مقدمه
استفاده از پورنوگرافی در جهان رایج است [1] و دسترسی نامحدود به اینترنت در کشورهای توسعه‌یافته باعث شده است 70 درصد مردان و 33 درصد زنان از پورنوگرافی استفاده کنند [2] و نگرانی بالینی درمورد تبدیل این استفاده به موارد مشکل‌ساز وجود دارد [3]. این نگرانی‌ها از سال 2013 توسط دستورالعمل‌های تشخیصی و آماری برجسته‌تر شده‌اند که مدخل ویژه‌ای را به استفاده مشکل‌ساز پورنوگرافی اضافه کرده‌اند و به کمبود تحقیقات در این زمینه اشاره می‌کنند. سازمان بهداشت جهانی در دستورالعمل‌های طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها برای کسانی که در معرض تأثیرات پورن هستند، مدخلی را برای اختلال رفتار جنسی اجباری به‌روزرسانی کرده است. بنابراین، افرادی که از ICD استفاده می‌کنند، تنها دارای اختلال جنسی در نظر گرفته می‌شوند [4]. همچنین، استفاده مشکل‌ساز پورنوگرافی به‌طور رسمی به‌عنوان یک اختلال روانی در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی-ویرایش پنجم شناخته نشده است، اما پرکاری جنسی یکی از اختلالاتی است که اخیراً برای گنجاندن در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی-ویرایش پنجم به‌عنوان بخشی/زیرمجموعه‌ای از پورنوگرافی در نظر گرفته شده است [5]. درمجموع، استفاده مشکل‌ساز پورنوگرافی به شرایط مزمن و پیشرونده‌ای که نشانه‌هایی همچون رفتارهای اجبارگونه، ولع غیرقابل کنترل، رفتارهای جست‌وجوگرانه و استفاده مکرر آن با وجود پیامدهای زیان‌بار اجتماعی، روانی، جسمی، جنسی، خانوادگی و اقتصادی دارد، گفته می‌شود [6]. 
به‌منظور ارائه معیارها و مجموعه اصطلاحات رایج برای مفهوم‌سازی رفتارهای جنسی مشکل‌ساز از 3 نوع اختلال رایج استفاده شده است که عبارت‌اند از: اختلالات مربوط به مصرف مواد، اختلالات کنترل تکانه، اختلالات طیف جبری‌ـ‌وسواسی [4]. وجود شباهت در میان اختلالاتی که با مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی مقایسه می‌شوند، بینشی را در ماهیت این مسئله ایجاد می‌کند. مسئله عدم توانایی در کنترل یا تنظیم رفتار، یک مشکل مشترک در میان هر 3 نوع اختلال است و مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی نیز به‌عنوان بخشی از آن مطرح است. همانند هر 3 نوع این اختلالات، مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی نیز دربرگیرنده رفتار یا مجموعه رفتارهایی است که بیش از حد مشکل‌ساز بوده و عملکرد رفتاری را مختل می‌سازند [5]. به‌علاوه، این نوع اختلالات با تأثیر تجربیات درونی مانند افکار (مثل وسواس فکری)، هیجانات (مثل اضطراب) یا احساسات جسمانی (مثلاً هوس) بر رفتارهای غیرعادی نیز قابل تشخیص است. همان‌طورکه در معیارهای شناختی در اکثر اختلالات اضطرابی و کنترل تکانه دیده می‌شود، درواقع، رفتارهای غیرعادی نیز اغلب به‌منظور تسکین یا اجتناب از این تجربیات درونی بروز داده می‌شود [6]. ازجمله مسائل مهم و اساسی در استفاده مشکل‌ساز پورنوگرافی، پدیده ولع است. ولع یا میل عبارت است از احساس نیرومند و خواستن فوری چیزی، به‌گونه‌ای که امکان تمرکز بر هر چیز دیگری غیر از موضوع خواسته‌شده را از بین می‌برد. پژوهش‌های گوناگون، ولع را عنصر مرکزی و عامل محوری ادامه و عود مصرف مشکل‌ساز پونوگرافی تعریف می‌کنند [7].
افراد مبتلا به مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی و سایر رفتارهای جنسی مسئله‌دار گزارش کرده‌اند که رفتارشان به‌صورت «اجبار»، «اعتیادآور» و «تکانشی» بوده است که نشان‌دهنده این است که این نوع رفتارها غیرقابل کنترل هستند. مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی با افسردگی، انزوای اجتماعی، روابط آسیب‌یافته، از دست دادن شغل، کاهش بهره‌وری و پیامدهای مالی و همچنین با عصبانیت، احساس گناه و شرم، مشکلات قانونی، تنهایی و خودسرزنشی همراه بوده است 1]. علاوه‌براین، تحقیقات نشان داده است که ممکن است در اثر ناسازگاری مذهبی/اخلاقی مشکلاتی در عملکرد رفتاری به وجود آید. به‌خصوص که این مسئله در فرهنگ‌های بسیار مذهبی بیشتر دیده می‌شود، به‌طوری‌که بخش عمده‌ای از اثرات منفی ناشی از ناسازگاری رفتاری با اخلاقیات دینی و معنوی توأم است و به همین دلیل این موضوع در جامعه موردنظر در این مقاله در نظر گرفته شده است [2].
یکی از عمده‌‌ترین مسائلی که افراد دچار مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی با آن روبه‌رو می‌شوند، ناتوانی در پذیرش هیجانات منفی حاصل از این پدیده مثل شرم و انعطاف‌پذیری شناختی پایین است. بر مبنای این الگو، رفتار مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی تظاهر ناتوانی فرد در پذیرش، تحمل تغییر هیجان‌ها و نوعی اجتناب از تجربه هیجانات منفی محسوب می‌شود. بر‌این‌اساس همبودی بالای رفتارهای خطرجویانه با سابقه مصرف پورن بیشتر قابل تبیین است [8]. مطالعات حاضر درمورد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به‌عنوان یکی از درمان‌های موج سوم درمان شناختی‌رفتاری، نشان‌دهنده نتایج رضایت‌بخش استفاده از این درمان در کار بالینی و غیربالینی بوده است.
 هدف این رویکرد در گام نخست آموزش مراجع جهت پذیرش هیجاناتش و رسیدن به انعطاف‌پذیری بیشتر در اینجا و اکنون است. به بیان دیگر، این درمان به افراد کمک می‌کند علی‌رغم وجود افکار، احساسات و عواطف منفی، زندگی رضایت‌بخش‌تری را تجربه کنند [9]. در سال‌های اخیر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد یکی از درمان‌های مبتنی بر شواهد پیشنهادی برای اختلالات اعتیاد رفتاری ازجمله استفاده مشکل‌ساز پورنوگرافی بوده است [10]. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد برای کمک به افراد برای خارج شدن از کشمکش غیر‌ضروری، پذیرش خود و دیگران همان‌گونه که هستند، انتخاب مسیرهایی برای زندگی و تعهد به اعمالی که به این مسیرها منجر می‌شود، طراحی شده است. به‌عنوان بخشی از درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، بیمار آموزش می‌بیند تا افکار و هیجانات را به‌عنوان وقایع پویایی مشاهده کند که به‌خودی خود مشکل‌ساز نیستند، بلکه این پاسخ (مانند اجتناب یا فرار) به این وقایع است که می‌تواند به مشکلات زندگی منجر شود [9].
 مطابق با این مدل، تلاش‌های بیش از حد برای کنترل این افکار سخت و هیجانات دردناک ممکن است به شکل متناقضی مشکلات بیماران را افزایش دهد. این تلاش‌های کنترل زیاد شاید به‌وسیله رفتار اجتنابی، پیامدهای منفی ایجاد کند. این درمان به بیماران آموزش می‌دهد که به‌جای تمرکز بر فرار از افکار و هیجانات، پذیرش تجربی را تمرین کنند [10]. نتایج مطالعه توهیگ و کروسبی نشان می‌دهد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر عملکرد جنسی افراد مبتلا به اعتیاد به پورنوگرافی تأثیر‌گذار است [9]. نتایج مطالعه توهیگ و کروسبی نشان داد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر اختلالات رفتاری جنسی اجباری همچون پورنوگرافی می‌تواند مؤثر باشد [10]. همان‌گونه که مطالعات انجام‌شده در خارج نشان می‌دهد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و رویکرد شناختی و رفتاری بر عملکرد جنسی افراد مبتلا به پورنوگرافی تأثیر دارد.
همچنین در مطالعات مختلف، سطوح بالایی از نقایص عصب‌‌روان‌شناختی با اعتیادهای رفتاری همراه هستند. ناهنجاری‌هایی در کارکردهای اجرایی به دست آمده است که بین آن‌ها با بعضی عوامل زیست‌شناختی ارتباط وجود دارد. متغیر دیگری که با اعتیادهای رفتاری ارتباط دارد، خودکنترلی شناختی است. مطالعات مختلف نشان می‌دهند تفاوت‌های فردی در خودکنترلی شناختی در مداخلات درمانی اعتیادهای رفتاری نقش دارند [11]. براساس تصویربرداری‌های مغزی، قشر پیش‌پیشانی پشتی جانبی، نقش اساسی در ولع و نیز استفاده مشکل‌ساز پورنوگرافی دارد و با هرگونه تغییرات در این حیطه‌ها می‌توان انتظار ولع شدید به رفتار و مختل شدن کارکردهای اجرایی و خودکنترلی شناختی را داشت [12]. 
از میان روش‌های درمانی که برای تنظیم و تعدیل قشر پیش‌پیشانی پشتی جانبی و درنتیجه کاهش ولع و نقایص عصب‌روان‌شناختی استفاده می‌شود، تحریک مستقیم از روی جمجمه با استفاده از جریان الکتریکی است. در این روش از ابزاری ساده استفاده می‌شود که الکترودهایی روی سر فرد قرار می‌گیرد و جریان الکتریکی خفیف و پیوسته‌ای را از سر فرد عبور می‌دهد. تحریک آندی میزان فعالیت و برانگیختگی مغز را بالا می‌برد و تحریک کاتدی برعکس، فعالیت را کاهش می‌دهد. منطق به‌کارگیری تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای به‌عنوان درمانی برای اعتیاد و ولع این است که قشر پیش‌پیشانی پشتی جانبی که دارای نقش مهمی در سازوکارهای عصب‌روان‌شناختی است، در این اختلال دچار کژکاری است [13]. بدین‌ترتیب در مطالعه‌ای، ژو و همکاران با تحریک مستقیم این منطقه، در کنترل توجه به محرک‌های پورنوگرافی و کاهش مصرف آن، اثرات معنا‌داری مشاهده کردند [13]. باوجوداین مطالعات چندانی درمورد مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی انجام نشده است. 
هرچند روش‌های تحریک الکتریکی می‌تواند به‌عنوان درمان جایگزین در درمان اعتیاد به پورنوگرافی مورد استفاده قرارگیرد، مطالعات جدید آن را به‌عنوان تقویت‌کننده اثرات درمانی روش‌های دیگر پیشنهاد می‌دهند. همچنین، باتوجه‌به اینکه یافته‌های پژوهشی جدید، عوامل روان‌شناختی و عصب‌شناختی مرتبط با استفاده مشکل‌ساز پورنوگرافی را مورد توجه قرار داده‌اند، اما تاکنون پژوهشی به‌صورت مستقیم درخصوص این نوع مشکل رفتاری در نمونه ایرانی انجام نشده است. بنابراین، این مطالعه با هدف بررسی اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای و درمان ترکیبی بر کاهش ولع و استفاده مشکل‌ساز پورنوگرافی انجام شد.

روش
پژوهش حاضر، شبه‌آزمایشی از نوع طرح‌های تک‌آزمودنی A-B-A است. مرحله اول این طرح (A) خط پایه و مرحله دوم (B) مرحله مداخله و پس از اتمام مرحله مداخله، مرحله پیگیری (A) انجام می‌شود. جامعه موردمطالعه در این پژوهش، تمام مردان 18 تا 24ساله مراجعه‌کننده به کلینیک تخصصی مشاوره و روان‌شناسی دانشگاه فردوسی مشهد در سال 1401 بودند که استفاده مشکل‌ساز پورنوگرافی توسط متخصص روانشناسی بالینی در آن‌ها تشخیص داده شده بود. نمونه شامل 9 مرد بود که به شیوه داوطلبانه و هدفمند از بین افراد دارای ملاک‌های ورود انتخاب شدند و با کمک نرم‌افزار تصادفی‌سازی و ساخت توالی تصادفی SAS و به روش اجرای پنهان‌سازی تخصیص تصادفی SNOSE در 3 گروه آزمایش جایگذاری شدند. ملاک‌های ورود شامل سن بین 18 تا 24 سال، جنسیت مرد، عدم وجود مشکلات هوشی در فرد مبتلا، تحصیلات حداقل پایه راهنمایی، عدم سوءمصرف مواد، داشتن علائم استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی براساس پرسش‌نامه، همچنین عدم دریافت درمان روان‌شناختی یا دارویی هم‌زمان دیگر بود. ملاک‌های خروج نیز تشخیص اختلال روانی که در روند درمان تأثیرگذار باشد، شرکت هم‌زمان در دوره‌ها یا مداخلات روان‌شناختی دیگر، عدم حضور در بیش از 3 جلسه پیاپی و عدم تمایل به ادامه درمان در نظر گرفته شد.

ابزار
فراوانی استفاده از پورنوگرافی
جهت اندازه‌گیری فراوانی استفاده از پورنوگرافی، تعریفی از این سازه ارائه شد. به این صورت که پورنوگرافی عبارت است از نوشته‌ها، تصاویر و ویدئوهایی با محتوای جنسی و شهوانی که احتمالاً موجب هیجان و تحریک جنسی در برخی افراد می‌شود. بعد از آن، این سؤال از شرکت‌کنندگان پرسیده شد که «در 6 ماه گذشته به‌طور میانگین چندبار از پورنوگرافی استفاده کرده‌اید؟» 6 گزینه وجود داشت: «اصلاً ندیده‌ام»، «2 بار در 6 ماه»، «3 بار در 3 ماه»، «3 بار در ماه»، «2 بار در هفته» و «7 بار در هفته». بنابراین، تنها
شرکت‌کنندگانی که در 6 ماه گذشته استفاده از پورنوگرافی داشتند در طرح شرکت کردند.

مقیاس استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی
کر و همکاران مقیاس استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی را که یک پرسش‌نامه 12ماده‌ای است ایجاد کرده‌اند. این مقیاس از یک طیف لیکرت 6‌ درجه‌ای (هرگز=صفر، به‌ندرت=1، گاهی اوقات=2، معمولاً=3، بیشتر اوقات=4 و همیشه=5) تشکیل شده است. در این پرسش‌نامه 4 مقیاس وجود دارد که عبارت‌اند از: مشکلات روان‌شناختی و اجتماعی، تمایل شدید به استفاده، ناتوانی در کنترل و استفاده به‌منظور فرار یا پرهیز از هیجان‌های منفی. آلفای کرونباخ زیرمقیاس‌ها به‌ترتیب 0/91، 0/86، 0/75، و 0/93 به دست آمده است [14]. همچنین، درویش‌ملا و نیک‌منش پایایی و روایی نسخه فارسی استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی را در نمونه ایرانی مورد ارزیابی قرار دادند و بااستفاده‌از تحلیل عاملی تأییدی، مدل چهارعاملی این مقیاس را تأیید کردند و آلفای کرونباخ این مقیاس را 0/85 به دست آوردند [15].

پرسش‌نامه ولع به پورنوگرافی
کراس و روزنبرگ پرسش‌نامه ولع به پورنوگرافی را در 12 آیتم طراحی کرده‌اند. این 12 آیتم منعکس‌کننده 5 بعد کنترل ادراک‌شده در مصرف پورنوگرافی (1 آیتم)، میل کنونی به مصرف پورنوگرافی (2 آیتم)، واکنش‌پذیری روانی‌ـ‌فیزیولوژیکی (2 آیتم)، تصمیم به مشاهده پورنوگرافی (3 آیتم) و تغییرات خلقی (4 آیتم) است. آیتم‌های به‌دست‌آمده از مؤلفه‌های اساسی تحلیل، شامل ضریب اطمینان همبستگی درونی بالا و میانه میانگین همبستگی بین آیتم‌ها از تفسیر 12 آیتم بازنگری‌شده به‌عنوان یک مقیاس واحد پشتیبانی می‌کرد. همبستگی نمرات ولع مصرف با مشغولیت با پورنوگرافی، سابقه سکس، استفاده اجباری از اینترنت و شورطلبی به‌ترتیب از اعتبار همگرا، اعتبار ملاک و اعتبار تمیزی پشتیبانی می‌کند. نمرات این پرسش‌نامه، روایی آزمون بازآزمون هفتگی خوبی را نشان داده است (82/r=0) [16]. در ایران نیز مولوی و همکاران، ویژگی‌های روان‌سنجی نسخه ایرانی این پرسش‌نامه را مورد ارزیابی قرار دادند که نتایج تحلیل عاملی اکتشافی دو عامل را نشان داد: واکنش‌های روان‌شناختی و ولع. ضریب آلفای کرونباخ نیز 0/8 به دست آمد [17].

روند اجرا
بعد از انتخاب نمونه آماری براساس ملاک‌های ورود و خروج، شرکت‌کنندگان از طریق قانون تخصیص تصادفی به 3 گروه ACT، tDCS و ترکیبی (هر گروه 3 نفر) تقسیم شدند. سپس شرکت‌کنندگان در خط پایه، اقدام به تکمیل پرسش‌نامه‌های موردنظر به تعداد 3بار در هر ماه کردند. در گام بعد، گروه‌های آزمایش بااستفاده‌از پروتکل استاندارد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای، به‌مدت 3 ماه تحت درمان قرار گرفتند و در این مدت 7بار ارزیابی شدند. سپس در گام سوم مجدداً شرکت‌کنندگان پرسش‌نامه‌های خط پایه را به تعداد 3بار در هر ماه تکمیل کردند. همچنین از کلیه مشارکت‌کنندگان در پژوهش رضایت‌نامه کتبی دریافت شد. به مشارکت‌کنندگان در طرح پژوهشی اطمینان داده شد که هویت آن‌ها و کلیه اطلاعات کسب‌شده به‌صورت محرمانه نزد محقق حفظ خواهد شد و اختیار ادامه مشارکت در طرح درمان را دارند. مطالعه حاضر در کمیته اخلاق دانشگاه فردوسی مشهد تأیید و ثبت شده است. 

مداخله tDCS 
گروه tDCS طی 24 جلسه (هفته‌ای 3بار)، در هر جلسه جریانی با شدت 2 میلی‌آمپر آنودال و کاتودال را به‌مدت 20 دقیقه دریافت کردند. چگالی جریان 0/57 آمپر و اندازه الکترودها 5×5 سانتی‌متر بود. همچنین برای انتقال بهتر جریان، الکترودها به سدیم‌کلراید آغشته شدند. براساس پیشینه پژوهش، ناحیه تحریک، قشر پیش‌پیشانی پشتی جانبی چپ بود [12]. 

مداخله ACT 
گروه ACT به‌مدت 8 جلسه 45 دقیقه‌ای به‌صورت گروهی تحت درمان قرار گرفتند. پروتکل درمان و مراحل آن براساس پروتکل پیشنهادی توهیگ و کروسبی [10] بود که خلاصه آن در جدول شماره 1 قابل مشاهده است: 



یافته‌ها
در این پژوهش برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از تحلیل دیداری نمودارها و درصد بهبودی استفاده شد. شرکت‌کنندگان پژوهش 9 نفر پسر در دامنه سنی 18-24 سال بودند. تمامی شرکت‌کنندگان در حال تحصیل در مقطع کارشناسی و مجرد بودند و در حال حاضر شاغل نبودند. در جدول شماره 2، اطلاعات جمعیت‌شناختی و نوع مداخله ارائه شده است.


درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد باعث کاهش معنا‌دار ولع و مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی می‌شود.
جدول شماره 3 تغییرات رفتار اعتیاد به پورنوگرافی به دو شکل ولع استفاده از پورنوگرافی و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی را در آزمودنی‌های شماره 1، 2 و 3 نشان می‌دهد.



آزمودنی شماره 1
 درمان مبتنی بر ACT به کاهش PCQ به مقدار 25/5 با اندازه اثر 0/61 (نسبتاً خوب) و شاخص درصد داده‌های غیرهمپوش 85/7 (نسبتاً خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری، این کاهش به 35/7 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/73 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای ACT بر کاهش PCQ در آزمودنی شماره 1 است. همچنین، ACT به کاهش PPUS به مقدار 26/02 با اندازه اثر 0/62 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 85/7 (نسبتاً خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری، این کاهش به 39/1 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/73 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای ACT بر کاهش PPUS در آزمودنی شماره 1 است.

آزمودنی شماره 2
 ACT به کاهش PCQ به مقدار 26/08 با اندازه اثر 0/63 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 100 (عالی) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 35/8 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/74 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای ACT بر کاهش PCQ در آزمودنی شماره 2 است. همچنین، ACT به کاهش PPUS به مقدار 32/2 با اندازه اثر 0/69 (خوب) و شاخص PND برابر با 100 (عالی) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 54/7 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/87 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای ACT بر کاهش PPUS در آزمودنی شماره 2 است.

آزمودنی شماره 3
ACT به کاهش PCQ به مقدار 26/9 با اندازه اثر 0/64 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 85/7 (خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 39/7 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/78 (خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای ACT بر کاهش PCQ در آزمودنی شماره 3 است. همچنین، ACT به کاهش PPUS به مقدار 22/4 با اندازه اثر 0/56 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 85/7 (نسبتاً خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 45/3 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/80 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای ACT بر کاهش PPUS در آزمودنی شماره 3 است.
تصویر شماره 1 تغییرات ولع و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی در آزمودنی‌های شماره 1، 2 و 3 در سه مرحله پایه، 7 جلسه ACT و 3 جلسه پیگیری را نشان می‌دهد.

براساس ارزیابی دیداری، در طول درمان در هر دو مؤلفه اعتیاد به پورنوگرافی در هر سه آزمودنی نسبت به پایه، کاهش مشاهده شد و در طول جلسات درمان این کاهش ادامه داشت. هرچند در آزمودنی اول PCQ نسبت به PPUS در جلسه ششم به هفتم کاهش بیشتری براساس شیب خط داشته، در آزمودنی دوم PPUS نسبت به PCQ در جلسه ششم به هفتم براساس شیب خط کاهش بیشتری داشته است. البته شیب تغییرات PPUS در آزمودنی سوم در جلسه اول به دوم تند و تغییرات سریع است و در طول جلسات دوم و سوم شیب تغییرات PPUS کند شده است، اما دوباره از جلسه سوم تا هفتم شیب تند می‌شود. در طول مرحله پیگیری آزمودنی اول نیز همچنان میزان ولع و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی پایین‌تر از جلسات پایه است، اما نسبت به جلسات آخر افزایش اندکی رخ داده است و این افزایش در PCQ نسبت PPUS کمی بیشتر است. در آزمودنی دوم، اما PCQ نسبت به جلسات آخر درمان افزایش یافته است، درحالی‌که PPUS همچنان همانند جلسات پایانی درمان پایین است. هرچند در آزمودنی سوم، PCQ و PPUS نسبت به جلسات آخر درمان افزایش یافته‌اند.
جدول شماره 4 تغییرات ولع و مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی در گروه ACT را نشان می‌دهد.


ACT به کاهش PCQ به مقدار 26/2 با اندازه اثر 0/63 (نسبتاً خوب) و شاخص PND 90/4 (عالی) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 37/1 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/75 (خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای ACT بر کاهش PCQ و ماندگاری آن بعد از 3 ماه است. همچنین، ACT به کاهش PPUS به مقدار 27/05 با اندازه اثر 0/62 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 90/4 (عالی) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 46/4 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/81 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای ACT بر کاهش PPUS و ماندگاری آن بعد از 3 ماه است.
درمان تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای باعث کاهش معنی‌دار ولع و مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی می‌شود.
جدول شماره 5 تغییرات رفتار اعتیاد به پورنوگرافی به دو شکل ولع استفاده از پورنوگرافی و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی را در آزمودنی‌های شماره 4، 5 و 6 نشان می‌دهد. 



آزمودنی شماره 4
 tDCS به کاهش PCQ به مقدار 16/7 با اندازه اثر 0/44 (متوسط) و شاخص PND 85/7 (خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 30/1 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/66 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر نسبتاً خوب tDCS بر کاهش PCQ در آزمودنی شماره 4 است. همچنین، tDCS به کاهش PPUS به مقدار 13/6 با اندازه اثر 0/35 (متوسط) و شاخص PND 85/7 (نسبتاً خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 30/4 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/65 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر متوسط tDCS بر کاهش استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی در آزمودنی شماره 4 است.

آزمودنی شماره 5
 tDCS به کاهش PCQ به مقدار 30/9 با اندازه اثر 0/72 (قوی) و شاخص PND 85/7 (خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 27/2 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/67 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای tDCS بر کاهش PCQ در آزمودنی شماره 5 است. همچنین، tDCS به کاهش PPUS به مقدار 25/03 با اندازه اثر 0/62 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 85/7 (نسبتاً خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 47/00 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/83 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای tDCS بر کاهش استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی در آزمودنی شماره 5 است.

آزمودنی شماره 6
 tDCS به کاهش PCQ به مقدار 20/6 با اندازه اثر 0/51 (نسبتاً خوب) و شاخص PND 71/4 (نسبتاً خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 14/7 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/39 (متوسط) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر نسبتاً خوب tDCS بر کاهش PCQ در آزمودنی شماره 6 است. همچنین، tDCS به کاهش PPUS به مقدار 25/1 درصد با اندازه اثر 0/61 (نسبتاً خوب) و شاخص PND 85/7 (نسبتاً خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 38/6 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/77 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر نسبتاً خوب tDCS بر کاهش استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی در آزمودنی شماره 6 است.
تصویر شماره 2 تغییرات رفتار اعتیاد به پورنوگرافی به دو شکل ولع و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی را در آزمودنی‌های شماره 4، 5 و 6 در سه مرحله پایه، 7 جلسه tDCS و 3 جلسه پیگیری نشان می‌دهد.

براساس ارزیابی دیداری هر سه آزمودنی، در طول درمان در هر دو مؤلفه اعتیاد به پورنوگرافی نسبت به جلسات پایه کاهش مشاهده شد و در طول جلسات درمان این کاهش ادامه داشت و شیب کاهش در طول جلسات در طول درمان مشابه بوده است. در مرحله پیگیری نیز همچنان میزان PCQ و PPUS در هر سه آزمودنی پایین‌تر از جلسات پایه است، هرچند، PPUS نسبت به جلسات آخر درمان افزایش و دوباره به سطح دوره درمان کاهش یافته است، درحالی‌که PPUS نسبت به جلسات آخر درمان تغییر اندکی کرده است. 
جدول شماره 6 تغییرات رفتار اعتیاد به پورنوگرافی به دو شکل ولع استفاده از پورنوگرافی و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی را در گروه درمان تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای نشان می‌دهد.


درمان تحریک الکتریکی فرا جمجمه‌ای به کاهش PCQ به مقدار 22/7 درصد با اندازه اثر 0/56 (نسبتاً خوب) و شاخص PND 80/9 (نسبتاً خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 24/04 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/57 (نسبتاً خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر خوب درمان تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای بر کاهش PCQ و ماندگاری آن بعد از 3 ماه است. همچنین، درمان تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای به کاهش PPUS به مقدار 21/2 با اندازه اثر 0/53 (نسبتاً خوب) و شاخص PND 71/4 (متوسط) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 38/7 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/75 (خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر نسبتاً خوب درمان تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای بر کاهش PPUS و ماندگاری آن بعد از 3 ماه است.
درمان ترکیبی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد باعث کاهش معنا‌دار ولع و مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی می‌شود.
جدول شماره 7 تغییرات رفتار اعتیاد به پورنوگرافی به دو شکل ولع استفاده از پورنوگرافی و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی را در آزمودنی‌های شماره 7، 8 و 9 نشان می‌دهد. 



آزمودنی شماره 7
درمان ترکیبی به کاهش PCQ به مقدار 35/9 درصد با اندازه اثر 0/76 (قوی) و شاخص PND 100 (عالی) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 41/1 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/80 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای درمان ترکیبی بر کاهش PCQ در آزمودنی شماره 7 است. همچنین، درمان ترکیبی به کاهش PPUS به مقدار 30/04 درصد با اندازه اثر 0/68 (خوب) و شاخص PND 100 (عالی) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 49/6 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/84 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای درمان ترکیبی بر کاهش PPUS در آزمودنی شماره 7 است.

آزمودنی شماره 8
 درمان ترکیبی به کاهش PCQ به مقدار 33/6 درصد با اندازه اثر 0/73 (قوی) و شاخص PND 85/7 (خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 51/09 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/85 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای درمان ترکیبی بر کاهش PCQ در آزمودنی شماره 8 است. همچنین، درمان ترکیبی به کاهش PPUS به مقدار 29/8 درصد با اندازه اثر 0/67 (خوب) و شاخص PND 85/7 (خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 55/2 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/89 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای درمان ترکیبی بر کاهش PPUS در آزمودنی شماره 8 است.

آزمودنی شماره 9
 درمان ترکیبی به کاهش PCQ به مقدار 30/7 درصد با اندازه اثر 0/68 (قوی) و شاخص PND 85/7 (خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 58/6 درصد رسید و اندازه اثر برابر 0/87 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای درمان ترکیبی بر کاهش PCQ در آزمودنی شماره 9 است. همچنین، درمان ترکیبی به کاهش PPUS به مقدار 28/6 درصد با اندازه اثر 0/66 (خوب) و شاخص PND 85/7 (خوب) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 51/9 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/85 (قوی) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای درمان ترکیبی بر کاهش PPUS در آزمودنی شماره 9 است.
تصویر شماره 3 تغییرات رفتار اعتیاد به پورنوگرافی به دو شکل ولع و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی را در آزمودنی‌های شماره 7، 8 و 9 در سه مرحله پایه، 7 جلسه درمان ترکیبی و 3 جلسه پیگیری نشان می‌دهد.

براساس ارزیابی دیداری، در طول درمان در هر دو مؤلفه اعتیاد به پورنوگرافی نسبت به جلسات پایه کاهش مشاهده شد و در طول جلسات درمان این کاهش ادامه داشت. شیب کاهش در طول جلسات چهارم تا ششم کم است، اما شیب کاهش در آزمودنی هفتم در طول جلسات درمان اول تا چهارم و ششم تا هفتم بیشتر است. در آزمودنی هشتم، شیب کاهش در طول جلسات درمان دوم تا ششم کندتر است و در آزمودنی نهم، شیب کاهش در طول جلسات اول به دوم و ششم به هفتم تند است، اما شیب کاهش در طول جلسات درمان دوم تا ششم کندتر است. در مرحله پیگیری نیز همچنان میزان PCQ و PPUS پایین‌تر از جلسات پایه است، هرچند در آزمودنی هفتم، PCQ نسبت به جلسات آخر درمان افزایش یافته است، درحالی‌که PPUS نسبت به جلسات آخر درمان تغییر اندکی کرده است. همچنین، در آزمودنی هشتم، PCQ و PPUS نسبت به جلسه آخر درمان اندکی افزایش یافته‌اند و در آزمودنی نهم، PPUS نسبت به جلسه آخر درمان اندکی افزایش یافته است، اما روند کاهشی در مرحله پیگیری در PCQ با شیب بسیار ملایمی ادامه یافته است.
جدول شماره 8 تغییرات رفتار اعتیاد به پورنوگرافی به دو شکل ولع استفاده از پورنوگرافی و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی در گروه درمان ترکیبی را نشان می‌دهد.


درمان ترکیبی به کاهش PCQ به مقدار 33/4 درصد با اندازه اثر 0/72 (نسبتاً خوب) و شاخص PND 90/4 (قوی) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 50/2 درصد رسید و اندازه اثر برابر با 0/84 (خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای درمان ترکیبی بر کاهش PCQ و ماندگاری آن بعد از 3 ماه است. همچنین، درمان ترکیبی به کاهش PPUS به مقدار 29/3 با اندازه اثر 0/67 (خوب) و شاخص PND 90/4 (عالی) منجر شد. در مرحله پیگیری این کاهش به 52/2 درصد رسید و اندازه اثر برابر  با 0/86 (خوب) و شاخص PND برابر با 100 بود که نشان‌دهنده اثر بالای درمان ترکیبی بر کاهش PPUS و ماندگاری آن بعد از 3 ماه است.
اثربخشی درمان ترکیبی بر کاهش معنی‌دار ولع و مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی نسبت به درمان تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بیشتر است.
باتوجه‌به مقادیر درصد کاهشی، PND، اندازه اثر گروهی برای درمان‌های ترکیبی، ACT و tDCS در جدول شماره 3، جدول شماره 5 و جدول شماره 7 می‌توان چنین نتیجه‌گیری کرد که درمان ترکیبی نسبت به ACT و tDCS، به کاهش معنا‌دار بیشتر ولع مصرف و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی منجر شده است. همچنین، ACT نسبت به tDCS به کاهش معنا‌دار بیشتر ولع مصرف و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی منجر شد.

بحث 
این مطالعه با هدف بررسی اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای بر کاهش ولع و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی انجام شد. نتایج به‌دست‌آمده از گروه اول پژوهش نشان داد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر کاهش ولع و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی اثربخش است. نتایج پژوهش حاضر با نتایج پژوهش‌های توهیگ و کروسبی در سال‌های 2010 و 2016 و پژوهش فرومنی‌ـ‌مک‌براید همسو است [9، 10، 18]. 
در تبیین اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر کاهش ولع و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی چندین احتمال را می‌توان مدنظر قرار داد. به نظر می‌رسد ماهیت متناقض تلاش برای کنترل تجربیات درونی، یکی از مسائل اساسی در پس استفاده اجباری از پورنوگرافی است. تکنیک‌های سنتی سرکوب‌گرانه یا حواس‌پرتی فکری درواقع ممکن است دررابطه‌با این مسئله تأثیر معکوس داشته باشد و بدین‌ترتیب به‌طور محتمل تمرکز زیاد بر روی این مسئله ممکن است باعث افزایش تجربیات درونی و واکنش‌های رفتاری آتی شود [19]. باتوجه‌به این تناقض، تحقیقات نشان داده است کاربرد روش‌های مبتنی بر پذیرش به‌خصوص در هنگام اعمال این شیوه برای کنترل افکار مزاحم، بسیار مفید واقع شده است [10]. در شیوه‌های مبتنی بر پذیرش به‌جای تلاش برای کنترل تجربیات درونی، سعی می‌شود تجربیات درونی (افکار، احساسات و احساسات جسمانی) بیشتر حس شود. مداخلات، بیشتر بر واکنش رفتاری نسبت به تجربیات درونی متمرکز است [18]. 
تجربیات درونی به‌طور خاص از طریق پذیرش (تمایل به حس کردن تجربیات درونی و عدم تعدیل آن‌ها در مواقع لازم)، خنثی‌سازی (حس کردن تجربیات درونی زیرا چنین احساساتی فاقد عملکرد کلامی هستند)، خود زمینه‌ای/بستری (تجربه کردن خود به‌عنوان بستری که احساسات درونی در آن روی می‌دهد)، حضور داشتن (توجه به احساسات درونی و بیرونی در هنگام روی دادن آن، بدون هیچ‌گونه قضاوتی)، ارزش‌ها (مشخص کردن بخش‌های مهم و مفید زندگی) و اقدامات متعهدانه (پیشروی در جهات ارزشمندی که به‌واسطه روش‌های رفتاردرمانی پشتیبانی می‌شود) مورد هدف قرار می‌گیرند. درنهایت، بدین طریق انعطاف‌پذیری روانی، یعنی قابلیت پیشروی در جهتی ارزشمند، بدون در نظر گرفتن تجربیات درونی، تقویت خواهد شد [9]. 
در بررسی‌های مربوط به درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد نشان داده شده است کاربردپذیری آن دررابطه‌با اختلالاتی که اغلب با استفاده مشکل‌ساز پورنوگرافی مقایسه می‌شود (یعنی اختلالاتی چون وسواس فکری‌ـ‌عملی، اختلالات کنترل تکانه و اختلالات مصرف مواد) مفید بوده است [20-22]. استانداردهای فعلی دررابطه‌با عمل مبتنی بر شواهد در علم روان‌شناسی و نتایج به‌دست‌آمده در این مطالعه نشان می‌دهند باتوجه‌به شواهد موجود دررابطه‌با مسائل مشابه، استفاده از درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به‌منظور درمان مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی، روش مناسبی خواهد بود. 
در گروه دوم نیز نتایج پژوهش حاضر نشان داد تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای بر کاهش ولع و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی مؤثر است. این نتایج با پژوهش ژو و همکاران همسو است [13]. در تبیین یافته‌های این بخش از پژوهش نیز می‌توان گفت اصل بنیادی درمان تحریک مغز از روی جمجمه با جریان مستقیم الکتریکی این است که به‌نوعی تغییراتی در تحریک‌پذیری کورتکس ایجاد شود. مطالعات نیز نشان داده‌اند تحریک آندال به افزایش تحریک‌پذیری و تحریک کاتدال به کاهش تحریک‌پذیری در مغز منجر می‌شود. در این نوع درمان برخلاف روش‌های دیگر، مانند تحریک مغزی از روی جمجمه با امواج الکترومغناطیسی، تحریک انجام‌شده در حد پتانسیل عمل و ایجاد پاسخ نیست، بلکه تغییرات صورت‌گرفته در جهت اصلاح ساختار بوده و عملکرد نورون‌ها در جهت مطلوب و موردنظر هدایت می‌شود [23]. 
باتوجه‌به یافته‌های پژوهش حاضر و براساس نتایج مطالعات پیشین، کنترل مهاری، نوعی کارکرد اجرایی است که با ناحیه DLPFC مرتبط است. این قشر مسئولیت پردازش اطلاعات را در زمان حضور عوامل هیجانی برعهده دارد. به‌عبارت‌دیگر، ناحیه DLPFC مسئول پردازش اطلاعات است، زمانی که محرک‌های هیجانی، درگیری عاطفی بالایی ایجاد می‌کنند [13]. بنابراین، می‌توان چنین نتیجه‌گیری کرد که تحریک ناحیه DLPFC می‌تواند تأثیری در کنترل مهاری محرک‌های هیجانی داشته باشد و باعث کاهش ولع و استفاده از پورنوگرافی شود. 
با‌توجه‌به اینکه هیچ پژوهشی مشابه با پژوهش حاضر پیدا نشد، امکان مقایسه نتایج گروه سوم با پژوهش‌های دیگر فراهم نبود، اما نتایج این پژوهش با مطالعاتی که اثرات تقویت‌شده‌تر tDCS هنگام ترکیب با سایر برنامه‌های آموزش شناختی رفتاری را نشان می‌دهند، قابل مقایسه است و نتایج حاکی از آن است که درمان ترکیبی دارای تأثیرات درمانی مؤثرتری نسبت به درمان تکی هرکدام است [24]. 
در تبیین نتایج پژوهش مبنی بر اثربخشی تلفیق درمان با ACT و tDCS در کاهش مصرف مشکل‌ساز پورنوگرافی می‌توان گفت بخش درمان tDCS با هدف بهبود عملکرد عصبی از طریق تعدیل فعالیت قشر مغز در DLPFC به کار گرفته شده است. اصل بنیادی این درمان این است که به‌نوعی تغییراتی در تحریک‌پذیری کورتکس ایجاد می‌کند. ولع معمولاً با تغییر فعالیت و برانگیختگی قشری به‌خصوص در نواحی پیش‌پیشانی همراه است. قشر پیش‌پیشانی در پردازش خلق و هیجان نقش دارد. علاوه‌براین، بین دو نیمکره مغز نیز ازنظر پردازش هیجان‌های مثبت و منفی تفاوت‌هایی وجود دارد، ازجمله اینکه نیمکره راست بیشتر هیجان‌های منفی و نیمکره چپ بیشتر هیجان‌های مثبت را پردازش می‌کند [13]. 
مطالعات مختلف نشان داده‌اند قشر پشتی جانبی پیش‌پیشانی نیمکره چپ در حضور محرک‌های هیجانی مثبت، بیشتر فعال می‌شود و آسیب بخش چپ آن در پی سکته مغزی، تروما یا صرع، اغلب با تکانش‌وری و عدم بازداری همراه است. این در حالی است که آسیب بخش راست با خلق بالا همراه است. پژوهش‌های اخیر با هدف تغییر قشر پیش‌پیشانی و ایجاد تعادل بین فعالیت قشر پیش‌پیشانی نیمکره چپ و راست، اثرات معنا‌دار تحریک الکتریکی مستقیم مغز را بر کاهش علائم سایر اعتیادهای رفتاری و تماشای پورنوگرافی نشان داده‌اند [25]. درمان با tDCS به‌دلیل اینکه قشر پیش‌پیشانی را درگیر پردازش خُلق و هیجان می‌کند، سبب افزایش توانمندی مغز در پردازش اطلاعات و کاهش افکار ناکارآمد می‌شود. از سوی دیگر، شواهد حاصل از مطالعات نشان می‌دهد tDCS می‌تواند بر برخی از کارکردهای شناختی در افراد سالم از قبیل حافظه کاری، عملکرد توجه، یادگیری رویه‌ای و پردازش اطلاعات عاطفی تأثیر داشته باشد. اکثر مطالعات در مبتلایان به اعتیادهای رفتاری نیز حاکی از بهبود حداقل برخی از کارکردهای شناختی است که نشان‌دهنده نقش بالقوه شناختی tDCS است. [24، 25].

نتیجه‌گیری 
به‌طورکلی، نتایج مطالعه حاضر نشان‌دهنده آن بود که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمه‌ای اثرات معنا‌داری بر کاهش ولع و استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی افراد مبتلا داشته و در این میان درمان ترکیبی هم‌زمان اثرگذاری بیشتری نسبت به درمانی تکی هرکدام داشته است. 
عمده‌ترین محدودیت این پژوهش، محدود بودن حجم نمونه و استفاده از روش آماری تک‌آزمودنی بود. بنابراین در تعمیم نتایج به سایر افراد مبتلا باید احتیاط لازم به عمل آید. همچنین نمونه موردبررسی تک‌جنسیتی مذکر بودند که قابلیت تعمیم‌پذیری یافته‌ها را مشکل می‌سازد. پیگیری درمانی انجام‌شده در مطالعه دوم 1 ‌ماهه بود و این می‌تواند تداوم اثربخشی حاصل از درمان‌ها را با محدودیت مواجه سازد. ابزارهای استفاده‌شده در مطالعه حاضر از ابزارهای معتبر در ارزیابی بودند، اما جزء ابزارهای خودگزارشی هستند که براساس توصیف مراجعین از رفتارشان است و همین مسئله ممکن است نتایج را همراه با خطا و سوگیری کند.
 ازآنجایی‌که همبودی بالایی بین اختلال استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی با سایر اختلال‌های هیجانی به‌ویژه افسردگی و اضطراب وجود دارد، توصیه می‌شود به عوامل فراتشخیصی توجه شود تا بتوان در زمان کوتاه‌تر به اثربخشی موردنظر دست پیدا کرد. باتوجه‌به اینکه بسیاری از افراد مبتلا به اختلال‌های هیجانی درگیر علائم هیجانی و فیزیولوژیکی هستند، مبتنی بر نتایج حاضر، به‌کارگیری درمان tDCS در کاهش بیشتر این علائم می‌تواند مؤثر باشد. از همین رو استفاده از این درمان به‌عنوان مکمل درمان‌های روان‌شناختی می‌تواند به بهبود مؤثرتر و حتی سریع‌تر منجر شود. شیوع بالا و در سنین پایین استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی، نیاز به طراحی برنامه‌های پیشگیری، شناسایی و درمانی مناسب را حائز اهمیت می‌کند. 
در بخش پیشگیری، نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه اول می‌تواند در طراحی برنامه‌هایی در قالب کارگاه‌های آموزشی مفید واقع شود. در بخش درمانی نیز به‌کارگیری درمان ACT و استفاده هم‌زمان از روش tDCS می‌تواند شیوه مناسبی در جهت کاهش علائم و پیامدهای منفی ناشی از این اختلال‌ها به حساب آید. درنهایت، باتوجه‌به تعداد بالای افراد متقاضی درمان استفاده مشکل‌ساز از پورنوگرافی در سطح دانشگاه، مدارس و خانواده، شناسایی و پیگیری‌های درمانی یا مداخله‌های پیشگیرانه برای مقابله با افت کارکردهای دانشجویان، دانش‌آموزان و زوجین توصیه می‌شود.

ملاحظات اخلاقی
این مقاله با کد اخلاق IR.UM.REC.1400.125 در کمیته اخلاق دانشگاه فردوسی مشهد تأیید و ثبت شده است. ثبت پروتکل مطالعه کارآزمایی بالینی نیز با کد IRCT20190731044397N1 در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران انجام شده است. 

حامی مالی
 این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری سید ایمان سیدزاده دلوئی در گروه روانشناسی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه فردوسی مشهد است. 

مشارکت نویسندگان
مفهو‌م‌سازی و نگارش پیش‌نویس: سیدایمان سیدزاده دلوئی؛ روش‌شناسی: محمدسعید عبدخدائی؛ منابع: علی غنایی چمن‌آباد؛ ویراستاری، نهایی‌سازی و نظارت: حمیدرضا آقامحمدیان شعرباف؛ تحلیل و تأمین مالی: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
 از همه شرکت‌کنندگان در مطالعه به‌خاطر وقت، تمایل و شجاعتشان برای به اشتراک گذاشتن تجربیات خود تشکر می‌کنیم که این کار بدون مشارکت آن‌ها ممکن نبود.
 

Reference
1.Miller DJ, Raggatt PT, McBain K. A literature review of studies into the prevalence and frequency of men’s pornography use. American Journal of Sexuality Education. 2020; 15(4):502-29. [DOI:10.1080/15546128.2020.1831676]
2.Grubbs JB, Kraus SW, Perry SL. Self-reported addiction to pornography in a nationally representative sample: The roles of use habits, religiousness, and moral incongruence. Journal of Behavioral Addictions. 2019; 8(1):88-93. [DOI:10.1556/2006.7.2018.134] [PMID]
3.Brand M, Blycker GR, Potenza MN. When pornography becomes a problem: Clinical insights. Psychiatric Times. 2019; 36(12):48-51. [Link]
4.Gola M, Potenza MN. Promoting educational, classification, treatment, and policy initiatives. Journal of Behavioral Addictionst. 2018; 7(2):208-10. [DOI:10.1556/2006.7.2018.51] [PMID]
5.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington: American Psychiatric Association; 2013. [DOI:10.1176/appi.books.9780890425596]
6.de Alarcón R, de la Iglesia JI, Casado NM, Montejo AL. Online porn addiction: What we know and what we don't-a systematic review. Journal of Clinical Medicine. 2019; 8(1):91. [DOI:10.3390/jcm8010091] [PMID]
7.Allen A, Kannis-Dymand L, Katsikitis M. Problematic internet pornography use: The role of craving, desire thinking, and metacognition. Addictive Behaviors. 2017; 70:65-71. [DOI:10.1016/j.addbeh.2017.02.001] [PMID]
8.Pettorruso M, Valle S, Cavic E, Martinotti G, di Giannantonio M, Grant JE. Problematic internet use (PIU), personality profiles and emotion dysregulation in a cohort of young adults: Trajectories from risky behaviors to addiction. Psychiatry Researchs. 2020; 289:113036. [DOI:10.1016/j.psychres.2020.113036] [PMID]
9.Fraumeni-McBride J. Addiction and mindfulness; Pornography addiction and mindfulness-based therapy ACT. Sexual Addiction & Compulsivity. 2019; 26(1-2):42-53. [DOI:10.1080/10720162.2019.1576560]
10.Twohig MP, Crosby JM. Acceptance and commitment therapy as a treatment for problematic internet pornography viewing. Behavior Therapy. 2010; 41(3):285-95. [DOI:10.1016/j.beth.2009.06.002] [PMID]
11.Castro-Calvo J, Cervigón-Carrasco V, Ballester-Arnal R, Giménez-García C. Cognitive processes related to problematic pornography use (PPU): A systematic review of experimental studies. Addictive Behaviors Reports. 2021; 13:100345. [DOI:10.1016/j.abrep.2021.100345] [PMID]
12.Kühn S, Gallinat J. Brain structure and functional connectivity associated with pornography consumption: The brain on porn. JAMA Psychiatry. 2014; 71(7):827-34 [DOI:10.1001/jamapsychiatry.2014.93] [PMID]
13.Xu LX, Geng XM, Zhang JL, Guo XY, Potenza MN, Zhang JT. Neuromodulation treatments of problematic use of the Internet. Current Opinion in Behavioral Sciences. 2022; 48:101215. [DOI:10.1016/j.cobeha.2022.101215]
14.Kor A, Zilcha-Mano S, Fogel YA, Mikulincer M, Reid RC, Potenza MN. Psychometric development of the problematic pornography use scale. Addictive Behaviors. 2014; 39(5):861-8. [DOI:10.1016/j.addbeh.2014.01.027] [PMID]
15.Darvish Molla M, Nikmanesh Z. [Psychometric properties of the persian version of problematic pornography use scale (pornography addiction) (Persian)]. Psychological Methods and Models. 2017; 8(27):49-63. [Link]
16.Kraus S, Rosenberg H. The pornography craving questionnaire: psychometric properties. Archives of Sexual Behavior. 2014; 43(3):451-62. [DOI:10.1007/s10508-013-0229-3] [PMID]
17.Molavi N, Khosravifar S, Ghazanfanpour M, Najarzadegan MR, Saeidi A, Babakhanian M. Psychometric properties of the pornography craving questionnaire (PCQ) in Iran. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences. 2020; 14(3):e88756. [DOI:10.5812/ijpbs.88756]
18.Crosby JM, Twohig MP. Acceptance and commitment therapy for problematic internet pornography use: A randomized trial. Behavior Therapy. 2016; 47(3):355-66. [DOI:10.1016/j.beth.2016.02.001] [PMID]
19.Levin ME, Lee EB, Twohig MP. The role of experiential avoidance in problematic pornography viewing. The Psychological Record. 2019; 69:1-2. [DOI:10.1007/s40732-018-0302-3]
20.Philip J, Cherian V. Acceptance and commitment therapy in obsessive-compulsive disorder: A case study. Indian Journal of Psychological Medicine. 2022; 44(1):78-82. [DOI:10.1177/0253717621996734] [PMID]
21.Morrison KL, Smith BM, Ong CW, Lee EB, Friedel JE, Odum A, et al. Effects of acceptance and commitment therapy on impulsive decision-making. Behavior Modification. 2020; 44(4):600-23. [DOI:10.1177/0145445519833041] [PMID]
22.Lee EB, An W, Levin ME, Twohig MP. An initial meta-analysis of Acceptance and Commitment Therapy for treating substance use disorders. Drug and Alcohol Dependence. 2015; 155:1-7. [DOI:10.1016/j.drugalcdep.2015.08.004] [PMID]
23.Lefaucheur JP, Antal A, Ayache SS, Benninger DH, Brunelin J, Cogiamanian F, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of transcranial direct current stimulation (tDCS). Clinical Neurophysiology. 2017; 128(1):56-92. [DOI:10.1016/j.clinph.2016.10.087] [PMID]
24.Nasiri F, Mashhadi A, Bigdeli I, Chamanabad AG, Ellard KK. Augmenting the unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders with transcranial direct current stimulation in individuals with generalized anxiety disorder and comorbid depression: A randomized controlled trial. Journal of Affective Disorders. 2020; 262:405-13. [DOI:10.1016/j.jad.2019.11.064] [PMID]
25.Prawiroharjo P, Edison RE, Ellydar H, Pratama P, Imelda Suaidy SE, Amani NZ, et al. Prefrontal cortex definitions and their use in distinguishing pornography addicted juveniles. MedRxiv. 2021; [Unpublished]. [DOI:10.1101/2021.06.22.21259291]