جمعه 30 شهریور 1403
| English
دوره 28، شماره 2 - ( تابستان 1401 )
جلد 28 شماره 2 صفحات 181-162 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Masoumian S, Gharraee B, Ramezani Farani A, Shaeiri M R, Asgharnejadfarid A A. Comparing the Effectiveness of Schema Therapy Augmented Exposure and Response Prevention With Exposure and Response Prevention and Pharmacotherapy in Obsessive-compulsive Disorder. IJPCP 2022; 28 (2) :162-181
URL: http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-3274-fa.html
URL: http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-3274-fa.html
معصومیان سمیرا، غرایی بنفشه، رمصانی فرانی عباس، شعیری محمدرضا، اصغرنژاد فرید علی اصغر. مقایسه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ با رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان دارویی در اختلال وسواسیجبری. مجله روانپزشكي و روانشناسي باليني ايران. 1401; 28 (2) :162-181
1- گروه روانشناسی بالینی، دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان (انستیتو روانپزشکی تهران)، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
2- گروه روانشناسی بالینی، دانشکده علوم انسانی، دانشگاه شاهد، تهران، ایران.
3- گروه روانشناسی بالینی، دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان (انستیتو روانپزشکی تهران)، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران. ،asgharnejadfarid.as@iums.ac.ir
2- گروه روانشناسی بالینی، دانشکده علوم انسانی، دانشگاه شاهد، تهران، ایران.
3- گروه روانشناسی بالینی، دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان (انستیتو روانپزشکی تهران)، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران. ،
متن کامل [PDF 7846 kb]
(1451 دریافت)
| چکیده (HTML) (3867 مشاهده)
References
1.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association; 2013. [DOI:10.1176/appi.books.9780890425787]
2.Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL, Davies M, Berg CZ, Kalikow K, et al. Obsessive compulsive disorder in adolescence: An epidemiological study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1988; 27(6):764-71. [DOI:10.1097/00004583-198811000-00018] [PMID]
3.Fontenelle LF, Mendlowicz MV, Versiani M. The descriptive epidemiology of obsessive compulsive disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2006; 30(3):327-37. [DOI:10.1016/j.pnpbp.2005.11.001] [PMID]
4.Ruscio A, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the national comorbidity survey replication. Molecular Psychiatry. 2010; 15(1):53-63. [DOI:10.1038/mp.2008.94] [PMID] [PMCID]
5.Weisman M, Bland R, Canino G, Greenwald S, Hwu H-G, Lee C, et al. The cross national epidemiology of obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 1994; 55:5-10. [PMID]
6.Storch EA, Wu MS, Small BJ, Crawford EA, Lewin AB, Horng B, et al. Mediators and moderators of functional impairment in adults with obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry. 2014; 55(3):489-96. [DOI:10.1016/j.comppsych.2013.10.014] [PMID]
7.Jacoby RJ, Leonard RC, Riemann BC, Abramowitz JS. Predictors of quality of life and functional impairment in obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry. 2014; 55(5):1195-202. [DOI:10.1016/j.comppsych.2014.03.011] [PMID]
8.Fisher PL, Wells A. How effective are cognitive and behavioral treatments for obsessive-compulsive disorder? A clinical significance analysis. Behaviour Research and Therapy. 2005; 43(12):1543-58. [DOI:10.1016/j.brat.2004.11.007] [PMID]
9.McKay D, Sookman D, Neziroglu F, Wilhelm S, Stein DJ, Kyrios M, et al. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research. 2015; 225(3):236-46. [DOI:10.1016/j.psychres.2014.11.058] [PMID]
10.Öst LG, Havnen A, Hansen B, Kvale G. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clinical Psychology Review. 2015; 40:156-69. [DOI:10.1016/j.cpr.2015.06.003] [PMID]
11.Romanelli RJ, Wu FM, Gamba R, Mojtabai R, Segal JB. Behavioral therapy and serotonin reuptake inhibitor pharmacotherapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of head-to-head randomized controlled trials. Depression and Anxiety. 2014; 31(8):641-52. [DOI:10.1002/da.22232] [PMID]
12.Williams MT, Mugno B, Franklin M, Faber S. Symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder: Phenomenology and treatment outcomes with exposure and ritual prevention. Psychopathology. 2013; 46(6):365-76. [DOI:10.1159/000348582] [PMID] [PMCID]
13.Podea D, Suciu R, Suciu C, Ardelean M. An update on the cognitive behavior therapy of obsessive compulsive disorder in adults. Journal of Cognitive & Behavioral Psychotherapies. 2009; 9(2):221-33. [Link]
14.Schruers K, Koning K, Luermans J, Haack M, Griez E. Obsessive-compulsive disorder: A critical review of therapeutic perspectives. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2005; 111(4):261-71. [DOI:10.1111/j.1600-0447.2004.00502.x] [PMID]
15.Ong CW, Clyde JW, Bluett EJ, Levin ME, Twohig MP. Dropout rates in exposure with response prevention for obsessive-compulsive disorder: What do the data really say? Journal of Anxiety Disorders. 2016; 40:8-17. [DOI:10.1016/j.janxdis.2016.03.006] [PMID]
16.Fineberg NA, Reghunandanan S, Simpson HB, Phillips KA, Richter MA, Matthews K, et al. Obsessive-compulsive disorder (OCD): Practical strategies for pharmacological and somatic treatment in adults. Psychiatry Research. 2015; 227(1):114-25. [DOI:10.1016/j.psychres.2014.12.003] [PMID]
17.Leahy RL. Emotional schemas and self-help: Homework compliance and obsessive-compulsive disorder. Cognitive and Behavioral Practice. 2007; 14(3):297-302. [DOI:10.1016/j.cbpra.2006.08.002]
18.Khaleghi M, Mohammadkhani S, Hasani J. [Effectiveness of emotional schema therapy in reduction of worry and anxiety's signs and symptoms in patients with generalized anxiety disorder: Single-subject design (Persian)]. Journal of Clinical Psychology. 2016; 8(2):43-55. [DOI:10.22075/JCP.2017.2235]
19.Batmaz S, Ulusoy Kaymak S, Kocbiyik S, Turkcapar MH. Metacognitions and emotional schemas: A new cognitive perspective for the distinction between unipolar and bipolar depression. Comprehensive Psychiatry. 2014; 55(7):1546-55. [DOI:10.1016/j.comppsych.2014.05.016] [PMID]
20.Khanzadeh M, Edrisi F, Muhammadkhani S, Saidian M. [Factor structure and psychometric properties of emotional schema scale (Persian)]. International Journal of Behavioral Sciences. 2013; 3(11):91-119. [Link]
21.Leahy RL. A model of emotional schemas. Cognitive and Behavioral Practice. 2002; 9(3):177-90. [DOI:10.1016/S1077-7229(02)80048-7]
22.Leahy RL, Tirch DD, Melwani PS. Processes underlying depression: Risk aversion, emotional schemas, and psychological flexibility. International Journal of Cognitive Therapy. 2012; 5(4):362-79. [DOI:10.1521/ijct.2012.5.4.362]
23.Silberstein LR, Tirch D, Leahy RL, McGinn L. Mindfulness, psychological flexibility and emotional schemas. International Journal of Cognitive Therapy. 2012; 5(4):406-19. [DOI:10.1521/ijct.2012.5.4.406]
24.Yavuz KF, Türkçapar MH, Demirel B, Karadere E. Adaptation, validity and reliability of the leahy emotional schema scale Turkish version based on Turkish university students and workers. Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences. 2011; 24:273-82. [DOI:10.5350/DAJPN2011240403]
25.Fisher P, Wells A. Metacognitive therapy: Distinctive features. London: Routledge; 2009. [DOI:10.4324/9780203881477]
26.Leahy RL. Roadblocks in cognitive-behavioral therapy: Transforming challenges into opportunities for change. New York: Guilford Press; 2006. [Link]
27.Leahy RL. Emotional schema therapy. London: Routledge; 2019. [DOI:10.4324/9780203711095]
28.Foa EB, Yadin E, Lichner TK. Exposure and response (ritual) prevention for obsessive compulsive disorder: Therapist guide. Oxford: Oxford University Press; 2012. [DOI:10.1093/med:psych/9780195335286.001.0001]
29.Masoumian S, Gharraee B, Ramezani Farani A, Shaeiri MR, Asgharnejadfarid AA. [The preliminary study of treatment of emotional schema therapy augmented exposure and response prevention and compare its effectiveness with the exposure and response prevention and pharmacotherapy in obsessive - compulsive disorder (Persian). Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2022; 28(2). [Link]
30.Sadock B, Sadock V. Ruiz. Kaplan & Sadock- synopsis of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2021. [Link]
31.First MB, Williams JB, Karg RS, Spitzer RL. Structured clinical interview for DSM-5 disorders- Clinician version (SCID-5-CV). Washington: American Psychiatric Association Publishing; 2016. [Link]
32.Shabani A, Masoumian S, Zamirinejad S, Hejri M, Pirmorad T, Yaghmaeezadeh H. Psychometric properties of structured clinical interview for DSM-5 disorders-clinician version (SCID-5-CV). Brain and Behavior. 2021; 11(5):e01894. [DOI:10.1002/brb3.1894]
33.First MB, Williams JB, Benjamin LS, Spitzer RL. User's guide for the structured clinical interview for dsm-5 personality disorders (scid-5-pd) Washington: American Psychiatric Association Publishing; 2016. [Link]
34.Gharaie B, Shabani A, Masoumian S, Zamirinejad S, Yaghmaeezadeh H, et al. Investigating psychometric properties of the Persian version of the structured clinical interview for DSM-5(R) personality disorders (SCID-5-PD). 2017; 1-18. [Unpublished article]
35.Storch EA, Rasmussen SA, Price LH, Larson MJ, Murphy TK, Goodman WK. Development and psychometric evaluation of the yale-brown obsessive-compulsive scale-second edition. Psychological Assessment. 2010; 22(2):223-32. [DOI:10.1037/a0018492] [PMID]
36.Masumian S, Talemi AN, Yaghmaeezadeh H, Keshtkar M, Beigi ZB, Asgharnejadfarid AA, et al. Psychometric assessment of the yale-brown obsessive-compulsive scale-second edition. Journal of Research in Medical and Dental Science. 2019; 7(1):216-21. [Link]
37.Koksal F, Power KG. Four sytems axiety questionnaire (FSAQ): A self-report measure of somatic, cognitive, behavioral and feeling components. Journal of Personality Assesment. 1990; 54:534-45. [DOI:10.1080/00223891.1990.9674018] [PMID]
38.Maredpour A, Shaeeiri M, Kafi M. [The study of psychometric properties, the “four system anxiety questionnaire” (FSAQ) (Persian). Clinical Psychology and Personality. 2010; 8(2):11-2. [Link]
39.Beck AT, Steer RA, Brown GK. Assessment tools: BDI-II, beck depression inventory: Manual. Washington: Psychological Corporation. 1996.[Link]
40.Beck AT, Steer RA, Carbin MG. Psychometric properties of the beck depression inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review. 1988; 8(1):77-100. [DOI:10.1016/0272-7358(88)90050-5
41.Beck AT, Ward C, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry. 1961; 4(6):561-71. [DOI:10.1001/archpsyc.1961.01710120031004] [PMID]
42.Dabson K, Mohammad KP. [Psychometric characteristics of beck depression inventory-II in patients with major depressive disorder (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2007; 8. [Link]
43.Abramowitz JS, Foa EB, Franklin ME. Exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Effects of intensive versus twice-weekly sessions. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2003; 71(2):394-8. [DOI:10.1037/0022-006X.71.2.394] [PMID]
44.Kotapati VP, Khan AM, Dar S, Begum G, Bachu R, Adnan M, et al. The effectiveness of selective serotonin reuptake inhibitors for treatment of obsessive-compulsive disorder in adolescents and children: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychiatry. 2019; 10:523. [DOI:10.3389/fpsyt.2019.00523] [PMID] [PMCID]
45.Storch EA, Bussing R, Small BJ, Geffken GR, McNamara JP, Rahman O, et al. Randomized, placebo-controlled trial of cognitive-behavioral therapy alone or combined with sertraline in the treatment of pediatric obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy. 2013; 51(12):823-9. [DOI:10.1016/j.brat.2013.09.007] [PMID] [PMCID]
46.Sousa MB, Isolan LR, Oliveira RR, Manfro GG, Cordioli AV. A randomized clinical trial of cognitive-behavioral group therapy and sertraline in the treatment of obsessive-compulsive disorder. The Journal of Clinical Psychiatry. 2006; 67(7):1133-9. [DOI:10.4088/JCP.v67n0717] [PMID]
47.Neziroglu F, Yaryura-Tobias J, Walz J, Mckay D. The effect of fluvoxamine and behavior therapy on children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2000; 10(4):295-306. [DOI:10.1089/cap.2000.10.295] [PMID]
48.Foa EB, Franklin ME, Moser J. Context in the clinic: How well do cognitive-behavioral therapies and medications work in combination? Biological Psychiatry. 2002; 52(10):987-97. [DOI:10.1016/S0006-3223(02)01552-4] [PMID]
49.Tayarani rad A, Frrokhi N, Keirjoo E, Sarihi N. Investigating the impact of psychological and medicinal treatments on obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Clinical Psychology Studies. 2015; 5(19):63-79. [Link]
50.Twohig MP, Hayes SC, Masuda A. Increasing willingness to experience obsessions: Acceptance and commitment therapy as a treatment for obsessive-compulsive disorder. Behavior Therapy. 2006; 37(1):3-13. [DOI:10.1016/j.beth.2005.02.001] [PMID]
51.Abramowitz JS, Franklin ME, Foa EB. Empirical status of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A meta-analytic review. Romanian Journal of Cognitive & Behavioral Psychotherapies. 2002; 2(2):89–104. [Link]
52.Abramowitz JS, Franklin ME, Zoellner LA, Dibernardo CL. Treatment compliance and outcome in obsessive-compulsive disorder. Behavior Modification. 2002; 26(4):447-63. [DOI:10.1177/0145445502026004001] [PMID]
53.Meca JSn, Conesa AGm, Carrillo FXMn. [The psychological treatment of obsessive-compulsive disorder in Europe: A meta-analytic study (Spanish)]. PsicologÃa Conductual. 2003; 11(2):213-37. [Link]
54.Kobak KA, Greist JH, Jefferson JW, Katzelnick DJ, Henk HJ. Behavioral versus pharmacological treatments of obsessive compulsive disorder: A meta-analysis. Psychopharmacology. 1998; 136(3):205-16. [DOI:10.1007/s002130050558] [PMID]
55.Abramowitz JS. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: A quantitative review. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997; 65(1):44-52. [DOI:10.1037/0022-006X.65.1.44] [PMID]
56.Foa EB, Kozak MJ. Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin. 1986; 99(1):20-35. [DOI:10.1037/0033-2909.99.1.20]
57.Mahmoodi G, Sepahmansour M, Hasani F, Mohammadkhani P, Sadatlarijani ZA. [A comparison of the effectiveness of mindfulness based cognitive therapy and metacognitive therapy on depressive symptoms,positive and negative beliefs about rumination and experiential avoidance in students (Persian)]. Quarterly Journal of Psychological Studies. 2014; 10(2):27-50. [DOI:10.22051/PSY.2014.1771]
متن کامل: (1010 مشاهده)
مقدمه
اختلال وسواسیجبری توسط تصاویر، افکار و تکانههای تکراری و مزاحم تعریف میشود که موجب پریشانی قابلتوجه میشود (برای مثال، وسواسها) و در پی آن اعمال یا رفتارهایی (برای مثال، اجبارها) با هدف کاهش این پریشانی انجام میشود [1]. اختلال وسواسیجبری وضعیت مزمنی است که 1 تا 3 درصد از جمعیت عمومی را تحتتأثیر قرار میدهد [2 ,3 ,4] و شیوع سالانه آن در فرهنگهای مختلف 1/1 تا 8/1 درصد تخمین زده شده است [5]. آسیب مرتبط با علائم وسواسیجبری در حوزههای مختلف زندگی با تأثیر بر عملکردهای مختلف شغلی، اجتماعی و خانوادگی مشاهده شده است [6, 7].
در طول 20 تا 30 سال اخیر گسترش آزمایشات روانشناختی در درمان اختلال وسواسیجبری چشمگیر بوده و مطالعات مختلف حاکی از اثربخشی این آزمایشات در درمان و بهبود علائم بیماران است [8, 9, 10, 11, 12]. با بهکارگیری تکنیکهای شناختیرفتاری، پیشآگهی افراد مبتلا به اختلال وسواسیجبری از ضعیف به عالی تغییر مییابد [9, 10]، اما برخلاف موفقیتهای نسبی برای بیمارانی که این درمانها را به اتمام رساندهاند، در درصد چشمگیری از بیماران تحتدرمان بهبود معناداری حاصل نمیشود و با توجه به قطع درمان و عودهای بسیار بالا، یافتههای بسیار محدودی از حفظ دستاوردهای درمانی بلندمدت وجود دارد [8].
چندین فراتحلیل اثربخشی نسبی درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، درمان دارویی یا ترکیب آنها را فرض کردهاند، اما یک مرور نظاممند نشان دادهاست که 10 تا 37 درصد بیمارانی که از اختلال وسواسیجبری رنج میبرند، بهطور معناداری به درمان شناختیرفتاری پاسخ نمیدهند [14 ،13]. همچنین برخلاف اثربخشی درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، تمرینات رویارویی موجب اضطراب میشود و ازاینرو، درمان بهنوعی هدر دادن زمان است و پاسخهای انزجاری در برخی بیماران ایجاد میکند؛ بنابراین درخصوص درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ میزان بالایی از ریزش گزارش شده است [15] و موفقیت آن متکی به تمایل فرد برای پرداختن به درمان و جلسات تمرین رویارویی است [16].
ازاینرو، ایجاد و گسترش راهبردهای جدید و رویکردهای درمانی اثربخش برای نداشتن پاسخ درمان و بهبود هرچه بیشتر بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری ضرورت مییابد. مطالعات قبلی نشان داده که طرحوارههای هیجانی ارتباط پیشبینیکننده قوی با اختلالهای روانشناختی مانند اختلال وسواسیجبری، اضطراب مقاوم به درمان [17]، اختلال اضطراب فراگیر [18] و افسردگی دارد [19, 20, 21, 22, 23, 24].
مدل درمان طرحواره هیجانی، مدلی فراشناختی یا فراتجربهای است که در آن هیجانها بخشی از شناخت اجتماعی هستند [25] و در این مدل تأکید بر این است که افراد دارای طرحوارههای هیجانی ناسازگار احتمالاً در برابر هیجان خاصی مقاومت میکنند و راهبردهای اجتنابی بهکار میبرند [26]. در این مدل درمانی بر روشن کردن و اصلاح و تغییر نظریه خاص بیمار از هیجان تمرکز میشود و تأکید بر این است که هیجان بهخودیخود مشکل نیست، بلکه نوع ارزیابی افراد از آن مشکلساز است؛ هر شخصی ممکن است ترسهایی غیرمنطقی از آلودگی یا اشتباه کردن داشته باشد، اما فقط برخی از افراد به اختلال وسواسیجبری مبتلا میشوند. درواقع، توانایی تأیید هیجانهای دردناک و مشکل، پذیرش آنها بهعنوان بخشی از تجربه زندگی کامل، ارزیابی آنها بهشیوه غیرقضاوتی، اجتناب از فاجعهسازی هیجان، تشخیص گذرا بودن هیجان، ازجمله اهداف این درمان در اختلال وسواسیجبری است [27].
از طرفی، بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری نیز ممکن است باورهایی درباره اضطراب و سایر هیجانها داشته باشند که این باورها موجب عدم پذیرش یا ادامه ندادن درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ شود و در تعارض با رویارویی باشند، مانند این باور که چون اضطراب بهطور نامحدود ادامه مییابد و موجب آسیب روانشناختی میشود، همیشه از اضطراب باید اجتناب شود یا باید هرچه سریعتر کاهش یابد [17].
ازاینرو، با توجه به محدودیت پیشینه پژوهش درزمینه تأثیر درمان مبتنی بر طرحواره هیجانی و همینطور بهمنظور بهبود هرچه بیشتر علائم بیماران و با توجه به تمهیدات یادشده، مسئله اساسی این است که آیا بین درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ در مقایسه با درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان دارویی در بهبود علائم بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری تفاوت معناداری وجود دارد یا خیر؟
روش
پژوهش حاضر بهصورت کارآزمایی بالینی (IR.IUMS.REC.1397.175) انجام شد. جامعه آماری پژوهش حاضر را تمام بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری مراجعهکننده به کلینیکهای خصوصی و درمانگاه دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان و بیمارستانهای روانپزشکی شهر تهران (بیمارستان امام حسین (ع) و مرکز آموزشی درمانی روانپزشکی ایران) تشکیل میدهند. با توجه به ملاکهای ورود 45 بیمار بهروش نمونهگیری هدفمند انتخاب شدند.
معیارهای ورود به این مطالعه شامل دارا بودن ملاکهای تشخیصی اختلال وسواسیجبری به تشخیص روانپزشک براساس مصاحبه تشخیصی و همینطور دارا بودن ملاکهای تشخیصی ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی براساس نسخه بالینگر تشخیص اصلی اختلال وسواسیجبری (بدین معنا که فقط بیمارانی انتخاب شدند که شکایت اصلیشان در زمان مراجعه وسواسهای عملی نوع شستوشو / تمیزی، وارسی و نظم / ترتیب بود)، حداقل یک سال از تشخیص گذشته باشد و برخلاف درمان دارویی (سابقه مصرف مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین) یا درمانهای رفتاری و شناختیرفتاری علائم همچنان وجود دارد، دارا بودن سطح تحصیلات حداقل سیکل، دارا بودن سن حداقل 18 و حداکثر 55 سال، مبتلا نبودن به اختلال روانپریشی براساس نسخه بالینگر و عدممصرف و سوءمصرف مواد و وابستگی به هر نوع مواد که علائم تحمل و ترک در بیمار ایجاد کند، عدم ابتلا به اختلالهای شخصیت شدید براساس مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت مانند اختلال شخصیت پارانوئید و مرزی و اسکیزوتایپال که روند اجرای پژوهش را دچار مشکل کند. همچنین معیارهای خروج از مطالعه شامل دارا بودن افکار یا اقدام به خودکشی در طول پژوهش، دریافت درمانهای روانشناختی در طول مدت اجرای پژوهش، قطع دارو یا تغییر طبقه دارویی یا شروع مصرف داروی جدید بهجز مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین.
در پژوهش حاضر، بعد از هماهنگیهای لازم با مراکز هدف، بیماران بر مبنای تشخیص روانپزشک ارجاع داده شدند و همکار آموزشدیده جهت اجرای مصاحبه بالینی ساختار یافته برای اختلال های روانی که دارای مدرک کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی بود، مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات روانی را براساس نسخه بالینگر بر داوطلبان ارجاع دادهشده اجرا کرد. همچنین این بیماران براساس مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی (بهمنظور غربالگری اختلالهای شخصیت) ارزیابی شدند.
درنهایت، بهطور تصادفی 15 بیمار در گروه درمانی ترکیبی دارویی و درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ قرار گرفتند و 15 بیمار در گروه درمانی ترکیبی دارویی و درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ (هر 2 درمان توسط محقق طرح با مدرک دکترای تخصصی روانشناسی بالینی انجام شد) و 15 بیمار نیز فقط درمان دارویی دریافت کردند. جهت رعایت اخلاق حرفهای، بیمارانی که ملاکهای ورود به پژوهش حاضر را نداشتند، به سایر درمانگران و کلینیکها ارجاع داده شدند.
همچنین بعد از پایان جلسات درمانی گروه آزمایش، در صورت تمایل برای بیمارانی که در طول این پژوهش درمان دارویی دریافت میکردند، با توضیحات مناسب برای انتخاب یکی از روشهای درمانی و رعایت جنبههای بالینی، جلسات درمانی تشکیل شد و بنا به تشخیص همکار روانپزشک درمان دارویی برای بیماران ادامه یافت. جلسه توجیهی توسط همکار پژوهش برای بیماران در هر 3 گروه برگزار شد و در این جلسه توضیحاتی درباره پژوهش و محرمانه بودن اطلاعات و همچنین برخورداری از حق انتخاب برای ادامه درمان، روند اجرا و تعداد جلسات به بیماران ارائه شد. بعد از دریافت رضایت آگاهانه، بیماران وارد فرایند درمان شدند.
بعد از جایگزینی تصادفی بیماران در 3 شیوه درمانی، تمام بیماران مقیاس وسواس فکریعملی ییل براون-ویرایش دوم، مقیاس 4 سامانهای اضطراب، پرسشنامه افسردگی بک را تکمیل کردند. ارزیابی توسط همکاری انجام شد که در جریان پژوهش نبود و اطلاعی از گروههای درمانی نداشت. همچنین با همکار پژوهشگر درباره نحوه اجرا و هماهنگی درمورد شیوه اجرا هماهنگی لازم انجام شد و اگر آموزشی در مورد اجرای ابزارهای موردنظر نیاز داشت به ایشان ارائه شد. پس از پایان آزمایشات و بار دیگر در پایان دوره 2 ماهه، مجدداً بیماران در هر 3 گروه درمانی توسط مقیاسهای ذکرشده ارزیابی شدند. متغیر مستقل در این مطالعه، آزمایشات درمانی و متغیرهای وابسته شامل علائم و شدت وسواس، اضطراب و افسردگی است.
برنامههای درمانی
درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ
در پروتکل حاضر، تأکید اصلی جلسات، کاربرد دقیق و توأم با انعطاف تکنیکها و راهبردهایی است که در کتاب درمان طرحواره هیجانی، اثر لیهی [26] و همچنین براساس پروتکل رویارویی و پیشگیری از پاسخ فوآ و همکاران [28] ارائه شده است و توسط پژوهشگر برای اختلال وسواسیجبری انطباق یافتهاست و ارزیابی روایی پروتکل با استفاده از شاخص نسبت روایی محتوایی و شاخص روایی محتوایی بیانگر این بوده که پروتکل از روایی قابلقبولی برخوردار است [29]. هر بخش از درمان دربرگیرنده راهبردهای آزمایش و شیوههای درمانی است که در ادامه ذکر خواهد شد. محتوای اصلی جلسات، 3 مرحله اصلی دارد که در جدول شماره 1 ارائه شده است.
.jpg)
بهطورکلی، بعد از ارزیابی اولیه و فرمولبندی، تمرکز جلسات اولیه بر تکنیکهای مدل درمان طرحواره هیجانی و چالش با طرحوارههای هیجانی است و به مرور در جلسات بر رویارویی تمرکز بیشتری میشود. جلسات درمانی بهصورت هفتگی برگزار شد. درمان 14 جلسه و طول جلسات 45 دقیقه و جلسات رویارویی تا 90 دقیقه برگزار شد. در ابتدای هر جلسه، مباحث جلسه گذشته و همینطور تکالیف موردنظر بررسی و مرور شد. در انتهای جلسه نیز با مشارکت مراجع جلسه جمعبندی و تکلیف جلسه بعدی مشخص و درنهایت، بازخوردی راجع به جلسه مطرح میشد.
درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ
برنامه درمانی 12 جلسهای بر مبنای ساختار و محتوای جلسات درمانی پروتکل فوآ و همکاران [28] اجرا شد و جلسات بهصورت انفرادی و هفتگی و در 12 جلسه انجام شد.
درمان دارویی
در این پژوهش، منظور از درمان دارویی استفاده از مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین است که از سوی اداره دارو و غذای آمریکا برای درمان اختلال وسواسیجبری مورد تأیید است [30]. در پژوهش حاضر، بعد از نمونهگیری و ارزیابی اولیه، بیمارانی که در گروه درمان دارویی قرار گرفتند، صرفاً تحتنظر روانپزشک و به مدت 14 هفته درمانی تحتنظر قرار گرفتند.
در پژوهش حاضر از ابزارهای زیر استفاده شد:
پرسشنامه ویژگیهای جمعیتشناختی
این پرسشنامه پژوهشگرساخته شامل مواردی مانند سن، جنس، وضعیت تأهل، تعداد فرزند، وضعیت شغلی، وضعیت تحصیلی، سابقه قبلی، مدت ابتلا به اختلال وسواسیجبری و سابقه سایر اختلالات روانشناختی (اختلالات بالینی و شخصیت) و درمانهای دریافتی است.
مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات روانی نسخه بالینگر
فرست و همکاران، این ابزار را که یک مصاحبه نیمه ساختاریافته بالینی و تشخیصی است بهمنظور ارزیابی اختلالهای بالینی تدوین کردند [31]. اعتبار و پایایی این ابزار در نمونههای ایرانی بررسی و تأیید شده است. با درنظر گرفتن معیار کاپا، برای تمام تشخیصها به غیر از اختلالات اضطرابی، کاپا بالاتر از 0/4 درنتیجه توافق بالاتر از متوسط بود، اما در اختلالهای اضطرابی با کاپای 0/34 بیانگر توافق متوسط بین 2 گزارش روانپزشک و مصاحبهکننده بالینی ساختار یافته برای اختلال های روانی است. با توجه به تشخیص روانپزشکان بهعنوان معیار طلایی، در بیشتر تشخیصها بهجز اختلالات اضطرابی ویژگی، بالاتر از 0/80 بود که بیانگر ویژگی مطلوب این ابزار در تشخیص اختلالها است. حساسیت تمام تشخیصها بالاتر از 0/80 بود. بهطورکلی، این نسخه را میتوان بهعنوان ابزار تشخیصی در جامعه ایران بهکار برد [32].
مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت
فرست و همکاران در سال 2015 نسخه جدید مصاحبه تشخیصی ساختاریافته را براساس نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی بهمنظور ارزیابی 10 اختلال شخصیت طراحی کردند [33]. نتایج مطالعهای در ایران بیانگر تأیید اعتبار و پایایی آن در جامعه ایرانی است. در این مطالعه، در تشخیصهای مربوط به اختلال شخصیت وسواسیجبری، پارانوئید، اسکیزوتایپال، اسکیزوئید، نمایشی، خودشیفته، مرزی و ضداجتماعی کاپا بالاتر از 0/4 و در تشخیصهای مربوط به اختلال شخصیت اجتنابی، وابسته و سایر اختلالهای معین پایینتر از 0/4 بود. نتایج ویژگی عمدتاً بهتر از نتایج حساسیت بود و در تمام تشخیصها بهجز اختلال شخصیت وسواسیجبری و پارانوئید ویژگی بالای 0/9 گزارش شد و در این 2 تشخیص نیز ویژگی بالاتر از 0/85 بود که بیانگر ویژگی مطلوب است. حساسیت تمام تشخیصها بهجز اختلال شخصیت اجتنابی و وابسته نیز بالاتر از 0/8 گزارش شد. بهطورکلی، این نسخه مصاحبه بالینی ساختار یافته برای اختلال های روانی برای بیشتر تشخیصها مناسب است [34]. در پژوهش حاضر، از این مصاحبه بهمنظور غربالگری بیماران ازلحاظ اختلالهای شخصیت استفاده شد.
پرسشنامه طرحواره هیجانی لیهی
پرسشنامه طرحواره هیجانی لیهی توسط لیهی و بهمنظور شفافسازی باورها و راهبردهای افراد در مقابل هیجانها و طرحوارههای هیجانی آنها ارائه شده است. این مقیاس خودگزارشی 50 پرسش دارد که با مقیاس 5 درجهای لیکرت نمرهگذاری میشود. اعتباربخشی هیجانی، احساس گناه، سادهانگاری هیجانی، پیگیری ارزشهای بالاتر، کنترل، بیحسی هیجانی، نیاز به منطقگرایی، تداوم هیجانی، همگانی بودن هیجانها، پذیرش هیجانها، نشخوار ذهنی، ابراز هیجانی و سرزنش دیگران طرحوارههای هیجانی مورد ارزیابی در این مقیاس است [21].
در مطالعهای پایایی این مقیاس ازطریق روش بازآزمایی در فاصله 2 هفته برای کل مقیاس 0/78 و برای زیر مقیاسها در دامنهای بین 0/56 تا 0/71 و ضریب همسانی درونی آن با استفاده از روش آلفای کرونباخ برای کل مقیاس 0/82 و برای زیر مقیاسها در دامنهای از 0/59 تا 0/73 به دست آمد که بیانگر پایایی قابلقبول مقیاس است [20].
در پژوهش حاضر، از این مقیاس بهمنظور ارزیابی و شناسایی طرحوارههای هیجانی بیماران استفاده شد.
مقیاس وسواس فکریعملی ییل براون- ویرایش دوم
ویرایش دوم چکلیست نشانگان وسواس فکریعملی ییل براون، بهصورت یک مصاحبه نیمه ساختاریافته اجرا میشود و شدت و نوع وسواس را میسنجد. بررسی نتایج اعتبار و روایی سازندگان آزمون نشان داد ویرایش دوم این آزمون بهروش کودرریچاردسون از پایایی درونی بالایی (0/91) برخوردار است. پایایی بازآزمایی و بین آزماینده نیز هر 2 بالا بودند (0/85)[35].
نتایج مطالعهای در ایران، پایایی مقیاس کلی علائم حال و شدت و علائم گذشته را مطلوب گزارش کرد. در بررسی علائم گذشته بهطور قابلتوجهی پایایی علائم گذشته نسبت به علائم حال بالاتر بود و تمام عاملها پایایی قابلقبولی داشتند. نتایج نشاندهنده همبستگی بالا و درنتیجه پایایی بازآزمایی مناسب نسخه حال و گذشته و مقیاس شدت است. همچنین آلفای کرونباخ برای مقیاس کلی علائم زمان حال و گذشته بهترتیب 0/84، 0/88 و برای شدت 0/91 گزارش شد و گزارش روایی با استفاده از تحلیل عاملی و روایی سازه نیز بیانگر روایی مناسب این مقیاس بود [36].
مقیاس 4 سامانهای اضطراب
کوک سال و پاور مقیاس 4 سامانهای اضطراب را ارائه کردند که 60 آیتم و 4 خردهمقیاس 15 آیتمی (شناختی، جسمانی، رفتاری و احساسی) دارد. نمره هر آیتم با توجه به وزنی که به هر آیتم اختصاص دارد، محاسبه میشود و از جمع 4 آیتم نمره کل پرسشنامه محاسبه میشود. آلفای کرونباخ 0/92 و اعتبار همگرای آن نیز تأیید شده است [37].
در پژوهشی در ایران، آلفای کرونباخ برای مؤلفههای احساسی، شناختی، رفتاری، جسمانی و کل بهترتیب 0/75، 0/78، 0/65، 0/64 و 0/89 و همچنین ضریب دو نیمهسازی برای مؤلفههای احساسی، شناختی، رفتاری، جسمانی و کل بهترتیب 0/77، 0/83، 0/71، 0/60 و 0/89 و ضریب پایایی برای مؤلفههای احساسی، شناختی، رفتاری، جسمانی و کل بهترتیب 0/85، 0/88، 0/82، 0/83 و 0/93 گزارش شد [38].
پرسشنامه افسردگی بک
نسخه دوم پرسشنامه افسردگی بک شامل 21 سؤال از علائم افسردگی تجربهشده در 2 هفته گذشته است و برای سنجش شدت افسردگی و تعیین نشانگان افسردگی کاربرد دارد و نمرات در دامنهای از 0 تا 3 قرار دارد [39]. ضرایب همسانی درونی پرسشنامه در میان بیماران روانپزشکی و غیرروانپزشکی بین 0/73 و 0/95 گزارش شده است [40]. نتایج پژوهشی نشان داد که این پرسشنامه ثبات درونی بالایی دارد [41].
همچنین در پژوهشی در ایران نشان داده شد، این مقیاس برای تشخیص و سنجش شدت افسردگی قبل و بعد از درمان و برای ارزشیابی نتایج کارآزمایی بالینی مناسب است. در این مطالعه، ضریب اعتبار کل برای هر 21 آیتم برابر 0/91 به دست آمد و ضرایب همسانی درونی هریک از آیتمها و ضریب آلفای کرونباخ نیز نشان داد در جمعیت ایرانی از اعتبار مناسبی برخوردار است. گزارش تحلیل عاملی و روایی سازه نیز حاکی از روایی مناسب این ابزار است [42].
درنهایت، تحلیل دادهها با استفاده از آمار توصیفی (توصیف دادههای جمعیتشناختی، میانگین و انحراف معیار متغیرها) و آمار استنباطی، با توجه به برقرار نبودن مفروضههای آمار پارامتریک، توسط آمار ناپارامتریک و بررسی معناداری بالینی نیز توسط شاخص تغییر پایدار انجام شد.
یافتهها
در پژوهش حاضر، دادههای 37 بیمار تحلیل شد (اطلاعات حاصل از 6 بیمار در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ و رویارویی و پیشگیری از پاسخ بهدلیل حضور نامنظم در جلسات یا غیبت بیش از 2 جلسه و در گروه درمان دارویی 2 بیمار بهدلیل تغییر طبقه دارویی مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین از تحلیل نهایی حذف شدند). دامنه سنی بیماران بررسی شده بین 19 تا 55 سال و با میانگین 33/3 سال و انحراف معیار 10/44 بود. جدول شماره 2 ویژگیهای جمعیتشناختی نمونههای پژوهش به تفکیک گروهها و جدول شماره 3 ویژگیهای فاصلهای همچون سن، مدت ابتلا به وسواس و زمان درمان دارویی را در بیماران 3 گروه درمانی نشان میدهد.
.jpg)
.jpg)
چنانچه از نتایج مشخص است پیش از آزمایش در هیچیک از 3 متغیر (سن، مدت ابتلا به وسواس و طول درمان دارویی) بین گروهها تفاوت معناداری وجود ندارد؛ بنابراین گروهها از این نظر مشابه هستند.
چنانچه نتایج بررسی نرمال بودن متغیرهای پژوهش نشان میدهد، در پیشآزمون در هر 3 گروه بررسیشده متغیرهای علائم و شدت وسواس، اضطراب و افسردگی دادههای نرمالی دارند و در بررسی نتایج آزمون لون نیز مشخص شد، واریانس گروههای مستقل در متغیرهای افسردگی و علائم و شدت وسواس و اضطراب با هم برابر نیستند. با توجه به ناهمگنی نتایج مرتبط با نرمالیتی و همگنی واریانس گروهها، جهت تحلیل دادهها از آزمونهای غیرپارامتریک استفاده شده است (جدول شماره 4).
.jpg)
نتایج مندرج در جدول شماره 4 نشان میدهد که خیدو مشاهدهشده ناشی از مقایسه گروههای 3 گانه بر مبنای کروسکال والیس در مقایسه با مقادیر بحرانی فقط ازنظر متغیرهای علائم و شدت وسواس و افسردگی معنادار نبودهاست؛ بنابراین این متغیرها در گروههای موردمطالعه در مرحله پیشآزمون تفاوت معناداری با یکدیگر نداشتند.
در این قسمت با کمک مقایسه متغیرهای پژوهش در گروههای موردمطالعه براساس تفاضل نمرات پیشآزمون و پسآزمون و تفاضل نمرات پیشآزمون و پیگیری با استفاده از آزمون ویلکاکسون به بررسی سؤالات پژوهش پرداخته میشود.
سؤال اول: آیا بین درمان «طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ» با «رویارویی و پیشگیری از پاسخ» و «درمان دارویی» در کاهش علائم و شدت وسواس بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری در پایان درمان و پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری وجود دارد؟
نتایج مندرج در جدول شماره 5 نشان میدهد که گروههای موردمطالعه ازنظر علائم و شدت وسواس با توجه به تغییر گروهها از مرحله پیشآزمون تا پسآزمون و ازنظر علائم وسواس از مرحله پیشآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری با یکدیگر دارند، بنابراین میتوان گفت که پاسخ به سؤال اول پژوهش مثبت است.
.jpg)
بدینترتیب، میتوان گفت بین 3 درمان در کاهش علائم و شدت وسواس بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری در پایان درمان و تنها در کاهش علائم بیماران در پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری وجود دارد.
سؤال دوم: آیا بین درمان «طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ» با «رویارویی و پیشگیری از پاسخ» و «درمان دارویی» در کاهش میزان اضطراب بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری در پایان درمان و پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری وجود دارد؟
نتایج مندرج در جدول شماره 6 نشان میدهد گروههای موردمطالعه ازنظر اضطراب از مرحله پیشآزمون تا پسآزمون تفاوت معناداری با یکدیگر دارند، اما از مرحله پیشآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری با یکدیگر ندارند.
.jpg)
بدینترتیب، میتوان گفت بین 3 درمان در کاهش میزان اضطراب بیماران در پایان درمان تفاوت معناداری وجود دارد، اما در پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری بین آنها دیده نمیشود.
سؤال سوم: آیا بین درمان «طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ» با «رویارویی و پیشگیری از پاسخ» و «درمان دارویی» در کاهش میزان افسردگی بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری در پایان درمان و پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری وجود دارد؟
نتایج مندرج در جدول شماره 7 نشان میدهد گروههای موردمطالعه ازنظر افسردگی از مرحله پیشآزمون تا پسآزمون و از پیشآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری با یکدیگر ندارند.
.jpg)
بدینترتیب، میتوان گفت بین 3 درمان در کاهش میزان افسردگی در پایان درمان و پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری وجود ندارد.
درنهایت، بهمنظور بررسی معناداری بالینی تغییرات هرکدام از گروههای درمانی به بررسی شاخص تغییر پایدار پرداخته شد. نتایج نشان داد در گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ، در بسیاری از بیماران، میزان علائم و شدت وسواس و اضطراب، افسردگی پس از درمان تغییر معناداری بهلحاظ بالینی (اعداد بالاتر از 1/96) (269) نشان داد، اما در گروه درمان دارویی این نتایج مشاهده نشد.
بهطورکلی، در رابطه با متغیر افسردگی در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 10 نفر از 12 نفر (83/33 درصد)، در گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 10 نفر از 12 نفر (83/33 درصد) و در گروه درمان دارویی، 2 نفر از 13 نفر (16/66 درصد) تغییرات معناداری را بهلحاظ بالینی نشان دادهاند. در رابطه با متغیر علائم وسواس، در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 12 نفر از 12 نفر (100 درصد)، در گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 8 نفر از 12 نفر (66/66 درصد) و در گروه درمان دارویی، 2 نفر از 13 نفر (16/66 درصد) بهلحاظ بالینی تغییرات معناداری نشان دادهاند و در رابطه با متغیر شدت وسواس، در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ 8 نفر از 12 نفر (66/66 درصد)، در گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 6 نفر از 12 نفر (50 درصد) و در گروه درمان دارویی، 1 نفر از 13 نفر (7/69 درصد) بهلحاظ بالینی تغییرات معناداری نشان دادهاند.
بدینترتیب، براساس نتایج بهدستآمده در رابطه با معناداری بالینی متغیرهای باورهای وسواسی، افسردگی، علائم و شدت وسواس میتوان گفت که گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ نسبت به گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ و مخصوصاً گروه درمان دارویی، بیماران بیشتری تغییرات معنادار نشان دادهاند.
همچنین در رابطه با نمره اضطراب، در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 1 نفر از 12 نفر (8/33 درصد)، در گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 10 نفر از 12 نفر (83/33 درصد) و در گروه درمان دارویی، 4 نفر از 13 نفر (30/76 درصد) تغییرات معناداری را بهلحاظ بالینی نشان دادهاند. بدینترتیب، براساس نتایج بهدستآمده در رابطه با معناداری بالینی متغیر اضطراب میتوان گفت گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ نسبت به گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ و مخصوصاً گروه درمان دارویی، بیماران بیشتری تغییرات معنادار نشان دادهاند.
بحث
نتایج مطالعه حاضر نشان داد بین درمانها در کاهش علائم و شدت وسواس بیماران در پایان درمان و تنها در کاهش علائم بیماران در پیگیری تفاوت معناداری وجود دارد. درخصوص متغیر اضطراب، در گروههای موردمطالعه در کاهش میزان اضطراب بیماران فقط در پایان درمان تفاوت معناداری مشاهده شد، اما در متغیر افسردگی، بین 3 درمان تفاوت معناداری وجود نداشت. همچنین نتایج حاصل از معناداری بالینی نشان از برتری درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ نسبت به رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان دارویی در برخی متغیرها بود.
بهطورکلی، یافته پژوهش حاضر منطبق با پژوهشهای مختلفی است که برتری درمانهای روانشناختی را نسبت به درمانهای دارویی در کودکان و در بزرگسالان نشان دادهاند [48]. درواقع، نتایج مطالعات مختلف بیانگر این است که در افزودن درمان شناختیرفتاری به مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین کاهش معنادارتری در علائم بیماران مشاهده میشود، اما اختلاف معناداری بعد از افزودن مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین به درمان شناختیرفتاری مشاهده نشد [44, 45, 46, 47].
همچنین یافتههای دیگر نشان داد افرادی که ترکیب دارو و رویارویی و پیشگیری از پاسخ داشتند با افرادی که فقط رویارویی و پیشگیری از پاسخ دریافت کرده بودند، نتایج مشابهی داشتند، اما از نتایج گروه فقط دارو بهبودی معنادارتری گزارش شد [48]. براساس نتایج بهدستآمده در پژوهشی دیگر، درمان شناختیرفتاری و رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان دارویی اندازه اثرهای معناداری را در بهبود بیماران اختلال وسواسیجبری نشان میدهند که این 2 درمان نسبت به درمان دارویی، بهطور قابلملاحظهای کارایی بالاتری دارند.
ازاینرو، یافتههای این مطالعه درخصوص برتری هر 2 درمان نسبت به درمان دارویی همسو با نتایج مطالعات اشاره شده است.در رابطه با نتیجه بهدستآمده در این مطالعه شاید بتوان اینگونه اشاره کرد که با توجه به عوارض دارویی، بیماران در درازمدت از خوردن دارو امتناع میکنند و این مسئله باعث عود علائم بیماری میشود، درصورتیکه درمان شناختیرفتاری و رویارویی و پیشگیری از پاسخ با اصلاح ارزیابیهای منفی افکار مداخلهگر و اصلاح نگرشها اثرات بیشتری را نشان میدهند [49].
در توجیه این نتایج میتوان گفت که رفتارهای اجتنابی بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری، مانع رویارویی آنها با افکاری وسواسی که با اضطراب ارتباط پیدا کردهاند، میشود و اعمال وسواسی به این رویارویی خاتمه میدهد. هر 2 نوع رفتار اجتناب و اعمال وسواسی، بیمار را از رویارویی با افکار و موقعیتهای برانگیزاننده این افکار بازمیدارد. اگر این بیماران اعمال وسواسی و اجتناب را متوقف کنند، متوجه میشوند که چیزهایی که از آن میترسند، در عمل اتفاق نمیافتد.
مهمترین جنبه عملی این روش درمانی، بازداری از پاسخ است. اغلب اتفاقی که پس از بازداری از پاسخ میافتد، این است که ابتدا افزایش چشمگیری در میزان اضطراب و ناراحتی و میل به انجام تشریفات در فرد مبتلا ایجاد میشود، اما چنانچه این وضعیت ادامه یابد، اضطراب شدت پیدا میکند و سپس کاهش چشمگیری دارد تا جایی که مواجهه احتمالی با محرک اضطرابانگیز دیگر منجر به اضطراب در فرد نمیشود [50]. همچنین، نتایج حاصل از مطالعات مرتبط با اثربخشی رویارویی و پیشگیری از پاسخ در پژوهشهای انجامشده [51, 52 ,53, 54, 55] همخوان با نتایج پژوهش حاضر است. درواقع، درزمینه سازوکار رویارویی و پیشگیری از پاسخ، همانطور که فوآ و کوزاک [56] مطرح کردهاند، این درمان فرصتهایی برای یادگیری اطلاعات درست درباره خطرات واقعی محرکهای ترسبرانگیز فراهم میکند.
ازسویدیگر، مطابق با مدل طرحواره هیجانی زمانی که یک هیجان برانگیخته یا فراخوانده میشود، تفسیرها، واکنشها و راهبردهای تنظیم هیجان تعیین خواهند کرد که آیا این هیجان تداوم خواهد یافت یا کاهش مییابد. درواقع، از دیدگاه این مدل، تئوریهای افراد درباره هیجان و تنظیم هیجان با هم تفاوت دارد و این تئوریها راهبردهای مشکلسازی را برای مقابله با هیجان ایجاد میکنند، مانند سرکوبی، نشخوار فکری، اجتناب، شرم و مصرف مواد. درواقع، در این درمان با تمرکز بر تکنیکهای مختلف و با نرمالایز کردن هیجانهای بیمار و اینکه هیجانها طبیعی و نرمال بوده و سپس باور به اینکه هیجانهایی که تجربه میشود، گذرا هستند و قرار نیست همیشه ادامه یابند و اینکه هیجانها شرمآور، خطرناک و خارج از کنترل فرد نیستند، راهبردهای سازگارانهتری در برخورد با هیجان بهکار خواهد برد، اما درصورتیکه فرد به همیشگی بودن، خارج از کنترل و شرمآور بودن هیجانها و غیرطبیعی بودن آنها باور داشته باشد، بهاحتمالزیاد راهبردهایی مانند نشخوار فکری، اجتناب و انتقاد از خود و سوءمصرف مواد یا تنهایی را بهدنبال خواهد داشت که ناسازگارانه هستند و موجب آسیب بیشتری میشود [26].
در بیشتر اختلالات اضطرابی و افسردگی و همینطور در اختلال وسواسیجبری، افراد برای جلوگیری از شروع هیجانات منفی تلاش میکنند از رویارویی با موضوعات برانگیزاننده این هیجانات اجتناب کنند. درواقع، اجتناب تجربهای فرایندی شامل ارزیابیهای منفی افراطی از حسها، احساسات و افکار خصوصی ناخواسته و فقدان تمایل به تجربه این رویدادهای خصوصی و انجام تلاشهای عمده برای کنترل یا فرار از آنهاست. اجتناب تجربهای بهمنظور کاهش یا تغییر افکار، احساسات یا حسهای ناراحتکننده عمل میکند [57].
ازسویدیگر، این 2 درمان (درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ و رویارویی و پیشگیری از پاسخ) ازلحاظ معناداری بالینی تفاوتهایی با هم داشتند. در بسیاری از بیماران در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ تغییرات معنادار بیشتری در بیشتر علائم نسبت به گروه رویارویی و پیشگیری از پاسخ مشاهده شد. در تبیین این یافتهها باید به نقش سازوکار درمان اشاره کرد.
درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ با آموزش درباره هیجانها و نرمالایز کردن هیجانها و ایجاد فضایی برای هیجانها، پذیرش و خودآگاهی هیجانی، تحمل احساسات مختلط و مرتبط کردن هیجانها با ارزشهای بالاتر و کاهش راهبردهای مقابلهای ناکارآمد و همینطور مواجهه بیماران با هیجانهای تجربهشده در طول رویارویی از یکسو و ازسویدیگر، بهکارگیری تمرینهای رفتاری در بهبود علائم بیماران کارآمد بود.
درواقع، راهنمای درمانی درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ، از جلسه نخست تا پایان درمان به این فنون پرداخته بود که میتوان چنین بیان کرد که در جلسات اولیه از طرفی، وجود تکنیکهای مرتبط با بخش نخست درمان، با توجه به هیجانهای تجربهشده بیماران و نحوه شناخت و واکنش به آنها در میزان انجام تکالیف در طول جلسات نیز مؤثر بوده است.
همچنین درخصوص اثربخشی و مقایسه درمانهای پژوهش حاضر باید درنظر داشت که در این مطالعه متغیرهای خاص و محدودی را بررسی کردهایم و شاید درنظر گرفتن متغیرهای دیگر ازحیث مقایسه این درمانها چالشبرانگیزتر و نتایج متفاوتی ارائه میداد.
همانند هر پژوهشی، پژوهش حاضر نیز محدودیتهایی داشت که توجه به آنها میزان تعمیم و تکیه بر گستره یافتهها را هموار خواهد کرد. یکی از محدودیتهای اساسی این پژوهش این بود که فاقد پیگیری طولانی نتایج درمانی بود و در این مطالعه با توجه به محدودیتهای زمانی پژوهش 2 ماه درنظر گرفته شده است؛ بنابراین معلوم نیست اثرات درمانی تا چه حد در بلندمدت حفظ خواهد شد یا به نفع یکی از الگوهای آزمایش ادامه خواهد یافت.
نمونه پژوهش حاضر منحصر به منطقه جغرافیایی خاص با تعدادی محدود و بهصورت داوطلبانه و مبتنی بر هدف بودهاست. شرایط یادشده، تعمیم نتایج را با احتیاط مواجه میکند. استفاده از ابزارهای خودگزارشی برای اندازهگیری متغیرهای پژوهش از مهمترین محدودیتهای پژوهش حاضر است که میتواند محدودیتهای اندازهگیری را نمایان سازد. همچنین در مطالعه حاضر، درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ به خاطر محدودیتهای زمانی همکاران و عدم امکان یکسان کردن شرایط و متغیرهای مرتبط با درمانگران، توسط یک درمانگر انجام شد که ممکن است نتایج حاصل از درمانها تحت تأثیر قرارگرفته باشد. در این مطالعه یکی از محدودیتهای مهم، نتایج حاصل از متغیر اضطراب در پیشآزمون بود، اما با توجه به استفاده از آزمونهای ناپارامتریک امکان کنترل این متغیر وجود نداشت.
با درنظر گرفتن محدودیتهای پژوهش و نتایج حاصل از این پژوهش پیشنهاد میشود برای مشخص شدن اثرات درمان در طول زمان، در مطالعات بعدی بیماران در یک یا چند مرحله بعد از پسآزمون بهصورت متوالی پیگیری شوند. درواقع، ارزیابی دقیقتر نتایج مطالعه حاضر، نیازمند پژوهشهایی است که بتوان تغییرات را در دوره زمانی طولانیتر و مکرر پس از خاتمه درمان نیز بررسی کرد.
پیشنهاد میشود پژوهش مشابهی درباره نمونههایی با تنوع ویژگیهای بومی و جمعیتشناختی و نیز تعداد بیشتر انجام شود. پژوهش حاضر را میتوان یک مطالعه مقایسهای مقدماتی، اما راهگشا درنظر گرفت. ازاینرو، پیشنهاد میشود در پژوهشهای آتی از سایر الگوهای درمانی نیز استفاده شود تا امکان مقایسه اثربخشی رویکردهای مختلف مانند درمان شناختیرفتاری یا درمانهای مبتنی بر تنظیم هیجان در بهبود علائم روانشناختی بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری فراهم و با پلاسیبو نیز مقایسه شود.
پیشنهاد میشود پژوهش دیگری با حضور درمانگرهای مختلف البته با یک سطح توانمندی و تحت آموزش یکسان، برای بررسی و مقایسه اثربخشی درمانهای طرح حاضر انجام شود که تا حد ممکن اثر درمانگر تحت کنترل قرار گیرد.
نتیجهگیری
با توجه به نتایج بهدستآمده در این پژوهش درخصوص اثربخشی درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ و تعیین تأثیر و اثربخشی این پروتکل بر افراد مبتلا به اختلال وسواسیجبری و متغیرهای تأثیرگذار در این اختلال، متخصصین بالینی میتوانند درمان یادشده را در کنار سایر آزمایشات دارویی و رواندرمانی در مراکز درمانی با توجه به ملاحظات بالینی و شرایط بیماران استفاده کنند. این امر در عین یاری به بیماران، امکان تدقیق یافتهها را در این زمینه و درخصوص ترمیم روشها یاری میرساند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مطالعه حاضر بر اساس اصول اعلامیه هلسینکی طراحی و به تایید دانشگاه علوم پزشکی ایران (کد اخلاق: IR.IUMS.REC.1397.175) رسیده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایاننامه دکترای تخصصی روانشناسی بالینی سمیرا معصومیان در گروه روانشناسی بالینی دانشگاه علومپزشکی ایران است و حامی مالی آن دانشگاه علوم پزشکی ایران است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی: سمیرا معصومیان، محمدرضا شعیری، بنفشه غرایی؛ تحقیق و بررسی: سمیرا معصومیان و محمد رضا شعیری؛ ویراستاری و نهاییسازی: سمیرا معصومیان، علیاصغر اصغرنژاد فرید، محمدرضا شعیری، بنفشه غرایی، عباس رمصانی؛ نظارت: محمدرضا شعیری و علیاصغر اصغرنژاد فرید.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
اجرای پژوهش حاضر با همکاری و همراهی افراد زیادی به اتمام رسیدهاست. از سید وحید شریعت جهت ارجاع بیماران و همینطور از تمام همکاران محترم که در اجرای این پژوهش همکاری داشتهاند، تشکر میکنیم. همچنین از دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان دانشگاه علوم پزشکی ایران جهت کمکهای مالی و همینطور از همه بیمارانی که با شرکت خود در پژوهش امکان اجرای آن را فراهم کردند، قدردانی میکنیم.
اختلال وسواسیجبری توسط تصاویر، افکار و تکانههای تکراری و مزاحم تعریف میشود که موجب پریشانی قابلتوجه میشود (برای مثال، وسواسها) و در پی آن اعمال یا رفتارهایی (برای مثال، اجبارها) با هدف کاهش این پریشانی انجام میشود [1]. اختلال وسواسیجبری وضعیت مزمنی است که 1 تا 3 درصد از جمعیت عمومی را تحتتأثیر قرار میدهد [2 ,3 ,4] و شیوع سالانه آن در فرهنگهای مختلف 1/1 تا 8/1 درصد تخمین زده شده است [5]. آسیب مرتبط با علائم وسواسیجبری در حوزههای مختلف زندگی با تأثیر بر عملکردهای مختلف شغلی، اجتماعی و خانوادگی مشاهده شده است [6, 7].
در طول 20 تا 30 سال اخیر گسترش آزمایشات روانشناختی در درمان اختلال وسواسیجبری چشمگیر بوده و مطالعات مختلف حاکی از اثربخشی این آزمایشات در درمان و بهبود علائم بیماران است [8, 9, 10, 11, 12]. با بهکارگیری تکنیکهای شناختیرفتاری، پیشآگهی افراد مبتلا به اختلال وسواسیجبری از ضعیف به عالی تغییر مییابد [9, 10]، اما برخلاف موفقیتهای نسبی برای بیمارانی که این درمانها را به اتمام رساندهاند، در درصد چشمگیری از بیماران تحتدرمان بهبود معناداری حاصل نمیشود و با توجه به قطع درمان و عودهای بسیار بالا، یافتههای بسیار محدودی از حفظ دستاوردهای درمانی بلندمدت وجود دارد [8].
چندین فراتحلیل اثربخشی نسبی درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، درمان دارویی یا ترکیب آنها را فرض کردهاند، اما یک مرور نظاممند نشان دادهاست که 10 تا 37 درصد بیمارانی که از اختلال وسواسیجبری رنج میبرند، بهطور معناداری به درمان شناختیرفتاری پاسخ نمیدهند [14 ،13]. همچنین برخلاف اثربخشی درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، تمرینات رویارویی موجب اضطراب میشود و ازاینرو، درمان بهنوعی هدر دادن زمان است و پاسخهای انزجاری در برخی بیماران ایجاد میکند؛ بنابراین درخصوص درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ میزان بالایی از ریزش گزارش شده است [15] و موفقیت آن متکی به تمایل فرد برای پرداختن به درمان و جلسات تمرین رویارویی است [16].
ازاینرو، ایجاد و گسترش راهبردهای جدید و رویکردهای درمانی اثربخش برای نداشتن پاسخ درمان و بهبود هرچه بیشتر بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری ضرورت مییابد. مطالعات قبلی نشان داده که طرحوارههای هیجانی ارتباط پیشبینیکننده قوی با اختلالهای روانشناختی مانند اختلال وسواسیجبری، اضطراب مقاوم به درمان [17]، اختلال اضطراب فراگیر [18] و افسردگی دارد [19, 20, 21, 22, 23, 24].
مدل درمان طرحواره هیجانی، مدلی فراشناختی یا فراتجربهای است که در آن هیجانها بخشی از شناخت اجتماعی هستند [25] و در این مدل تأکید بر این است که افراد دارای طرحوارههای هیجانی ناسازگار احتمالاً در برابر هیجان خاصی مقاومت میکنند و راهبردهای اجتنابی بهکار میبرند [26]. در این مدل درمانی بر روشن کردن و اصلاح و تغییر نظریه خاص بیمار از هیجان تمرکز میشود و تأکید بر این است که هیجان بهخودیخود مشکل نیست، بلکه نوع ارزیابی افراد از آن مشکلساز است؛ هر شخصی ممکن است ترسهایی غیرمنطقی از آلودگی یا اشتباه کردن داشته باشد، اما فقط برخی از افراد به اختلال وسواسیجبری مبتلا میشوند. درواقع، توانایی تأیید هیجانهای دردناک و مشکل، پذیرش آنها بهعنوان بخشی از تجربه زندگی کامل، ارزیابی آنها بهشیوه غیرقضاوتی، اجتناب از فاجعهسازی هیجان، تشخیص گذرا بودن هیجان، ازجمله اهداف این درمان در اختلال وسواسیجبری است [27].
از طرفی، بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری نیز ممکن است باورهایی درباره اضطراب و سایر هیجانها داشته باشند که این باورها موجب عدم پذیرش یا ادامه ندادن درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ شود و در تعارض با رویارویی باشند، مانند این باور که چون اضطراب بهطور نامحدود ادامه مییابد و موجب آسیب روانشناختی میشود، همیشه از اضطراب باید اجتناب شود یا باید هرچه سریعتر کاهش یابد [17].
ازاینرو، با توجه به محدودیت پیشینه پژوهش درزمینه تأثیر درمان مبتنی بر طرحواره هیجانی و همینطور بهمنظور بهبود هرچه بیشتر علائم بیماران و با توجه به تمهیدات یادشده، مسئله اساسی این است که آیا بین درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ در مقایسه با درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان دارویی در بهبود علائم بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری تفاوت معناداری وجود دارد یا خیر؟
روش
پژوهش حاضر بهصورت کارآزمایی بالینی (IR.IUMS.REC.1397.175) انجام شد. جامعه آماری پژوهش حاضر را تمام بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری مراجعهکننده به کلینیکهای خصوصی و درمانگاه دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان و بیمارستانهای روانپزشکی شهر تهران (بیمارستان امام حسین (ع) و مرکز آموزشی درمانی روانپزشکی ایران) تشکیل میدهند. با توجه به ملاکهای ورود 45 بیمار بهروش نمونهگیری هدفمند انتخاب شدند.
معیارهای ورود به این مطالعه شامل دارا بودن ملاکهای تشخیصی اختلال وسواسیجبری به تشخیص روانپزشک براساس مصاحبه تشخیصی و همینطور دارا بودن ملاکهای تشخیصی ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی براساس نسخه بالینگر تشخیص اصلی اختلال وسواسیجبری (بدین معنا که فقط بیمارانی انتخاب شدند که شکایت اصلیشان در زمان مراجعه وسواسهای عملی نوع شستوشو / تمیزی، وارسی و نظم / ترتیب بود)، حداقل یک سال از تشخیص گذشته باشد و برخلاف درمان دارویی (سابقه مصرف مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین) یا درمانهای رفتاری و شناختیرفتاری علائم همچنان وجود دارد، دارا بودن سطح تحصیلات حداقل سیکل، دارا بودن سن حداقل 18 و حداکثر 55 سال، مبتلا نبودن به اختلال روانپریشی براساس نسخه بالینگر و عدممصرف و سوءمصرف مواد و وابستگی به هر نوع مواد که علائم تحمل و ترک در بیمار ایجاد کند، عدم ابتلا به اختلالهای شخصیت شدید براساس مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت مانند اختلال شخصیت پارانوئید و مرزی و اسکیزوتایپال که روند اجرای پژوهش را دچار مشکل کند. همچنین معیارهای خروج از مطالعه شامل دارا بودن افکار یا اقدام به خودکشی در طول پژوهش، دریافت درمانهای روانشناختی در طول مدت اجرای پژوهش، قطع دارو یا تغییر طبقه دارویی یا شروع مصرف داروی جدید بهجز مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین.
در پژوهش حاضر، بعد از هماهنگیهای لازم با مراکز هدف، بیماران بر مبنای تشخیص روانپزشک ارجاع داده شدند و همکار آموزشدیده جهت اجرای مصاحبه بالینی ساختار یافته برای اختلال های روانی که دارای مدرک کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی بود، مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات روانی را براساس نسخه بالینگر بر داوطلبان ارجاع دادهشده اجرا کرد. همچنین این بیماران براساس مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی (بهمنظور غربالگری اختلالهای شخصیت) ارزیابی شدند.
درنهایت، بهطور تصادفی 15 بیمار در گروه درمانی ترکیبی دارویی و درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ قرار گرفتند و 15 بیمار در گروه درمانی ترکیبی دارویی و درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ (هر 2 درمان توسط محقق طرح با مدرک دکترای تخصصی روانشناسی بالینی انجام شد) و 15 بیمار نیز فقط درمان دارویی دریافت کردند. جهت رعایت اخلاق حرفهای، بیمارانی که ملاکهای ورود به پژوهش حاضر را نداشتند، به سایر درمانگران و کلینیکها ارجاع داده شدند.
همچنین بعد از پایان جلسات درمانی گروه آزمایش، در صورت تمایل برای بیمارانی که در طول این پژوهش درمان دارویی دریافت میکردند، با توضیحات مناسب برای انتخاب یکی از روشهای درمانی و رعایت جنبههای بالینی، جلسات درمانی تشکیل شد و بنا به تشخیص همکار روانپزشک درمان دارویی برای بیماران ادامه یافت. جلسه توجیهی توسط همکار پژوهش برای بیماران در هر 3 گروه برگزار شد و در این جلسه توضیحاتی درباره پژوهش و محرمانه بودن اطلاعات و همچنین برخورداری از حق انتخاب برای ادامه درمان، روند اجرا و تعداد جلسات به بیماران ارائه شد. بعد از دریافت رضایت آگاهانه، بیماران وارد فرایند درمان شدند.
بعد از جایگزینی تصادفی بیماران در 3 شیوه درمانی، تمام بیماران مقیاس وسواس فکریعملی ییل براون-ویرایش دوم، مقیاس 4 سامانهای اضطراب، پرسشنامه افسردگی بک را تکمیل کردند. ارزیابی توسط همکاری انجام شد که در جریان پژوهش نبود و اطلاعی از گروههای درمانی نداشت. همچنین با همکار پژوهشگر درباره نحوه اجرا و هماهنگی درمورد شیوه اجرا هماهنگی لازم انجام شد و اگر آموزشی در مورد اجرای ابزارهای موردنظر نیاز داشت به ایشان ارائه شد. پس از پایان آزمایشات و بار دیگر در پایان دوره 2 ماهه، مجدداً بیماران در هر 3 گروه درمانی توسط مقیاسهای ذکرشده ارزیابی شدند. متغیر مستقل در این مطالعه، آزمایشات درمانی و متغیرهای وابسته شامل علائم و شدت وسواس، اضطراب و افسردگی است.
برنامههای درمانی
درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ
در پروتکل حاضر، تأکید اصلی جلسات، کاربرد دقیق و توأم با انعطاف تکنیکها و راهبردهایی است که در کتاب درمان طرحواره هیجانی، اثر لیهی [26] و همچنین براساس پروتکل رویارویی و پیشگیری از پاسخ فوآ و همکاران [28] ارائه شده است و توسط پژوهشگر برای اختلال وسواسیجبری انطباق یافتهاست و ارزیابی روایی پروتکل با استفاده از شاخص نسبت روایی محتوایی و شاخص روایی محتوایی بیانگر این بوده که پروتکل از روایی قابلقبولی برخوردار است [29]. هر بخش از درمان دربرگیرنده راهبردهای آزمایش و شیوههای درمانی است که در ادامه ذکر خواهد شد. محتوای اصلی جلسات، 3 مرحله اصلی دارد که در جدول شماره 1 ارائه شده است.
بهطورکلی، بعد از ارزیابی اولیه و فرمولبندی، تمرکز جلسات اولیه بر تکنیکهای مدل درمان طرحواره هیجانی و چالش با طرحوارههای هیجانی است و به مرور در جلسات بر رویارویی تمرکز بیشتری میشود. جلسات درمانی بهصورت هفتگی برگزار شد. درمان 14 جلسه و طول جلسات 45 دقیقه و جلسات رویارویی تا 90 دقیقه برگزار شد. در ابتدای هر جلسه، مباحث جلسه گذشته و همینطور تکالیف موردنظر بررسی و مرور شد. در انتهای جلسه نیز با مشارکت مراجع جلسه جمعبندی و تکلیف جلسه بعدی مشخص و درنهایت، بازخوردی راجع به جلسه مطرح میشد.
درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ
برنامه درمانی 12 جلسهای بر مبنای ساختار و محتوای جلسات درمانی پروتکل فوآ و همکاران [28] اجرا شد و جلسات بهصورت انفرادی و هفتگی و در 12 جلسه انجام شد.
درمان دارویی
در این پژوهش، منظور از درمان دارویی استفاده از مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین است که از سوی اداره دارو و غذای آمریکا برای درمان اختلال وسواسیجبری مورد تأیید است [30]. در پژوهش حاضر، بعد از نمونهگیری و ارزیابی اولیه، بیمارانی که در گروه درمان دارویی قرار گرفتند، صرفاً تحتنظر روانپزشک و به مدت 14 هفته درمانی تحتنظر قرار گرفتند.
در پژوهش حاضر از ابزارهای زیر استفاده شد:
پرسشنامه ویژگیهای جمعیتشناختی
این پرسشنامه پژوهشگرساخته شامل مواردی مانند سن، جنس، وضعیت تأهل، تعداد فرزند، وضعیت شغلی، وضعیت تحصیلی، سابقه قبلی، مدت ابتلا به اختلال وسواسیجبری و سابقه سایر اختلالات روانشناختی (اختلالات بالینی و شخصیت) و درمانهای دریافتی است.
مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات روانی نسخه بالینگر
فرست و همکاران، این ابزار را که یک مصاحبه نیمه ساختاریافته بالینی و تشخیصی است بهمنظور ارزیابی اختلالهای بالینی تدوین کردند [31]. اعتبار و پایایی این ابزار در نمونههای ایرانی بررسی و تأیید شده است. با درنظر گرفتن معیار کاپا، برای تمام تشخیصها به غیر از اختلالات اضطرابی، کاپا بالاتر از 0/4 درنتیجه توافق بالاتر از متوسط بود، اما در اختلالهای اضطرابی با کاپای 0/34 بیانگر توافق متوسط بین 2 گزارش روانپزشک و مصاحبهکننده بالینی ساختار یافته برای اختلال های روانی است. با توجه به تشخیص روانپزشکان بهعنوان معیار طلایی، در بیشتر تشخیصها بهجز اختلالات اضطرابی ویژگی، بالاتر از 0/80 بود که بیانگر ویژگی مطلوب این ابزار در تشخیص اختلالها است. حساسیت تمام تشخیصها بالاتر از 0/80 بود. بهطورکلی، این نسخه را میتوان بهعنوان ابزار تشخیصی در جامعه ایران بهکار برد [32].
مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت
فرست و همکاران در سال 2015 نسخه جدید مصاحبه تشخیصی ساختاریافته را براساس نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی بهمنظور ارزیابی 10 اختلال شخصیت طراحی کردند [33]. نتایج مطالعهای در ایران بیانگر تأیید اعتبار و پایایی آن در جامعه ایرانی است. در این مطالعه، در تشخیصهای مربوط به اختلال شخصیت وسواسیجبری، پارانوئید، اسکیزوتایپال، اسکیزوئید، نمایشی، خودشیفته، مرزی و ضداجتماعی کاپا بالاتر از 0/4 و در تشخیصهای مربوط به اختلال شخصیت اجتنابی، وابسته و سایر اختلالهای معین پایینتر از 0/4 بود. نتایج ویژگی عمدتاً بهتر از نتایج حساسیت بود و در تمام تشخیصها بهجز اختلال شخصیت وسواسیجبری و پارانوئید ویژگی بالای 0/9 گزارش شد و در این 2 تشخیص نیز ویژگی بالاتر از 0/85 بود که بیانگر ویژگی مطلوب است. حساسیت تمام تشخیصها بهجز اختلال شخصیت اجتنابی و وابسته نیز بالاتر از 0/8 گزارش شد. بهطورکلی، این نسخه مصاحبه بالینی ساختار یافته برای اختلال های روانی برای بیشتر تشخیصها مناسب است [34]. در پژوهش حاضر، از این مصاحبه بهمنظور غربالگری بیماران ازلحاظ اختلالهای شخصیت استفاده شد.
پرسشنامه طرحواره هیجانی لیهی
پرسشنامه طرحواره هیجانی لیهی توسط لیهی و بهمنظور شفافسازی باورها و راهبردهای افراد در مقابل هیجانها و طرحوارههای هیجانی آنها ارائه شده است. این مقیاس خودگزارشی 50 پرسش دارد که با مقیاس 5 درجهای لیکرت نمرهگذاری میشود. اعتباربخشی هیجانی، احساس گناه، سادهانگاری هیجانی، پیگیری ارزشهای بالاتر، کنترل، بیحسی هیجانی، نیاز به منطقگرایی، تداوم هیجانی، همگانی بودن هیجانها، پذیرش هیجانها، نشخوار ذهنی، ابراز هیجانی و سرزنش دیگران طرحوارههای هیجانی مورد ارزیابی در این مقیاس است [21].
در مطالعهای پایایی این مقیاس ازطریق روش بازآزمایی در فاصله 2 هفته برای کل مقیاس 0/78 و برای زیر مقیاسها در دامنهای بین 0/56 تا 0/71 و ضریب همسانی درونی آن با استفاده از روش آلفای کرونباخ برای کل مقیاس 0/82 و برای زیر مقیاسها در دامنهای از 0/59 تا 0/73 به دست آمد که بیانگر پایایی قابلقبول مقیاس است [20].
در پژوهش حاضر، از این مقیاس بهمنظور ارزیابی و شناسایی طرحوارههای هیجانی بیماران استفاده شد.
مقیاس وسواس فکریعملی ییل براون- ویرایش دوم
ویرایش دوم چکلیست نشانگان وسواس فکریعملی ییل براون، بهصورت یک مصاحبه نیمه ساختاریافته اجرا میشود و شدت و نوع وسواس را میسنجد. بررسی نتایج اعتبار و روایی سازندگان آزمون نشان داد ویرایش دوم این آزمون بهروش کودرریچاردسون از پایایی درونی بالایی (0/91) برخوردار است. پایایی بازآزمایی و بین آزماینده نیز هر 2 بالا بودند (0/85)[35].
نتایج مطالعهای در ایران، پایایی مقیاس کلی علائم حال و شدت و علائم گذشته را مطلوب گزارش کرد. در بررسی علائم گذشته بهطور قابلتوجهی پایایی علائم گذشته نسبت به علائم حال بالاتر بود و تمام عاملها پایایی قابلقبولی داشتند. نتایج نشاندهنده همبستگی بالا و درنتیجه پایایی بازآزمایی مناسب نسخه حال و گذشته و مقیاس شدت است. همچنین آلفای کرونباخ برای مقیاس کلی علائم زمان حال و گذشته بهترتیب 0/84، 0/88 و برای شدت 0/91 گزارش شد و گزارش روایی با استفاده از تحلیل عاملی و روایی سازه نیز بیانگر روایی مناسب این مقیاس بود [36].
مقیاس 4 سامانهای اضطراب
کوک سال و پاور مقیاس 4 سامانهای اضطراب را ارائه کردند که 60 آیتم و 4 خردهمقیاس 15 آیتمی (شناختی، جسمانی، رفتاری و احساسی) دارد. نمره هر آیتم با توجه به وزنی که به هر آیتم اختصاص دارد، محاسبه میشود و از جمع 4 آیتم نمره کل پرسشنامه محاسبه میشود. آلفای کرونباخ 0/92 و اعتبار همگرای آن نیز تأیید شده است [37].
در پژوهشی در ایران، آلفای کرونباخ برای مؤلفههای احساسی، شناختی، رفتاری، جسمانی و کل بهترتیب 0/75، 0/78، 0/65، 0/64 و 0/89 و همچنین ضریب دو نیمهسازی برای مؤلفههای احساسی، شناختی، رفتاری، جسمانی و کل بهترتیب 0/77، 0/83، 0/71، 0/60 و 0/89 و ضریب پایایی برای مؤلفههای احساسی، شناختی، رفتاری، جسمانی و کل بهترتیب 0/85، 0/88، 0/82، 0/83 و 0/93 گزارش شد [38].
پرسشنامه افسردگی بک
نسخه دوم پرسشنامه افسردگی بک شامل 21 سؤال از علائم افسردگی تجربهشده در 2 هفته گذشته است و برای سنجش شدت افسردگی و تعیین نشانگان افسردگی کاربرد دارد و نمرات در دامنهای از 0 تا 3 قرار دارد [39]. ضرایب همسانی درونی پرسشنامه در میان بیماران روانپزشکی و غیرروانپزشکی بین 0/73 و 0/95 گزارش شده است [40]. نتایج پژوهشی نشان داد که این پرسشنامه ثبات درونی بالایی دارد [41].
همچنین در پژوهشی در ایران نشان داده شد، این مقیاس برای تشخیص و سنجش شدت افسردگی قبل و بعد از درمان و برای ارزشیابی نتایج کارآزمایی بالینی مناسب است. در این مطالعه، ضریب اعتبار کل برای هر 21 آیتم برابر 0/91 به دست آمد و ضرایب همسانی درونی هریک از آیتمها و ضریب آلفای کرونباخ نیز نشان داد در جمعیت ایرانی از اعتبار مناسبی برخوردار است. گزارش تحلیل عاملی و روایی سازه نیز حاکی از روایی مناسب این ابزار است [42].
درنهایت، تحلیل دادهها با استفاده از آمار توصیفی (توصیف دادههای جمعیتشناختی، میانگین و انحراف معیار متغیرها) و آمار استنباطی، با توجه به برقرار نبودن مفروضههای آمار پارامتریک، توسط آمار ناپارامتریک و بررسی معناداری بالینی نیز توسط شاخص تغییر پایدار انجام شد.
یافتهها
در پژوهش حاضر، دادههای 37 بیمار تحلیل شد (اطلاعات حاصل از 6 بیمار در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ و رویارویی و پیشگیری از پاسخ بهدلیل حضور نامنظم در جلسات یا غیبت بیش از 2 جلسه و در گروه درمان دارویی 2 بیمار بهدلیل تغییر طبقه دارویی مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین از تحلیل نهایی حذف شدند). دامنه سنی بیماران بررسی شده بین 19 تا 55 سال و با میانگین 33/3 سال و انحراف معیار 10/44 بود. جدول شماره 2 ویژگیهای جمعیتشناختی نمونههای پژوهش به تفکیک گروهها و جدول شماره 3 ویژگیهای فاصلهای همچون سن، مدت ابتلا به وسواس و زمان درمان دارویی را در بیماران 3 گروه درمانی نشان میدهد.
چنانچه از نتایج مشخص است پیش از آزمایش در هیچیک از 3 متغیر (سن، مدت ابتلا به وسواس و طول درمان دارویی) بین گروهها تفاوت معناداری وجود ندارد؛ بنابراین گروهها از این نظر مشابه هستند.
چنانچه نتایج بررسی نرمال بودن متغیرهای پژوهش نشان میدهد، در پیشآزمون در هر 3 گروه بررسیشده متغیرهای علائم و شدت وسواس، اضطراب و افسردگی دادههای نرمالی دارند و در بررسی نتایج آزمون لون نیز مشخص شد، واریانس گروههای مستقل در متغیرهای افسردگی و علائم و شدت وسواس و اضطراب با هم برابر نیستند. با توجه به ناهمگنی نتایج مرتبط با نرمالیتی و همگنی واریانس گروهها، جهت تحلیل دادهها از آزمونهای غیرپارامتریک استفاده شده است (جدول شماره 4).
نتایج مندرج در جدول شماره 4 نشان میدهد که خیدو مشاهدهشده ناشی از مقایسه گروههای 3 گانه بر مبنای کروسکال والیس در مقایسه با مقادیر بحرانی فقط ازنظر متغیرهای علائم و شدت وسواس و افسردگی معنادار نبودهاست؛ بنابراین این متغیرها در گروههای موردمطالعه در مرحله پیشآزمون تفاوت معناداری با یکدیگر نداشتند.
در این قسمت با کمک مقایسه متغیرهای پژوهش در گروههای موردمطالعه براساس تفاضل نمرات پیشآزمون و پسآزمون و تفاضل نمرات پیشآزمون و پیگیری با استفاده از آزمون ویلکاکسون به بررسی سؤالات پژوهش پرداخته میشود.
سؤال اول: آیا بین درمان «طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ» با «رویارویی و پیشگیری از پاسخ» و «درمان دارویی» در کاهش علائم و شدت وسواس بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری در پایان درمان و پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری وجود دارد؟
نتایج مندرج در جدول شماره 5 نشان میدهد که گروههای موردمطالعه ازنظر علائم و شدت وسواس با توجه به تغییر گروهها از مرحله پیشآزمون تا پسآزمون و ازنظر علائم وسواس از مرحله پیشآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری با یکدیگر دارند، بنابراین میتوان گفت که پاسخ به سؤال اول پژوهش مثبت است.
بدینترتیب، میتوان گفت بین 3 درمان در کاهش علائم و شدت وسواس بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری در پایان درمان و تنها در کاهش علائم بیماران در پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری وجود دارد.
سؤال دوم: آیا بین درمان «طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ» با «رویارویی و پیشگیری از پاسخ» و «درمان دارویی» در کاهش میزان اضطراب بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری در پایان درمان و پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری وجود دارد؟
نتایج مندرج در جدول شماره 6 نشان میدهد گروههای موردمطالعه ازنظر اضطراب از مرحله پیشآزمون تا پسآزمون تفاوت معناداری با یکدیگر دارند، اما از مرحله پیشآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری با یکدیگر ندارند.
بدینترتیب، میتوان گفت بین 3 درمان در کاهش میزان اضطراب بیماران در پایان درمان تفاوت معناداری وجود دارد، اما در پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری بین آنها دیده نمیشود.
سؤال سوم: آیا بین درمان «طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ» با «رویارویی و پیشگیری از پاسخ» و «درمان دارویی» در کاهش میزان افسردگی بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری در پایان درمان و پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری وجود دارد؟
نتایج مندرج در جدول شماره 7 نشان میدهد گروههای موردمطالعه ازنظر افسردگی از مرحله پیشآزمون تا پسآزمون و از پیشآزمون تا پیگیری تفاوت معناداری با یکدیگر ندارند.
بدینترتیب، میتوان گفت بین 3 درمان در کاهش میزان افسردگی در پایان درمان و پیگیری 2 ماهه تفاوت معناداری وجود ندارد.
درنهایت، بهمنظور بررسی معناداری بالینی تغییرات هرکدام از گروههای درمانی به بررسی شاخص تغییر پایدار پرداخته شد. نتایج نشان داد در گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ، در بسیاری از بیماران، میزان علائم و شدت وسواس و اضطراب، افسردگی پس از درمان تغییر معناداری بهلحاظ بالینی (اعداد بالاتر از 1/96) (269) نشان داد، اما در گروه درمان دارویی این نتایج مشاهده نشد.
بهطورکلی، در رابطه با متغیر افسردگی در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 10 نفر از 12 نفر (83/33 درصد)، در گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 10 نفر از 12 نفر (83/33 درصد) و در گروه درمان دارویی، 2 نفر از 13 نفر (16/66 درصد) تغییرات معناداری را بهلحاظ بالینی نشان دادهاند. در رابطه با متغیر علائم وسواس، در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 12 نفر از 12 نفر (100 درصد)، در گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 8 نفر از 12 نفر (66/66 درصد) و در گروه درمان دارویی، 2 نفر از 13 نفر (16/66 درصد) بهلحاظ بالینی تغییرات معناداری نشان دادهاند و در رابطه با متغیر شدت وسواس، در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ 8 نفر از 12 نفر (66/66 درصد)، در گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 6 نفر از 12 نفر (50 درصد) و در گروه درمان دارویی، 1 نفر از 13 نفر (7/69 درصد) بهلحاظ بالینی تغییرات معناداری نشان دادهاند.
بدینترتیب، براساس نتایج بهدستآمده در رابطه با معناداری بالینی متغیرهای باورهای وسواسی، افسردگی، علائم و شدت وسواس میتوان گفت که گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ نسبت به گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ و مخصوصاً گروه درمان دارویی، بیماران بیشتری تغییرات معنادار نشان دادهاند.
همچنین در رابطه با نمره اضطراب، در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 1 نفر از 12 نفر (8/33 درصد)، در گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ، 10 نفر از 12 نفر (83/33 درصد) و در گروه درمان دارویی، 4 نفر از 13 نفر (30/76 درصد) تغییرات معناداری را بهلحاظ بالینی نشان دادهاند. بدینترتیب، براساس نتایج بهدستآمده در رابطه با معناداری بالینی متغیر اضطراب میتوان گفت گروه درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ نسبت به گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ و مخصوصاً گروه درمان دارویی، بیماران بیشتری تغییرات معنادار نشان دادهاند.
بحث
نتایج مطالعه حاضر نشان داد بین درمانها در کاهش علائم و شدت وسواس بیماران در پایان درمان و تنها در کاهش علائم بیماران در پیگیری تفاوت معناداری وجود دارد. درخصوص متغیر اضطراب، در گروههای موردمطالعه در کاهش میزان اضطراب بیماران فقط در پایان درمان تفاوت معناداری مشاهده شد، اما در متغیر افسردگی، بین 3 درمان تفاوت معناداری وجود نداشت. همچنین نتایج حاصل از معناداری بالینی نشان از برتری درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ نسبت به رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان دارویی در برخی متغیرها بود.
بهطورکلی، یافته پژوهش حاضر منطبق با پژوهشهای مختلفی است که برتری درمانهای روانشناختی را نسبت به درمانهای دارویی در کودکان و در بزرگسالان نشان دادهاند [48]. درواقع، نتایج مطالعات مختلف بیانگر این است که در افزودن درمان شناختیرفتاری به مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین کاهش معنادارتری در علائم بیماران مشاهده میشود، اما اختلاف معناداری بعد از افزودن مهارکنندههای باز جذب اختصاصی سروتونین به درمان شناختیرفتاری مشاهده نشد [44, 45, 46, 47].
همچنین یافتههای دیگر نشان داد افرادی که ترکیب دارو و رویارویی و پیشگیری از پاسخ داشتند با افرادی که فقط رویارویی و پیشگیری از پاسخ دریافت کرده بودند، نتایج مشابهی داشتند، اما از نتایج گروه فقط دارو بهبودی معنادارتری گزارش شد [48]. براساس نتایج بهدستآمده در پژوهشی دیگر، درمان شناختیرفتاری و رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان دارویی اندازه اثرهای معناداری را در بهبود بیماران اختلال وسواسیجبری نشان میدهند که این 2 درمان نسبت به درمان دارویی، بهطور قابلملاحظهای کارایی بالاتری دارند.
ازاینرو، یافتههای این مطالعه درخصوص برتری هر 2 درمان نسبت به درمان دارویی همسو با نتایج مطالعات اشاره شده است.در رابطه با نتیجه بهدستآمده در این مطالعه شاید بتوان اینگونه اشاره کرد که با توجه به عوارض دارویی، بیماران در درازمدت از خوردن دارو امتناع میکنند و این مسئله باعث عود علائم بیماری میشود، درصورتیکه درمان شناختیرفتاری و رویارویی و پیشگیری از پاسخ با اصلاح ارزیابیهای منفی افکار مداخلهگر و اصلاح نگرشها اثرات بیشتری را نشان میدهند [49].
در توجیه این نتایج میتوان گفت که رفتارهای اجتنابی بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری، مانع رویارویی آنها با افکاری وسواسی که با اضطراب ارتباط پیدا کردهاند، میشود و اعمال وسواسی به این رویارویی خاتمه میدهد. هر 2 نوع رفتار اجتناب و اعمال وسواسی، بیمار را از رویارویی با افکار و موقعیتهای برانگیزاننده این افکار بازمیدارد. اگر این بیماران اعمال وسواسی و اجتناب را متوقف کنند، متوجه میشوند که چیزهایی که از آن میترسند، در عمل اتفاق نمیافتد.
مهمترین جنبه عملی این روش درمانی، بازداری از پاسخ است. اغلب اتفاقی که پس از بازداری از پاسخ میافتد، این است که ابتدا افزایش چشمگیری در میزان اضطراب و ناراحتی و میل به انجام تشریفات در فرد مبتلا ایجاد میشود، اما چنانچه این وضعیت ادامه یابد، اضطراب شدت پیدا میکند و سپس کاهش چشمگیری دارد تا جایی که مواجهه احتمالی با محرک اضطرابانگیز دیگر منجر به اضطراب در فرد نمیشود [50]. همچنین، نتایج حاصل از مطالعات مرتبط با اثربخشی رویارویی و پیشگیری از پاسخ در پژوهشهای انجامشده [51, 52 ,53, 54, 55] همخوان با نتایج پژوهش حاضر است. درواقع، درزمینه سازوکار رویارویی و پیشگیری از پاسخ، همانطور که فوآ و کوزاک [56] مطرح کردهاند، این درمان فرصتهایی برای یادگیری اطلاعات درست درباره خطرات واقعی محرکهای ترسبرانگیز فراهم میکند.
ازسویدیگر، مطابق با مدل طرحواره هیجانی زمانی که یک هیجان برانگیخته یا فراخوانده میشود، تفسیرها، واکنشها و راهبردهای تنظیم هیجان تعیین خواهند کرد که آیا این هیجان تداوم خواهد یافت یا کاهش مییابد. درواقع، از دیدگاه این مدل، تئوریهای افراد درباره هیجان و تنظیم هیجان با هم تفاوت دارد و این تئوریها راهبردهای مشکلسازی را برای مقابله با هیجان ایجاد میکنند، مانند سرکوبی، نشخوار فکری، اجتناب، شرم و مصرف مواد. درواقع، در این درمان با تمرکز بر تکنیکهای مختلف و با نرمالایز کردن هیجانهای بیمار و اینکه هیجانها طبیعی و نرمال بوده و سپس باور به اینکه هیجانهایی که تجربه میشود، گذرا هستند و قرار نیست همیشه ادامه یابند و اینکه هیجانها شرمآور، خطرناک و خارج از کنترل فرد نیستند، راهبردهای سازگارانهتری در برخورد با هیجان بهکار خواهد برد، اما درصورتیکه فرد به همیشگی بودن، خارج از کنترل و شرمآور بودن هیجانها و غیرطبیعی بودن آنها باور داشته باشد، بهاحتمالزیاد راهبردهایی مانند نشخوار فکری، اجتناب و انتقاد از خود و سوءمصرف مواد یا تنهایی را بهدنبال خواهد داشت که ناسازگارانه هستند و موجب آسیب بیشتری میشود [26].
در بیشتر اختلالات اضطرابی و افسردگی و همینطور در اختلال وسواسیجبری، افراد برای جلوگیری از شروع هیجانات منفی تلاش میکنند از رویارویی با موضوعات برانگیزاننده این هیجانات اجتناب کنند. درواقع، اجتناب تجربهای فرایندی شامل ارزیابیهای منفی افراطی از حسها، احساسات و افکار خصوصی ناخواسته و فقدان تمایل به تجربه این رویدادهای خصوصی و انجام تلاشهای عمده برای کنترل یا فرار از آنهاست. اجتناب تجربهای بهمنظور کاهش یا تغییر افکار، احساسات یا حسهای ناراحتکننده عمل میکند [57].
ازسویدیگر، این 2 درمان (درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ و رویارویی و پیشگیری از پاسخ) ازلحاظ معناداری بالینی تفاوتهایی با هم داشتند. در بسیاری از بیماران در گروه درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ تغییرات معنادار بیشتری در بیشتر علائم نسبت به گروه رویارویی و پیشگیری از پاسخ مشاهده شد. در تبیین این یافتهها باید به نقش سازوکار درمان اشاره کرد.
درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ با آموزش درباره هیجانها و نرمالایز کردن هیجانها و ایجاد فضایی برای هیجانها، پذیرش و خودآگاهی هیجانی، تحمل احساسات مختلط و مرتبط کردن هیجانها با ارزشهای بالاتر و کاهش راهبردهای مقابلهای ناکارآمد و همینطور مواجهه بیماران با هیجانهای تجربهشده در طول رویارویی از یکسو و ازسویدیگر، بهکارگیری تمرینهای رفتاری در بهبود علائم بیماران کارآمد بود.
درواقع، راهنمای درمانی درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ، از جلسه نخست تا پایان درمان به این فنون پرداخته بود که میتوان چنین بیان کرد که در جلسات اولیه از طرفی، وجود تکنیکهای مرتبط با بخش نخست درمان، با توجه به هیجانهای تجربهشده بیماران و نحوه شناخت و واکنش به آنها در میزان انجام تکالیف در طول جلسات نیز مؤثر بوده است.
همچنین درخصوص اثربخشی و مقایسه درمانهای پژوهش حاضر باید درنظر داشت که در این مطالعه متغیرهای خاص و محدودی را بررسی کردهایم و شاید درنظر گرفتن متغیرهای دیگر ازحیث مقایسه این درمانها چالشبرانگیزتر و نتایج متفاوتی ارائه میداد.
همانند هر پژوهشی، پژوهش حاضر نیز محدودیتهایی داشت که توجه به آنها میزان تعمیم و تکیه بر گستره یافتهها را هموار خواهد کرد. یکی از محدودیتهای اساسی این پژوهش این بود که فاقد پیگیری طولانی نتایج درمانی بود و در این مطالعه با توجه به محدودیتهای زمانی پژوهش 2 ماه درنظر گرفته شده است؛ بنابراین معلوم نیست اثرات درمانی تا چه حد در بلندمدت حفظ خواهد شد یا به نفع یکی از الگوهای آزمایش ادامه خواهد یافت.
نمونه پژوهش حاضر منحصر به منطقه جغرافیایی خاص با تعدادی محدود و بهصورت داوطلبانه و مبتنی بر هدف بودهاست. شرایط یادشده، تعمیم نتایج را با احتیاط مواجه میکند. استفاده از ابزارهای خودگزارشی برای اندازهگیری متغیرهای پژوهش از مهمترین محدودیتهای پژوهش حاضر است که میتواند محدودیتهای اندازهگیری را نمایان سازد. همچنین در مطالعه حاضر، درمان رویارویی و پیشگیری از پاسخ و درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ به خاطر محدودیتهای زمانی همکاران و عدم امکان یکسان کردن شرایط و متغیرهای مرتبط با درمانگران، توسط یک درمانگر انجام شد که ممکن است نتایج حاصل از درمانها تحت تأثیر قرارگرفته باشد. در این مطالعه یکی از محدودیتهای مهم، نتایج حاصل از متغیر اضطراب در پیشآزمون بود، اما با توجه به استفاده از آزمونهای ناپارامتریک امکان کنترل این متغیر وجود نداشت.
با درنظر گرفتن محدودیتهای پژوهش و نتایج حاصل از این پژوهش پیشنهاد میشود برای مشخص شدن اثرات درمان در طول زمان، در مطالعات بعدی بیماران در یک یا چند مرحله بعد از پسآزمون بهصورت متوالی پیگیری شوند. درواقع، ارزیابی دقیقتر نتایج مطالعه حاضر، نیازمند پژوهشهایی است که بتوان تغییرات را در دوره زمانی طولانیتر و مکرر پس از خاتمه درمان نیز بررسی کرد.
پیشنهاد میشود پژوهش مشابهی درباره نمونههایی با تنوع ویژگیهای بومی و جمعیتشناختی و نیز تعداد بیشتر انجام شود. پژوهش حاضر را میتوان یک مطالعه مقایسهای مقدماتی، اما راهگشا درنظر گرفت. ازاینرو، پیشنهاد میشود در پژوهشهای آتی از سایر الگوهای درمانی نیز استفاده شود تا امکان مقایسه اثربخشی رویکردهای مختلف مانند درمان شناختیرفتاری یا درمانهای مبتنی بر تنظیم هیجان در بهبود علائم روانشناختی بیماران مبتلا به اختلال وسواسیجبری فراهم و با پلاسیبو نیز مقایسه شود.
پیشنهاد میشود پژوهش دیگری با حضور درمانگرهای مختلف البته با یک سطح توانمندی و تحت آموزش یکسان، برای بررسی و مقایسه اثربخشی درمانهای طرح حاضر انجام شود که تا حد ممکن اثر درمانگر تحت کنترل قرار گیرد.
نتیجهگیری
با توجه به نتایج بهدستآمده در این پژوهش درخصوص اثربخشی درمان طرحواره هیجانی افزودهشده به رویارویی و پیشگیری از پاسخ و تعیین تأثیر و اثربخشی این پروتکل بر افراد مبتلا به اختلال وسواسیجبری و متغیرهای تأثیرگذار در این اختلال، متخصصین بالینی میتوانند درمان یادشده را در کنار سایر آزمایشات دارویی و رواندرمانی در مراکز درمانی با توجه به ملاحظات بالینی و شرایط بیماران استفاده کنند. این امر در عین یاری به بیماران، امکان تدقیق یافتهها را در این زمینه و درخصوص ترمیم روشها یاری میرساند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مطالعه حاضر بر اساس اصول اعلامیه هلسینکی طراحی و به تایید دانشگاه علوم پزشکی ایران (کد اخلاق: IR.IUMS.REC.1397.175) رسیده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایاننامه دکترای تخصصی روانشناسی بالینی سمیرا معصومیان در گروه روانشناسی بالینی دانشگاه علومپزشکی ایران است و حامی مالی آن دانشگاه علوم پزشکی ایران است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی: سمیرا معصومیان، محمدرضا شعیری، بنفشه غرایی؛ تحقیق و بررسی: سمیرا معصومیان و محمد رضا شعیری؛ ویراستاری و نهاییسازی: سمیرا معصومیان، علیاصغر اصغرنژاد فرید، محمدرضا شعیری، بنفشه غرایی، عباس رمصانی؛ نظارت: محمدرضا شعیری و علیاصغر اصغرنژاد فرید.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
اجرای پژوهش حاضر با همکاری و همراهی افراد زیادی به اتمام رسیدهاست. از سید وحید شریعت جهت ارجاع بیماران و همینطور از تمام همکاران محترم که در اجرای این پژوهش همکاری داشتهاند، تشکر میکنیم. همچنین از دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان دانشگاه علوم پزشکی ایران جهت کمکهای مالی و همینطور از همه بیمارانی که با شرکت خود در پژوهش امکان اجرای آن را فراهم کردند، قدردانی میکنیم.
References
1.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association; 2013. [DOI:10.1176/appi.books.9780890425787]
2.Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL, Davies M, Berg CZ, Kalikow K, et al. Obsessive compulsive disorder in adolescence: An epidemiological study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1988; 27(6):764-71. [DOI:10.1097/00004583-198811000-00018] [PMID]
3.Fontenelle LF, Mendlowicz MV, Versiani M. The descriptive epidemiology of obsessive compulsive disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2006; 30(3):327-37. [DOI:10.1016/j.pnpbp.2005.11.001] [PMID]
4.Ruscio A, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the national comorbidity survey replication. Molecular Psychiatry. 2010; 15(1):53-63. [DOI:10.1038/mp.2008.94] [PMID] [PMCID]
5.Weisman M, Bland R, Canino G, Greenwald S, Hwu H-G, Lee C, et al. The cross national epidemiology of obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 1994; 55:5-10. [PMID]
6.Storch EA, Wu MS, Small BJ, Crawford EA, Lewin AB, Horng B, et al. Mediators and moderators of functional impairment in adults with obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry. 2014; 55(3):489-96. [DOI:10.1016/j.comppsych.2013.10.014] [PMID]
7.Jacoby RJ, Leonard RC, Riemann BC, Abramowitz JS. Predictors of quality of life and functional impairment in obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry. 2014; 55(5):1195-202. [DOI:10.1016/j.comppsych.2014.03.011] [PMID]
8.Fisher PL, Wells A. How effective are cognitive and behavioral treatments for obsessive-compulsive disorder? A clinical significance analysis. Behaviour Research and Therapy. 2005; 43(12):1543-58. [DOI:10.1016/j.brat.2004.11.007] [PMID]
9.McKay D, Sookman D, Neziroglu F, Wilhelm S, Stein DJ, Kyrios M, et al. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research. 2015; 225(3):236-46. [DOI:10.1016/j.psychres.2014.11.058] [PMID]
10.Öst LG, Havnen A, Hansen B, Kvale G. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clinical Psychology Review. 2015; 40:156-69. [DOI:10.1016/j.cpr.2015.06.003] [PMID]
11.Romanelli RJ, Wu FM, Gamba R, Mojtabai R, Segal JB. Behavioral therapy and serotonin reuptake inhibitor pharmacotherapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of head-to-head randomized controlled trials. Depression and Anxiety. 2014; 31(8):641-52. [DOI:10.1002/da.22232] [PMID]
12.Williams MT, Mugno B, Franklin M, Faber S. Symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder: Phenomenology and treatment outcomes with exposure and ritual prevention. Psychopathology. 2013; 46(6):365-76. [DOI:10.1159/000348582] [PMID] [PMCID]
13.Podea D, Suciu R, Suciu C, Ardelean M. An update on the cognitive behavior therapy of obsessive compulsive disorder in adults. Journal of Cognitive & Behavioral Psychotherapies. 2009; 9(2):221-33. [Link]
14.Schruers K, Koning K, Luermans J, Haack M, Griez E. Obsessive-compulsive disorder: A critical review of therapeutic perspectives. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2005; 111(4):261-71. [DOI:10.1111/j.1600-0447.2004.00502.x] [PMID]
15.Ong CW, Clyde JW, Bluett EJ, Levin ME, Twohig MP. Dropout rates in exposure with response prevention for obsessive-compulsive disorder: What do the data really say? Journal of Anxiety Disorders. 2016; 40:8-17. [DOI:10.1016/j.janxdis.2016.03.006] [PMID]
16.Fineberg NA, Reghunandanan S, Simpson HB, Phillips KA, Richter MA, Matthews K, et al. Obsessive-compulsive disorder (OCD): Practical strategies for pharmacological and somatic treatment in adults. Psychiatry Research. 2015; 227(1):114-25. [DOI:10.1016/j.psychres.2014.12.003] [PMID]
17.Leahy RL. Emotional schemas and self-help: Homework compliance and obsessive-compulsive disorder. Cognitive and Behavioral Practice. 2007; 14(3):297-302. [DOI:10.1016/j.cbpra.2006.08.002]
18.Khaleghi M, Mohammadkhani S, Hasani J. [Effectiveness of emotional schema therapy in reduction of worry and anxiety's signs and symptoms in patients with generalized anxiety disorder: Single-subject design (Persian)]. Journal of Clinical Psychology. 2016; 8(2):43-55. [DOI:10.22075/JCP.2017.2235]
19.Batmaz S, Ulusoy Kaymak S, Kocbiyik S, Turkcapar MH. Metacognitions and emotional schemas: A new cognitive perspective for the distinction between unipolar and bipolar depression. Comprehensive Psychiatry. 2014; 55(7):1546-55. [DOI:10.1016/j.comppsych.2014.05.016] [PMID]
20.Khanzadeh M, Edrisi F, Muhammadkhani S, Saidian M. [Factor structure and psychometric properties of emotional schema scale (Persian)]. International Journal of Behavioral Sciences. 2013; 3(11):91-119. [Link]
21.Leahy RL. A model of emotional schemas. Cognitive and Behavioral Practice. 2002; 9(3):177-90. [DOI:10.1016/S1077-7229(02)80048-7]
22.Leahy RL, Tirch DD, Melwani PS. Processes underlying depression: Risk aversion, emotional schemas, and psychological flexibility. International Journal of Cognitive Therapy. 2012; 5(4):362-79. [DOI:10.1521/ijct.2012.5.4.362]
23.Silberstein LR, Tirch D, Leahy RL, McGinn L. Mindfulness, psychological flexibility and emotional schemas. International Journal of Cognitive Therapy. 2012; 5(4):406-19. [DOI:10.1521/ijct.2012.5.4.406]
24.Yavuz KF, Türkçapar MH, Demirel B, Karadere E. Adaptation, validity and reliability of the leahy emotional schema scale Turkish version based on Turkish university students and workers. Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences. 2011; 24:273-82. [DOI:10.5350/DAJPN2011240403]
25.Fisher P, Wells A. Metacognitive therapy: Distinctive features. London: Routledge; 2009. [DOI:10.4324/9780203881477]
26.Leahy RL. Roadblocks in cognitive-behavioral therapy: Transforming challenges into opportunities for change. New York: Guilford Press; 2006. [Link]
27.Leahy RL. Emotional schema therapy. London: Routledge; 2019. [DOI:10.4324/9780203711095]
28.Foa EB, Yadin E, Lichner TK. Exposure and response (ritual) prevention for obsessive compulsive disorder: Therapist guide. Oxford: Oxford University Press; 2012. [DOI:10.1093/med:psych/9780195335286.001.0001]
29.Masoumian S, Gharraee B, Ramezani Farani A, Shaeiri MR, Asgharnejadfarid AA. [The preliminary study of treatment of emotional schema therapy augmented exposure and response prevention and compare its effectiveness with the exposure and response prevention and pharmacotherapy in obsessive - compulsive disorder (Persian). Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2022; 28(2). [Link]
30.Sadock B, Sadock V. Ruiz. Kaplan & Sadock- synopsis of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2021. [Link]
31.First MB, Williams JB, Karg RS, Spitzer RL. Structured clinical interview for DSM-5 disorders- Clinician version (SCID-5-CV). Washington: American Psychiatric Association Publishing; 2016. [Link]
32.Shabani A, Masoumian S, Zamirinejad S, Hejri M, Pirmorad T, Yaghmaeezadeh H. Psychometric properties of structured clinical interview for DSM-5 disorders-clinician version (SCID-5-CV). Brain and Behavior. 2021; 11(5):e01894. [DOI:10.1002/brb3.1894]
33.First MB, Williams JB, Benjamin LS, Spitzer RL. User's guide for the structured clinical interview for dsm-5 personality disorders (scid-5-pd) Washington: American Psychiatric Association Publishing; 2016. [Link]
34.Gharaie B, Shabani A, Masoumian S, Zamirinejad S, Yaghmaeezadeh H, et al. Investigating psychometric properties of the Persian version of the structured clinical interview for DSM-5(R) personality disorders (SCID-5-PD). 2017; 1-18. [Unpublished article]
35.Storch EA, Rasmussen SA, Price LH, Larson MJ, Murphy TK, Goodman WK. Development and psychometric evaluation of the yale-brown obsessive-compulsive scale-second edition. Psychological Assessment. 2010; 22(2):223-32. [DOI:10.1037/a0018492] [PMID]
36.Masumian S, Talemi AN, Yaghmaeezadeh H, Keshtkar M, Beigi ZB, Asgharnejadfarid AA, et al. Psychometric assessment of the yale-brown obsessive-compulsive scale-second edition. Journal of Research in Medical and Dental Science. 2019; 7(1):216-21. [Link]
37.Koksal F, Power KG. Four sytems axiety questionnaire (FSAQ): A self-report measure of somatic, cognitive, behavioral and feeling components. Journal of Personality Assesment. 1990; 54:534-45. [DOI:10.1080/00223891.1990.9674018] [PMID]
38.Maredpour A, Shaeeiri M, Kafi M. [The study of psychometric properties, the “four system anxiety questionnaire” (FSAQ) (Persian). Clinical Psychology and Personality. 2010; 8(2):11-2. [Link]
39.Beck AT, Steer RA, Brown GK. Assessment tools: BDI-II, beck depression inventory: Manual. Washington: Psychological Corporation. 1996.[Link]
40.Beck AT, Steer RA, Carbin MG. Psychometric properties of the beck depression inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review. 1988; 8(1):77-100. [DOI:10.1016/0272-7358(88)90050-5
41.Beck AT, Ward C, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry. 1961; 4(6):561-71. [DOI:10.1001/archpsyc.1961.01710120031004] [PMID]
42.Dabson K, Mohammad KP. [Psychometric characteristics of beck depression inventory-II in patients with major depressive disorder (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2007; 8. [Link]
43.Abramowitz JS, Foa EB, Franklin ME. Exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Effects of intensive versus twice-weekly sessions. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2003; 71(2):394-8. [DOI:10.1037/0022-006X.71.2.394] [PMID]
44.Kotapati VP, Khan AM, Dar S, Begum G, Bachu R, Adnan M, et al. The effectiveness of selective serotonin reuptake inhibitors for treatment of obsessive-compulsive disorder in adolescents and children: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychiatry. 2019; 10:523. [DOI:10.3389/fpsyt.2019.00523] [PMID] [PMCID]
45.Storch EA, Bussing R, Small BJ, Geffken GR, McNamara JP, Rahman O, et al. Randomized, placebo-controlled trial of cognitive-behavioral therapy alone or combined with sertraline in the treatment of pediatric obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy. 2013; 51(12):823-9. [DOI:10.1016/j.brat.2013.09.007] [PMID] [PMCID]
46.Sousa MB, Isolan LR, Oliveira RR, Manfro GG, Cordioli AV. A randomized clinical trial of cognitive-behavioral group therapy and sertraline in the treatment of obsessive-compulsive disorder. The Journal of Clinical Psychiatry. 2006; 67(7):1133-9. [DOI:10.4088/JCP.v67n0717] [PMID]
47.Neziroglu F, Yaryura-Tobias J, Walz J, Mckay D. The effect of fluvoxamine and behavior therapy on children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2000; 10(4):295-306. [DOI:10.1089/cap.2000.10.295] [PMID]
48.Foa EB, Franklin ME, Moser J. Context in the clinic: How well do cognitive-behavioral therapies and medications work in combination? Biological Psychiatry. 2002; 52(10):987-97. [DOI:10.1016/S0006-3223(02)01552-4] [PMID]
49.Tayarani rad A, Frrokhi N, Keirjoo E, Sarihi N. Investigating the impact of psychological and medicinal treatments on obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Clinical Psychology Studies. 2015; 5(19):63-79. [Link]
50.Twohig MP, Hayes SC, Masuda A. Increasing willingness to experience obsessions: Acceptance and commitment therapy as a treatment for obsessive-compulsive disorder. Behavior Therapy. 2006; 37(1):3-13. [DOI:10.1016/j.beth.2005.02.001] [PMID]
51.Abramowitz JS, Franklin ME, Foa EB. Empirical status of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A meta-analytic review. Romanian Journal of Cognitive & Behavioral Psychotherapies. 2002; 2(2):89–104. [Link]
52.Abramowitz JS, Franklin ME, Zoellner LA, Dibernardo CL. Treatment compliance and outcome in obsessive-compulsive disorder. Behavior Modification. 2002; 26(4):447-63. [DOI:10.1177/0145445502026004001] [PMID]
53.Meca JSn, Conesa AGm, Carrillo FXMn. [The psychological treatment of obsessive-compulsive disorder in Europe: A meta-analytic study (Spanish)]. PsicologÃa Conductual. 2003; 11(2):213-37. [Link]
54.Kobak KA, Greist JH, Jefferson JW, Katzelnick DJ, Henk HJ. Behavioral versus pharmacological treatments of obsessive compulsive disorder: A meta-analysis. Psychopharmacology. 1998; 136(3):205-16. [DOI:10.1007/s002130050558] [PMID]
55.Abramowitz JS. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: A quantitative review. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997; 65(1):44-52. [DOI:10.1037/0022-006X.65.1.44] [PMID]
56.Foa EB, Kozak MJ. Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin. 1986; 99(1):20-35. [DOI:10.1037/0033-2909.99.1.20]
57.Mahmoodi G, Sepahmansour M, Hasani F, Mohammadkhani P, Sadatlarijani ZA. [A comparison of the effectiveness of mindfulness based cognitive therapy and metacognitive therapy on depressive symptoms,positive and negative beliefs about rumination and experiential avoidance in students (Persian)]. Quarterly Journal of Psychological Studies. 2014; 10(2):27-50. [DOI:10.22051/PSY.2014.1771]
نوع مطالعه: پژوهشي اصيل |
موضوع مقاله:
روانپزشکی و روانشناسی
دریافت: 1399/3/31 | پذیرش: 1400/5/19 | انتشار: 1401/4/10
دریافت: 1399/3/31 | پذیرش: 1400/5/19 | انتشار: 1401/4/10
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تماس با ما
مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران
تهران، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی ایران
تلفن دانشگاه : 02166506899
تلفن ناشر : 02145355000 - 02145355555
وبسایت: http://ijpcp.iums.ac.ir
ایمیل: ijpcp@iums.ac.ir
