مقدمه
در 2 دهه گذشته نرخ زایمان سزارین 2 برابر شده است [1]. سازمان بهداشت جهانی میزان قابل‌قبول سزارین در هر منطقه را 10 تا 15 درصد اعلام کرده است و میانگین سزارین در جهان 30 درصد گزارش شده است [2]. این در حالی است که در بین سال‌های 2019 تا 2021 این نرخ برای ایران به 51/6 درصد رسید که به‌طور قابل‌توجهی بالاتر از نرخ توصیه‌شده سازمان بهداشت جهانی و بسیاری از کشورهای جهان است [3]. افزایش نرخ زایمان به شیوه سزارین با پیامدهایی مانند افزایش خطر پارگی رحم، تشکیل جفت غیر‌طبیعی و مرده‌زایی همراه است [4]. از سوی دیگر، مشکلات متعددی در‌رابطه‌با زایمان طبیعی از قبیل خطر پارگی واژن و پرینه گزارش شده است که می‌تواند به درد، خونریزی، عفونت، دیسپارونی و حتی بستری طولانی‌مدت در بیمارستان منجر شود و خطر افتادگی اندام‌های لگنی و بی‌اختیاری مدفوع را افزایش دهد [5]. این در حالی است که هیچ پیشرفتی در‌زمینه کاهش عوارض ناشی از این موارد صورت نگرفته است. بر‌این‌اساس، نوع زایمان در زنان می‌تواند به‌عنوان مقوله‌ای حائز اهمیت در نظر گرفته شود [6]. 
دوران پس از زایمان با تغییرات چشمگیری برای زنان همراه است که می‌تواند برای آنان ناخوشایند باشد [7]. اگرچه در این دوره،‌ اغلب زوج‌ها با نقش والدینی خود سازگار می‌شوند و فعالیت جنسی خود را از سر می‌گیرند، اما ممکن است همچنان با مشکلاتی دست‌و‌پنجه نرم کنند. اثرات تغییرات فیزیولوژیکی، روان‌شناختی و اجتماعی که در این دوره اتفاق می‌افتد 3 تا 10 سال بعد از تولد کودک هم باقی می‌ماند و بر عملکرد و سلامت جنسی زنان اثر می‌گذارد [8, 9]. در توضیح سلامت جنسی باید گفت که سلامت جنسی یکی از اجزای مهم و جدایی‌ناپذیر زندگی زنان محسوب می‌شود [10] و اختلال در آن زنجیره‌ای از اختلالات روانی‌جنسی است که در میل جنسی، تحریک جنسی، ارگاسم و درد جنسی بروز می‌یابد [11]. عملکرد جنسی زنان در دوران بارداری تقلیل‌یافته و پس از زایمان نیز به سطح اولیه خود باز‌نمی‌گردد [12]، به‌گونه‌ای‌که 41 تا 83 درصد از زنان، 3 ماه پس از زایمان حداقل یک اختلال در عملکرد جنسی را نشان می‌دهند [13]. 
تغییر در آناتومی و هورمون‌ها، عدم تعادل خواهش‌های هیجانی، سزارین، زخم‌های پرینه و برش‌های ناشی از جراحی، خون‌ریزی بعد از زایمان و صرف بیشتر انرژی برای فعالیت‌هایی نظیر شیردهی و مراقبت از نوزاد و درنتیجه خستگی، اختلالات خواب، نداشتن میل جنسی، لوبریکاسیون ناکافی، ترس از بیداری فرزند و حاملگی مجدد، حساسیت سینه‌ها و تصویر ذهنی بد، می‌تواند آمیزش جنسی بعد از زایمان را به تأخیر بیندازد [8، 12، 14-16]. درباره تأثیرگذاری نوع زایمان بر عملکرد جنسی زنان، یافته‌های متضادی وجود دارند؛ به‌گونه‌ای‌که باربارا و همکاران [17] و سیدم و همکاران [18] در پژوهش خود نشان دادند زنان با سابقه زایمان طبیعی، عملکرد جنسی ضعیف‌تری نسبت به زنان با زایمان سزارین دارند، اما یافته‌های پژوهشی چانگ و همکاران [19]، کارامونوگلو و همکاران [20]، فان و همکاران [21] و گوتزیت و همکاران [12] حاکی از آن بود که نوع زایمان تأثیری در عملکرد جنسی زنان ندارد و هر 2 گروه به یک میزان اختلال عملکرد جنسی را تجربه می‌کنند. 
از جمله متغیرهای دیگری که می‌تواند تحت تأثیر نوع زایمان قرار گیرد، تصویر بدنی است. تصویر بدنی از‌جمله عوامل روان‌شناختی مهم و تأثیرگذار بر عملکرد جنسی زنان نیز محسوب می‌شود و ارزشیابی ضعیف آن تآثیر منفی بر عملکرد جنسی زنان دارد، به‌گونه‌ای‌که نارضایتی از بدن به‌عنوان عامل مؤثر بر کاهش میل و تحریک جنسی در نظر گرفته شده است [22, 23]. تصویر بدنی یک سازه چندبعدی، پویا، متغیر و اجتماعی است که متشکل از احساسات، افکار، نگرش‌ها و رفتارهای فرد د‌رمورد ظاهر و بدن خود است [24] و از 2 مؤلفه ادراکی و شناختی تشکیل می‌شود. مؤلفه ادراکی به ارزیابی فرد از اندازه بدن خود اشاره دارد و مؤلفه شناختی شامل نگرش فرد د‌رمورد شکل اندام است [25]. دوران پس از زایمان، دوره‌ای از تغییرات منحصر‌به‌فرد و سریع در شکل و اندازه بدن است که می‌تواند بر احساس فرد نسبت به خود تأثیر بگذارد [26]، به‌طوری‌که تعداد بسیاری از زنان نگرش منفی نسبت به بدن خود را در دوران پس از زایمان گزارش می‌کنند [27]. درک منفی از تصویر بدن شامل عدم رضایت از ظاهر، از دست دادن زنانگی، جذابیت جنسی کم، رفتارهای سلامتی ضعیف و احساسات منفی است [28] و تصویر بدنی ضعیف سبب کاهش رضایت جنسی، اجتناب از فعالیت‌های جنسی و مشکلات ارتباطی همسران می‌شود [29]. عمده تمرکز پژوهش‌ها در‌زمینه تصویر بدنی مربوط به دوران بارداری می‌شود و اکثر پژوهش‌های مربوط به دوران پس از زایمان در‌زمینه اختلالات خوردن صورت گرفته است. این در حالی است که ارزیابی مثبت و منفی از بدن پس از زایمان می‌تواند تحت تأثیر عوامل نوع زایمان نیز باشد [30]. 
توکلی و همکاران [31] در پژوهش خود نشان دادند زنان با زایمان سزارین در مقایسه با زنان با زایمان طبیعی نارضایتی بیشتری از بدن خود را تجربه می‌کنند؛ در‌حالی‌که پاسوپولتی و همکاران [32] نشان دادند زنان با زایمان سزارین نارضایتی کمتری از بدن خود را گزارش کرده‌اند. یوسف‌لو و همکاران [33] نیز در بررسی نمونه ایرانی نشان دادند از‌نظر تصویر بدنی بین زنان با سابقه سزارین و زایمان طبیعی تفاوتی وجود ندارد. برخی از زنان با زایمان واژینال، نگرانی‌هایی را د‌رمورد تغییرات بدنی به‌ویژه تغییر در اندام تناسلی خود که بعد از زایمان بسیار سست شده است، عنوان کرده‌اند. این در حالی است که برخی مطالعات نشان می‌دهند سزارین به حفظ قدرت واژن و عملکرد طبیعی جنسی، آرایش اناتومیکی و عملکردی کف لگن و اندام‌های داخلی کمک می‌کند [34]. شل شدن اندام تناسلی و افتادگی رحم و مثانه و تأثیر منفی بر زندگی جنسی، نگرانی عمده زنان د‌رمورد زایمان به شیوه طبیعی است [35، 36]. در‌حالی‌که بدن در زایمان واژینال نسبت به سزارین سریع‌تر به حالت اولیه خود بازمی‌گردد و پارگی شکم و جای زخم‌های آن از دیگر مسائلی است که می‌تواند به واسطه سزارین بر تصویر بدنی تأثیر بگذارد [32، 37]. از سوی دیگر زنانی که تصویر بدنی منفی از خود دارند، عزت نفس جنسی خود را پایین ارزیابی می‌کنند و احتمال بیشتری دارد که از سمت شریک خود، طرد جنسی شوند [38]. درمقابل زنانی که در خلال روابط صمیمانه با شریک جنسی‌شان کمتر جذب تصویر بدنی خود می‌شوند، سطح بالاتری از عزت نفس جنسی را نشان می‌دهند و خود را به‌عنوان شرکای جنسی خوب ارزیابی می‌کنند [39]. 
عزت نفس جنسی به‌عنوان واکنش عاطفی شخص به ارزیابی ذهنی از افکار، احساسات و رفتارهای خود جنسی تعریف می‌شود [40] و می‌تواند تحت تأثیر عوامل گوناگونی نظیر پیشینه خانوادگی، تأثیر گروه همسالان، تجارب شخصی، تصویر بدنی و همین‌طور نوع زایمان قرار گیرد. زنانی که از عزت نفس جنسی بالایی برخوردارند، سطح بالاتری از عملکرد و رضایت جنسی را گزارش کرده‌اند، در‌حالی‌که عزت نفس پایین نقش مهمی در کاهش سطح عملکرد جنسی و رضایت جنسی زنان دارد [41]. افرادی که عزت نفس جنسی مثبتی ندارند، نمی‌توانند تغییرات بدن خود را به دلایل مختلف (از‌جمله حاملگی و زایمان) بپذیرند و برخی از آن‌ها د‌رمورد نقش جنسیتی، لذت و خشنودی روابط جنسی خود نیز دچار عدم اطمینان می‌شوند [39]. به‌طور‌کلی ازآنجایی‌که عزت نفس جنسی تحت تأثیر تصویر بدنی قرار دارد، می‌توان نتیجه گرفت که شاید تفاوت معناداری بین زنان با زایمان طبیعی و سزارین در میزان عزت نفس جنسی وجود داشته باشد [42، 43]. 
همان‌طورکه گفته شد، سزارین در دهه‌های اخیر روند رو به رشدی داشته است و در‌عین‌حال، در‌زمینه اثرات نامطلوب زایمان به شیوه طبیعی نیز مطالعات کافی انجام نشده است. در پیشینه پژوهش، تناقض‌هایی در‌زمینه متغیرهای مورد‌نظر در زنان با زایمان طبیعی و سزارین مشاهده شده است. از طرفی، وجود موانع اجتماعی، فرهنگی، تابوها و کج‌فهمی‌ها بررسی موضوعات حساس جنسی و متغیرهای مرتبط با آن و همچنین درک مشکلات احتمالی زنان در این حوزه‌ها را با مشکل مواجه کرده و روابط زوجی را متأثر ساخته است. بر‌این‌اساس، انجام مطالعات گسترده‌تر می‌تواند گامی در جهت روشن‌سازی هرچه بیشتر عوامل مرتبط با موارد پیش‌گفت باشد. باورهایی در‌زمینه تأثیر زایمان و نوع آن بر مسائل جنسی و شکل بدنی در جامعه ایرانی وجود دارد. وجود یا عدم وجود تفاوت در متغیرهای پژوهش، می‌تواند تصمیم‌گیری زنان برای انتخاب نوع زایمان را متأثر کند. 
بنابراین هدف از انجام پژوهش حاضر مقایسه عملکرد جنسی، نگرانی از تصویر بدنی و عزت نفس جنسی در زنان با زایمان طبیعی و سزارین بود.
روش
پژوهش حاضر توصیفی‌تحلیلی از نوع مقطعی بود. جامعه آماری پژوهش شامل زنان متأهل و با سابقه زایمان مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی‌درمانی وابسته به دانشگاه علوم‌پزشکی تهران در سال 1401 بود که پس از اخذ مجوزهای لازم و کد اخلاق از دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی و مراجعه به مرکز، از بین مراجعه‌کنندگان به‌روش نمونه‌گیری دردسترس 200 شرکت‌کننده (100 شرکت کننده دارای سابقه زایمان طبیعی و 100 نفر با زایمان سزارین) به‌عنوان نمونه انتخاب شدند. در این پژوهش مرکز خدمات جامع سلامت والفجر، پایگاه سلامت شماره 2 والفجر (‌دکتر هوشیار) به‌صورت در دسترس انتخاب شدند. برآورد حجم نمونه در پژوهش حاضر با‌توجه‌به دیدگاه تاباچینگ و فیدل انجام شد [44].
روش اجرای پژوهش
جامعه آماری پژوهش حاضر شامل زنان متأهل و با سابقه زایمان مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی‌درمانی وابسته به دانشگاه علوم‌پزشکی تهران در سال 1401 بود که از بین آن‌ها 200 نفر با روش نمونه‌گیری دردسترس به‌عنوان نمونه انتخاب شدند. پس از انتخاب نمونه و قبل از ارائه ابزارهای پژوهش، ملاحظات اخلاقی برای شرکت‌کنندگان شرح داده شد. این ملاحظات شامل کسب رضایت آگاهانه جهت شرکت در پژوهش و آزادی عمل به شرکت‌کنندگان برای خروج از پژوهش در صورت نیاز بود. همچنین شرکت‌کنندگان مطلع شدند که اطلاعات ایشان در این پژوهش کاملاً محرمانه و مبتنی بر اهداف پژوهش است و هیچ استفاده‌ دیگری از این اطلاعات نخواهد شد.
 معیارهای ورود به پژوهش شامل تأهل، فاصله سنی 18 تا 45 سال، گذشت حداقل 3 ماه و حداکثر 6 ماه از زایمان، تعداد زایمان‌های کمتر از 5 مورد، عدم ابتلا به بیماری‌های طبی و اعتیاد به مواد مخدر و الکلی (براساس فرم خودگزارشی) بود. معیارهای خروج نیز شامل، انصراف از تکمیل پرسش‌نامه‌ها و پرسش‌نامه‌های مخدودش و ناقص بود. سپس داده‌های پژوهش به‌صورت آنلاین (به‌خاطر همه‌گیری بیماری کرونا) از‌طریق شبکه‌های اجتماعی واتساپ و تلگرام جمع‌آوری شد. در‌نهایت، داده‌های پژوهش با استفاده از روش‌ تی مستقل (برای نمرات کل) و تحلیل واریانس چندمتغیره (برای زیرمقیاس‌ها) به‌وسیله نرم‌افزار SPSS نسخه 22 تجزیه‌وتحلیل شد. 

ابزار سنجش
شاخص کارکرد جنسی زنان
این ابزار یک شاخص کوتاه‌شده از کارکرد جنسی زنان است که توسط روزن و همکاران ساخته شد که 19 ماده دارد و اختلال کارکرد جنسی زنان را در 6 حوزه کارکرد جنسی، تهییج جنسی، رطوبت مهبلی، اوج لذت جنسی، رضایتمندی و درد می‌سنجد [45]. ماده‌های این شاخص بر‌اساس طیف لیکرت 6 درجه‌ای (صفر= فعالیت جنسی نداشته‌ام، 1= خیلی کم یا هیچ، 2= کم، 3= در حد متوسط، 4= زیاد و 5= خیلی زیاد) است و سؤال‌های 8، 10، 12، 17، 18و 19 به‌صورت معکوس نمره‌گذاری می‌شوند.
کمینه و بیشینه این شاخص به ترتیب 2 و 36 است که امتیاز کمتر از 10، اختلال عملکرد جنسی شدید، 11 تا 17 اختلال عملکرد متوسط، 18 تا 23 اختلال عملکرد خفیف و بالای 23 عدم اختلال عملکرد جنسی را نشان می‌دهد. روزن و همکاران [45] در یک نمونه 295 نفری پایایی بازآزمایی کلی این شاخص را برای هر عامل بین 0/79 تا 0/86=r و کل مقیاس را 0/88=a و ضریب همسانی درونی بالایی را گزارش کردند (آلفای کرونباخ 0/82). در ایران محمدی و همکاران [46] برای یک نمونه 81 نفری بیان کردند ضریب پایایی شاخص و خرده‌مؤلفه‌ها از‌طریق محاسبه ضریب آلفای کرونباخ برای تمام افراد بالای 0/70 محاسبه شد که نشانگر پایایی خود این ابزار است. همچنین بررسی روایی نسخه فارسی تفاوت معناداری را بین میانگین کل شاخص و هریک از حوزه‌ها در 2 گروه آزمایش و کنترل نشان داد (0/001≥P). ضریب پایایی آلفای کرونباخ این شاخص در پژوهش حاضر 0/90 به دست آمد. 

شاخص عزت نفس جنسی
این شاخص توسط زیتا و شوارتز در سال 1996 و در یک نمونه 345 نفری با هدف سنجش پاسخ‌های مؤثر در ارزیابی جنسی زنان از خود در 5 عامل تجربه و مهارت، جذابیت کنترل، قضاوت اخلاقی و انطباق تدوین شد و دارای 35 گویه است و گویه‌ها در یک مقیاس لیکرت 5 درجه‌ای از 1 (کاملاً مخالف) تا 5 (کاملاً موفق) نمره‌گذاری می‌شود. حداقل و حداکثر نمره در نظر گرفته‌شده برای این شاخص 32 و 130 می‌باشد و کسب نمرات کمتر نشان‌دهنده عزت نفس جنسی پایین است. این شاخص در یک نمونه 510 نفری توسط فرخی و شاره [47] برای جمعیت ایرانی هنجار شده است. 
زیتا و شوارتز [48] ضریب آلفای کرونباخ نمره‌کل این شاخص را 0/92، برای مهارت و تجربه 0/84، برای جذابیت 0/88، برای کنترل 0/80 و برای انطباق 0/80 گزارش کرد. برای روایی سازه همبستگی این شاخص با مقیاس عزت نفس روزنبرگ محاسبه و مقدار آن برای جذابیت 0/56، کنترل 0/45، انطباق پذیری 0/45، قضاوت اخلاقی 0/38، مهارت و تجربه 0/44 و برای نمره کل 0/57 گزارش شد. روایی سازه این شاخص در ارتباط با تعدادی از متغیرها ازقبیل تجربه جنسی، تعداد دفعات آمیزش جنسی و تعداد شریک‌های جنسی و نیز سطح فعالیت قرارهای عاشقانه شامل قرارها و تعداد شریک‌های جنسی مورد تأیید قرار گرفته است [48]. در نمونه ایرانی، ضریب همسانی درونی گویه‌ها در کل نمونه 0/88 بود. ضریب پایایی بازآزمایی برای نمره کل 0/91 و برای 5 زیرمؤلفه‌های آن در دامنه 0/82 تا 0/94 به دست آمد [47]. آلفای کرونباخ این شاخص در پژوهش حاضر 0/91 به دست آمد.

سیاهه نگرانی از تصویر بدن
این ابزار توسط لیتلیتون و همکاران [49] ساخته شد که به بررسی نارضایتی و نگرانی فرد درباره ظاهرش می‌پردازد و حاوی 19 گویه 5 گزینه‌ای است که از 1 (هرگز) تا 5 (همیشه) نمره‌گذاری می‌شود. حداقل و حداکثر نمره در نظر گرفته‌شده برای پرسش‌نامه 19 و 57 است. هر‌چه نمرات فرد بیشتر باشد حاکی از نگرانی بالای وی از تصویر ظاهر و اندام خود است. لیتلتون و همکاران پایایی این سیاهه را به‌روش همسانی درونی بررسی کردند و ضریب آلفای کرونباخ 0/93 را به دست آوردند. ضریب همبستگی هر‌یک از سؤالات با نمره کل از 0/32 تا 0/73 با میانگین 0/62 بوده است. همچنین روایی همگرایی این ابزار از‌طریق همبستگی با پرسش‌نامه وسواس اجباری پاوآ مطلوب گزارش شده است. در ایران بساک‌نژاد و غفاری [50] پایایی این آزمون را بر‌اساس همسانی درونی به‌روش آلفای کرونباخ، 0/95 گزارش کرده‌اند. همچنین ضریب روایی همگرایی این سیاهه از‌طریق همبستگی با مقیاس خود‌گزارشی اختلال بدریخت‌انگاری بدنی برابر با 0/83 گزارش کردند. در این پژوهش، پایایی سیاهه به‌روش آلفای کرونباخ برابر با 0/92 به دست آمد. 

یافته‌ها
میانگین و انحراف‌معیار سن زنان در 2 گروه زایمان طبیعی و سزارین به‌ترتیب 32/34 (7/36) و 32/73 (5/41) بود. از‌نظر مدت ازدواج زنان دارای زایمان طبیعی میانگین 10/30 و انحراف‌معیار 7/21 و زنان دارای تجربه سزارین به‌ترتیب 9/67 (5/92) بود. علاوه‌بر این مواد، فراوانی تعداد فرزندان، وضعیت تحصیلی و میانگین درآمد ماهیانه شرکت‌کنندگان به تفکیک 2 گروه در جدول شماره 1 شرح داده شده است.  


ویژگی‌های توصیفی میانگین و انحراف‌معیار متغیرهای پژوهش و زیرمقیاس آن‌ها در جدول شماره 1 ارائه ‌شده است.
همان‌طورکه در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود میانگین و انحراف‌معیار نمره کل نگرانی از تصویر بدنی در زنان با زایمان طبیعی به‌ترتیب 39/96 (14/03) و در زنان با زایمان سزارین 36/97 (10/21) بود، علاوه‌بر‌این میانگین و انحراف‌معیار نمره کل عزت نفس جنسی در زنان با زایمان طبیعی به‌ترتیب 121/02 (18/02) و در زنان با زایمان سزارین 129/93 (14/09) بود.


در متغیر عملکرد جنسی زنان نیز میانگین و انحراف‌معیار نمره کل در زنان با زایمان طبیعی به‌ترتیب 21/59 (3/27) و در زنان با زایمان سزارین 22/85 (2/04) بود.
در ادامه برای بررسی تفاوت مشاهده‌شده بین زیر‌مقیاس متغیرهای پژوهش از آزمون تحلیل واریانس چندمتغیره (مانووا) و برای بررسی تفاوت میانگین متغیرهای اصلی پژوهش از آزمون تی مستقل استفاده‌ شده است. قبل از اجرای آزمون تی مستقل و تحلیل واریانس چندمتغیره، ابتدا فرض نرمال بودن توزیع به‌وسیله آزمون کولموگروف‌اسمیرنوف، دامنه1‌+، 1‌- چولگی و نمودار جعبه‌ای تأیید شد. فرض همگنی میانگین‌ها نیز بر‌اساس آزمون لوین در سطح 0/05 مورد تأیید قرار گرفت. مفروضه همگنی ماتریس کوواریانس نیز به‌وسیله آزمون ام‌باکس در سطح 0/05 تأیید شد. در ادامه به نتایج آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین‌های نگرانی از تصویر بدنی، عزت نفس جنسی و عملکرد جنسی زنان اشاره می‌شود.
بر‌اساس جدول شماره 3، بین میانگین نگرانی از تصویر بدنی در 2 گروه از زنان دارای زایمان طبیعی و زایمان سزارین تفاوت معناداری دیده نشد.


بااین‌حال بین میانگین 2 گروه در هر‌یک از متغیرهای عزت نفس جنسی و عملکرد جنسی زنان، تفاوت معنادار در سطح (0/05=P) دیده شد. به این صورت که میانگین عزت نفس جنسی و عملکرد جنسی در زنان دارای زایمان سزارین بالاتر از گروه زنان با زایمان طبیعی بود. برای بررسی تفاوت میانگین‌های زیر‌مقیاس‌های هریک از متغیرهای پژوهش از تحلیل واریانس چندمتغیره استفاده شد.
بر‌اساس جدول شماره 4، در متغیر نگرانی از تصویر بدنی، بین میانگین زیر‌مقیاس نارضایتی ظاهر در 2 گروه در سطح (0/05=P) تفاوت معناداری وجود داشت.


به این صورت که نارضایتی از ظاهر در زنان با تجربه زایمان طبیعی بالاتر از زنان با زایمان سزارین بود. بااین‌حال بین میانگین زیر‌مقیاس تداخل در عملکرد اجتماعی در 2 گروه تفاوت معناداری مشاهده نشد. در‌زمینه عزت نفس جنسی نیز به‌جز در زیر‌مقیاس جذابیت، بین میانگین سایر زیرمقیاس‌ها در 2 گروه تفاوت معنادار در سطح (0/05=P) دیده شد. به این صورت که زنان با زایمان طبیعی در زیرمقیاس تجربه و مهارت میانگین بالاتری را نسبت به زنان با زایمان سزارین نشان دادند؛ اما بااین‌حال زنان با زایمان سزارین در سایر زیر‌مقیاس‌های عزت نفس جنسی (کنترل، قضاوت اخلاقی و انطباق)، میانگین بالاتری را گزارش کردند. همچنین در‌زمینه عملکرد جنسی زنان، تفاوت معناداری در سطح (0/05=P) بین میانگین 2 گروه دیده شد. زنان با زایمان طبیعی درد جنسی بیشتری را نسبت به زنان با زایمان سزارین گزارش کردند. علاوه‌بر‌این در زیر‌مقیاس‌های میل، تحریک، رطوبت، ارگاسم و رضایت جنسی میانگین کمتری را نسبت به زنان باتجربه زایمان سزارین نشان دادند.

بحث
هدف از انجام پژوهش حاضر مقایسه عملکرد جنسی، تصویر بدنی و عزت نفس جنسی در زنان پس از زایمان طبیعی به روش اپیزیومی و سزارین بود. نتایج پژوهش حاضر نشان‌ داد تفاوت معناداری بین عملکرد جنسی در زنان با زایمان طبیعی به‌روش اپیزیومی و سزارین وجود دارد. در مقایسه 2 گروه زنان موردپژوهش، یافته‌ها نشان‌دهنده عدم تفاوت معنادار در تصویر بدنی بود. همچنین بررسی نتایج نشان داد بین زنان با زایمان طبیعی و سزارین در عزت نفس جنسی تفاوت معناداری وجود دارد.
نتایج پژوهش در‌زمینه تفاوت عملکرد جنسی در زنان پس از زایمان طبیعی به‌روش اپیزیومی و سزارین همسو با نتایج پژوهش باربارا و همکاران [17]، سیدم و همکاران [18] و ناهمسو با پژوهش چانگ و همکاران [19]، کارامونوگلو و همکاران [20]، فان و همکاران [21] و گوتزیت و همکاران [23] است. باربارا و همکاران [17] که پژوهشی را با هدف بررسی تأثیر روش زایمان طبیعی خود‌به‌خودی، زایمان طبیعی ابزاری (با استفاده از فورسپس یا وکیوم کشنده) و سزارین بر عملکرد جنسی زنان پس از زایمان انجام دادند، نشان دادند زنانی که تحت عمل جراحی واژینال قرار گرفتند، در مقایسه با گروه سزارین، نمرات ضعیف‌تری در برانگیختگی، روان‌سازی، ارگاسم و عملکرد جنسی عمومی و نمرات ارگاسم پایین‌تری در مقایسه با گروه زایمان خودبه‌خودی واژینال داشتند. همچنین نحوه زایمان تأثیر معنا‌داری بر زمان ازسرگیری رابطه جنسی نداشت. سیدم و همکاران [18] با هدف بررسی تأثیر زایمان بر عملکرد جنسی زنان پژوهشی انجام دادند و نشان دادند بیش از نیمی از شرکت‌کنندگان در پژوهش (67/7 درصد) در هر 2 گروه با زایمان طبیعی و سزارین، اختلال در عملکرد جنسی را پس از زایمان گزارش کردند و زنان گروه زایمان طبیعی در تمام زمینه‌ها به‌جز میل جنسی در مقیاس عملکرد جنسی زنان، متفاوت با زنان با زایمان سزارین بودند. 
در تبیین این یافته می‌توان گفت آسیب‌دیدگی پرینه و ترس از دردهای ناشی از اپیزیوتومی از عوامل اصلی مؤثر در عملکرد جنسی زنان با زایمان طبیعی است که می‌تواند به کاهش سطح میل، تحریک، لغزندگی، نارضایتی جنسی و حتی آنورگاسمیا در این زنان منجر شود [51]. زنان با اپیزیومی یا پارگی پرینه شدت درد بالاتر، رضایت جنسی کمتر، سطح پایین‌تر تحریک جنسی، لغزندگی، تغییرات بیشتر د‌رمورد شدت ارگاسم و عملکرد جنسی خود را گزارش می‌کنند و این امر مشکلات طی 5 سال پس از زایمان به همراه خواهد داشت [52، 23]. از سویی دیگر یکی از عوارض شایع و اجتناب‌ناپذیر زایمان تأثیر بر ساختار عضلات کف لگن است که نقش مهمی در لذت جنسی دارند [53]. تحقیقات ارزشمند طولی در بررسی تأثیر زایمان طبیعی بر عضلات کف لگن نشان می‌دهند زنان با زایمان واژینال در مقایسه با زنان با زایمان سزارین آسیب‌پذیری بیشتری در عضلات کف لگن را تجربه کردند. به‌گونه‌ای‌که میزان بالاتری در افتادگی رحم، بی‌اختیاری مدفوع و ادرار و تکرر ادرار را گزارش کردند [54]. افزایش جریان خون در لگن و افزایش حساسیت کلیتور ممکن است برانگیختگی، رطوبت تناسلی و ارگاسم را بهبود بخشد. علاوه‌بر‌این عضلات قوی کف لگن می‌توانند به افزایش طول رحم و تنگی واژن و درنتیجه بهبود پاسخ‌های جنسی در زنان منجر شوند [55، 56]. 
یافته‌های پژوهش در‌زمینه تصویر بدنی، نشان داد زنان هر 2 گروه، نارضایتی از بدن را تجربه کردند و زنان با زایمان طبیعی به‌روش اپیزیومی نارضایتی بالاتری را گزارش کردند، اما تفاوت بین آن‌ها از‌نظر آماری معنادار نبود که با پژوهش توکلی و همکاران [31] و پاسوپولتی و همکاران [32] ناهمسو و با پژوهش‌های یوسفلو و همکاران [33] همسو بود. یوسفلو و همکاران [33] در پژوهشی که با هدف بررسی تأثیر رضایت از تصویر بدنی بر عملکرد جنسی زنان در دوره پس از زایمان انجام دادند، نشان دادند نوع زایمان (طبیعی یا سزارین) تأثیر قابل‌توجهی بر رضایت از تصویر بدنی زنان ندارد.
در تبیین این نتایج می‌توان گفت تصویر بدنی متغیری است که تغییر آن تحت تأثیر عواملی مانند بیماری‌های پوستی، چربی، سوختگی و آلوپسی، بلوغ، پیری و زایمان اجتناب‌ناپذیر است. مهم‌‌ترین تغییرات در بارداری افزایش وزن و تغییر شکل بدن مانند شکم در حال رشد، سنگینی و حساسیت سینه‌ها، تغییرات پوستی مانند کلوآسما و لکه‌های پوستی، تلانژکتازی عنکبوتی، واریس و علائم کشش پوست است. زنان در دوره بارداری به‌واسطه چندین ویژگی (عملکرد بدنی، رفاه جنین، حس لگدزدن کودک، مثبت بودن تفسیر اجتماعی) ممکن با بدن خود و تغییرات ناشی از آن سازگار شوند، اما بعد از بارداری، این ویژگی‌ها دیگر وجود ندارند که زنان از خود در برابر اختلال تصویر بدنی محافظت کنند. این در حالی است که بعد از زایمان، عوامل اجتماعی‌ فرهنگی، نظیر رسانه‌ها، همسالان، خانواده و شرکای جنسی، مقایسه با دیگران و ایدئال‌های شخصی، زنان را برای بازگشت به وزن اولیه قبل از بارداری تحت‌فشار قرار می‌دهند که این مسئله از عوامل مهم پیش‌بینی‌کننده اختلال تصویر بدنی و آسیب‌زننده به‌سلامت مادر و کودک است [57, 58]. بنابراین با‌توجه‌به آنچه گفته شد می‌توان نتیجه گرفت زنان (نه همه به یک‌میزان) تغییرات بدنی ناشی از حاملگی و همچنین فشارهای اجتماعی‌فرهنگی برای بازگشت به وزن و شکل اولیه را تجربه خواهند کرد و نوع زایمان در نگرانی د‌رمورد تصویر بدنی آن‌ها تأثیری نخواهد داشت. 
دیگر یافته‌های پژوهش حاضر، تفاوت معنادار زنان پس از زایمان سزارین و زایمان طبیعی به‌روش اپیزیومی در عزت نفس بود که همسو با پژوهش زیالنسکی و همکاران [7] است. آن‌ها در تحقیق خود نشان دادند که بیشتر زنان مورد‌مطالعه تفاوتی در عزت نفس جنسی/بدنی نشان ندادند، اما زنان با زایمان طبیعی که تحت اپیزوتومی قرار گرفتند کاهش در عزت نفس جنسی/ بدنی را گزارش کردند. در تبیین این نتیجه می‌توان گفت زنانی که در زایمان طبیعی خود تحت اپیزیتومی قرار گرفتند به‌واسطه تغییرات بدنی و به‌طور خاص تغییرات واژینال ناشی از اپیزیوتومی، عزت نفس جنسی پایین‌تری را گزارش می‌کنند [7، 17]. عزت نفس جنسی پایین باعث نگرانی زنان د‌رمورد توانایی جنسی آن‌ها، دست‌کم گرفتن حقوق شخصی آن‌ها در روابط جنسی و تهدیدی برای هویت جنسی آن‌ها‌ست [59]. این در حالی است که اشخاص با نگرش‌های مثبت به بدن خود سطح بالاتری از ابراز وجود جنسی، برحق بودن لذت جنسی، خودکارآمدی و عزت نفس جنسی را تجربه می‌کنند که خود به عملکرد جنسی بهتر نیز منجر می‌شود [60, 61].
این پژوهش همانند سایر پژوهش‌ها دارای محدودیت‌هایی بوده است. شاید بتوان عنوان کرد محدودیت اصلی این مطالعه، نبود اطلاعات د‌رمورد وضعیت عملکرد جنسی زنان حاضر در پژوهش در دوران پیش از زایمان است. آگاهی از این امر به محققین کمک می‌کند یافته‌هایی دقیق‌تری را کسب کنند. ازجمله محدودیت‌های دیگر پژوهش استفاده از روش نمونه‌گیری در دسترس بود. از سویی، عوامل رابطه‌ای مؤثر بر متغیرهای مورد نظر در پژوهش حاضر نظیر نقش شریک جنسی می‌تواند تأثیرات احساسی، روان‌شناختی و رفتاری بسیاری داشته باشد و در پژوهش حاضر همسران زنان بعد از زایمان بررسی نشدند تا تأثیر آن‌ها بر عملکرد و عزت نفس جنسی و تصویر بدنی روشن شوند. 
از‌آنجایی‌که نتایج این تحقیق نشان داد عملکرد جنسی و عزت نفس جنسی در زنان با زایمان سزارین بهتر از زنان با زایمان طبیعی بوده است، درحالی‌که در تصویر بدنی تفاوتی بین 2 گروه مشاهده نشد، به نظر می‌رسد تکرار پژوهش در نمونه‌های دیگر به روشن‌سازی موضوع کمک‌ کند. همچنین پیشنهاد می‌شود مطالعه طولی در آینده انجام شود که در آن متغیرهای مورد‌بررسی در دوران بارداری و پیش و پس از زایمان بررسی شوند. 
پیشنهاد می‌شود که در پژوهش‌های آتی از همسران زنان شرکت‌کننده در پژوهش نیز نظرسنجی به عمل آید. در‌نهایت، پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی به‌منظور دقت بیشتر یافته‌ها از روش نمونه‌گیری تصادفی استفاده شود. در پایان متخصصان سلامت در حوزه زنان و زایمان می‌توانند از نتایج پژوهش حاضر استفاده کنند؛ چرا‌که اگر زنان قبل از زایمان از مشکلات احتمالی که بعد از زایمان خواهند داشت آگاهی داشته باشند، به‌جای آنکه دلسرد شوند، ممکن است به دنبال راه‌حل‌هایی باشند تا از رابطه جنسی و بدن خود لذت ببرند.

نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر نشان‌دهنده تفاوت معنادار 2 گروه زنان با زایمان طبیعی با اپیزیومی و سزارین در عملکرد جنسی و عزت نفس جنسی است، به‌طوری‌که زنان با زایمان طبیعی اختلال در عملکرد جنسی بیشتر و عزت نفس جنسی پایین‌تر را گزارش کردند که شاید بتوان با در نظر گرفتن پیشینه پژوهشی آن را ناشی از اپیزیوتومی و ضعیف ساختار کف لگن توجیه کرد. در‌حالی‌که 2 گروه مورد‌نظر نارضایتی از بدن را به واسطه تغییرات ناشی از بارداری و فشارهای فرهنگی‌اجتماعی برای کاهش وزن تجربه می کردند، اما تفاوت معناداری بین آن‌ها در این متغیر مشاهده نشد.

ملاحظات اخلاقی
در پژوهش حاضر ملاحظات اخلاقی ازقبیل رعایت اصل رازداری، محرمانه بودن اطلاعات و اصل رضایت آگاهانه رعایت شد. مجوز اجرایی پژوهش حاضر بر روی افراد نمونه از سوی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی با کد IR.SBMU.MSP.REC.1401.119 و با هماهنگی مراکز بهداشتی‌درمانی وابسته به دانشگاه علوم‌پزشکی تهران صادر شده است.

حامی مالی
این پژوهش با حمایت مالی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی انجام شده است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع
بنا‌بر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
بدین وسیله از تمامی شرکت‌کنندگانی که در اجرای پژوهش حاضر همکاری داشتند، تقدیر و تشکر می‌شود. 
 

References
1.Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, Barros AJD, Barros FC, Juan L, et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Obstetrical & Ynecological Survey. 2019; 74(3):135-7. [DOI:10.1097/01.ogx.0000553986.21678.95]
2.Euro-Peristat Project. European perinatal health report: Health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. Paris: Euro-Peristat; 2013. [Link]
3.Pourshirazi M, Heidarzadeh M, Taheri M, Esmaily H, Babaey F, Talkhi N, et al. Cesarean delivery in Iran: A population-based analysis using the Robson classification system. BMC Pregnancy and Childbirth. 2022; 22(1):185. [DOI:10.1186/s12884-022-04517-1] [PMID] [PMCID]
4.Sandall J, Tribe RM, Avery L, Mola G, Visser GH, Homer CS, et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Lancet. 2018; 392(10155):1349-57. [DOI:10.1016/S0140-6736(18)31930-5] [PMID]
5.Leeman L, Rogers R, Borders N, Teaf D, Qualls C. The effect of perineal lacerations on pelvic floor function and anatomy at 6 months postpartum in a prospective cohort of nulliparous women. Birth. 2016; 43(4):293-302. [DOI:10.1111/birt.12258] [PMID] [PMCID]
6.Kearney L. P51 - factors associated with spontaneous vaginal birth in nulliparous women at term: A systematic review. Women and Birth. 2022; 35(1):58. [DOI:10.1016/j.wombi.2022.07.166]
7.Zielinski R, Kane Low L, Smith AR, Miller JM. Body after baby: A pilot survey of genital body image and sexual esteem following vaginal birth. International Journal of Women's Health. 2017; 9:189-98. [DOI:10.2147/IJWH.S123051] [PMID] [PMCID]
8.Alp Yilmaz F, Avci D, Arzu Aba Y, Ozdilek R, Dutucu N. Sexual dysfunction in postpartum turkish Women: It's relationship with depression and some risk factors. African Journal of Reproductive Health. 2018; 22(4):54-63. [DOI:10.29063/ajrh2018/v22i4.6] [PMID]
9.Sharifzadeh M, Navininezhad M, Keramat A. Investigating the relationship between self-esteem and postpartum blues among delivered women. Journal of Research in Medical and Dental Sciences. 2018; 6(3): 357-62. [Link]
10.Banaei M, Moridi A, Dashti S. Sexual dysfunction and its associated factors after delivery: Longitudinal study in Iranian women. Materia Socio-Medica. 2018; 30(3):198-203.[DOI:10.5455/msm.2018.30.198-203] [PMID] [PMCID]
11.Mc Bride HL, Kwee JL. Sex after baby: Women’s sexual function in the postpartum period. Current Sexual Health Reports. 2017; 9(3):142-9. [DOI:10.1007/s11930-017-0116-3]
12.Gutzeit O, Levy G, Lowenstein L. Postpartum female sexual function: Risk factors for postpartum sexual dysfunction. Sexual Medicine. 2020; 8(1):8-13. [DOI:10.1016/j.esxm.2019.10.005] [PMID] [PMCID]
13.Rezaei N, Azadi A, Sayehmiri K, Valizadeh R. Postpartum sexual functioning and its predicting factors among Iranian women. The Malaysian Journal of Medical Sciences. 2017; 24(1):94-103. [DOI:10.21315/mjms2017.24.1.10] [PMID] [PMCID]
14.Akbarinejad Z, Alidoosti K, Ghorashi Z, Asadollahi Z. [The effect of psychoeducational group counseling on postnatall sexual intimacy of lactating women referring to urban health centers in Rafsanjan city: An educational trial (Persian)]. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2020; 18(10): 969-84. [Link]
15.Sahin E, Erenel AS. A study examining women’s sexual function in twelve months postpartum. Medicine Science International Medical Journal. 2019; 8(1):148-53. [DOI:10.5455/medscience.2018.07.8953]
16.Mahmodiyan A, Kazemi S, Ghojazade M. [Comparison of sexual problems during the first 6 month after normal vaginal delivery and cesarean in nulliparous women referred to health centers of Ramsar in 2014-2015 (Persian)]. Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility. 2017; 20(5):7-14. [DOI:10.22038/ijogi.2017.9075]
17.Barbara G, Pifarotti P, Facchin F, Cortinovis I, Dridi D, Ronchetti C, et al. Impact of mode of delivery on female postpartum sexual functioning: Spontaneous vaginal delivery and operative vaginal delivery vs. Cesarean section. The Journal of Sexual Medicine. 2016; 13(3):393-401. [DOI:10.1016/j.jsxm.2016.01.004] [PMID]
18.Saydam BK, Demireloz Akyuz M, Sogukpinar N, Ceber Turfan E. Effect of delivery method on sexual dysfunction. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2019; 32(4):568-72. [DOI:10.1080/14767058.2017.1387243] [PMID]
19.Chang SR, Chen KH, Ho HN, Lai YH, Lin MI, Lee CN, et al. Depressive symptoms, pain, and sexual dysfunction over the first year following vaginal or cesarean delivery: A prospective longitudinal study. International Journal of Nursing Studies. 2015; 52(9):1433-44. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2015.04.019] [PMID]
20.Kahramanoglu I, Baktiroglu M, Hamzaoglu K, Kahramanoglu O, Verit FF, Yucel O. The impact of mode of delivery on the sexual function of primiparous women: A prospective study. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2017; 295(4):907-16. [DOI:10.1007/s00404-017-4299-7] [PMID]
21.Fan D, Li S, Wang W, Tian G, Liu L, Wu S, et al. Sexual dysfunction and mode of delivery in Chinese primiparous women: A systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2017; 17(1):408. [DOI:10.1186/s12884-017-1583-2] [PMID] [PMCID]
22.Aksoy Derya Y, Gök Uğur H, Özşahin Z. Effects of demographic and obstetric variables with body image on sexual dysfunction in pregnancy: A cross-sectional and comparative study. International Journal of Nursing Practice. 2020; 26(3):e12829. [DOI:10.1111/ijn.12829] [PMID]
23.Gündüz A, Topçuoğlu V, Usta Gündüz EB, Ergun T, Gençosmanoğlu DS, Sungur MZ. Significant effects of body image on sexual functions and satisfaction in psoriasis patients. Journal of Sex & Marital Therapy. 2020; 46(2):160-9. [DOI:10.1080/0092623x.2019.1654582] [PMID]
24.Neumark-Sztainer D, Watts AW, Rydell S. Yoga and body image: How do young adults practicing yoga describe its impact on their body image? Body Image. 2018; 27:156-68.[DOI:10.1016%2Fj.bodyim.2018.09.001] [PMID] [PMCID]
25.Jones A, Ramseyer Winter V, Pekarek E, Walters J. Binge drinking and cigarette smoking among teens: Does body image play a role? Children and Youth Services Review. 2018; 91:232-6. [DOI:10.1016/j.childyouth.2018.06.005]
26.Rodgers RF, O'Flynn JL, Bourdeau A, Zimmerman E. A biopsychosocial model of body image, disordered eating, and breastfeeding among postpartum women. Appetite. 2018; 126:163-8.[DOI:10.1016/j.appet.2018.04.007] [PMID]
27.Kaur A, Sagar N, Mamta. Assess the attitude of women regarding body image during pregnancy and post-partum period. International Journal of Health Sciences and Research. 2018; 8(3):193-8. [Link]
28.Tylka TL, Wood-Barcalow NL. What is and what is not positive body image? Conceptual foundations and construct definition. Body Image. 2015; 14:118-29. [DOI:10.1016/j.bodyim.2015.04.001] [PMID]
29.Tugut N, Tugut F, Ata E. Assessment of body image and quality of sexual life of women using intraoral prosthesis: A follow-up study. Sexuality and Disability. 2015; 33(3):375-84. [DOI:10.1007/s11195-015-9407-7]
30.Rowlands IJ, Redshaw M. Mode of birth and women's psychological and physical wellbeing in the postnatal period. BMC Pregnancy and Childbirth. 2012; 12:138. [DOI:10.1186/1471-2393-12-138] [PMID] [PMCID]
31.Tavakoli M, Hasanpoor-Azghady SB, Farahani LA. Predictors of mothers' postpartum body dissatisfaction based on demographic and fertility factors. BMC Pregnancy and Childbirth. 2021; 21(1):8. [DOI:10.1186/s12884-020-03501-x] [PMID] [PMCID]
32.Pasupuleti S, Kumar MS. Comparison of body image dissatisfaction in postpartum mothers after normal and caesarean delivery. Indian Journal of Private Psychiatry. 2020; 14(1):11-5.[DOI:10.5005/jp-journals-10067-0056]
33.Youseflu S, Rostami F, Yousefi Afrashteh M, Bayat Z, Rastegari L. The effect of body image satisfaction on women’s sexual function in postpartum period. Preventive Care in Nursing & Midwifery Journal. 2019; 8(4):27-31. [DOI:10.29252/pcnm.8.4.27]
34.Pollack J, Nordenstam J, Brismar S, Lopez A, Altman D, Zetterstrom J. Anal incontinence after vaginal delivery: A five-year prospective cohort study. Obstetrics and Gynecology. 2004; 104(6):1397-402. [DOI:10.1097/01.aog.0000147597.45349.e8] [PMID]
35.Latifnejad-Roudsari R, Zakerihamidi M, Merghati-Khoei E, Kazemnejad A. Cultural perceptions and preferences of Iranian women regarding cesarean delivery. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research. 2014; 19(7 Suppl 1):S28-36. [PMID] [PMCID]
36.Abbaspoor Z, Moghaddam-Banaem L, Ahmadi F, Kazemnejad Lili A. Postnatal sexual concerns regarding the selection of delivery mode among Iranian women: A qualitative content analysis. Journal of Midwifery and Reproductive Health. 2016; 4(2):613-21. [DOI:10.22038/jmrh.2016.6892]
37.Shams-Ghahfarokhi Z, Khalajabadi-Farahani F. Intention for cesarean section versus vaginal delivery among pregnant women in Isfahan: Correlates and determinants. Journal of Reproduction & Infertility. 2016 ; 17(4):230-9. [PMID] [PMCID]
38.Shameli L, Davodi M. [Disordered eating patterns and sexual self-esteem in married women: The mediating role of body image concern (Persian)]. Toloo-e-Behdasht. 2020; 18(6):70-89. [DOI:10.18502/tbj.v18i6.2600]
39.Szymańska-Pytlińska M. [Adaptation of the body image self-consciousness scale (BISC-PL) in Polish females (Polish)]. Psychiatria Polska. 2019; 53(5):1087-101. [DOI:10.12740/pp/95085] [PMID]
40.Hannier S, Baltus A, De Sutter P. The role of physical satisfaction in women’s sexual self-esteem. Sexologies. 2018; 27(4):e85-95. [DOI:10.1016/j.sexol.2017.09.010]
41.Peixoto MM, Amarelo-Pires I, Pimentel Biscaia MS, Machado PP. Sexual self-esteem, sexual functioning and sexual satisfaction in Portuguese heterosexual university students. Psychology & Sexuality. 2018; 9(4):305-16. [DOI:10.1080/19419899.2018.1491413]
42.Amanelahi A, Refahi N, Rajabi G. [Predicting sexual dysfunction based on sexual self-esteem and intimacy with spouse among female college students with and without sexual dysfunction disorder (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatric Nursing. 2017; 5(5):18-25. [DOI:10.21859/ijpn-05053
43.Hensel DJ, Fortenberry JD, O'Sullivan LF, Orr DP. The developmental association of sexual self-concept with sexual behavior among adolescent women. Journal of Adolescence. 2011; 34(4):675-84. [DOI:10.1016/j.adolescence.2010.09.005] [PMID] [PMCID]
44.Tabachnick BG. Experimental designs using ANOVA. Belmont CA: Brooks/Cole Publishing; 2007. [Link]
45.Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, et al. The female sexual function index (FSFI): A multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. Journal of Sex & Marital Therapy. 2000; 26(2):191-208. [DOI:10.1080/009262300278597] [PMID]
46.Mohammadi K, Heydari M, Faghihzadeh S. [The female sexual function index (FSFI): Validation of the Iranian version (Persian)]. Payesh. 2008; 7(3):269-78. [Link]
47.Farokhi S, Shareh H. [Psychometric properties of the persian version of the sexual self-esteem index for woman-short form (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry & Clinical Psychology. 2014; 20(3):252-63. [Link]
48.Doyle Zeanah P, Schwarz JC. Reliability and validity of the sexual self-esteem inventory for women. Assessment. 1996; 3(1):1-15. [DOI:10.1177/107319119600300101]
49.Littleton HL, Axsom D, Pury CL. Development of the body image concern inventory. Behaviour Research and Therapy. 2005; 43(2):229-41. [DOI:10.1016/j.brat.2003.12.006] [PMID]
50.Bassak Nejad S, Ghafari M. [The relationship between body dysphoric concern and psychological problems among University Students (Persian)]. Journal of Behavioral Sciences. 2007; 1(2):179-87. [Link]
51.Eid MA, Sayed A, Abdel-Rehim R, Mostafa T. Impact of the mode of delivery on female sexual function after childbirth. International Journal of Impotence Research. 2015; 27(3):118-20. [DOI:10.1038/ijir.2015.2] [PMID]
52.Doğan B, Gün İ, Özdamar Ö, Yılmaz A, Muhçu M. Long-term impacts of vaginal birth with mediolateral episiotomy on sexual and pelvic dysfunction and perineal pain. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2017; 30(4):457-60. [DOI:10.1080/14767058.2016.1174998] [PMID]
53.Hadizadeh-Talasaz Z, Sadeghi R, Khadivzadeh T. Effect of pelvic floor muscle training on postpartum sexual function and quality of life: A systematic review and meta-analysis of clinical trials. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology. 2019; 58(6):737-47. [DOI:10.1016/j.tjog.2019.09.003] [PMID]
54.Juliato CRT. Impact of vaginal delivery on pelvic floor. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia. 2020; 42(2):65-6. [DOI:10.1055/s-0040-1709184] [PMID]
55.Pourkhiz Z, Mohammad-Alizadeh-Charandabi S, Mirghafourvand M, Haj-Ebrahimi S, Ghaderi F. Effect of pelvic floor muscle training on female sexual function during pregnancy and postpartum: A randomized controlled trial. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2017; 19(10):e63218. [DOI:10.5812/ircmj.63218]
56.Darski C, Barbosa LJ, Paiva LL, Vieira A. Association between the functionality of pelvic floor muscles and sexual satisfaction in young women. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia. 2016; 38(4):164-9. [DOI:10.1055/s-0036-1580708] [PMID]
57.Lovering ME, Rodgers RF, George JE, Franko DL. Exploring the tripartite influence model of body dissatisfaction in postpartum women. Body Image. 2018; 24:44-54. [DOI:10.1016/j.bodyim.2017.12.001] [PMID]
58.Williams K. The relationship between body image and mother to infant attachment in the postpartum period [PhD. Thesis]. Leeds: University of Leeds; 2019. [Link]
59.Firoozi M, Azmoude E, Asgharipoor N. The relationship between personality traits and sexual self-esteem and its components. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research. 2016; 21(3):225-31. [DOI:10.4103/1735-9066.180375] [PMID] [PMCID]
60.Grower P, Ward LM. Examining the unique contribution of body appreciation to heterosexual women's sexual agency. Body Image. 2018; 27:138-47. [DOI:10.1016/j.bodyim.2018.09.003] [PMID]
61.Wu T, Zheng Y. Effect of sexual esteem and sexual communication on the relationship between body image and sexual function in Chinese heterosexual women. The Journal of Sexual Medicine. 2021; 18(3):474-86. [DOI:10.1016/j.jsxm.2020.12.006] [PMID]