام شد

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: امیر مسعود میرباقری، زهرا زنجانی و عبدالله امیدی؛ روش‌شناسی، نگارش-‌پیش‌نویس اصلی، نگارش-‌بررسی و ویرایش، تأمین مالی و منابع: زهرا زنجانی و امیر مسعود میرباقری.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
 از تمامی پرسنل محترم دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کاشان، شرکت کنندگان و کسانی که در طراحی و اجرای مطالعه همکاری داشتند تشکر و قدردانی می‌شود.
 

References
1.Levin Y, Bachem R, Solomon Z. Traumatization, Marital Adjustment, and Parenting among Veterans and Their Spouses: A Longitudinal Study of Reciprocal Relations. Family Process. 2017; 56(4):926-42.  [DOI:10.1111/famp.12257] [PMID]
2.Kline AC, Cooper AA, Rytwinksi NK, Feeny NC. Long-term efficacy of psychotherapy for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review. 2018; 59:30-40. [DOI:10.1016/j.cpr.2017.10.009] [PMID]   
3.Maercker A. Development of the new CPTSD diagnosis for ICD-11. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation. 2021; 8(1):7. [DOI:10.1186/s40479-021-00148-8] [PMID]   
4.Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. In: Hyman S, editor. Fear and anxiety. London: Routledge; 2001. [Link]
5.Boterhoven de Haan KL, Lee CW, Fassbinder E, Voncken MJ, Meewisse M, Van Es SM, et al. Imagery rescripting and eye movement desensitisation and reprocessing for treatment of adults with childhood trauma-related post-traumatic stress disorder: IREM study design. BMC Psychiatry. 2017; 17(1):165.  [DOI:10.1186/s12888-017-1330-2] [PMID]   
6.Jones AL, Rafferty J, Cochran SD, Abelson J, Hanna MR, Mays VM. Prevalence, severity and burden of post-traumatic stress disorder in black men and women across the adult life span. Journal of Aging and Health. 2022; 34(3):401-12. [DOI:10.1177/08982643221086071] [PMID]   
7.Sadock VA. Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.  [Link]
8.Alipour MI, Lorestani F. [Post-traumatic stress disorder (Persian)]. Tehran: Martyr and Veterans Affairs Foundation, Veterans Engineering and Medical Research Institute; 2008.
9.Ibrahim I, Ismail MF. War-related Post-traumatic Stress Disorder (PTSD) among Refugee Minors. Malaysian Journal of Psychiatry. 2018; 27(2):50-65. [Link]
10.Foley J, Hassett A, Williams E. ‘Getting on with the job’: A systematised literature review of secondary trauma and post-traumatic stress disorder (PTSD) in policing within the United Kingdom (UK). The Police Journal. 2022; 95(1):224-52. [DOI:10.1177/0032258X21990412]
11.Xue C, Ge Y, Tang B, Liu Y, Kang P, Wang M, et al. A meta-analysis of risk factors for combat-related PTSD among military personnel and veterans. PloS One. 2015; 10(3):e0120270.  [DOI:10.1371/journal.pone.0120270] [PMID]   
12.Levin Y, Greene T, Solomon Z. PTSD symptoms and marital adjustment among ex-POWs’ wives. Journal of Family Psychology. 2016; 30(1):72-81. [DOI:10.1037/fam0000170] [PMID]
13.Richardson LK, Frueh BC, Acierno R. Prevalence estimates of combat-related post-traumatic stress disorder: Critical review. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2010; 44(1):4-19. [DOI:10.3109/00048670903393597] [PMID]   
14.Gilmore AK, Lopez C, Muzzy W, Brown WJ, Grubaugh A, Oesterle DW, et al. Emotion dysregulation predicts dropout from prolonged exposure treatment among women veterans with military sexual trauma-related posttraumatic stress disorder. Women’s Health Issues. 2020; 30(6):462-9. [DOI:10.1016/j.whi.2020.07.004] [PMID]   
15.Lahav Y, Kanat-Maymon Y, Solomon Z. Secondary traumatization and attachment among wives of former POWs: A longitudinal study. Attachment & Human Development. 2016; 18(2):141-53. [DOI:10.1080/14616734.2015.1121502] [PMID]
16.Knefel M, Lueger-Schuster B, Karatzias T, Shevlin M, Hyland P. From child maltreatment to ICD-11 complex post-traumatic stress symptoms: The role of emotion regulation and re-victimisation. Journal of Clinical Psychology. 2019; 75(3):392-403.  [DOI:10.1002/jclp.22655] [PMID]   
17.Leshem S, Keha E, Kalanthroff E. Post-traumatic stress in war veterans and secondary traumatic stress among parents of war veterans five years after the 2014 Israel-Gaza military conflict. European Journal of Psychotraumatology. 2023; 14(2):2235983. [DOI:10.1080/20008066.2023.2235983] [PMID]   
18.Davidson AC, Mellor DJ. The adjustment of children of Australian Vietnam veterans: Is there evidence for the transgenerational transmission of the effects of war-related trauma? Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2001; 35(3):345-51.  [DOI:10.1046/j.1440-1614.2001.00897.x] [PMID]
19.Friedberg A, Malefakis D. Resilience, trauma, and coping. Psychodynamic Psychiatry. 2022; 50(2):382-409. [DOI:10.1521/pdps.2022.50.2.382] [PMID]
20.Denov M. Encountering children and child soldiers during military deployments: The impact and implications for moral injury. European Journal of Psychotraumatology. 2022; 13(2):2104007.  [DOI:10.1080/20008066.2022.2104007] [PMID]   
21.Mohamadi L, Mohamadkhani P, Dolatshahi B, Golzari M. [Posttraumatic stress disorder symptoms and their comorbidity with other disorders in eleven to sixteen years old adolescents in the city of Bam (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2010; 16(3):187-94. [Link]
22.Durham TA, Byllesby BM, Lv X, Elhai JD, Wang L. Anger as an underlying dimension of posttraumatic stress disorder. Psychiatry Research. 2018; 267:535-40. [DOI:10.1016/j.psychres.2018.06.011] [PMID]
23.De Berardis D, Vellante F, Fornaro M, Anastasia A, Olivieri L, Rapini G, et al. Alexithymia, suicide ideation, affective temperaments and homocysteine levels in drug naïve patients with post-traumatic stress disorder: An exploratory study in the everyday ‘real world’clinical practice. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 2020; 24(1):83-7.  [DOI:10.1080/13651501.2019.1699575] [PMID]
24.Zerach G, Solomon Z. A relational model for the intergenerational transmission of captivity trauma: A 23-year longitudinal study. Psychiatry. 2016; 79(3):297-316. [DOI:10.1080/00332747.2016.1142775] [PMID]
25.Friedman MJ, Resick PA, Bryant RA, Brewin CR. Considering PTSD for DSM-5. Depression and Anxiety. 2011; 28(9):750-69.  [DOI:10.1002/da.20767] [PMID]
26.Kanani K, Hadi S, Tayebi NP. [The effectiveness of acceptance and commitment therapy on treating the adolescents with post-traumatic stress disorder after road accidents in the province of Isfahan (Persian)]. Iranian Journal of Rehabilitation Research. 2015; 1(2):22-32. [Link]
27.Perlick DA, Sautter FJ, Becker-Cretu JJ, Schultz D, Grier SC, Libin AV, et al. The incorporation of emotion-regulation skills into couple-and family-based treatments for post-traumatic stress disorder. Military Medical Research. 2017; 4:21.  [DOI:10.1186/s40779-017-0130-9] [PMID]   
28.Horowitz MJ. Stress response syndromes: PTSD, grief, adjustment, and dissociative disorders. Maryland: Jason Aronson, Incorporated; 2011. [Link]
29.Shrira A, Mollov B, Mudahogora C. Complex PTSD and intergenerational transmission of distress and resilience among Tutsi genocide survivors and their offspring: A preliminary report. Psychiatry Research. 2019; 271:121-3.  [DOI:10.1016/j.psychres.2018.11.040] [PMID]
30.Passardi S, Peyk P, Rufer M, Wingenbach TSH, Pfaltz MC. Facial mimicry, facial emotion recognition and alexithymia in post-traumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy. 2019; 122:103436. [DOI:10.1016/j.brat.2019.103436] [PMID]
31.Woidneck MR, Morrison KL, Twohig MP. Acceptance and commitment therapy for the treatment of posttraumatic stress among adolescents. Behavior Modification. 2014; 38(4):451-76.  [DOI:10.1177/0145445513510527] [PMID]
32.Putica A, Van Dam NT, Steward T, Agathos J, Felmingham K, O’Donnell M. Alexithymia in post-traumatic stress disorder is not just emotion numbing: Systematic review of neural evidence and clinical implications. Journal of Affective Disorders. 2021; 278:519-27.  [DOI:10.1016/j.jad.2020.09.100] [PMID]
33.Merati A, Veiskarami HA, Avand D. [The effectiveness of cognitive behavioral therapy on improving post-traumatic stress disorder (case study: People affected by the earthquake, Kermanshah 2017). (Persian)] Quarterly Scientific Journal of Rescue and Relief. 2018; 10(2):90-100. [Link]
34.Shearer J, Papanikolaou N, Meiser-Stedman R, McKinnon A, Dalgleish T, Smith P, et al. Cost-effectiveness of cognitive therapy as an early intervention for post-traumatic stress disorder in children and adolescents: A trial based evaluation and model. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2018; 59(7):773-80.  [DOI:10.1111/jcpp.12851] [PMID]   
35.Moghtadayi M, Khosh Akhlagh H. Effectiveness of acceptance-and commitment-based therapy on psychological flexibility of veterans’ spouses. Iranian Journal of War and Public Health. 2015; 7(4):183-8. [Link]
36.Walser RD, Westrup D. Acceptance and commitment therapy for the treatment of post-traumatic stress disorder and trauma-related problems: A practitioner’s guide to using mindfulness and acceptance strategies. California: New Harbinger Publications; 2007. [Link]
37.World Health Organization. Life skills education for children and adolescents in schools: Introduction and Guidelines to facilitate the development and implementation of life skills programmes. Geneva: World Health Organization; 1997. [Link]
38.Bond FW, Hayes SC, Baer RA, Carpenter KM, Guenole N, Orcutt HK, et al. Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire-II: A revised measure of psychological inflexibility and experiential avoidance. Behavior Therapy. 2011; 42(4):676-88. [DOI:10.1016/j.beth.2011.03.007] [PMID]
39.Kazemi A. [The effectiveness of mindfulness-based cognitive strategies training in reducing the symptoms of post-traumatic stress disorder and the psychological problems of spouses of people with post-traumatic stress disorder (Persian)]. Thought and Behavior in Clinical Psychology (Thought and Behavior). 2012; 6(23):31-42. [Link]
40.Gratz KL, Roemer L. Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2004; 26:41-54. [DOI:10.1023/B:JOBA.0000007455.08539.94]
41.Weathers FW, Litz BT, Herman DS, Huska JA, Keane TM. The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility. Inannual Convention of the International Society for Traumatic Stress Studies. 1993 Oct 24; San Antonio, TX. [Link]
42.Tran GQ, Smith GP. Behavioral assessment in the measurement of treatment outcome. In: Haynes SN, Heiby EM, editors. Comprehensive handbook of psychological assessment. Vol. 3. Behavioral assessment. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc; 2004.  [Link]
43.Arjmand K, Mahmoud Alilo M, Khanjani Z, Bakhshipour A. [The effectiveness of acceptance and commitment therapy (ACT) in reducing craving in methamphetamine addict patients: An experimental study (Persian)]. Studies in Medical Sciences. 2019; 30(3):217-28. [Link]
44.Ardeshiri F, Sharifi T. [Effectiveness of acceptance and commitment therapy on self-concept and emotional regulation of children with learning disabilities (Persian)]. Journal of Child Mental Health. 2019; 6(3):28-39. [DOI:10.29252/jcmh.6.3.4]
45.Rahbar Karbasdehi E, Abolghasemi A, Hossein Khanzadeh AA, Rahbar Karbasdehi F. [The effectiveness of acceptance and commitment-based therapy on cognitive regulation of emotion and existential anxiety in patients with multiple sclerosis (Persian)]. Journal of  Clinical Psychology and Personality. 2020; 18(2):1-9. [Link]
46.Zakiei A, Khazaie H, Rostampour M, Lemola S, Esmaeili M, Dürsteler K, et al. Acceptance and commitment therapy (ACT) improves sleep quality, experiential avoidance, and emotion regulation in individuals with insomnia-results from a randomized interventional study. Life. 2021; 11(2):133.  [DOI:10.3390/life11020133] [PMID]   
47.Spidel A, Lecomte T, Kealy D, Daigneault I. Acceptance and commitment therapy for psychosis and trauma: Improvement in psychiatric symptoms, emotion regulation, and treatment compliance following a brief group intervention. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 2018; 91(2):248-61. [DOI:10.1111/papt.12159] [PMID]
48.Blackledge JT, Hayes SC. Emotion regulation in acceptance and commitment therapy. Journal of Clinical Psychology. 2001; 57(2):243-55. [PMID]
49.Gross JJ. Handbook of emotion regulation. New York: Guilford Publications; 2013. [Link]
50.Ghadampour E, Heidaryani L, Bafrooeii M. [The effectiveness of quality of life therapy on psychological well-being, resiliency, marital satisfaction in wives of veterans (Persian)]. Journal of Military Medicine. 2019; 21(1):22-31. [Link]
51.Falahati M, Shafiabady A, Jajarmi M, Mohamadipoor M. [Effectiveness of acceptance and commitment therapy and logotherapy on marital satisfaction of veterans’ spouses (Persian)]. Iranian Journal of War and Public Health. 2019; 11(3):139-45. [DOI:10.29252/ijwph.11.3.139]
52.Ghorbani V, Zanjani Z, Omidi A, Sarvizadeh M. Efficacy of acceptance and commitment therapy (ACT) on depression, pain acceptance, and psychological flexibility in married women with breast cancer: A pre-and post-test clinical trial. Trends in Psychiatry and Psychotherapy. 2021; 43(2):126-33. [DOI:10.47626/2237-6089-2020-0022] [PMID]   
53.Wersebe H, Lieb R, Meyer AH, Hofer P, Gloster AT. The link between stress, well-being, and psychological flexibility during an Acceptance and Commitment Therapy self-help intervention. International Journal of Clinical and Health Psychology. 2018; 18(1):60-8.  [DOI:10.1016/j.ijchp.2017.09.002] [PMID]   
54.Paliliunas D, Belisle J, Dixon MR. A randomized control trial to evaluate the use of acceptance and commitment therapy (ACT) to increase academic performance and psychological flexibility in graduate students. Behavior Analysis in Practice. 2018;  11(3):241-53.  [DOI:10.1007/s40617-018-0252-x] [PMID]   
55.Meyer EC, Kotte A, Kimbrel NA, DeBeer BB, Elliott TR, Gulliver SB, et al. Predictors of lower-than-expected posttraumatic symptom severity in war veterans: The influence of personality, self-reported trait resilience, and psychological flexibility. Behaviour Research and Therapy. 2019; 113:1-8.  [DOI:10.1016/j.brat.2018.12.005] [PMID]
56.Isa Nejad A, Azadbakht F. Comparison of the effectiveness of two approaches of acceptance, commitment and cognitive therapy based on mindfulness on quality of life and resilience of spouses of veterans with post-traumatic stress disorder (PTSD) caused by war. Journal of Military Psychology. 2019; 1(38):69-57. [Link]
57.Molavi P, Pourabdol S, Azarkolah A. The effectiveness of acceptance and commitment therapy on posttraumatic cognitions and psychological inflexibility among students with trauma exposure. Archives of Trauma Research. 2020; 9(2):69-74. [Link]
58.Razavi Sadati SF, Makvandi B, Pasha R, Hosseini SH. [Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) on thought control strategy and quality of life in veterans with Post-traumatic Stress Disorder (PTSD) (Persian)]. Iranian Journal of War and Public Health. 2018; 10(3):115-20.  [DOI:10.29252/ijwph.10.3.115]
59.Hermann BA, Meyer EC, Schnurr PP, Batten SV, Walser RD. Acceptance and commitment therapy for co-occurring PTSD and substance use: A manual development study. Journal of Contextual Behavioral Science. 2016; 5(4):225-34. [DOI:10.1016/j.jcbs.2016.07.001]
60.Casselman RB, Pemberton JR. ACT-based parenting group for veterans with PTSD: Development and preliminary outcomes. The American Journal of Family Therapy. 2015; 43(1):57-66.  [DOI:10.1080/01926187.2014.939003]