مقدمه
افسردگی یک معضل شایع و یکی از مشکلات مهم سلامت عمومی است. افسردگی اغلب با بیماری‌های دیگر ارتباط دارد و ممکن است سبب بدتر شدن پیامد سلامت در آن‌ها شود. همچنین افسردگی می‌تواند زندگی را به مخاطره اندازد و سبب افزایش مرگ‌و‌میر و کاهش امید به زندگی شود [1]. شیوع نقطه‌ای افسردگی در کشورهای مختلف جهان 12/9 درصد تخمین زده می‌شود، درحالی‌که شیوع سالیانه و مادام‌العمر آن به‌ترتیب 7/2 درصد و 10/8 درصد برآورد می‌شود [2].
 مبتلایان به افسردگی به‌طور مشخص 16/4 سال از زندگی را نسبت به کسانی که افسردگی ندارند، از دست می‌دهند [3]. افسردگی یک شاخص مهم برای بار بیماری در نظر گرفته می‌شود. مطالعه بار جهانی بیماری، سال‌های زندگی تطبیق‌یافته با ناتوانی را در سرتاسر جهان تخمین زده است و متوجه شده است افسردگی در این بین سردمدار بوده است (917 سال زندگی تطبیق‌یافته با ناتوانی برای 100000 نفر در سال) [1]. 
شیوع افسردگی در ایران در جمعیت‌های مختلف بسیار متغیر گزارش شده و در یک مرور نظام‌مند میزان آن 34/26 درصد (دامنه اطمینان 95 درصد، بین 44/10 تا 24/12 درصد) برآورد شده است. یافته‌های این مطالعه حاکی از آن است که شیوع افسردگی در ایران رو به رشد است [4]. اختلالات افسردگی سبب تحمیل هزینه‌‌ای معادل 7/638 دلار به سیستم مراقبت سلامت به ازای هر نفر در سال می‌شود [5]. بنابر‌این نیاز به فعالیت‌های پیشگیرانه و درمانی که سبب کاهش مصرف داروها و یا اجتناب از مصرف داروها شود با شرایطی که دارای فوائد بالقوه برای افراد و کاهش هزینه برای سیستم مراقبت سلامت باشد احساس می‌شود [6].
در مداخلات درمانی مبتنی بر طبیعت، می‌توان از گیاهان و شرایط طبیعی مانند باغبانی به‌منظور سلامت و بهبودی انسان بهره جست. از این مداخلات با عناوین گوناگونی چون باغبانی‌درمانی، باغبانی اجتماعی و درمان‌کننده، ارتباطات انسانی‌گیاهی نام برده می‌شود که همگی از یک مفهوم سرچشمه می‌گیرند [7]. از منظری دیگر، باغبانی‌درمانی شامل هر نوع فعالیت مرتبط با گیاهان است که می‌تواند به‌صورت فعال و یا غیر‌فعال باشد و منظور از باغبانی غیر‌فعال دیدن، بوییدن و لمس گیاهان است [8].
گر‌چه باغبانی‌درمانی نسبتاً یک روش جدید به حساب می‌آید، اما این ایده قرن‌ها پیش به این دلیل ساده که باغبانی حس خوبی را در انسان پدیدار می‌سازد، شکل گرفت [9]. منشأ باغبانی‌درمانی برای درمان بیمار‌های ذهنی به مشاهدات «بنیامین راش» پدر علم روان‌پزشکی باز‌می‌گردد. راش از حفر کردن زمین به هنگام باغبانی به‌عنوان یک روش درمانی برای مانیا و پرخاشگری در بیماران دوقطبی استفاده کرد [10]. باغبانی‌درمانی در باغ توان‌بخشی آلنارپ، واقع در دانشگاه علوم کشاورزی سوئد از سال 2002 و سپس از سال 2007 در باغ جنگلی سلامت ناکادیا در دانمارک به‌عنوان یک راهکار در رابطه با به‌کار‌گیری درمان‌های مبتنی بر طبیعت برای بیماری‌های مرتبط با استرس به کار گرفته شده است [8، 11، 12].
در برخی از مطالعات پیشین، از نمونه‌های بیولوژیک نیز جهت ارزیابی تأثیرات مثبت باغبانی‌درمانی استفاده شده است. ازجمله فوائد بیولوژیک باغبانی‌درمانی می‌توان به کاهش سطح اینترلوکین 6 اشاره کرد. اینترلوکین 6 یک بیومارکر التهابی است که باعث افزایش خطر افسردگی، دمانس، آرتریت روماتویید و بیماری‌های قلبی‌عروقی می‌شود [13-15].
مطالعات گذشته نشان داده است که باغبانی می‌تواند سبب کاهش افسردگی [13, 16-19]، کاهش اضطراب [18] و کاهش ارجاعات به مراکز مراقبت از سلامت و بستری روان‌پزشکی [20] شود. باغبانی همچنین می‌تواند سبب تخفیف دردهای اسکلتی‌عضلانی [8]، کاهش نشخوار ذهنی [19] و بهبود کیفیت زندگی شود [21]. از دیگر فواید باغبانی می‌توان به افزایش هوش هیجانی در کودکان [16]، کاهش اختلالات التهابی [14، 15] و بهبود سلامت ذهنی [14] اشاره کرد. مطالعات گذشته تأثیرات مثبت باغبانی را بر روی گروه‌های خاص مانند سالمندان [14، 17، 21] و مبتلایان به اختلالات روان‌پزشکی [18] و یا بر روی موارد خاص نظیر سلامت خانواده (مهارت ارتباطی بین مادر و فرزند) نیز گزارش کرده‌اند [16]. برخلاف نتایج مطالعات مذکور، در یک کار‌آزمایی بالینی یک‌سویه‌کور که توسط ماکیزاکو و همکاران در سال 2019 منتشر شد، تفاوت معنا‌داری ازنظر کاهش نمره افسردگی در سالمندان به دنبال باغبانی دیده نشد [22].
تاآنجاکه اطلاع داریم تعداد مطالعاتی که از روش کار‌آزمایی کنترل‌شده تصادفی جهت بررسی باغبانی‌درمانی بر روی افسردگی استفاده کرده‌اند، محدود است [13، 18] که عمده این مطالعات نیز بر روی سالمندان انجام شده است [14، 22]. همچنین در این مطالعات توصیه به انجام کار‌آزمایی‌های کنترل‌شده تصادفی بیشتری شده است [23]. گزارش اولین مطالعه مروری‌ای که در سال 2014 بر روی کار‌آزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده در‌زمینه تأثیرات باغبانی‌درمانی صورت گرفت، حاکی از آن است که به‌دلیل کاستی‌هایی که در روش‌های پژوهشی به‌کار‌رفته در این مطالعات وجود دارد، هنوز شواهد تحقیقاتی کافی در این زمینه وجود ندارد [24].
این نکته حائز اهمیت است که مطالعه حاضر در محیط سربسته گلخانه صورت گرفته است. درحالی‌که فراتحلیل انجام‌شده توسط سوگا و همکاران شامل موارد باغبانی در فضای سرپوشیده نبود [25]. از طرف دیگر از‌آنجا‌که این مطالعه تأثیرات باغبانی را بر روی بزرگسالان (و نه‌فقط سالمندان) بررسی کرده است. بنابراین به نظر می‌رسد می‌تواند شکاف پژوهشی را در این زمینه پر کند. در‌واقع هدف این پژوهش بررسی تأثیر فعالیت باغبانی در محیط سربسته بر روی علائم افسردگی خفیف تا متوسط بوده است.

روش
مطالعه حاضر یک کار‌آزمایی کنترل‌شده تصادفی شامل 2 گروه آزمایش (باغبانی) و کنترل بود که شرکت‌کنندگان با نسبت تخصیص 1:1 به هر گروه اختصاص داده شدند. جمعیت آماری شامل مبتلایان به علائم خفیف تا متوسط افسردگی بود که بر‌اساس نمرات پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم به این ‌صورت تعریف شدند: مجموع نمرات 14 تا 19 به نفع افسردگی خفیف و مجموع نمرات 20 تا 28 مؤید افسردگی متوسط بود.
افراد مبتلا به علائم افسردگی شدید در این مطالعه گنجانده نشدند؛ زیرا اغلب این افراد نیازمند مصرف دارو هستند. معیارهای ورود به این مطالعه شامل سن 18 سال و بالاتر، علائم خفیف و متوسط افسردگی و تمایل به شرکت در مطالعه بود. معیارهای خروج نیز شامل مصرف داروهای ضد‌افسردگی و یا هر‌گونه محدودیت فیزیکی یا روانی بود که با انجام فعالیت باغبانی تداخل پیدا می‌کرد. 

محل انجام مطالعه
این مطالعه در «مرکز آموزش گل و گیاه» واقع در بوستان المهدی در میدان آزادی شهر تهران و «‌گلخانه منتخب» واقع در بلوار باغستان در شهرکرج انجام شد.
گروه کنترل
افراد گروه کنترل فقط «کاربرگ آموزشی افسردگی» را به‌عنوان یک روش غیر‌دارویی جهت درمان افسردگی دریافت کردند. «کاربرگ آموزشی افسردگی» که در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفت، دقیقاً همان کاربرگی بود که در مراکز خدمات جامع سلامت در ایران کاربرد دارد و توسط کارشناسان سلامت روان جهت تغییر و بهبود توانایی‌های خود‌مدیریتی مبتلایان به افسردگی در اختیار آن‌ها گذاشته می‌شود. «کار‌برگ آموزشی افسردگی» شامل فعال‌سازی رفتار، جدول فعالیت‌های روزانه، دستورالعمل باز‌آموزی تنفس و دستورالعمل آرام‌سازی است. راهنمایی‌های لازم و کافی در‌مورد نحوه کاربرد و اجرای دستورات کاربرگ آموزشی به‌صورت گروهی در فضای مجازی برای شرکت‌کنندگان تشریح شد. همچنین افراد از‌طریق گروه‌های مجازی و تلفن در تمام طول مدت مطالعه با مجری در تماس بودند و به سؤالات و ابهامات آنان در این زمینه پاسخ داده می‌شد.

گروه آزمایش
افراد گروه آزمایش علاوه‌بر دریافت «کار‌برگ آموزشی افسردگی»، در فعالیت باغبانی شامل گل‌کاری و سبزی‌کاری در گلخانه نیز شرکت کردند. افراد این گروه نیز مانند گروه کنترل در تمام طول مطالعه از‌طریق فضای مجازی با مجری در ارتباط بودند و راهنمایی‌های لازم در رابطه با نحوه کاربرد این کاربرگ را به‌صورت گروهی دریافت می‌کردند.
فعالیت باغبانی در قالب برنامه‌های گروهی به‌مدت 6 هفته به‌صورت هفته‌ای 1 بار و هر جلسه به‌مدت 3 ساعت در 2 گلخانه اجرا شد: مرکز آموزش گل و گیاه واقع در بوستان المهدی در میدان آزادی تهران و گلخانه منتخب واقع در بلوار باغستان کرج.
 شرکت‌کنندگان در گروه آزمایش به انتخاب خودشان بر‌اساس مکان و زمانی که برایشان مناسب بود در این جلسات شرکت کردند. فعالیت باغبانی به‌صورت گروهی به 2 صورت فعال (2/5 ساعت) و غیر‌فعال (30 دقیقه) مجموعاً 3 ساعت در هر جلسه برای همه شرکت‌کنندگان ارائه شد. باغبانی فعال مشتمل بر دو بخش نظری و عملی بود. مربیان گلخانه همگی دارای تحصیلات آکادمیک (دانشگاهی) در سطح کارشناسی در رشته کشاورزی بودند. در هر جلسه ابتدا مربی مربوطه، در رابطه با موضوع آن جلسه آموزش نظری را ارائه می‌کرد؛ سپس شرکت‌کنندگان با نظارت مربی در کارگاه عملی به کاشت گیاهان در گلدان‌ها می‌پرداختند و در پایان هر جلسه گلدان‌های خود را برای مراقبت در منزل با خود می‌بردند. موضوعاتی که توسط مربیان گلخانه برای برنامه 6 هفته باغبانی در نظر گرفته شده بود شامل این موارد بود: گیاهان آپارتمانی، کاکتوس و ساکولنت، بنفشه آفریقایی، سبزی‌کاری، تراریوم، دیش گاردن.
 بین آموزش نظری و کارگاه عملی یک فاصله زمانی 30 دقیقه‌ای برای استراحت و پذیرایی در نظر گرفته شده بود. در این زمان شرکت‌کنندگان در فضای گلخانه قدم می‌زدند و با تماشا، بوییدن و لمس گل‌ها در‌واقع در باغبانی غیر‌فعال شرکت می‌کردند. شرکت‌کنندگان در هر 2 گروه کنترل و آزمایش (باغبانی)، پیش از شروع مداخله، پس از پایان مداخله (هفته ششم) و 1 ماه پس از پایان مداخله (هفته دهم) به کمک نمرات پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم، ارزیابی و پایش می‌شدند.

فرایند ورود به مطالعه
مبتلایان به علائم افسردگی خفیف و متوسط شرکت‌کننده در این مطالعه از یکی از این 2 مسیر انتخاب شدند: 1. مراجعین به مرکزخدمات جامع سلامت والفجر واقع در مرکز بهداشت غرب تهران؛ 2. مراجعین به 2 مطب خصوصی (پزشک عمومی) در شهر کرج.
نمونه‌گیری به‌روش در‌دسترس انجام شد. در شهر تهران اطلاعیه‌ای در مرکز خدمات جامع سلامت والفجر جهت تمایل به مشارکت در غربالگری افسردگی با ذکر تلفن تماس مجری نصب شد. سپس از بین مراجعین به این مرکز، غربالگری اولیه افراد به کمک پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم انجام شد. جهت اطلاع‌رسانی به مراجعین در‌مورد این مطالعه و جمع‌آوری پرسش‌نامه‌های مذکور از یک پرسشگر کمک گرفته شد. 
همچنین در 2 مطب خصوصی در کرج، اطلاعیه‌ای جهت مشارکت در تکمیل پرسش‌نامه غربالگری افسردگی با ذکر شماره همراه مجری و لینک پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم در کانال واتساپ مربوط به پزشکان آن 2 مطب به اشتراک گذاشته شد. 
از 334 نفر شرکت‌کننده‌ای که با تکمیل پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم مورد غربالگری قرارگرفتند، نهایتاً 102 نفر واجد شرایط تشخیص داده شدند که وارد مطالعه شدند و به‌صورت تصادفی به 2 گروه کنترل (51 نفر) و آزمایش ( 51 نفر) تقسیم شدند. حجم نمونه در این مطالعه 80 نفر محاسبه شده بود (40 نفر برای هر گروه). اما از‌آنجا‌که این مطالعه یک پژوهش گروهی با زمان انتظار طولانی به‌منظور تکمیل حجم نمونه بود، تعدادی از شرکت‌کنندگان که مورد تصادفی‌سازی قرار گرفته و به گروه‌های کنترل و آزمایش تخصیص یافته بودند، پیش از شروع مداخله، مطالعه را ترک کردند (16 نفر از گروه آزمایش و 12 نفر از گروه کنترل) (تصویر شماره 1). 

از‌آنجا‌که وقوع این رویداد از قبل پیش‌بینی نشده بود، برای اینکه اثر‌بخشی پژوهش از دست نرود، ناگزیر تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان واجد شرایط مورد تصادفی‌سازی قرار گرفتند. البته پژوهشگران اطمینان داشتند که این امر به‌هیچ‌وجه تهدیدی برای سلامتی شرکت‌کنندگان نخواهد بود و هیچ‌گونه بار مالی نیز برای آن‌ها ایجاد نخواهد کرد. نهایتاً مطالعه با شرکت‌کنندگانی که تا زمان شروع مطالعه باقی مانده بودند، آغاز شد. (35 نفر در گروه آزمایش و 39 نفر در گروه کنترل). در طول مطالعه نیز 6 نفر از افراد گروه کنترل به‌علت مشغله کاری مطالعه را ترک کردند. در‌مجموع 35 نفر در گروه آزمایش و 33 نفر در گروه کنترل تا پایان مطالعه همکاری کردند. 

شیوه اخذ رضایت برای مشارکت در کارآزمایی
 از شرکت‌کنندگان قبل از ورود به مطالعه رضایت آگاهانه دریافت شد و به ایشان اطمینان داده شد که اطلاعاتشان محرمانه خواهد ماند و به‌صورت فردی منتشر نخواهد شد. همچنین آن‌ها مختار بودند هر‌گاه مایل بودند از مطالعه خارج شوند و این مطالعه برای آن‌ها هیچ هزینه‌ای در‌بر نداشت. نتیجه غربالگری کسانی که به‌علت افسردگی شدید معیار ورود به مطالعه را نداشتند، از‌طریق پیامک به اطلاع آن‌ها رسید و به همگی توصیه شد تا جهت بررسی بیشتر به یک روان‌پزشک مراجعه کنند.
در بدو مطالعه آن دسته از افراد گروه آزمایش (باغبانی) که مایل به استفاده از وسیله نقلیه شخصی جهت رفت‌و‌آمد به کلاس‌ها بودند، رضایت‌نامه کتبی را امضا کردند. هزینه رفت‌و‌آمد آن دسته از افراد که از وسیله عمومی و یا آژانس جهت شرکت در جلسات باغبانی استفاده کردند، در پایان هفته ششم پرداخت شد.
در مرکز خدمات جامع سلامت والفجر در شهر تهران به تک‌تک داوطلبین واجد شرایط حضور در مطالعه به هر 2 صورت شفاهی و کتبی در‌مورد این پروژه، اطلاع‌رسانی شد و پیش از ورود به مطالعه رضایت آگاهانه کتبی از ایشان دریافت شد. در شهر کرج با تک‌تک افراد واجد شرایطی که از‌طریق دریافت لینک در فضای مجازی پرسش‌نامه را تکمیل کرده بودند، تماس تلفنی گرفته شد و در‌مورد حضور در مطالعه و اخذ رضایت آگاهانه توضیح داده شد و نهایتاً افرادی که در این زمینه توافق کردند وارد مطالعه شدند.

روش تصادفی‌سازی در کار‌آزمایی
تصادفی‌سازی به روش بلاک‌بندی تصادفی اجرا شد. بدین‌ترتیب که ابتدا در نرم‌افزار اکسل، بلوک‌های 4تایی با فهرست اعداد تصادفی ایجاد شد و سپس بر‌این‌اساس، پنهان‌سازی تخصیص رخ داد. فردی که توالی تصادفی‌سازی را ذخیره کرده بود تنها کسی بود که از این محتوا اطلاع داشت یا به‌عبارت دیگر «کور» نشده بود. به‌منظور تخصیص تصادفی، پاکت‌هایی تهیه شد که روی آن‌ها این اعداد تصادفی با همان ترتیبی که ذخیره شده بودند؛ نوشته شدند. داخل هر پاکت کاغذی قرار داشت که نام گروهی که به آن شماره تخصیص داده شده بود بر روی آن نوشته شده بود (آزمایش یا کنترل). درنهایت در پاکت‌ها بسته شد و به‌صورت دسته‌های 4تایی به فرد مسئول تحویل داده شد. برای هر چهار شرکت‌کننده از یک دسته پاکت استفاده شد تا یکی را انتخاب کنند. بدیهی است که شرکت‌کنندگان از محتوای پاکت‌ها و گروه‌های مربوطه بی‌اطلاع بودند و پس از گشودن در پاکت، مشخص می‌شد که هر فرد به کدام گروه تعلق می‌گیرد. 

فرایند جمع‌آوری داده‌ها
اطلاعات از‌طریق پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم که به اختصار BDI-II نامیده می‌شود، گردآوری شد [26]. این پرسش‌نامه شامل 21 سؤال است. به هر سؤال از صفر تا 3 امتیاز تعلق می‌گیرد و نتایج به‌صورت زیر قابل‌تفسیر است: 
مجموع نمرات صفر تا 13 معادل افسردگی جزئی یا بدون افسردگی، مجموع نمرات 14 تا 19 معادل افسردگی خفیف، مجموع نمرات 20 تا 28 معادل افسردگی متوسط و مجموع نمرات 29 تا 63 معادل افسردگی شدید است [27]. براساس مطالعه قاسم‌زاده و همکاران [28] که در راستای بررسی روایی و پایایی نسخه فارسی این پرسش‌نامه صورت گرفت، روایی هم‌زمان و همبستگی قوی بین نسخه فارسی ویرایش دوم پرسش‌نامه افسردگی بک با نسخه فارسی پرسش‌نامه افکار خودکار نشان داد (ضریب تصحیح پیرسون=0/77). همچنین در رابطه با نسخه فارسی این پرسش‌نامه‌، سازگاری درونی بالا (‌ضریب آلفای کرونباخ =0/87) و پایایی قابل‌قبولی با روش آزمون بازآزمون گزارش شده است (0/74=r). ضریب آلفای کرونباخ در‌مورد پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم در این مطالعه 0/83 محاسبه شد. اطلاعات جمعیت‌شناختی شامل سن، جنس، وضعیت تحصیلی و شغل در مطالعه حاضر بنابر خود‌اظهاری شرکت‌کنندگان در بدو مطالعه گردآوری شد.

بی‌خبرسازی
پژوهشگری که پیامدهای مطالعه را ارزیابی و تجزیه‌و‌تحلیل‌های آماری را انجام داد، نسبت به تخصیص گروه‌ها بی‌اطلاع بود و با شرکت‌کنندگان در مطالعه هیچ‌گونه تماسی نداشت.

محاسبه حجم نمونه
با‌توجه‌به نمره پرسش‌نامه بک، ویرایش دوم (µ1-µ2=4/5؛ σ1=7/24; σ2=5/29؛ α=0/05؛ β=0/2) تعداد حجم نمونه برای هر گروه 32 نفر محاسبه شد که با احتساب میزان ریزش 20 درصد، 40 نفر به هر گروه اختصاص داده شد. حجم نمونه در این مطالعه بر‌اساس گزارش انحراف‌معیار نمره پرسش‌نامه بک، ویرایش دوم در مطالعه شاکری و همکاران محاسبه شد [29]. حجم نمونه به‌صورت انفرادی محاسبه شد و گرچه افراد به‌صورت جمعی در محل حضور داشتند و فعالیت می‌کردند، اما تصادفی‌سازی در قالب گروه‌هایی با تعداد مشخص صورت نمی‌گرفت و به همین دلیل هر بیمار به‌صورت فردی به گروه آزمایش یا کنترل تخصیص یافت. 

تجزیه‌و‌تحلیل اطلاعات
تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها به کمک نسخه 19 نرم‌افزار SPSS انجام شد. فراوانی متغیرهای کمی با محاسبه میانگین و انحراف‌معیار و فراوانی متغیرهای کیفی با محاسبه نسبت (درصد) گزارش شد. متغیر‌های کمی در هر 2 گروه کنترل و آزمایش ازنظر توزیع نرمال بررسی شدند و از‌آنجا‌که همگی توزیع نرمال داشتند در محاسبات از آزمون‌های پارامتریک استفاده شد. برای مقایسه متغیرهای کمی از آزمون تی مستقل و برای متغیرهای کیفی از آزمون کای‌اسکوئر استفاده شد. سطح معنا‌داری ‌0/05 در نظر گرفته شد. برای مقایسه میانگین نمرات افسردگی (بر‌اساس پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم) در بدو مطالعه، پس از پایان مداخله (هفته ششم) و 1 ماه پس از پایان مداخله (هفته دهم) و بررسی روند تغییرات شدت افسردگی در طول مطالعه در هر 2 گروه از آزمون تحلیل واریانس استفاده شد. همچنین برای بررسی اثر متغیرهای غیر‌وابسته و زمینه‌ای، آزمون تحلیل واریانس چند‌متغیره به کار گرفته شد.
تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها با هر 2 روش تحلیل به قصد درمان و تحلیل بر‌اساس داده‌های کامل انجام شد. همچنین افرادی که مطالعه را ترک کردند و کسانی که تا پایان مطالعه همکاری کردند، ازنظر متغیرهای زمینه‌ای بررسی و مقایسه شدند. جهت انجام این مقایسه آزمون تی مستقل برای متغیرهای کمی و آزمون مجذورکای برای متغیرهای کیفی استفاده شد.

یافته‌ها
متوسط سن شرکت‌کنندگان در مطالعه 36/69 سال با انحراف‌معیار 10/98 بود. براساس نتایج آزمون تی مستقل ازنظر میانگین سنی و نمرات پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم، بین شرکت‌کنندگان 2 گروه آزمایش و کنترل تفاوت معنا‌داری در بدو مطالعه دیده نشد (جدول شماره 1).


همچنین نتایج آزمون مجذورکای حاکی از آن بود که بین شرکت‌کنندگان 2 گروه آزمایش و کنترل ازنظر جنس، سطح تحصیلات و شدت افسردگی تفاوت معناداری در بدو مطالعه وجود نداشت. اما تفاوت معناداری ازنظر شغلی بین 2 گروه در بدو مطالعه دیده شد. به این صورت که تعداد محصلان به‌طور مشخص در گروه کنترل و تعداد زنان خانه‌دار به‌طور بارز در گروه آزمایش بیشتر بود.
گزارش P برای متغیر‌های سن و نمره پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم، بر‌اساس نتایج آزمون تی مستقل و برای سایر متغیرها بر‌اساس آزمون مجذورکای محاسبه شد.
بررسی داده‌های از‌دست‌رفته نشان داد در‌مجموع 34 نفر (33/3 درصد) از شرکت‌کنندگان بعد از تصادفی‌سازی از مطالعه خارج شدند. 28 نفر از این افراد (27/4 درصد) به‌دلیل زمان انتظار طولانی برای تکمیل شدن حجم نمونه، مطالعه را ترک کردند و تنها 6 نفر (5/8 درصد) بعد از شروع مداخله انصراف دادند و دیگر پیگیری نشدند. نتایج آزمون لیتل نشان داد از دست دادن داده‌ها کاملاً به‌صورت تصادفی بوده است. 0/592=P و 3=df و 1/909=(MCAR): χ2.
همچنین مقایسه نرخ کاهش در افراد 2 گروه کنترل و آزمایش نشان داد که این تفاوت معنا‌دار نبوده است (0/183=P). بنابر این از روش احتساب متوسط برای ترمیم داده‌های از‌دست‌رفته استفاده شد. یافته‌ها نشان داد تفاوت معناداری در رابطه با متغیرهای پیش‌گفت بین کسانی که مطالعه را ترک کردند و افرادی که تا پایان مطالعه همکاری کردند وجود نداشت.
تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها به هر 2 روش تحلیل به قصد درمان و تحلیل بر‌اساس داده‌های کامل صورت گرفت. همان‌گونه که قبلاً اشاره شد این مطالعه با 35 نفر در گروه آزمایش و 39 نفر در گروه کنترل آغاز شد. در طول مطالعه نیز 6 نفر از افراد گروه کنترل به‌علت مشغله کاری مطالعه را ترک کردند. بنابراین نهایتاً 35 نفر از گروه آزمایش و 33 نفر از گروه کنترل با روش تحلیل بر‌اساس داده‌های کامل مورد تجزیه‌و‌تحلیل آماری قرار گرفتند (تصویر شماره 1).
از طرف دیگر از بین 102 نفر افراد واجد شرایطی که مجموعاً مورد تصادفی‌سازی قرار گرفته بودند (51 نفر در گروه کنترل و 51 نفر در گروه آزمایش) اطلاعات 6 نفر که به گروه آزمایش تخصیص یافته بود و قبل از شروع مداخله، مطالعه را ترک کرده بودند؛ از دست رفت. بنابراین به‌جای 102 نفر، 96 نفر در تجزیه‌و‌تحلیل آماری به‌روش تحلیل به قصد درمان شرکت داده شدند.
جهت بررسی تغییرات نمرات «پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم» در طول مطالعه از روش تجزیه‌و‌تحلیل آماری تحلیل واریانس استفاده شد که مؤید کاهش نمرات افسردگی در هر 2 گروه کنترل و آزمایش در پایان مداخله و 4 هفته پس از پایان مداخله بود (تصویر شماره 2).

نتایج نشان داد شدت علائم افسردگی در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل در پایان مداخله به میزان 5/68 نمره (P=0/001) و در پیگیری 2 هفته پس از پایان مداخله به میزان 2/32 نمره (P=0/016) به شکل معناداری کاهش یافته است (جدول شماره 2). 


البته نتایج هر 2 روش به‌کار‌رفته در محاسبات، روش تحلیل به قصد درمان (0/001=P و 26/73=F) وتحلیل بر‌اساس داده‌های کامل (0/001=P و 14/22=F)نشان‌دهنده این بود که میزان کاهش نمرات افسردگی به‌صورت معناداری در گروه آزمایش (باغبانی) بیشتر از گروه کنترل بوده است (جدول شماره 2). 
جهت بررسی تأثیر متغیر‌های زمینه‌ای بر روی نمرات افسردگی از روش تحلیل واریانس چند‌متغیره کمک گرفته شد. نتایج این روش نشان داد متغیر‌های زمینه‌ای شامل سن، جنس، سطح تحصیلات و شغل نقشی در ایجاد این تفاوت نداشتند و تنها عامل مؤثر در ایجاد این تفاوت شدت افسردگی (خفیف یا متوسط) بوده است (جدول شماره 3).


همچنین یافته‌‌‌ها نشان می‌دهند که فعالیت باغبانی در افرادی که در ابتدای مطالعه دارای علائم افسردگی متوسط بودند، به‌صورت معناداری سبب کاهش میانگین نمرات پرسش نامه بک در پایان هفته ششم (0/03=P) و پایان هفته دهم (0/025=P) شده است. اما تأثیر این فعالیت بر روی علائم افسردگی خفیف در پایان هفته ششم (0/318=P) و در پایان هفته دهم (0/654=P) معنا‌دار نبود.

بحث
نتایج حاصل از این مطالعه حاکی از آن بود که در پایان مداخله باغبانی (هفته ششم) افراد گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل (که فقط کار‌برگ آموزشی را برای درمان افسردگی دریافت کرده بودند) کاهش معناداری در میانگین نمره افسردگی بر‌اساس پرسش‌نامه افسردگی بک، ویرایش دوم داشتند. این تفاوت یک ماه پس از پایان مداخله (هفته دهم) همچنان معنا‌دار بود. هرچند میزان کاهش شدت علائم افسردگی در پایان هفته دهم، کمتر از هفته ششم بود. دستاورد‌های این پژوهش هم‌راستا با مطالعات پیشین است [13-19]. 
برای مثال می‌توان به گزارش حاصله از مطالعه هیتر و همکاران اشاره کرد که نشان داد مداخله باغبانی در بزرگسالان جوان می‌تواند سبب کاهش نمرات پرسش‌نامه افسردگی بک شود [13]. با‌توجه‌به اینکه بر‌اساس نتایج مطالعه حاضر، فعالیت باغبانی از بین علائم خفیف تا متوسط، عمدتاً بر روی علائم متوسط افسردگی مؤثر بوده است؛ این سؤال در ذهن به وجود می‌آید که احتمالاً پسیکوپاتولوژی افسردگی خفیف و متوسط با هم تفاوت دارد و بنابراین گروه هدف برای این روش درمانی می‌توانند افراد مبتلا به علائم افسردگی متوسط باشند. مشاهدات قبلی نیز مؤید این مطلب است که مداخلات دارویی و روان‌پزشکی نیز بر روی افسردگی متوسط تا شدید مؤثر بوده‌اند، اما بر روی افسردگی خفیف تأثیر قابل‌توجهی نسبت به پلاسبو نداشته‌اند[30]. 
گرچه هدف این مطالعه، تجزیه‌و‌تحلیل فرضیات گوناگون دیگر نبود، اما به نظر می‌رسد به غیر از مداخله باغبانی، مواردی وجود دارند که ممکن است در نتایج حاصل از این پژوهش مؤثر بوده باشند. برای مثال ایجاد روابط اجتماعی بین شرکت‌کنندگان به‌دلیل ماهیت کار گروهی در این مطالعه، اجتناب‌ناپذیر بود که این امر با بالا بردن حمایت اجتماعی می‌تواند به افزایش میزان شادکامی و ارتقای سلامت روان منجر شود [31]. افراد شرکت‌کننده در مداخله باغبانی علاوه‌بر شرکت در جلسات گل‌کاری و سبزی‌کاری که سبب می‌شد تا به‌صورت حضوری یکدیگر را ملاقات کنند، در تمام طول مدت مطالعه (تا پایان هفته دهم) در فضای مجازی نیز در گروهی که به‌منظور تبادل اطلاعات و هماهنگی تشکیل شده بود، دائما با یکدیگر و همچنین با پژوهشگر در تماس بودند. آن‌ها تصاویر گلدان‌های خود را در گروه مجازی به اشتراک می‌گذاشتند و در‌مورد نحوه مراقبت از گیاهان با یکدیگر گفت‌وگو و تبادل نظر می‌کردند. به‌این‌ترتیب، علاوه‌بر اینکه عملاً بیش از 180 دقیقه در هفته درگیر فعالیت باغبانی بودند، به نظر می‌رسد روابط اجتماعی و کار گروهی نیز در بهبود وضعیت افسردگی آن‌ها مؤثر بوده است. هدف این تحقیق بررسی روابط اجتماعی و یا سایر عوامل بالقوه تأثیرگذار دیگر نبوده است، اما به نظر می‌رسد مداخله باغبانی به صورتی که در این پژوهش طراحی شده بود، سبب تقویت روابط اجتماعی و حس تعلق در افراد گروه آزمایش شده است. از طرف دیگر ممکن است این مداخله با فعال‌سازی رفتاری نیز در کاهش برخی از علائم افسردگی شامل کندی، بیقراری روانی‌حرکتی، کاهش انرژی و کاهش روابط بین‌فردی نیز اثرگذار بوده باشد. همچنین با‌توجه‌به اینکه ماهیت باغبانی، مراقبت و پرورش است، این مداخله ازنظر ایجاد حس مفید بودن و مؤثر بودن می‌تواند بر کاهش برخی از علائم افسردگی (حس بی‌ارزشی) اثر گذار تلقی شود.
نکته دیگری که حائز اهمیت به نظر می‌رسد، این است که برخی از افراد گروه باغبانی در این مطالعه کودکان خود را نیز در جلسات باغبانی به همراه می‌آوردند و هنگام کار در کارگاه عملی، کودکانشان آن‌ها را همراهی می‌کردند. این همراهی مادر و کودک در مطالعه باغبانی‌درمانی لی و همکاران در ژاپن تأثیر معناداری در کاهش میزان افسردگی مادران ایجاد کرده بود [16] و احتمال دارد در مطالعه ما نیز تأثیر‌گذار بوده باشد، ولی این عامل به‌صورت جداگانه در این مطالعه بررسی نشد.
نتایج پژوهش حاضر ممکن است به‌عنوان یافته‌های اولیه از نقش بالقوه برنامه‌های باغبانی در جهت ارتقای سلامت روان حمایت کند. به این صورت که مراکز خدمات جامع سلامت می‌توانند با هماهنگی با گلخانه‌ها، برنامه‌های مدون باغبانی را پی‌ریزی کنند تا بیماران دارای علائم افسردگی خفیف تا متوسط برای شرکت در این برنامه‌ها به گلخانه‌ها معرفی شوند. از‌آنجاکه روش باغبانی به‌صورت گل‌کاری و سبزی‌کاری در گلدان به‌سادگی در فضای بسته قابل‌اجراست، می‌توان از این روش در مواردی که فضای باز مناسب جهت باغبانی موجود نباشد، جهت ارتقای سطح سلامت همگانی استفاده کرد. همچنین از‌آنجا‌که گل‌کاری و سبزی‌کاری در گلدان نیازی به فعالیت فیزیکی شدید، مانند بیل زدن و آماده‌سازی زمین ندارد و حتی انجام آن در وضعیت نشسته نیز امکان‌پذیر است، می‌توان آن را به افرادی که دارای ناتوانی و محدودیت فیزیکی هستند و یا حتی وابسته به ویلچر هستند به‌عنوان راهکاری برای کاهش علائم افسردگی پیشنهاد کرد. 
با‌توجه‌به فقدان شواهد کافی جهت گنجاندن مبتلایان به علائم شدید افسردگی در این پژوهش و همچنین به‌علت ملاحظات اخلاقی (مانند محرومیت از درمان استاندارد در صورت شرکت در این مطالعه)، جمعیت آماری در پژوهش حاضر را فقط مبتلایان به علائم خفیف و متوسط افسردگی تشکیل دادند.
متوسط سن شرکت‌کنندگان در مطالعه حاضر نسبت به مطالعات گذشته پایین‌تر بود [18، 20]. این مسئله ممکن است به این دلیل باشد که نسبت افراد کم‌سواد و بی‌سواد در سالمندان جامعه ما بیشتر است و به همین دلیل این افراد از فراخوان برای طرح‌های پژوهشی مطلع نمی شوند و یا اگر هم بشوند، در آن شرکت می‌کنند. در رابطه با جنس در این پژوهش همانند مطالعات قبلی [19، 20]، تعداد مردان در هر دو گروه کنترل و آزمایش نسبت به زنان کمتر بود، ولی این تفاوت ازنظر آماری معنا‌دار نبود.
همچنین ازنظر سطح تحصیلات نیز در مطالعه حاضر تفاوت معناداری بین دو گروه کنترل و آزمایش وجود نداشت. این متغیر در اکثر کار آزمایی‌های قبلی بررسی نشده بود، ولی نتایج یک کار‌آزمایی تصادفی کنترل‌شده که توسط کم و همکاران انجام شده بود و در آن متغیر سطح تحصیلات نیز بررسی شده بود، با مطالعه ما هم‌راستا و همسو بود [18].
با‌وجود‌این تفاوت شغل 2 گروه در این پژوهش معنا‌دار بود؛ به این صورت که افراد خانه‌دار به‌طور معناداری در گروه آزمایش و دانشجویان و محصلین به‌طور معناداری در گروه کنترل بودند. ضمناً هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان در گروه آزمایش، محصل نبودند. می‌توان حدس زد که مشغله کاری و یا عدم هماهنگی با زمان برگزاری جلسات باغبانی، عامل مهمی در عدم شرکت مردان، شاغلین و دانشجویان در این مطالعه بوده است. بنابراین طراحی مطالعاتی که بتواند فعالیت باغبانی را در قالب گل‌کاری و سبزی‌کاری به‌صورت یک فعالیت کوتاه روزانه در سازمان‌ها، ادارات و دانشگاه‌ها جهت ارزیابی کارکنان و دانشجویان اجرا کند، می‌تواند راهکاری برای این موضوع باشد. 

نتیجه‌گیری
بر‌اساس نتایج حاصل از این مطالعه، فعالیت باغبانی در قالب گلکاری و سبزی‌کاری در گلدان در فضای بسته گلخانه می‌تواند سبب کاهش شدت علائم افسردگی خفیف و متوسط شود، اما بهره‌گیری از تأثیرات مثبت آن، نیازمند استمرار فعالیت مذکور است و با قطع آن کاهش می‌یابد.
این کار‌آزمایی با محدودیت‌هایی مواجه بود. در درجه اول جهت بررسی علائم افسردگی تنها به خود‌گزارشی از‌طریق پرسش‌نامه بسنده شد و تشخیص کلینیکی اعمال نشد. درحالی‌که روش استاندارد طلایی جهت یک تشخیص روان‌پزشکی شامل مصاحبه ساختارمند روا‌ن‌پزشکی و تصویربرداری عصبی‌عملکردی است [32]. از طرف دیگر حتی تأثیرات باغبانی غیر‌فعال نیز با روش تصویربرداری عصبی‌عملکردی قابل‌ارزیابی هستند [33]. همچنین روش کار این پژوهش نسبت به مطالعاتی که برای ارزیابی تأثیرات باغبانی بر روی افسردگی، علاوه‌بر پرسش‌نامه از معاینات بالینی و اندازه‌گیری بیومارکرها نیز بهره گرفتند [15]، از قدرت کمتری برخوردار بود.
به‌علت محدودیت منابع مالی و صرفه‌جویی در هزینه رفت‌و‌آمد شرکت‌کنندگان در مداخله‌، برنامه باغبانی در این پژوهش به‌صورت 1 جلسه در هفته طراحی شد. ثالثاً، یکی از مشکلات جدی و مهم پژوهشگران در این مطالعه، ریزش افراد به‌دلیل طولانی شدن زمان انتظار پیش از تکمیل حجم نمونه بود که به از دست دادن شرکت‌کنندگان در هر 2 گروه آزمایش و کنترل منجر شد. این پدیده به این منجر شد که افراد بیشتری نسبت به حجم نمونه محاسبه‌شده مورد تصادفی‌سازی قرار بگیرند. شاید مطالعات آینده با صرف زمان بیشتر و منابع مالی قوی‌تر بتوانند از طراحی جابه‌جایی 2 گروه در مطالعه استفاده کنند و مانع چنین پیامد‌هایی شوند. همچنین به نظر می‌رسد به راهکارهایی اساسی جهت آموزش افراد در سطح جامعه، جهت همکاری با پروژه‌های تحقیقاتی و تشویق آن‌ها برای همکاری نیاز است. 
پیشنهاد می‌شود مطالعات آینده با حجم نمونه بیشتر و به‌کارگیری روش کار قوی‌تر (با ابزاری همچون تصویر‌برداری عصبی‌عملکردی و یا اندازه‌گیری بیومارکرها‌) به بررسی تأثیرات باغبانی بر روی علائم افسردگی بپردازند. همچنین با‌توجه‌به اینکه مداخله ما به‌صورت گروهی انجام شد و به نظر می‌رسد کار گروهی و حس خوب ناشی از ارتباطات اجتماعی بر نتیجه این مداخله بی تأثیر نبوده است، پیشنهاد می‌شود برای اینکه تأثیر باغبانی به‌تنهایی بررسی شود مطالعات دیگری به‌صورت انفرادی بر روی افراد دارای علائم افسردگی انجام شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله دارای کد اخلاق به شماره IR.IUMS.REC.1397.549 از کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی ایران است. همچنین با کد IRCT20181206041871N1 در مرکز ثبت کار آزمایی‌های بالینی ایران ثبت شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه فرانس میناگر دکتری تخصصی پزشکی خانواده، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایران است. هزینه اجرای این پژوهش توسط مرکز تحقیقات طب پیشگیری و سلامت جمعیت دانشگاه علوم‌پزشکی ایران تقبل شد.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: فرانس میناگر، مسعود احمدزاد اصل، آرش طهرانی، بتول طایفی، مژده رمضانی؛ تحقیق: فرانس میناگر، نسیم محبت؛ مدیریت طرح تحقیقاتی و نظارت بر انجام پژوهش: فرانس میناگر، مسعود احمدزاد اصل، مژده رمضانی؛ تهیه پیش‌نویس اولیه: فرانس میناگر؛ روش‌شناسی: آرش طهرانی و مژده رمضانی؛ طراحی مطالعه، روش کار، نرم‌افزار، تحلیل و مدیریت داده‌ها، اعتبار سنجی، جذب سرمایه و تأمین مالی: مژده رمضانی؛ تحریر، بازنگری و ویرایش مقاله: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
پژوهشگران از همکاری بی‌دریغ مسئولین و مربیان مرکز آموزش گل و گیاه بوستان المهدی در تهران تقدیر و تشکر می‌کنند.

References
1.Jia H, Lubetkin EI. Incremental decreases in quality-adjusted life years (QALY) associated with higher levels of depressive symptoms for U.S. Adults aged 65 years and older. Health and Quality of Life Outcomes. 2017; 15(1):9. [DOI:10.1186/s12955-016-0582-8] [PMID] [PMCID]
2.Lim GY, Tam WW, Lu Y, Ho CS, Zhang MW, Ho RC. Prevalence of depression in the community from 30 countries between 1994 and 2014. Scientific Reports. 2018; 8(1):2861. [DOI:10.1038/s41598-018-21243-x] [PMID] [PMCID]
3.Kessler RC, Bromet EJ. The epidemiology of depression across cultures. Annual Review of Public Health. 2013; 34:119-38. [DOI:10.1146/annurev-publhealth-031912-114409] [PMID] [PMCID]
4.Tahan M, Saleem T, Zygoulis P, Pires LVL, Pakdaman M, Taheri H, et al. A systematic review of prevalence of depression in Iranian patients. Neuropsychopharmacologia Hungarica. 2020; 22(1):16-22. [PMID]
5.Ho RC, Mak KK, Chua AN, Ho CS, Mak A. The effect of severity of depressive disorder on economic burden in a university hospital in Singapore. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. 2013; 13(4):549-59. [DOI:10.1586/14737167.2013.815409] [PMID]
6.Husk K, Lovell R, Cooper C, Garside R. Participation in environmental enhancement and conservation activities for health and well-being in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016; 5:CD010351. [DOI:10.1002/14651858.CD010351]
7.Nilsson K, Sangster M, Gallis C, Hartig T, de Vries S, Seeland K, et al. Forests, trees, and human health. Berlin: Springer; 2010. [DOI:10.1007/978-90-481-9806-1]
8.Corazon SS, Stigsdotter UK, Moeller MS, Rasmussen SM. Nature as therapist: Integrating permaculture with mindfulness-and acceptance-based therapy in the Danish Healing Forest Garden Nacadia. European Journal of Psychotherapy & Counselling. 2012; 14(4):335-47. [DOI:10.1080/13642537.2012.734471]
9.Davis S. Development of the profession of horticultural therapy. In: Simpson SP, Straus MC, editors. Horticulture as therapy: Principles and practice. New York: Food Products Press; 1998. [Link]
10.Monroe L. Horticulture therapy improves the body, mind and spirit. Journal of Therapeutic Horticulture. 2015; 25(2):33-40. [Link]
11.Grahn P, Bengtsson IL, Welén-Andersson L, Lavesson L, Lindfors L, Tauchnitz F, et al. Alnarp rehabilitation garden: Possible health effects from the design, from theactivities and from the therapeutic team. Paper presented at: International Approaches to Research Excellence in Landscape and Health. 21 September 2007; Edinburgh, Scotland. [Link]
12.Corazon SS, Stigsdotter UK, Jensen AGC, Nilsson K. Development of the nature-based therapy concept for patients with stress-related illness at the Danish healing forest garden Nacadia. Journal of Therapeutic Horticulture. 2010; 20:33-51. [Link]
13.Hitter T, Kallay E, Olar LE, Ştefan R, Buta E, Chiorean S, et al. The effect of therapeutic horticulture on depression and Kynurenine pathways. Notulae Botanicae Horti Agrobotanici Cluj-Napoca. 2019; 47(3):804-12. [DOI:10.15835/nbha47311544]
14.Ng KST, Sia A, Ng MKW, Tan CTY, Chan HY, Tan CH, et al. Effects of horticultural therapy on Asian older adults: A randomized controlled trial. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2018; 15(8):1705.[DOI:10.3390/ijerph15081705] [PMID] [PMCID]
15.Wong GCL, Ng TKS, Lee JL, Lim PY, Chua SKJ, Tan C, et al. Horticultural therapy reduces biomarkers of immunosenescence and inflammaging in community-dwelling older adults: A feasibility pilot randomized controlled trial. The Journals of Gerontology. 2021; 76(2):307-17. [DOI:10.1093/gerona/glaa271] [PMID] [PMCID]
16.Lee AY, Kim SO, Gim GM, Kim DS, Park SA. Care farming program for family health: A pilot study with mothers and children. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2019; 17(1):27. [DOI:10.3390/ijerph17010027] [PMID] [PMCID]
17.Chen YM, Ji JY. Effects of horticultural therapy on psychosocial health in older nursing home residents: A preliminary study. The Journal of Nursing Research. 2015; 23(3):167-71. [DOI:10.1097/jnr.0000000000000063] [PMID]
18.Kam MCY, Siu AMH. Evaluation of a horticultural activity programme for persons with psychiatric illness. The Journal of Nursing Research. 2010; 20(2):80-6. [DOI:10.1016/S1569-18611170007-9]
19.Gonzalez MT, Hartig T, Patil GG, Martinsen EW, Kirkevold M. Therapeutic horticulture in clinical depression: A prospective study of active components. Journal of Advanced Nursing. 2010; 66(9):2002-13.[DOI:10.1111/j.1365-2648.2010.05383.x] [PMID]
20.Währborg P, Petersson IF, Grahn P. Nature-assisted rehabilitation for reactions to severe stress and/or depression in a rehabilitation garden: Long-term follow-up including comparisons with a matched population-based reference cohort. Journal of Rehabilitation Medicine. 2014; 46(3):271-6. [DOI:10.2340/16501977-1259] [PMID]
21.Nicholas SO, Giang AT, Yap PLK. The effectiveness of horticultural therapy on older adults: A systematic review. Journal of the American Medical Directors Association. 2019; 20(10):1351.e1-11. [DOI:10.1016/j.jamda.2019.06.021] [PMID]
22.Makizako H, Tsutsumimoto K, Doi T, Makino K, Nakakubo S, Liu-Ambrose T, et al. Exercise and horticultural programs for older adults with depressive symptoms and memory problems: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Medicine. 2019; 9(1):99. [DOI:10.3390/jcm9010099] [PMID] [PMCID]
23.Clatworthy J, Hinds J, Camic PM. Gardening as a mental health intervention: A review. Mental Health Review Journal. 2013; 18(4):214-25. [DOI:10.1108/MHRJ-02-2013-0007]
24.Kamioka H, Tsutani K, Yamada M, Park H, Okuizumi H, Honda T, et al. Effectiveness of horticultural therapy: A systematic review of randomized controlled trials. Complementary Therapies in Medicine. 2014; 22(5):930-43. [DOI:10.1016/j.ctim.2014.08.009] [PMID]
25.Soga M, Gaston KJ, Yamaura Y. Gardening is beneficial for health: A meta-analysis. Preventive Medicine Reports. 2016; 5:92-9.[DOI:10.1016/j.pmedr.2016.11.007] [PMID] [PMCID]
26.Beck AT, Steer RA, Brown G. Beck depression inventory–II. Psychological Assessment. 1996. [DOI:10.1037/t00742-000]
27.Jackson-Koku G. Beck depression inventory. Occupational Medicine. 2016; 66(2):174-5. [DOI:10.1093/occmed/kqv087] [PMID]
28.Ghassemzadeh H, Mojtabai R, Karamghadiri N, Ebrahimkhani N. Psychometric properties of a Persian-language version of the Beck depression inventory--second edition: BDI-II-PERSIAN. Depression and Anxiety. 2005; 21(4):185-92. [DOI:10.1002/da.20070] [PMID]
29.Shakeri M, Parhoon H, Mohammadkhani SH, Hassani J, Parhoon K. [Effectiveness of meta-cognitive therapy on depressive symptoms and quality of life of patients with major depression disorder (Persian)]. Journal of North Khorasan. 2015; 7(2):235-65. [DOI:10.29252/jnkums.7.2.253]
30.Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, Vinkers CH, Cipriani A, Furukawa TA. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry. 2020; 19(1):92-107. [DOI:10.1002/wps.20701] [PMID] [PMCID]
31.Jabbari M, Shahidi S, Mootabi F. [Effectiveness of group intervention based on positive psychology in reducing symptoms of depression and anxiety and increasing life satisfaction in adolescent girls (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry & Clinical Psycology. 2015; 20(4):287-96. [Link]
32.Husain SF, Yu R, Tang TB, Tam WW, Tran B, Quek TT, et al. Validating a functional near-infrared spectroscopy diagnostic paradigm for Major Depressive Disorder. Scientific Reports. 2020; 10(1):9740. [DOI:10.1038/s41598-020-66784-2] [PMID] [PMCID]
33.Zhang Z, Olszewska-Guizzo A, Husain SF, Bose J, Choi J, Tan W, et al. Brief relaxation practice induces significantly more prefrontal cortex activation during arithmetic tasks comparing to viewing greenery images as revealed by functional near-infrared spectroscopy. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020; 17(22):8366. [DOI:10.3390/ijerph17228366] [PMID] [PMCID]