مقدمه
دانشجویان هر کشوری سرمایه‌های فکری و معنوی آن کشور به شمار می‌روند. تأمین و ارتقای سلامت روان در افراد به‌ویژه گروه سنی جوانان و دانشجویان، یکی از ارکان مهم پیشرفت جوامع است [1]. دانشجویان بسیاری به دلیل مسائلی مانند آشنایی نداشتن با محیط، جدایی و دوری از خانواده، کافی نبودن امکانات رفاهی و مشکلات اقتصادی، علاقه نداشتن به رشته تحصیلی خود و ناسازگاری با افراد دیگر، با مشکلات سلامت روان مواجه می‌شوند [2]. از سوی دیگر دانشجویان گروه علوم‌پزشکی به علت شرایط تحصیلی‌شان مانند کارورزی و کار‌آموزی، فشار روحی و روانی مربوط به اورژانس و خیلی از مسائل دیگر مربوط به تخصصشان بیشتر از دانشجویان گروه‌های دیگر در معرض آسیب سلامت عمومی و اختلالات روانی هستند. توجه به سلامت این گروه از دانشجویان، از جهت ارتقای علمی و پیشرفت تحصیلی‌شان از اهمیت ویژه‌ای برخوردار ‌است [3].
 نگرانی‌های مربوط به سلامتی در زمان شیوع بیماری‌های واگیر بسیار شایع است [4، 5]. شیوع ویروس کرونا که اخیراً SARS-CoV-2 نامیده می‌شود، از دسامبر سال 2019 باعث تهدید سلامت روان و ایجاد استرس روانی و جسمانی زیادی شده‌ است [6]. سلامت روانی به‌صورت حالتی از بهزیستی کامل، روانی و اجتماعی (نه‌فقط عدم بیماری، ضعف و ناتوانی) تعریف شده است که از نشانه‌های آن برخورداری از منابع درون‌فردی است که فرد را قادر می‌کند تا با وجود شرایط ناگوار و پیامد‌های منفی، رشد سازگارانه‌ای داشته باشد و سلامت روان خود را حفظ کند [7]. بر‌اساس یافته‌های تحقیقات مرتبط می‌توان تأیید کرد که ترس از بیماری و استرس شایع‌ترین علائم روان‌شناختی در زمان همه‌گیری یک بیماری هستند [6]. درواقع این ترس می‌تواند در سطوح مختلف افراد را درگیر اختلالات روانی، مثل حملات پانیک، اختلال اضطراب فراگیر، اختلال استرس پس از حادثه و وسواس کند [8]. از برخی عوامل که باعث ایجاد رعب و وحشت در مردم شد اعلام قرنطینه و اعمال برخی از محدودیت‌ها بود [9]. به نظر بعضی محدودیت‌هایی که در تعاملات انسانی به وجود ‌آمده و انزوای اجتماعی ناشی از آن، به نوعی همه‌گیری که «همه‌گیری تنهایی» نامیده می‌شود ختم شده است که باعث تشدید مشکلات سلامت روان مانند استرس، افسردگی، اضطراب، تنهایی و مشکلات خواب در جمعیت عمومی شده ‌است [10]. علاوه‌بر‌این بیماری‌های واگیر دارای ویژگی غیر‌قابل‌پیش‌بینی هستند که همین ویژگی رعب و وحشت را درباره ابتلا به ویروس کرونا بیشتر می‌کند [9].
سلامتی یکی از مهم‌ترین منابع ایجاد ایمنی در زندگی افراد است که به توانایی افراد در مراقبت از خود، خانه، خانواده و درمان اثر می‌گذارد. پس جای تعجبی ندارد که بسیاری از افراد اضطراب سلامتی را در خود یا در افرادی که مورد‌علاقه‌شان هستند تجربه می‌کنند [11]. این نوع اضطراب به‌ویژه پس از تجربه علائم بدنی نا‌آشنا، گزارش‌های خبری درباره یک بیماری خاص، انجام آزمایشات پزشکی و یا به دنبال ابتلا به یک بیماری جسمانی فرد را به خود مشغول می‌‌‌کند [12]. مهم‌ترین ویژگی اضطراب سلامتی اشتغال ذهنی و باور‌های غلط درباره بیماری در حال رشد است [13].
افراد دارای اضطراب سلامتی تعابیر نادرستی درباره علائم بدنی خود دارند و معتقدند سلامت یعنی اینکه فرد هیچ‌گونه نشانه یا حتی بیماری کوچکی نداشته باشد و هر نشانه‌ای را مساوی با بیماری می‌دانند [14]. این افراد بیش‌از‌حد در پی اطمینان از سلامتی خود بوده، به‌طور افراطی متمرکز بر احساس‌های بدنی خود هستند و خود را متفاوت با دیگران می‌بینند. 
سالکوویسکیس معتقد ‌است اضطراب سلامتی به خاطر تعابیر منفی فاجعه‌آمیز ایجاد می‌شود [15]. این اعتقاد اضطراب شدیدی ایجاد می‌کند و باعث می‌شود فرد به‌طور مداوم خود را معاینه کند یا از دیگران اطمینان بخواهد. افراد دچار اضطراب سلامتی، نگرانی شدیدی درباره وضعیت سلامتی و جسمانی‌شان دارند و علائم ساده بدنی را به‌صورت منفی تعبیر می‌کنند [16]. اضطراب سلامتی می‌تواند با علائمی نظیر افزایش ضربان قلب، افزایش میزان تنفس، درد قفسه سینه، افزایش تنفس، مشکلات گوارشی، احساس گرما، خستگی و در مواردی درد عضلات همراه باشد [17]. اضطراب سلامتی یک مفهوم پیوستاری است که اولین‌بار سالکوویسکیس و وارویک مطرحش کردند. در یکسو نگرانی‌های خفیف درباره سلامتی است و در سوی دیگر اختلال خود‌بیمارانگاری قرار ‌دارد، یعنی افراد خودبیمارانگار دارای ترس‌های افراطی، هذیانی و غیرقابل‌کنترل درباره سلامتی و علائم جسمانی خود هستند [18]. 
در ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی اختلال خودبیمارانگاری حذف و اختلال اضطراب سلامتی و علائم جسمی جایگزین آن شده ‌است [19]. اضطراب سلامتی خفیف به‌منظور جست‌و‌جوی مراقبت‌های بهداشتی در مواردی که مراقبت‌های بالینی مورد نیاز ‌است، سازگار است، ولی اضطراب سلامتی شدید هنگامی است که این نگرانی‌ها باعث رنج و عذاب شخصی و مشکل در عملکرد فرد شود [20]. این اختلال دارای چهار مؤلفه عاطفی، شناختی، ادراکی و رفتاری است. مؤلفه عاطفی شامل نگرانی درباره سلامتی است، مؤلفه عاطفی اعتقاد قوی به بیمار بودن بر خلاف شواهد پزشکی است؛ مؤلفه ادراکی اشتغالات ذهنی با علائم جسمانی است و مؤلفه رفتاری شامل رفتار‌هایی برای جلوگیری از بیمار شدن است [16].
یکی از مدل‌های مهم در درمان طیف وسیعی از اختلالات هیجانی، فراشناخت درمانی است که به کاربرد شناخت درباره شناخت اشاره دارد. فراشناخت نقش مهمی در شکل‌گیری اختلالات اضطرابی ایفا می‌کند [21]. در افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی فراشناخت آسیب می‌بیند [22]. یکی از درمان‌های مؤثر در کاهش علائم اختلالات اضطرابی فراشناخت درمانی است و شامل دانش، باور‌ها و راهبرد‌هایی است که افراد از آن‌ها برای کنترل و تنظیم فرایند تفکرشان بهره می‌برند [23]. این درمان اعتقاد دارد که افراد به این خاطر دچار اختلالات هیجانی می‌شوند که فراشناخت‌های آن‌ها در پاسخ به تجربه‌های درونی با الگویی پاسخ می‌دهد که به تداوم هیجانات منفی و تقویت باور‌های منفی در این افراد منجر می‌شود [24]. فراشناخت‌ها با عوامل محیطی در ارتباط‌اند و الگویی از تفکر منفی گسترده در پاسخ به استرس را ایجاد می‌کنند [25]. همه‌گیری کووید-19 را می‌توان به‌عنوان یک استرس حاد در نظر گرفت که باعث فعال شدن این باور‌ها می‌شود که در نتیجه آن افراد احساسات بدنی خود را به عفونت ویروسی ربط می‌دهند [26]. درمان فراشناختی بر واقعیت‌سنجی افکار و باور‌های فرد تمرکز ندارد، بلکه بر تغییر نحوه پاسخ‌دهی فرد به این باور‌ها تمرکز‌ دارد [27]. مدل فراشناختی اختلالات اضطرابی سعی دارد که باور‌های فراشناختی منفی، باور‌های فراشناختی مثبت، راهبرد‌ها و محدودیت‌های غیر‌مستقیم را تعدیل کند [28]. در مطالعه‌ای که هاسس و همکاران (2018) درباره اثربخشی درمان فراشناختی گروهی بر اختلال اضطراب فراگیر انجام دادند اضطراب فراگیر بیماران در پس‌آزمون و پیگیری 1 ماهه کاهش یافته بود [29]. همچنین نتایج مطالعه میگل و همکاران که در سال 2020 درباره اثربخشی درمان فراشناختی بر اختلال وسواس فکری‌عملی انجام دادند در پس‌آزمون و پیگیری 3 ماهه نشان داد علائم اختلال وسواس فکری‌عملی کاهش معناداری پیدا کرده است و درمان فراشناختی می‌تواند به‌عنوان یک درمان جدید و مؤثر برای اختلال وسواس فکری‌عملی باشد [30]. در مطالعه‌ای هم که دومینیسیس و همکاران درمورد اثربخشی درمان فراشناختی بر استرس مرتبط با شغل انجام پس‌آزمون، پیگیری 3 ماهه و پیگیری 6 ماهه نشان داد درمان فراشناختی یک درمان مؤثر در کاهش استرس مرتبط با شغل است [31].
علی‌رغم اهمیت مشکلات سلامت روان به‌ویژه اضطراب سلامتی و با‌توجه‌به مزمن شدن این اختلال و ضرورت ابداع و شناسایی رویکردهای درمانی مناسب در راستای حل آن و همچنین با توجه به اثربخشی بالای رویکرد فراشناختی در درمان انواع اختلالات و با عنایت به اینکه تاکنون پژوهشی در این زمینه در کشور ما صورت نپذیرفته، حتی در سطح جهانی نیز پژوهش‌های انگشت‌شماری انجام شده ‌است، از‌این‌رو تلاش برای بررسی اثربخشی آموزش فراشناختی برای ارتقای سلامت روان و کاهش اضطراب سلامت در فرایند تولید دانش، انتخاب درستی به نظر می‌رسد. در همین راستا پژوهش حاضر قصد دارد تا به سؤالاتی در خصوص تمرکز بر آموزش فراشناختی در ارتقای سلامت روان و کاهش اضطراب سلامتی پاسخ داده و شیوه‌ای مناسب برای کاهش آن معرفی ‌کند. 
روش‌
نوع مطالعه و نمونه پژوهش
این پژوهش یک مطالعه مداخله‌ای با گروه کنترل بود. جامعه آماری، دانشجویان پزشکی سال تحصیلی 1399-1400 دانشکده پزشکی دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد بودند. برای تعیین حجم نمونه از مقاله مردوخی و همکاران استفاده شد [32]. با در نظر گرفتن خطای نوع اول 0/1 و توان آزمون 0/95 حجم نمونه در هر گروه حداقل 21 نفر است که با در نظر گرفتن نرخ ریزش 30 درصد، حجم نمونه نهایی در هر گروه 28 نفر در نظر گرفته شد. در این پژوهش از روش نمونه‌گیری در دسترس استفاده شد. به این صورت که پس از دریافت کد اخلاق از کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد (IR.MUMS.MEDICAL.REC.1399.826) و ثبت در مرکز ثبت کار‌آزمایی بالینی ایران (IRCT20210424051070N1) فراخوانی در فضا‌های مجازی دانشجویی جهت شرکت در پژوهش داده‌ شد و افراد برای شرکت در پژوهش به‌صورت داوطلبانه ثبت‌نام کردند و از بین افرادی که واجد شرایط شرکت در گروه بودند 56 نفر به‌عنوان نمونه آماری انتخاب شدند، سپس با افراد مصاحبه‌ای کوتاه جهت بررسی معیار‌های ورود انجام ‌شد و کسانی که دارای معیار‌های ورود مورد‌نظر بودند به پژوهش راه یافتند. معیار ورود به پژوهش، دانشجوی رشته پزشکی دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد بودن، داشتن رضایت آگاهانه از شرکت در پژوهش که به این منظور افراد برگه رضایت آگاهانه را امضا کردند و عکس آن را در واتساپ ارسال کردند، عدم شرکت در برنامه‌های آموزشی روان‌شناسی مشابه در 6 ماه اخیر و محدوده سنی 18 تا 30 سال بود. معیار‌های خروج از مطالعه شامل وجود اختلال روان‌پزشکی (برای اطمینان از نداشتن اختلال روان‌پزشکی مصاحبه کوتاه 15 دقیقه‌ای با هر فرد به‌صورت تلفنی انجام شد)، وجود بیماری جسمی تأثیرگذار، عدم امکان ادامه پژوهش به دلیل ابتلا به اختلال روان‌پزشکی مثل اختلال سوء‌مصرف مواد، اختلال دوقطبی، اختلال اسکیزوفرنیا و بیماری جسمانی خاص بود که برای فرد مانع ادامه دادن جلسات شود، مواجهه با رویداد استرس‌زای شدید یا ابتلا به بیماری، غیبت بیش از 2 جلسه در دوره آموزش و انجام ندادن تکالیف بیشتر از 2 جلسه بود. پس از انتخاب افراد، توضیحاتی درباره پژوهش، شرایط آن و محرمانه بودن اطلاعات ارائه شد، سپس افراد به‌طور تصادفی به 2 گروه آزمایش و کنترل تقسیم شدند. برای تصادفی‌سازی از روش بلوک‌بندی جایگشتی استفاده شد. 14 بلوک 4 تایی از ترکیب حروف A و B به‌صورت تصادفی انتخاب شد. این بلوک‌ها عبارت‌اند ازAABB, ABBA, BBAA, BAAB, ABAB, BABA . نحوه انتخاب بلوک‌ها به این صورت است که به‌این‌ترتیب اعداد به بلوک‌ها اختصاص می‌یابند: 1: AABB, 2: ABBA, 3: BBAA, 4: BAAB, 5: ABAB, 6: BABA. سپس 14 عدد تصادفی 1 رقمی از جدول اعداد تصادفی انتخاب شد. اگر در بین این ارقام عدد صفر، 9، 8، 7 می‌بود حذف می‌شدند. به‌این‌ترتیب 14 بلوک انتخاب شد. تخصیص حروف A و B به گروه‌های آزمایش و کنترل نیز قبل از انجام تصادفی‌سازی و به‌صورت تصادفی انجام شد و تحلیلگر داده‌ها از گروه‌های آزمایش و کنترل بی‌اطلاع بود. محقق با در اختیار داشتن لیست 56 نفری افراد شرکت‌کننده در پژوهش به هر فرد یک کد عددی اختصاص داد. سپس لیست بدون نام اعضا (فقط شامل کد عددی) را در اختیار تخصیص‌دهنده نمونه‌ها قرار داد. تخصیص‌دهنده نمونه به گرو‌ه‌ها در ابتدا بلوک‌های انتخاب‌شده را به شرحی که گفته شد تهیه کرد و روی کاغذ‌های جداگانه نوشت (14 کاغد جداگانه) و در پاکت‌های سربسته قرار داد. سپس به تصادف پاکت‌ها را انتخاب کرد و بر‌اساس کد‌های A و B که قبلاً انتخاب شده بود شماره کد عددی افراد اختصاص یافته به مداخله A و B را تعیین کرد و در اختیار محقق قرار داد. به‌عنوان مثال اگر ابتدا بلوک BABA انتخاب شده بود، فرد اول لیست به گروه B‌، فرد دوم به گروه A، فرد سوم به گروه B و فرد چهارم به گروه A احتصاص می‌یافت. به همین ترتیب فرد 5 تا 56 نیز به گروه‌های A و B اختصاص یافتند. این پژوهش به دلیل عدم کورسازی نیمه‌تجربی بود.
ابزار پژوهش
پرسش‌نامه اضطراب سلامتی: در این پژوهش از فرم کوتاه مقیاس اضطراب سلامتی که سازنده آن سالکوویسکیس و واروویک هستند و در سال 2002 تدوین شده استفاده شده ‌است. این پرسش‌نامه دارای 18 سؤال و طیف لیکرت است که 4 گزینه را شامل می‌شود و احساسات فرد را در 6 ماه گذشته توصیف می‌کند. این پرسش‌نامه دارای 3 زیر‌مقیاس ابتلا به بیماری، پیامد‌های بیماری و نگرانی‌های کلی سلامتی است. نمره‌گذاری برای هر آیتم از صفر تا 3 است. نمره بالا در این پرسش‌نامه نشان‌دهنده اضطراب سلامتی است. ضریب آلفای کرونباخ برای این پرسش‌نامه از 0/70 تا 0/82 گزارش شده است. آلفای کرونباخ برای مؤلفه‌های اضطراب سلامت به ترتیب ابتلا به بیماری 0/75، پیامد‌های بیماری 0/71 و نگرانی کلی سلامتی 0/77 است که هر سه با ضریب 0/70 قابل‌پذیرش است. آلفای کرونباخ اضطراب سلامت 0/88 به دست آمد [33]. سالکوویسکیس و همکاران روایی این پرسش‌نامه را 0/72 و آبراموویتز و همکاران 0/94 به دست آوردند. پایایی باز‌آزمایی این پرسش‌نامه 0/90 محاسبه شده ‌است [16].
مقیاس سلامت عمومی: برای اندازه‌گیری سلامت روان از این پرسش‌نامه استفاده شده ‌است. این پرسش‌نامه برای اولین‌بار توسط گلدبرگ در سال 1972 تنظیم و به‌طور وسیع به‌منظور تشخیص اختلالات خفیف روانی به کار ‌برده ‌شد. این پرسش‌نامه دارای 28 سؤال است که از 4 خرده‌آزمون علائم جسمانی، اضطراب و اختلال خواب، علائم کنش اجتماع و علائم افسردگی تشکیل شده ‌است. این پرسش‌نامه دارای طیف لیکرت است که بهترین روش نمره گذاری از صفر تا 3 است. حداقل نمره در این آزمون صفر و حد‌اکثر نمره 84 است. در همه گزینه‌ها درجه پایین نشان‌دهنده سلامتی و درجه بالاتر نشان‌دهنده عدم سلامتی و وجود ناراحتی در فرد است. در ایران ضریب بازآزمایی این پرسش‌نامه 0/91 به دست‌آمده ‌است و ضریب آلفای کرونباخ برای خرده‌مقیاس‌ها و مقیاس کلی پرسش‌نامه بالا‌تر از 0/74 است. ضریب پایایی این پرسش‌نامه با استفاده از آلفای کرونباخ برابر 0/89 و با استفاده از روش دو‌نیمه کردن برابر 0/72 است [34].
روش اجرای پژوهش
در این مطالعه آموزش به‌صورت 8 جلسه گروهی 1 ساعته و 2 بار در هفته به‌صورت مجازی برای دانشجویان برگزار شد. جلسات به شیوه کارگاهی به‌صورت پرسش و پاسخ، سخنرانی، بارش فکری، ارائه مثال، ارائه تکلیف و دریافت بازخورد بود. آموزش‌دهنده دانشجوی کارشناسی ارشد روان‌شناسی بالینی بود که با اخذ سوپرویژن از استاد ناظر (‌دارای دکتری روان‌شناسی بالینی) جلسات را پیش برد. همچنین ویدئوی جلسات برای استاد ناظر ارسال شد و محتوا و مدل اجرا به تأیید ایشان رسید. بعد از انجام مصاحبه اولیه با افراد در مرحله غربالگری و انجام هماهنگی‌های لازم، مراحل زیر صورت پذیرفت.
مرحله اول (پیش‌آزمون): پرسش‌نامه اضطراب سلامتی و سلامت عمومی در مرحله اول به ایمیل 2 گروه آزمایش و کنترل فرستاده شد و پس از بیان اهداف پژوهش برای دانشجویان، از آن‌ها خواسته ‌شد که به پرسش‌نامه‌ها پاسخ دهند.
مرحله دوم (مداخله): جلسات آموزش راهبرد‌های فراشناختی در 8 جلسه 60 دقیقه‌ای و 2 بار در هفته به‌صورت جلسات گروهی مجازی توسط دانشجوی کارشناسی ارشد آموزش‌دیده اجرا‌ شد و برای گروه کنترل مداخله‌ای صورت نگرفت؛ تنها برای از بین بردن اثر دور هم جمع شدن افراد در کاهش اضطراب و بهبود سلامت روان گروه کنترل بعد از اتمام آموزش، گروه آزمایش جلسات بدون ساختار به‌صورت مجازی داشتند که در آن درباره درس و برنامه‌ریزی درسی صحبت‌کردند.
نحوه اجرای جلسات آموزش فراشناختی
 ماهیت جلسات آموزش راهبرد‌های فراشناختی که به‌عنوان یک متغیر مستقل برای گروه آزمایش به کار رفت به شکل جدول شماره 1 انجام‌ شد [35].


جلسات به خاطر شرایط کرونا به‌صورت مجازی برگزار شد. 
مرحله سوم: در این مرحله پس از اتمام آموزش مجدداً پرسش‌نامه‌های اضطراب سلامتی و سلامت عمومی به 2 گروه آزمایش و کنترل داده شد.
مرحله چهارم: یک ماه پس از اتمام آموزش پرسش‌نامه‌های اضطراب سلامتی و سلامت روان به هر 2 گروه آزمایش و کنترل داده شد و نتایج بررسی شد.
از 28 نفر شرکت‌کننده در گروه آزمایش 3 نفر در بیش از 2 جلسه غیبت داشتند و یک نفر در پس‌آزمون حاضر به همکاری برای پر کردن پرسش‌نامه‌ها نبود. در‌مورد گروه کنترل هم 4 نفر حاضر به پر کردن پس‌آزمون نشدند و به همین دلیل از لیست خارج ‌شدند. در‌نهایت تحلیل داده‌ها برای 24 نفر در هر گروه انجام‌ گرفت.
روش تجزیه‌و‌تحلیل: در این پژوهش داده‌ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 23 و با استفاده از آمار توصیفی و آمار استنباطی تحلیل ‌شدند. از آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر استفاده‌ شده ‌است. بر‌اساس روش اجرای پژوهش‌های مشابه در این پژوهش هم مقایسه و سنجش نمرات اضطراب سلامتی و سلامت روان نمونه، پیش و پس از آموزش و در پیگیری 1 ماهه مقایسه ‌شدند.
یافته‌ها
داده‌های 48 آزمودنی تحلیل شدند. با توجه به نتایج می‌توان بیان کرد در گروه کنترل 41/66 درصد شرکت‌کنندگان مرد و در گروه آزمایش 58/33 درصد زن بودند. در گروه آزمایش 45/83 درصد مرد و 54/16 درصد زن بودند. در‌نهایت نتایج آزمون خی دو نشان داد بین 2 گروه در جنسیت تفاوت معناداری وجود ندارد. به‌منظور بررسی فرضیه اول (آموزش راهبرد‌های فراشناختی اضطراب سلامتی دانشجویان را کاهش می‌دهد) از تحلیل واریانس با اندازه گیری مکرر (آنووا) استفاده شد (جدول شماره 1). نتایج آزمون نشان می‌دهد بین نمرات اضطراب سلامتی در 3 مرحله مختلف پژوهش تفاوت معناداری وجود دارد. با بررسی و مقایسه میانگین هر گروه می‌توان گفت مداخله آموزش راهبرد‌های فراشناختی در کاهش نمره اضطراب سلامتی مؤثر بوده است.

به‌منظور بررسی فرضیه دوم (آموزش راهبرد‌های فراشناختی سلامت روان دانشجویان را افزایش می‌دهد) از تحلیل واریانس با اندازه گیری مکرر (آنووا) استفاده شد (جدول شماره 1). نتایج آزمون نشان می‌دهد بین سلامت روان در 3 مرحله مختلف پژوهش تفاوت معناداری وجود دارد. با بررسی و مقایسه میانگین هر گروه می‌توان گفت مداخله آموزش راهبرد‌های فراشناختی در افزایش نمره سلامت روان مؤثر بوده است.
در جدول شماره 2 نتایج تأثیر گروه، زمان و تأثیر تجمعی گروه-زمان نشان داده شده است.


مقایسه زوجی 3 مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون و پیگیری در 2 گروه آزمایش و کنترل در جدول شماره 3 گزارش شده است.


تفاوت میانگین گروه آزمایش در مقایسه پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری در هر دو متغیر اضطراب سلامتی و سلامت روان معنادار بوده است. این مقدار در گروه کنترل معنادار نبود.
بحث
نتایج این پژوهش حاکی از آن است که آموزش راهبرد‌های فراشناختی در کاهش اضطراب سلامتی و افزایش سلامت روان مداخله‌ای مؤثر است. پژوهشی که تأثیر آموزش راهبرد‌های فراشناختی بر اضطراب سلامتی را بررسی‌کرده‌ باشد تاکنون انجام نشده ‌است. بنابراین به مطالعات مشابه اشاره شده‌ است. 
نتایج پژوهش حاضر با مطالعه مؤمنی و رادمهر (1399) درباره اثربخشی درمان فراشناختی بر سندرم شناختی / توجهی دانشجویان دختر مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی همسو است. نتایج نشان داد درمان فراشناختی گروهی بر سندرم شناختی / توجهی این دانشجویان اثر داشته و باعث کاهش این سندرم شده است هرچند در این پژوهش تأثیر درمان فراشناختی بر نشانگان سندرم شناختی / توجهی افراد مبتلا به اضطراب فراگیر سنجیده ‌شده. درحالی‌که در مطالعه حاضر تأثیر آموزش فراشناختی بر اضطراب سلامت بررسی شده، ولی از این جهت که هر 2 نوع مطالعه بر اصلاح و حذف سندرم شناختی / توجهی تمرکز دارند به یکدیگر شباهت دارند و این با مطالعه ما همسو است [36]. در پژوهش باتبی و همکاران در سال 2020 که درمان فراشناختی و درمان دارویی با تریپتیلین را بر اضطراب و افسردگی و مشکلات در تنظیم هیجان افراد مبتلا به سوء‌هاضمه مقایسه کردند، هر 2 درمان فراشناختی و درمان دارویی باعث کاهش اضطراب، افسردگی و مشکلات در تنظیم هیجان بیماران مبتلا به سوء‌هاضمه شده‌ بود، ولی درمان فراشناختی مؤثر‌تر از درمان دارویی بود. نتایج این پژوهش از این جهت که درمان فراشناختی بر اصلاح و حذف باور‌های فراشناختی مثبت و منفی در این بیماران تأکید‌ دارد با پژوهش حاضر همسو است [37]. یافته‌های پژوهش خوش‌لهجه (1396) با عنوان «تأثیر درمان فراشناختی در کاهش علائم افسردگی و اضطراب در بیماران زن مبتلا به یبوست» از این جهت با پژوهش ما همسو است که باور‌های فراشناختی مثبت و منفی درباره نگرانی و نشخوار فکری را مورد چالش قرار می‌دهد؛ از‌طریق تکنیک‌های آموزش توجه و ذهن‌آگاهی به افراد آموزش می‌دهد که با افکار و احساسات درونی همانند شنیدن صدا‌های برخورد کنند و بدون انجام تحلیل مفهومی درباره نشخوار‌های فکری و معنای آن‌ها، آن‌ها را با هدف درگیر نشدن در آن‌ها به تعویق بیندازند [38] 
مطالعه شاهری و همکاران در سال 1396 با عنوان «بررسی تأثیر فراشناخت درمانی گروهی بر اضطراب مراقبین بیماران مبتلا به اختلال اسکیزوفرنی بستری» نیز با پژوهش ما همسو است. این پژوهش سعی داشت از‌طریق شناسایی فراشناخت‌های مثبت و منفی و به چالش کشیدن باور‌های فراشناختی منفی در ارتباط با کنترل‌ناپذیری نگرانی، خطرناک بودن نگرانی و به چالش‌کشیدن باور‌های فراشناختی مثبت درباره نگرانی و همچنین تقویت طرح‌های جدید، باور‌های ناکا‌رآمد درباره اضطراب را کاهش‌دهد [24]. در پژوهشی که رضایی و همکاران در سال 1396 با عنوان «اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری در کاهش اضطراب سلامتی» بر روی تعدادی از مراجعه‌کنندگان به مرکز بهداشتی شهرستان اسلامشهر که مبتلا به بیماری خودبیمارپنداری بودند انجام‌دادند، نتیجه پس‌آزمون و پیگیری 3 ماهه نشان ‌داد که درمان شناختی‌رفتاری باعث کاهش اضطراب سلامت بیماران شده ‌بود. این پژوهش از آن جهت که درمان شناختی به بیماران کمک می‌کند تا الگو‌های تفکر و سبک‌های مقابله‌ای خاصی که آنان را در حالت پریشانی هیجانی مداوم گرفتار می‌کند و نیز باور‌های منفی خود درباره افکار و احساسات را شناسایی‌کرده و تغییر ‌دهند با پژوهش ما همسو است [11]. پژوهش حاضر با پژوهش هاف‌اسبجورن و همکاران (2015) که درمان فراشناختی را برای کودکان دارای اختلال اضطراب فراگیر اجرا کردند از ین جهت که باور‌های مربوط به کنترل‌ناپذیری و خطرناک بودن نگرانی به چالش کشیده شدند با پژوهش ما همسویی دارد [39]. 
پژوهش مامی و همکاران (1394) که اثربخشی درمان فراشناختی بر کاهش نشانه‌های فرانگرانی و آمیختگی فکر در مبتلایان به اختلال اضطراب فراگیر مراجعه‌کننده به یک بیمارستان نظامی را بررسی کردند نیز از این جهت با پژوهش ما هم‌جهت ‌است که به افراد کمک می‌کند تا با احساسات اضطراب و نگرانی‌های خویش راحت‌تر کنار ‌بیایند و کیفیت زندگی بهتری داشته ‌باشند. همچنین به واسطه تکنیک‌های فراشناختی، افکار منفی تسلسل‌وار و خودکار کاهش ‌پیدا می‌کنند که زمینه را برای کاهش فرانگرانی‌ها فراهم می‌آورد. همین‌طور آگاهی از افکار و تصورات منفی و نسبتاً غیرقابل‌کنترل که ماهیت فراشناخت‌ها را تشکیل می‌دهند در کاهش این مؤلفه‌ها مؤثر واقع می‌شود [40]. 
مطالعه مؤمنی و همکاران (2014) که به بررسی تأثیر مشاوره فراشناختی بر اضطراب امتحان دانشجویان دختر پرداختند ازاین‌رو که با باور‌های فراشناختی مثبت و منفی را به چالش می‌‌کشد و همچنین سندرم شناختی / توجهی را مورد توجه قرار ‌می‌دهد و با انواع تکنیک‌های فراشناختی به فرد آموزش‌می‌دهد که به‌جای درگیری با افکار به مشاهده افکار بپردازد، با پژوهش حاضر همسو است [41].
پژوهش عظیمی و همکاران (1393) که به بررسی تأثیر فراشناخت درمانی در کاهش اضطراب امتحان و تغییر باور‌های فراشناختی دانش‌آموزان سال سوم و چهارم متوسطه پرداختند از این جهت که سعی‌ دارد افراد را متوجه این موضوع کند که مشکل اصلی آن‌ها باور‌هایشان درباره نگرانی و راهبرد‌های مشکل‌آفرین برای نگرانی است، همین‌طور باور‌های فراشناختی منفی افراد درباره کنترل‌ناپذیری و خطرناک ‌بودن نگرانی را با استفاده از تکنیک‌های اسناددهی مجدد کلامی و آزمایشات رفتاری به چالش می‌کشد و باور‌های فراشناختی مثبت را مورد توجه قرار ‌می‌دهد با پژوهش ما همسویی دارد [42]. 
مطالعه‌ای که شفیعی سنگ‌آتش و همکاران (1391) درباره اثربخشی درمان فراشناختی بر اضطراب و مؤلفه‌های فراشناختی مبتلایان به اختلال اضطراب فراگیر انجام‌دادند، از‌این‌رو که به بیماران کمک می‌کند با افکارشان رابطه جدیدی برقرار کنند و به افراد این توانایی را می‌دهد که فراشناخت‌هایی را که باعث افزایش شیوه ناسازگارانه تفکرات منفی می‌شود تعدیل کنند و همچنین در طول جلسات به افراد روش‌ها و تکنیک‌هایی آموزش داده می‌شود که در آینده و در صورت لزوم با به کار بردن آن‌ها با نگرانی‌ها مقابله‌کنند با پژوهش ما هم‌جهت است [22]. همین‌طور پژوهش مردوخی و همکاران (1398) که به بررسی تأثیر آموزش راهبرد‌های فراشناختی بر عزت نفس تحصیلی، ادراک شایستگی و سلامت روان دانش‌آموزان تیزهوش کرج پرداختند نیز از‌این‌رو که آموزش راهبرد‌های فراشناختی و تقویت کردن آن‌ها باعث توانمند‌سازی و آگاهی درونی افراد می‌شود و باعث ارتقای سلامت روان افراد می‌شود با پژوهش ما همسو است [32]. 
پژوهش دیگری که فیشر و همکاران (2019) در آن به بررسی تأثیر درمان فراشناختی بر آشفتگی هیجانی بیماران دارای سرطان انجام ‌دادند از این جهت که با استفاده از تکنیک‌های مناسب سعی بر کاهش سندرم شناختی / توجهی دارد با پژوهش حاضر همسو است [43]. همچنین مطالعه کاسلی و همکاران (2018) که درمان فراشناختی را برای اختلال سوء‌مصرف الکل استفاده‌کردند به این خاطر که باعث بهبود بالینی از نظر خودتنظیمی رفتاری، شناختی و عاطفی می‌شد با پژوهش حاضر هم‌جهت است [44]. 
مطالعه خسروشاهی و همکاران (1397) که به بررسی تأثیر درمان فراشناختی بر سلامت عمومی و خودکارآمدی و ادراک بیماری در بیماران کرونر قلبی پرداخته به خاطر چالش با فراشناخت‌های مثبت و منفی افراد و در‌نتیجه توانمند‌سازی درونی و آگاهی درونی افراد با پژوهش ما همسویی دارد [45].
در تبیین یافته‌های این پژوهش می‌توان گفت نگرانی ویژگی اصلی اختلالات اضطراب است و استفاده از نگرانی به‌عنوان یک راهبرد مقابله‌ای در پاسخ به یک فکر منفی مزاحم فعال می‌شود. استفاده از نگرانی به‌عنوان یک راهبرد مقابله‌ای به فراشناخت‌های مثبت درباره نگرانی مربوط می‌شود. از‌طرف دیگر وقتی باور‌های فراشناختی منفی درباره نگرانی فعال می‌شوند، فرد به ارزیابی منفی درباره نگرانی می‌پردازد، یعنی دچار نگرانی درباره نگرانی می‌شود. از نظر ولز وقتی باور‌های فراشناختی منفی فعال می‌شوند اختلال فرد تداوم پیدا‌می‌کند[46]. با‌توجه‌به این موضوع که آموزش فراشناختی بر میزان درگیر شدن در سندرم شناختی / توجهی اثرگذار است، با اجرای این مداخله در افراد علاوه‌بر کاهش فعالیت این سندرم می‌‌توان استفاده از راهبرد‌های سازگارانه و ناسازگارانه در این بیماران را معکوس‌ کرد [41]. 
در رویکرد فراشناختی به‌جای درگیری و چالش با افکار مزاحم و باور‌های ناکارآمد بر چالش با فراشناخت‌هایی که مسئول کنترل فرایند‌های شناختی هستند تأکید می‌شوند [32، 41 ،46 ،47]. افراد در این رویکرد با افکار‌شان به طریقی ارتباط برقرار‌ می‌کنند که از ایجاد مقاومت و تحلیل ادراکی پیچیده جلوگیری می‌‌شود و فرد می‌تواند راهبرد‌های ناسازگار درباره اضطراب و نظارت انعطاف‌ناپذیر بر تهدید را نابود‌ کند [24].وقتی که افراد با افکار‌شان به طریقی ارتباط برقرار کنند که کنترل و آگاهی فراشناختی را گسترش‌ دهند، از پردازش به‌صورت نگرانی و نشخوار فکری و بازنگری بر تهدید جلوگیری‌ می‌شود. به‌عبارت‌دیگر رویکرد فراشناختی، راهبرد‌هایی را به بیماران آموزش می‌دهد تا خود را از مکانیسم‌هایی که موجب قفل‌ شدن در پردازش به‌صورت نگرانی، نظارت بر تهدید و خود‌کنترلی ناسازگارانه می‌شود رها‌ کنند و با آموزش پردازش انعطاف‌پذیر هیجانی، طرح و برنامه‌ای را در آینده برای راهنمایی تفکر و رفتار در مواجهه با تهدید و آسیب پی‌ریزی کنند. 
نتیجه‌گیری
به‌طور‌کلی نتایج این پژوهش نشان داد آموزش فراشناختی می‌تواند موجب کاهش اضطراب سلامتی و بهبود سلامت روان دانشجویان ‌شود. با‌توجه‌به نتایج پژوهش به روان شناسان پیشنهاد می‌شود از راهبرد‌های فراشناختی برای آموزش افراد استفاده کنند.
پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های بعدی، تأثیرات بلندمدت‌تر این برنامه با انجام پیگیری‌های با زمان‌های طولانی‌تر، بررسی‌ شود و همچنین این برنامه آموزشی روی گروه‌های سنی و جنسیتی خارج از دانشگاه نیز انجام ‌پذیرد. همین‌طور پیشنهاد می‌‌شود در پژوهش‌های آتی، اثربخشی برنامه آموزش فراشناختی در مقایسه با دیگر رویکرد‌های درمانی و آموزشی آزمون‌ شود.استفاده از ابزا‌ر‌های خودگزارشی و همچنین پیگیری کوتاه‌مدت از محدودیت‌های این پژوهش بود. آموزش راهبرد‌های فراشناختی یکی از برنامه‌هایی است که در درمان و پیشگیری از مشکلات سلامت روان افراد کاربرد قابل‌توجهی داشته است. میزان بهبودی قابل‌توجه و ریزش کم در این برنامه آموزشی حاکی از آن است که آموزش راهبرد‌های فراشناختی می‌تواند به گونه مؤثری در بهبود سلامت روان افراد استفاده ‌شود و اثربخشی خوبی داشته ‌باشد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
دانشجویان با رضایت آگاهانه در پژوهش شرکت کردند و می‌توانستند در هر مقطعی از پژوهش خارج شوند. اطلاعات آن‌ها محرمانه نگهداشته شد. این مطالعه در سایت کارآزمایی بالینی کشور با کد IRCT20210424051070N1 و در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد با کد IR.MUMS.MEDICAL.REC.1399.826 ثبت شده است.

حامی مالی
این مطالعه برگرفته از پایان‌نامه نگار اصغری‌پور در دانشکده پزشکی دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد مقطع کارشناسی‌ارشد رشته روان‌شناسی بالینی است. این پژوهش کمک‌هزینه مالی از دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد دریافت کرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و روش‌شناسی و تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها: نفیسه نوری سیاهدشت؛ ویرایش و نقد و بررسی: نگار اصغری‌پور.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد قدردانی می‌شود.