چهارشنبه 10 اردیبهشت 1404
| English
دوره 27، شماره 4 - ( زمستان 1400 )
جلد 27 شماره 4 صفحات 457-440 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Ghaderi F, Akrami N, Namdari K, Abedi A. Comparing the Effects of Integrated Cognitive-Behavioral Therapy and Transdiagnostic Treatment on Symptoms of Patients with Generalized Anxiety Disorder Comorbid with Depression. IJPCP 2022; 27 (4) :440-457
URL: http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-3224-fa.html
URL: http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-3224-fa.html
قادری فرزاد، اکرمی ناهید، نامداری کورش، عابدی احمد. مقایسه اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه با درمان فراتشخیصی بر علائم بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی. مجله روانپزشكي و روانشناسي باليني ايران. 1400; 27 (4) :440-457
فرزاد قادری1 
، ناهید اکرمی 2، کورش نامداری1 ، احمد عابدی3
، ناهید اکرمی 2، کورش نامداری1 ، احمد عابدی3
1- گروه روانشناسی، دانشکده علوم تربیتی و روان شناسی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران.
2- گروه روانشناسی، دانشکده علوم تربیتی و روان شناسی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران. ،n.akrami@edu.ui.ac.ir
3- گروه روانشناسی و آموزش کودکان با نیازهای خاص، دانشکده علوم تربیتی و روان شناسی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران.
2- گروه روانشناسی، دانشکده علوم تربیتی و روان شناسی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران. ،
3- گروه روانشناسی و آموزش کودکان با نیازهای خاص، دانشکده علوم تربیتی و روان شناسی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران.
متن کامل [PDF 7627 kb]
(2344 دریافت)
| چکیده (HTML) (6317 مشاهده)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
متن کامل: (2677 مشاهده)
مقدمه
افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، پیوسته نگران وقوع احتمالی طیف وسیعی از اتفاقات منفی هستند، آن‌ها انتظار وقوع رویدادهای ناگواری را دارند، تحریک‌پذیرند، دچار انقباض‌های عضلانی بسیاری می‌شوند، ممکن است دچار مشکلات خواب و تمرکز شوند و به احتمال زیاد عملکرد روانی‌اجتماعی آن‌ها به‌شدت تخریب شده است [1]. اختلال اضطراب فراگیر از جمله اختلالاتی است که به‌شدت کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد و با افزایش ناتوانی، آسیب‌های شناختی، نارضایتی از زندگی و بهره‌وری پایین در مبتلایان همراه است [2 ,3]. راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی ویرایش پنجم میزان شیوع یک‌ساله اختلال اضطراب فراگیر را حدود 0/4 تا 3/6 درصد با میزان خطر ابتلای طول عمر 9 درصـد تخمین می‌زند [4]. شیوع مادام‌العمر اختلال اضطراب فراگیر در ایران 2/6 درصد گزارش شده است [5].
این اختلال، همبودی بالایی با سایر اختلالات روانی و به‌ویژه اختلالات اضطرابی و افسردگی دارد [6, 7] و نسبت به دیگر اختلالات اضطرابی ارتباط نزدیک‌تری با افسردگی دارد [8]. لیهی و همکاران میزان همبودی اختلال اضطراب فراگیر و افسردگی را 42 درصد گزارش کرده‌اند [9]. از یکسو، همبودی باعث کاهش تشخیص دقیق و درنتیجه کاهش اثربخشی روش‌های درمانی می‌شود و از سوی دیگر هزینه‌های درمان را افزایش می‌دهد[10]. درنتیجه، متخصصان و درمانگران باید نسبت به شناسایی سریع و درمان این نوع اختلالات شایع توجه و حساسیت بالایی داشته باشند [11].
امروزه، شیوه‌های بسیاری در درمان اختلال اضطراب فراگیر مطرح شده است، در این میان، درمان شناختی‌رفتاری به‌عنوان یکی از درمان‌های تثبیت‌شده، همچنان جزء درمان‌های خط اول محسوب می‌شود و نتایج مثبتی به همراه دارد [12 ,13]، اما نتایج برخی پژوهش‌ها نشان می‌دهد 50 درصد افرادی که تحت مداخله شناختی‌رفتاری قرار می‌گیرند، در انتهای درمان هنوز دارای علائم و نرخ عود بالایی هستند [14] و در دست‌یابی به نتایج مطلوب درمانی با شکست مواجه می‌شوند [15]. هویر و همکاران بیان کرده‌اند درمان شناختی‌رفتاری در مقایسه با سایر اختلالات اضطرابی تأثیر کمتری بر بهبود افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر دارد [16]. پژوهش‌های انجام‌شده در ایران نیز مؤید همین مطلب هستند [17]. از سویی، هم‌ابتلایی بسیار بالای این اختلال با سایر اختلال‌ها و به‌ویژه افسردگی، درمان‌های شناختی‌رفتاری اختصاصی را با مشکلات جدی هم در سطح اقتصادی و هم در سطح کاربردی و بالینی مواجه کرده است [18, 19]. مداخلات رفتار درمانی شناختی اختصاصی معمولاً در کاهش و یا دفع چنین مواردی تقریباً در 40 درصد موارد اثربخش است [20] و 60 درصد باقی‌مانده با وجود دریافت دوره کامل مبتنی بر شواهد رفتار درمانی شناختی، همچنان در معرض اضطراب، افسردگی و یا تشخیص‌های مرتبط با آن هستند [19]. بنابراین استفاده از پروتکل‌های شناختی‌رفتاری اختصاصی، با توجه به چالش برخاسته از مسئله «هم‌ابتلایی» از ابعاد مختلف مقرون‌به‌صرفه نیست [21].
از آنجایی که رویکرد شناختی‌رفتاری خود را یک رویکرد انعطاف‌پذیر و تابع داده‌های علمی به عرصه روان‌درمانی معرفی می کند و هنگام مواجهه با نقص‌های وارده شروع به تغییرات و سازگاری کرده است. این بار هم با مواجه شدن با این چالش تأیید شده، چاره‌گشایی کرده و درصدد راه‌حل برآمده است. رویکرد فراتشخیصی در حوزه درمان‌های شناختی‌رفتاری پیش‌قراول این چاره‌یابی بوده است [22].
از میان رویکردهای فراتشخیصی، درمان فراتشخیصی که توسط بارلو طراحی شده است، یکی از مداخلاتی است که اخیراً در حوزه اختلالات خلقی و اضطرابی همبود و برای پوشش دادن مشکلات ناشی از درمان‌های اختصاصی برای مشکلات همبود، به کار گرفته شده است و بیشترین توجه پژوهشی را به خود جلب کرده است [23]. این پروتکل بر هیجان و راهبردهای ناسازگارانه تنظیم هیجان‌ها تمرکز دارد و مکانیسم‌های سبب‌ساز مشترک اختلال‌های هیجانی را مورد آماج قرار می‌دهد. درمان با پروتکل فراتشخیصی بارلو تأکید بارزی بر ماهیت سازگارانه و کارکردی هیجان‌ها، افزایش آگاهی بیمار از نقش شناخت‌ها و هیجان‌ها، احساسات بدنی و رفتارها دارد [24]. اثربخشی درمان فراتشخیصی در کاهش شدت نگرانی و علائم بالینی و بهبودی افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر در مطالعات مختلف نشان داده شده است [24, 25, 26]. همچنین اثربخشی بیشتر درمان فراتشخیصی بارلو نسبت به درمان شناختی‌رفتاری استاندارد برای اختلال اضطراب فراگیر در برخی پژوهش‌ها نشان داده شده است [27].
درمان‌های فراتشخیصی مزایای متعددی دارند و ممکن است مزایایی فراتر از اثربخشی را ارائه دهند [28]. رویکرد فراتشخیصی ممکن است طول و هزینه کلی درمان را کاهش دهد، قابلیت بالینی را افزایش دهد و آموزش بالینی را ساده کند، فاصله بین تحقیق و عمل را کوتاه کرده و انتشار درمان‌های مبتنی بر شواهد را تسهیل کند و کمک کند درمانگران با گسترش دیدگاه خود فراتر از تشخیص، در کلیه فرایندهای مهم پیشرفت درمانی نقش داشته باشند [29]. اما این درمان نیز مانند سایر درمان‌ها و برای اختلال مزمن و فراگیری همچون اختلال اضطراب فراگیر ممکن است با محدودیت‌هایی روبه‌رو باشد. علی‌رغم پیشرفت در توسعه و غنی‌سازی پروتکل‌های فراتشخیصی مبتنی بر نظریه، مناقشات علمی‌اخیر در این زمینه معطوف به انتخاب فرایند یا فرایندهای بنیادین است. اگرچه تأکید بر عوامل فراتشخیصی و هدف قرار دادن آن‌ها گام مهمی در فرایند درمان اختلالات با پایه‌های مشترک آسیب‌شناختی محسوب می‌شود، اما از این نکته نباید غافل شد که یکی از معایب و نقاط ضعف این رویکرد، این است که نتیجه نهایی، ارائه فهرست نامنظمی از عوامل فراتشخیصی خواهد بود که ممکن است به لحاظ سبب‌شناسی و آسیب‌شناسی کاربرد داشته باشند، اما ازنظر هدف درمانی در عمل با چالش‌هایی مواجه خواهند شد [30]. درمان فراتشخیصی همچنین تفاوت‌های بین افراد و اختلالات را نادیده می‌گیرد و برای همه افراد و اختلالات هیجانی پروتکلی واحد ارائه می‌کند (تضادی چشمگیر با روند شخصی‌سازی بیشتر در روان‌درمانی)[28]. همچنین تعدادی از مطالعات نیز نشان داده‌اند بین میزان اثربخشی درمان فراتشخیصی و درمان شناختی‌رفتاری برای اختلال اضطراب فراگیر تفاوت معناداری وجود ندارد [31 ،20]. درنتیجه، هنوز به تلاش‌های پژوهشی و درمانی بیشتری برای دست‌یابی به درمان مؤثر برای این اختلال نیاز است.
یکی از راه‌حل‌های پیش‌روی محققان و درمانگران، به‌ویژه برای درمان بیمارانی که یک رویکرد درمانی برایشان اثربخش نیست، رویکرد روان‌درمانی یکپارچه است [32]. محققان و درمانگران بالینی در تلاش برای ارائه مداخلاتی که به‌طور تجربی حمایت و تأیید شده، برای بیماران دارای مشکلات پیچیده و یا بیمارانی که درمانشان دشوار است، مداخلات تک‌رویکردی برایشان اثربخش نبوده و به رویکردهای روان‌درمانی یکپارچه متوسل شده‌اند [1]. درنتیجه، انتخاب و پالایش تکنیک‌های درمان‌های شناختی‌رفتاری که فرایندهای اساسی نگرانی پاتولوژیک را برطرف می‌کنند، می‌تواند یکی از راه‌حل‌های موجود و ضروری برای افزایش اثربخشی درمان در اختلال اضطراب فراگیر باشد [33]. پژوهشگران بر این عقیده‌اند که ترکیب رویکردهای مبتنی بر درمان شناختی‌رفتاری برای درمان اختلال اضطراب فراگیر نتایج بهتری را در پی دارد [34]. بسیاری از درمانگران در این مسئله اتفاق نظر دارند که اشتراک رویکردهای مختلف شناختی‌رفتاری نوین بیش از تفاوت‌ها و تمایز آن‌ها است. این درمان‌ها بر نحوه مدیریت، مشاهده و پردازش تجربیات تأکید دارند و رویکردی آگاهانه و پذیرنده نسبت به این تجربیات را ترویج می‌کنند. درمان‌های موج سوم رفتاردرمانی هرکدام اصول فراتشخیصی خاصی را پیاده‌سازی کرده‌اند و بنابراین می‌توانند گزینه‌های درمانی مؤثری برای یکپارچگی روان‌درمانی باشند [28]. ضرورت، اهمیت و سودمندی تدوین مدل‌های یکپارچه و فرایند‌مدار، مؤثر و اقتصادی‌تر اختلال اضطراب فراگیر نیز توسط پژوهشگران داخلی و خارجی بیان شده است [29 ،2]. الگوهای درمانی جدیدتر اضطراب فراگیر نیز مستلزم یکپارچه‌سازی تکنیک‌های درمانی هستند [35, 36, 37 ،9 ،1]. پژوهش‌ها نیز نشان می‌دهند درمان‌های یکپارچه‌شده شناختی‌رفتاری در درمان طیف گسترده‌ای از اختلالات روانی مؤثر است [39 ،38 ،35 ،14]. با توجه به آنچه که ذکر شد و با توجه به کمبود پژوهش‌های مداخله‌ای برای معرفی و بررسی کارایی درمان‌های جدید و به‌ویژه درمان یکپارچه در ارتباط با اختلال اضطراب فراگیر به‌خصوص در شرایط همبود با سایر اختلالات، پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه و مقایسه آن با درمان فراتشخیصی بر کاهش علائم افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی انجام شد.
روش
برای اجرای مداخلات درمانی و برای اعتبارآزمایی رقابتی از طرح نیمه تجربی دو گروه استفاده شده است که گروه 1 مداخله درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه و گروه 2 درمان فراتشخیصی به روش مورد منفرد با آزمودنی‌های متفاوت و سنجش پیوسته استفاده شد. جامعه آماری شامل افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر مراجعه‌کننده به مراکز خدمات روان‌شناختی شهر اصفهان بود که پس از مصاحبه تشخیصی و تأیید تشخیص اصلی اختلال اضطراب فراگیر توسط روان‌شناس بالینی وارد فرایند پژوهش شدند، در مرحله بعد از میان آنان (23 نفر) و با توجه به ملاک‌های ورود و خروج پژوهش، تعداد 10 نفر از افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی به روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب و به شیوه تصادفی در دو گروه گمارش شدند.
معیارهای ورود به پژوهش
معیار ورورد به پژوهش حداقل تحصیلات سیکل و دامنه سنی 20 تا 55 سال؛ تشخیص اصلی و اولیه اختلال اضطراب فراگیر بر اساس مصاحبه تشخیصی و پرسشنامه اضطراب فراگیر (نمره بیشتر از 10 با توجه به نقطه برش پرسش نامه)؛ داشتن علائم زیر سندرمی افسردگی براساس مصاحبه تشخیصی و پرسشنامه افسردگی (کسب نمره بیشتر از 18 با توجه به نقطه برش پرسشنامه)؛ عدم ابتلا به بیماری یا تشخیص روانپزشکی دیگری غیر از اختلال اضطراب فراگیر و افسردگی؛ عدم دریافت مداخله روان‌شناختی یا دارویی غیر از مداخلات پژوهش حین اجرای پژوهش؛ شرکت در جلسات درمان و تکمیل پرسش‌نامه‌ها. معیارهای خروج از پژوهش نیز غیبت بیش از دو جلسه در جلسات درمان بود (جداول شماره 1، 2 و 3).
.jpg)
.jpg)
.jpg)
پس از نمونه‌گیری و مشخص شدن اعضای نمونه برای تعیین خط پایه، پرسش‌نامه‌ها بر روی آزمودنی‌ها اجرا شد. ابزار پژوهش مقیاس‌های اختلال اضطراب فراگیر 7سؤالی، افسردگی بک و پرسشنامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا بود.
مقیاس اختلال اضطراب فراگیر 7سؤالی
این مقیاس توسط اسپیتزر و همکاران تهیه‌شده و دارای 7 سؤال است که هر یک از سؤالات به بررسی مشکلات مربوط به اختلال در 2 هفته گذشته می‌پردازد [40]. نمره‌گذاری مقیاس در طیف لیکرت (به‌هیچ‌وجه، عدد صفر؛ خیلی زیاد، عدد 3) است. گستره نمره مقیاس از 0 تا 21 است که از جمع نمرات به دست می‌آید. نمره بالاتر به معنای اضطراب بیشتر است. در پژوهش نائینیان و همکاران نمره برش پرسشنامه 10 و ضریب آلفای کرونباخ 0/85 تعیین شده است [41]. همچنین ارزیابی اعتبار همگرای مقیاس از طریق محاسبه ضریب همبستگی به‌دست‌آمده با مقیاس اضطراب اسپیلبرگر، پرسشنامه زمینه‌یابی سلامت عمومی و خرده‌مقیاس‌های اضطراب از سیاهه نشانه‌های بالینی بیانگر اعتبار همگرای مقیاس بود.
پرسشنامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا
این مقیاس توسط مایر، میلر، متزگر و بورکووک در سال 1990 تدوین شده است. دارای 16 گویه است و به‌عنوان ابزاری برای غربالگری اختلال اضطراب فراگیر به کار می‌رود [42]. عمومیت، شدت و غیر قابل کنترل بودن نگرانی را با استفاده از یک درجه‌بندی لیکرت 5درجه‌ای اندازه‌گیری می‌کند. دهشیری و همکاران روایی و پایایی این پرسشنامه را در دانشجویان ایرانی با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ و ضریب بازآزمایی به ترتیب 0/88 و 0/79 گزارش کردند [43]. بهار و همکاران در مطالعه خود با هدف ارزیابی سودمندی این مقیاس به‌عنوان وسیله‌ای برای غربال اختلال اضطراب فراگیر، دریافتند این بیماران به‌طور معناداری نمرات بالاتری را نسبت به گروه کنترل کسب می‌کنند [44]. نتایج گزارش آن‌ها با نمره برش 45 برای پرسشنامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا یک حساسیت 99درصدی و ویژگی 9درصدی را نشان داد که گویای حساسیت و ویژگی بالای این پرسشنامه است.
سیاهه افسردگی بک ویرایش دوم
پرسشنامه افسردگی بک ویرایش دوم شکل بازنگری‌شده پرسشنامه افسردگی بک بــود کـه برای سنجش شدت افسردگی تدوین شــده است. ایــن پرسشنامه از 21 آیتم تشکیل شده که آزمودنی بــرای هر آیتم یکی از چهارگزینه‌ای را که نشان‌دهنده شدت علامت افسردگی است، انتخاب می‌کند. نمـره‌گذاری سؤالات با طیف لیکرت و در دامنه صفر (فقدان افسردگی یا افسردگی خفیف) تا 3 (افسردگی شدید) انجام می‌شود و نمـره کل پرسشنامه در دامنه‌ای از صفر تـا 63 نوسان دارد. قاسم‌زاده و همکاران ضریب پایایی کل این پرسشنامه را 0/87 و ضـریب بازآزمـایی آن را 0/74 گزارش کرده‌اند [45]. نقطه برش نسخه هنجاریابی شده این مقیاس 18 است [46].
با مشخص شدن خط پایه در متغیرهای پژوهش در مرحله بعدی اجرای هر کدام از مداخله‌ها توسط یک روان‌شناس بالینی متخصص در حوزه اختلالات هیجانی در جلسات فردی و هفتگی یک‌ساعته انجام شد. 5 نفر از آزمودنی‌های گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه جلسات درمان‌فردی را توسط یکی از روان‌شناسان بالینی دریافت کردند. 5 نفر آزمودنی گروه درمان فراتشخیصی نیز به شیوه فردی مداخله فراتشخیصی مبتنی بر پروتکل بارلو را به‌صورت جلسات هفتگی یک‌ساعته توسط روان‌شناس دیگر دریافت کردند [24]. آزمودنی‌های دو گروه برای پیگیری نتایج درمان در بازه‌های زمانی جلسات سوم، پنجم، هشتم و دهم (اتمام جلسات درمانی) و پیگیری یک‌ماهه با مقیاس‌های پژوهش مورد ارزیابی قرار گرفتند.
برای تحلیل داده‌ها و ارزیابی کارایی درمان‌ها، از روش‌های ترسیم دیداری یا تحلیل نمودار گرافیکی، شاخص تغییر پایا، معناداری بالینی، درصد بهبودی و اندازه اثر استفاده شد. برای بررسی معناداری آماری از شاخص تغییر پایا استفاده شد. در این شاخص، نمره پس‌آزمون از نمره پیش‌آزمون تفریق شده و حاصل بر خطای استاندارد تفاوت بین دو نمره تقسیم می‌شود. برای آنکه شاخص تغییر پایا از نظر آماری معنادار باشد، بایستی قدر مطلق نتیجه آن مساوی یا بیشتر از 1/96 شود که نشان‌دهنده نتایج بیشتر ناشی از عوامل فعال و دستکاری آزمایشگر است تا خطای اندازه‌گیری. برای عینی‌سازی میزان بهبودی در آماج‌های درمانی و همچنین معناداری بالینی از فرمول درصد بهبودی استفاده شد. فرمول درصد بهبودی یکی از روش‌های سنجش پیشرفت مراجعان در کاهش مشکلات آماجی برای تحلیل داده‌های حاصل از طرح‌های تجربی تک موردی است. در این فرمول نمره پیش‌آزمون از نمره پس‌آزمون کم شده و حاصل بر نمره پیش‌آزمون تقسیم شده و نتیجه بر 100 ضرب می‌شود [47]. همچنین در پژوهش حاضر اندازه اثر هریک از مداخلات بر آماج‌های درمان از طریق فرمول شماره 1 محاسبه شد:
یافته‌ها
نمرات خام اندازه‌گیری‌های مکرر علائم اضطراب فراگیر، نگرانی و افسردگی آزمودنی‌های گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه و گروه درمان فراتشخیصی طی جلسات خط پایه، مداخله و پیگیری و شاخص‌های درصد بهبودی در جداول شماره 4، 5 و 6 نشان داده شده است.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
در رابطه با علائم اضطراب فراگیر با توجه به نتایج به‌دست‌آمده درصد بهبودی پس از درمان برای آزمودنی‌های اول تا پنجم برابر با 0/41، 0/21، 0/50، 0/37، 0/51 است. درصد بهبودی کلی پس از درمان نیز برای آزمودنی‌ها 40/21 است که در مرحله پیگری به 0/32، 0/21، 0/50، 0/42 و 0/56 با درصد بهبودی کلی 40/66 می‌رسد. بر اساس مقادیر شاخص تغییر پایا (RCI≥1/96)، مداخله درمان یکپارچه برای علائم اضطراب فراگیر جز در آزمودنی دوم برای سایر آزمودنی‌ها در مراحل مداخله و پیگیری به لحاظ آماری معنادار شده است. همچنین با توجه به رسیدن نمرات آزمودنی‌های اول، سوم و پنجم به زیرنقطه برش پرسشنامه در مرحله پایان درمان و آزمودنی‌های سوم، چهارم و پنجم در مرحله پیگیری، بهبودی این آزمودنی‌ها از نظر بالینی نیز معنادار است.
در گروه درمان فراتشخیصی نیز درصد بهبودی پس از درمان برای آزمودنی‌های اول تا پنجم برابر با 0/33، 0/33، 0/31، 0/35 و 0/29 است. درصد بهبودی کلی برای آزمودنی‌ها نیز 32/56 است که در مرحله پیگیری به 0/33، 0/27، 0/42 و 0/35 و 0/29 با درصد بهبودی کلی 32/7 می‌رسد. با توجه به مقادیر شاخص تغییر پایا (بزرگتر از 1/96)، مداخله فراتشخیصی در هر دو مرحله درمان و پیگیری برای همه آزمودنی‌ها به جز آزمودنی پنجم از نظر آماری معنادار شده است. با توجه به کاهش نمرات آزمودنی‌های سوم و چهارم در مرحله پیگیری تا حد نقطه برش پرسشنامه می‌توان گفت تغییرات علائم اضطراب فراگیر برای این دو آزمودنی از نظر بالینی نیز معنادار است. همچنین با توجه به درصد بهبودی کلی پس از درمان و پیگیری نیز می‌توان گفت درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه نسبت به درمان فراتشخیصی تأثیر بیشتری در کاهش نمرات علائم اضطراب فراگیر داشته است. تصویر شماره 1 روند تغییر نمرات مقیاس اختلال اضطراب فراگیر 7سؤالی آزمودنی‌های گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه و گروه درمان فراتشخیصی را نشان می‌دهد.
افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، پیوسته نگران وقوع احتمالی طیف وسیعی از اتفاقات منفی هستند، آن‌ها انتظار وقوع رویدادهای ناگواری را دارند، تحریک‌پذیرند، دچار انقباض‌های عضلانی بسیاری می‌شوند، ممکن است دچار مشکلات خواب و تمرکز شوند و به احتمال زیاد عملکرد روانی‌اجتماعی آن‌ها به‌شدت تخریب شده است [1]. اختلال اضطراب فراگیر از جمله اختلالاتی است که به‌شدت کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد و با افزایش ناتوانی، آسیب‌های شناختی، نارضایتی از زندگی و بهره‌وری پایین در مبتلایان همراه است [2 ,3]. راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی ویرایش پنجم میزان شیوع یک‌ساله اختلال اضطراب فراگیر را حدود 0/4 تا 3/6 درصد با میزان خطر ابتلای طول عمر 9 درصـد تخمین می‌زند [4]. شیوع مادام‌العمر اختلال اضطراب فراگیر در ایران 2/6 درصد گزارش شده است [5].
این اختلال، همبودی بالایی با سایر اختلالات روانی و به‌ویژه اختلالات اضطرابی و افسردگی دارد [6, 7] و نسبت به دیگر اختلالات اضطرابی ارتباط نزدیک‌تری با افسردگی دارد [8]. لیهی و همکاران میزان همبودی اختلال اضطراب فراگیر و افسردگی را 42 درصد گزارش کرده‌اند [9]. از یکسو، همبودی باعث کاهش تشخیص دقیق و درنتیجه کاهش اثربخشی روش‌های درمانی می‌شود و از سوی دیگر هزینه‌های درمان را افزایش می‌دهد[10]. درنتیجه، متخصصان و درمانگران باید نسبت به شناسایی سریع و درمان این نوع اختلالات شایع توجه و حساسیت بالایی داشته باشند [11].
امروزه، شیوه‌های بسیاری در درمان اختلال اضطراب فراگیر مطرح شده است، در این میان، درمان شناختی‌رفتاری به‌عنوان یکی از درمان‌های تثبیت‌شده، همچنان جزء درمان‌های خط اول محسوب می‌شود و نتایج مثبتی به همراه دارد [12 ,13]، اما نتایج برخی پژوهش‌ها نشان می‌دهد 50 درصد افرادی که تحت مداخله شناختی‌رفتاری قرار می‌گیرند، در انتهای درمان هنوز دارای علائم و نرخ عود بالایی هستند [14] و در دست‌یابی به نتایج مطلوب درمانی با شکست مواجه می‌شوند [15]. هویر و همکاران بیان کرده‌اند درمان شناختی‌رفتاری در مقایسه با سایر اختلالات اضطرابی تأثیر کمتری بر بهبود افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر دارد [16]. پژوهش‌های انجام‌شده در ایران نیز مؤید همین مطلب هستند [17]. از سویی، هم‌ابتلایی بسیار بالای این اختلال با سایر اختلال‌ها و به‌ویژه افسردگی، درمان‌های شناختی‌رفتاری اختصاصی را با مشکلات جدی هم در سطح اقتصادی و هم در سطح کاربردی و بالینی مواجه کرده است [18, 19]. مداخلات رفتار درمانی شناختی اختصاصی معمولاً در کاهش و یا دفع چنین مواردی تقریباً در 40 درصد موارد اثربخش است [20] و 60 درصد باقی‌مانده با وجود دریافت دوره کامل مبتنی بر شواهد رفتار درمانی شناختی، همچنان در معرض اضطراب، افسردگی و یا تشخیص‌های مرتبط با آن هستند [19]. بنابراین استفاده از پروتکل‌های شناختی‌رفتاری اختصاصی، با توجه به چالش برخاسته از مسئله «هم‌ابتلایی» از ابعاد مختلف مقرون‌به‌صرفه نیست [21].
از آنجایی که رویکرد شناختی‌رفتاری خود را یک رویکرد انعطاف‌پذیر و تابع داده‌های علمی به عرصه روان‌درمانی معرفی می کند و هنگام مواجهه با نقص‌های وارده شروع به تغییرات و سازگاری کرده است. این بار هم با مواجه شدن با این چالش تأیید شده، چاره‌گشایی کرده و درصدد راه‌حل برآمده است. رویکرد فراتشخیصی در حوزه درمان‌های شناختی‌رفتاری پیش‌قراول این چاره‌یابی بوده است [22].
از میان رویکردهای فراتشخیصی، درمان فراتشخیصی که توسط بارلو طراحی شده است، یکی از مداخلاتی است که اخیراً در حوزه اختلالات خلقی و اضطرابی همبود و برای پوشش دادن مشکلات ناشی از درمان‌های اختصاصی برای مشکلات همبود، به کار گرفته شده است و بیشترین توجه پژوهشی را به خود جلب کرده است [23]. این پروتکل بر هیجان و راهبردهای ناسازگارانه تنظیم هیجان‌ها تمرکز دارد و مکانیسم‌های سبب‌ساز مشترک اختلال‌های هیجانی را مورد آماج قرار می‌دهد. درمان با پروتکل فراتشخیصی بارلو تأکید بارزی بر ماهیت سازگارانه و کارکردی هیجان‌ها، افزایش آگاهی بیمار از نقش شناخت‌ها و هیجان‌ها، احساسات بدنی و رفتارها دارد [24]. اثربخشی درمان فراتشخیصی در کاهش شدت نگرانی و علائم بالینی و بهبودی افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر در مطالعات مختلف نشان داده شده است [24, 25, 26]. همچنین اثربخشی بیشتر درمان فراتشخیصی بارلو نسبت به درمان شناختی‌رفتاری استاندارد برای اختلال اضطراب فراگیر در برخی پژوهش‌ها نشان داده شده است [27].
درمان‌های فراتشخیصی مزایای متعددی دارند و ممکن است مزایایی فراتر از اثربخشی را ارائه دهند [28]. رویکرد فراتشخیصی ممکن است طول و هزینه کلی درمان را کاهش دهد، قابلیت بالینی را افزایش دهد و آموزش بالینی را ساده کند، فاصله بین تحقیق و عمل را کوتاه کرده و انتشار درمان‌های مبتنی بر شواهد را تسهیل کند و کمک کند درمانگران با گسترش دیدگاه خود فراتر از تشخیص، در کلیه فرایندهای مهم پیشرفت درمانی نقش داشته باشند [29]. اما این درمان نیز مانند سایر درمان‌ها و برای اختلال مزمن و فراگیری همچون اختلال اضطراب فراگیر ممکن است با محدودیت‌هایی روبه‌رو باشد. علی‌رغم پیشرفت در توسعه و غنی‌سازی پروتکل‌های فراتشخیصی مبتنی بر نظریه، مناقشات علمی‌اخیر در این زمینه معطوف به انتخاب فرایند یا فرایندهای بنیادین است. اگرچه تأکید بر عوامل فراتشخیصی و هدف قرار دادن آن‌ها گام مهمی در فرایند درمان اختلالات با پایه‌های مشترک آسیب‌شناختی محسوب می‌شود، اما از این نکته نباید غافل شد که یکی از معایب و نقاط ضعف این رویکرد، این است که نتیجه نهایی، ارائه فهرست نامنظمی از عوامل فراتشخیصی خواهد بود که ممکن است به لحاظ سبب‌شناسی و آسیب‌شناسی کاربرد داشته باشند، اما ازنظر هدف درمانی در عمل با چالش‌هایی مواجه خواهند شد [30]. درمان فراتشخیصی همچنین تفاوت‌های بین افراد و اختلالات را نادیده می‌گیرد و برای همه افراد و اختلالات هیجانی پروتکلی واحد ارائه می‌کند (تضادی چشمگیر با روند شخصی‌سازی بیشتر در روان‌درمانی)[28]. همچنین تعدادی از مطالعات نیز نشان داده‌اند بین میزان اثربخشی درمان فراتشخیصی و درمان شناختی‌رفتاری برای اختلال اضطراب فراگیر تفاوت معناداری وجود ندارد [31 ،20]. درنتیجه، هنوز به تلاش‌های پژوهشی و درمانی بیشتری برای دست‌یابی به درمان مؤثر برای این اختلال نیاز است.
یکی از راه‌حل‌های پیش‌روی محققان و درمانگران، به‌ویژه برای درمان بیمارانی که یک رویکرد درمانی برایشان اثربخش نیست، رویکرد روان‌درمانی یکپارچه است [32]. محققان و درمانگران بالینی در تلاش برای ارائه مداخلاتی که به‌طور تجربی حمایت و تأیید شده، برای بیماران دارای مشکلات پیچیده و یا بیمارانی که درمانشان دشوار است، مداخلات تک‌رویکردی برایشان اثربخش نبوده و به رویکردهای روان‌درمانی یکپارچه متوسل شده‌اند [1]. درنتیجه، انتخاب و پالایش تکنیک‌های درمان‌های شناختی‌رفتاری که فرایندهای اساسی نگرانی پاتولوژیک را برطرف می‌کنند، می‌تواند یکی از راه‌حل‌های موجود و ضروری برای افزایش اثربخشی درمان در اختلال اضطراب فراگیر باشد [33]. پژوهشگران بر این عقیده‌اند که ترکیب رویکردهای مبتنی بر درمان شناختی‌رفتاری برای درمان اختلال اضطراب فراگیر نتایج بهتری را در پی دارد [34]. بسیاری از درمانگران در این مسئله اتفاق نظر دارند که اشتراک رویکردهای مختلف شناختی‌رفتاری نوین بیش از تفاوت‌ها و تمایز آن‌ها است. این درمان‌ها بر نحوه مدیریت، مشاهده و پردازش تجربیات تأکید دارند و رویکردی آگاهانه و پذیرنده نسبت به این تجربیات را ترویج می‌کنند. درمان‌های موج سوم رفتاردرمانی هرکدام اصول فراتشخیصی خاصی را پیاده‌سازی کرده‌اند و بنابراین می‌توانند گزینه‌های درمانی مؤثری برای یکپارچگی روان‌درمانی باشند [28]. ضرورت، اهمیت و سودمندی تدوین مدل‌های یکپارچه و فرایند‌مدار، مؤثر و اقتصادی‌تر اختلال اضطراب فراگیر نیز توسط پژوهشگران داخلی و خارجی بیان شده است [29 ،2]. الگوهای درمانی جدیدتر اضطراب فراگیر نیز مستلزم یکپارچه‌سازی تکنیک‌های درمانی هستند [35, 36, 37 ،9 ،1]. پژوهش‌ها نیز نشان می‌دهند درمان‌های یکپارچه‌شده شناختی‌رفتاری در درمان طیف گسترده‌ای از اختلالات روانی مؤثر است [39 ،38 ،35 ،14]. با توجه به آنچه که ذکر شد و با توجه به کمبود پژوهش‌های مداخله‌ای برای معرفی و بررسی کارایی درمان‌های جدید و به‌ویژه درمان یکپارچه در ارتباط با اختلال اضطراب فراگیر به‌خصوص در شرایط همبود با سایر اختلالات، پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه و مقایسه آن با درمان فراتشخیصی بر کاهش علائم افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی انجام شد.
روش
برای اجرای مداخلات درمانی و برای اعتبارآزمایی رقابتی از طرح نیمه تجربی دو گروه استفاده شده است که گروه 1 مداخله درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه و گروه 2 درمان فراتشخیصی به روش مورد منفرد با آزمودنی‌های متفاوت و سنجش پیوسته استفاده شد. جامعه آماری شامل افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر مراجعه‌کننده به مراکز خدمات روان‌شناختی شهر اصفهان بود که پس از مصاحبه تشخیصی و تأیید تشخیص اصلی اختلال اضطراب فراگیر توسط روان‌شناس بالینی وارد فرایند پژوهش شدند، در مرحله بعد از میان آنان (23 نفر) و با توجه به ملاک‌های ورود و خروج پژوهش، تعداد 10 نفر از افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی به روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب و به شیوه تصادفی در دو گروه گمارش شدند.
معیارهای ورود به پژوهش
معیار ورورد به پژوهش حداقل تحصیلات سیکل و دامنه سنی 20 تا 55 سال؛ تشخیص اصلی و اولیه اختلال اضطراب فراگیر بر اساس مصاحبه تشخیصی و پرسشنامه اضطراب فراگیر (نمره بیشتر از 10 با توجه به نقطه برش پرسش نامه)؛ داشتن علائم زیر سندرمی افسردگی براساس مصاحبه تشخیصی و پرسشنامه افسردگی (کسب نمره بیشتر از 18 با توجه به نقطه برش پرسشنامه)؛ عدم ابتلا به بیماری یا تشخیص روانپزشکی دیگری غیر از اختلال اضطراب فراگیر و افسردگی؛ عدم دریافت مداخله روان‌شناختی یا دارویی غیر از مداخلات پژوهش حین اجرای پژوهش؛ شرکت در جلسات درمان و تکمیل پرسش‌نامه‌ها. معیارهای خروج از پژوهش نیز غیبت بیش از دو جلسه در جلسات درمان بود (جداول شماره 1، 2 و 3).
پس از نمونه‌گیری و مشخص شدن اعضای نمونه برای تعیین خط پایه، پرسش‌نامه‌ها بر روی آزمودنی‌ها اجرا شد. ابزار پژوهش مقیاس‌های اختلال اضطراب فراگیر 7سؤالی، افسردگی بک و پرسشنامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا بود.
مقیاس اختلال اضطراب فراگیر 7سؤالی
این مقیاس توسط اسپیتزر و همکاران تهیه‌شده و دارای 7 سؤال است که هر یک از سؤالات به بررسی مشکلات مربوط به اختلال در 2 هفته گذشته می‌پردازد [40]. نمره‌گذاری مقیاس در طیف لیکرت (به‌هیچ‌وجه، عدد صفر؛ خیلی زیاد، عدد 3) است. گستره نمره مقیاس از 0 تا 21 است که از جمع نمرات به دست می‌آید. نمره بالاتر به معنای اضطراب بیشتر است. در پژوهش نائینیان و همکاران نمره برش پرسشنامه 10 و ضریب آلفای کرونباخ 0/85 تعیین شده است [41]. همچنین ارزیابی اعتبار همگرای مقیاس از طریق محاسبه ضریب همبستگی به‌دست‌آمده با مقیاس اضطراب اسپیلبرگر، پرسشنامه زمینه‌یابی سلامت عمومی و خرده‌مقیاس‌های اضطراب از سیاهه نشانه‌های بالینی بیانگر اعتبار همگرای مقیاس بود.
پرسشنامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا
این مقیاس توسط مایر، میلر، متزگر و بورکووک در سال 1990 تدوین شده است. دارای 16 گویه است و به‌عنوان ابزاری برای غربالگری اختلال اضطراب فراگیر به کار می‌رود [42]. عمومیت، شدت و غیر قابل کنترل بودن نگرانی را با استفاده از یک درجه‌بندی لیکرت 5درجه‌ای اندازه‌گیری می‌کند. دهشیری و همکاران روایی و پایایی این پرسشنامه را در دانشجویان ایرانی با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ و ضریب بازآزمایی به ترتیب 0/88 و 0/79 گزارش کردند [43]. بهار و همکاران در مطالعه خود با هدف ارزیابی سودمندی این مقیاس به‌عنوان وسیله‌ای برای غربال اختلال اضطراب فراگیر، دریافتند این بیماران به‌طور معناداری نمرات بالاتری را نسبت به گروه کنترل کسب می‌کنند [44]. نتایج گزارش آن‌ها با نمره برش 45 برای پرسشنامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا یک حساسیت 99درصدی و ویژگی 9درصدی را نشان داد که گویای حساسیت و ویژگی بالای این پرسشنامه است.
سیاهه افسردگی بک ویرایش دوم
پرسشنامه افسردگی بک ویرایش دوم شکل بازنگری‌شده پرسشنامه افسردگی بک بــود کـه برای سنجش شدت افسردگی تدوین شــده است. ایــن پرسشنامه از 21 آیتم تشکیل شده که آزمودنی بــرای هر آیتم یکی از چهارگزینه‌ای را که نشان‌دهنده شدت علامت افسردگی است، انتخاب می‌کند. نمـره‌گذاری سؤالات با طیف لیکرت و در دامنه صفر (فقدان افسردگی یا افسردگی خفیف) تا 3 (افسردگی شدید) انجام می‌شود و نمـره کل پرسشنامه در دامنه‌ای از صفر تـا 63 نوسان دارد. قاسم‌زاده و همکاران ضریب پایایی کل این پرسشنامه را 0/87 و ضـریب بازآزمـایی آن را 0/74 گزارش کرده‌اند [45]. نقطه برش نسخه هنجاریابی شده این مقیاس 18 است [46].
با مشخص شدن خط پایه در متغیرهای پژوهش در مرحله بعدی اجرای هر کدام از مداخله‌ها توسط یک روان‌شناس بالینی متخصص در حوزه اختلالات هیجانی در جلسات فردی و هفتگی یک‌ساعته انجام شد. 5 نفر از آزمودنی‌های گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه جلسات درمان‌فردی را توسط یکی از روان‌شناسان بالینی دریافت کردند. 5 نفر آزمودنی گروه درمان فراتشخیصی نیز به شیوه فردی مداخله فراتشخیصی مبتنی بر پروتکل بارلو را به‌صورت جلسات هفتگی یک‌ساعته توسط روان‌شناس دیگر دریافت کردند [24]. آزمودنی‌های دو گروه برای پیگیری نتایج درمان در بازه‌های زمانی جلسات سوم، پنجم، هشتم و دهم (اتمام جلسات درمانی) و پیگیری یک‌ماهه با مقیاس‌های پژوهش مورد ارزیابی قرار گرفتند.
برای تحلیل داده‌ها و ارزیابی کارایی درمان‌ها، از روش‌های ترسیم دیداری یا تحلیل نمودار گرافیکی، شاخص تغییر پایا، معناداری بالینی، درصد بهبودی و اندازه اثر استفاده شد. برای بررسی معناداری آماری از شاخص تغییر پایا استفاده شد. در این شاخص، نمره پس‌آزمون از نمره پیش‌آزمون تفریق شده و حاصل بر خطای استاندارد تفاوت بین دو نمره تقسیم می‌شود. برای آنکه شاخص تغییر پایا از نظر آماری معنادار باشد، بایستی قدر مطلق نتیجه آن مساوی یا بیشتر از 1/96 شود که نشان‌دهنده نتایج بیشتر ناشی از عوامل فعال و دستکاری آزمایشگر است تا خطای اندازه‌گیری. برای عینی‌سازی میزان بهبودی در آماج‌های درمانی و همچنین معناداری بالینی از فرمول درصد بهبودی استفاده شد. فرمول درصد بهبودی یکی از روش‌های سنجش پیشرفت مراجعان در کاهش مشکلات آماجی برای تحلیل داده‌های حاصل از طرح‌های تجربی تک موردی است. در این فرمول نمره پیش‌آزمون از نمره پس‌آزمون کم شده و حاصل بر نمره پیش‌آزمون تقسیم شده و نتیجه بر 100 ضرب می‌شود [47]. همچنین در پژوهش حاضر اندازه اثر هریک از مداخلات بر آماج‌های درمان از طریق فرمول شماره 1 محاسبه شد:
یافته‌ها
نمرات خام اندازه‌گیری‌های مکرر علائم اضطراب فراگیر، نگرانی و افسردگی آزمودنی‌های گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه و گروه درمان فراتشخیصی طی جلسات خط پایه، مداخله و پیگیری و شاخص‌های درصد بهبودی در جداول شماره 4، 5 و 6 نشان داده شده است.
در رابطه با علائم اضطراب فراگیر با توجه به نتایج به‌دست‌آمده درصد بهبودی پس از درمان برای آزمودنی‌های اول تا پنجم برابر با 0/41، 0/21، 0/50، 0/37، 0/51 است. درصد بهبودی کلی پس از درمان نیز برای آزمودنی‌ها 40/21 است که در مرحله پیگری به 0/32، 0/21، 0/50، 0/42 و 0/56 با درصد بهبودی کلی 40/66 می‌رسد. بر اساس مقادیر شاخص تغییر پایا (RCI≥1/96)، مداخله درمان یکپارچه برای علائم اضطراب فراگیر جز در آزمودنی دوم برای سایر آزمودنی‌ها در مراحل مداخله و پیگیری به لحاظ آماری معنادار شده است. همچنین با توجه به رسیدن نمرات آزمودنی‌های اول، سوم و پنجم به زیرنقطه برش پرسشنامه در مرحله پایان درمان و آزمودنی‌های سوم، چهارم و پنجم در مرحله پیگیری، بهبودی این آزمودنی‌ها از نظر بالینی نیز معنادار است.
در گروه درمان فراتشخیصی نیز درصد بهبودی پس از درمان برای آزمودنی‌های اول تا پنجم برابر با 0/33، 0/33، 0/31، 0/35 و 0/29 است. درصد بهبودی کلی برای آزمودنی‌ها نیز 32/56 است که در مرحله پیگیری به 0/33، 0/27، 0/42 و 0/35 و 0/29 با درصد بهبودی کلی 32/7 می‌رسد. با توجه به مقادیر شاخص تغییر پایا (بزرگتر از 1/96)، مداخله فراتشخیصی در هر دو مرحله درمان و پیگیری برای همه آزمودنی‌ها به جز آزمودنی پنجم از نظر آماری معنادار شده است. با توجه به کاهش نمرات آزمودنی‌های سوم و چهارم در مرحله پیگیری تا حد نقطه برش پرسشنامه می‌توان گفت تغییرات علائم اضطراب فراگیر برای این دو آزمودنی از نظر بالینی نیز معنادار است. همچنین با توجه به درصد بهبودی کلی پس از درمان و پیگیری نیز می‌توان گفت درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه نسبت به درمان فراتشخیصی تأثیر بیشتری در کاهش نمرات علائم اضطراب فراگیر داشته است. تصویر شماره 1 روند تغییر نمرات مقیاس اختلال اضطراب فراگیر 7سؤالی آزمودنی‌های گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه و گروه درمان فراتشخیصی را نشان می‌دهد.
با توجه به نتایج به‌دست‌آمده درصد بهبودی پس از درمان نگرانی برای آزمودنی‌های اول تا پنجم گروه درمان شناختی‌رفتاری برابر با 0/43، 0/33، 0/31، 0/36، 0/47 است. درصد بهبودی کلی نگرانی برای آزمودنی‌ها نیز 59/40 است که در مرحله پیگری به 0/48، 0/38، 0/44، 0/34 و 0/42 با درصد بهبودی کلی 41/81 برای آزمودنی‌ها می‌رسد. بر اساس مقادیر شاخص تغییر پایا (RCI≥1/96)، مداخله درمان یکپارچه برای نگرانی، برای هر پنج آزمودنی در مراحل مداخله و پیگیری از نظر آماری معنادار شده است. همچنین با توجه به کاهش نمرات بیماران تا حد زیرنقطه برش پرسشنامه در مرحله پس از درمان و پیگیری می‌توان گفت مداخله برای نگرانی همه آزمودنی‌ها از نظر بالینی نیز معنادار است.
در گروه درمان فراتشخیصی نیز درصد بهبودی پس از درمان برای آزمودنی‌های اول تا پنجم برابر با 0/30، 0/32، 0/31، 0/31، 0/31 است. درصد بهبودی کلی نگرانی پس از درمان نیز برای آزمودنی‌ها 31/40 است و برای آزمودنی‌های اول تا پنجم به ترتیب 0/32، 0/32، 0/34، 0/36 و 0/35 با درصد بهبودی کلی 34/13 است. با توجه به مقادیر شاخص تغییر پایا (RCI≥1/96)، مداخله فراتشخیصی در هر دو مرحله درمان و پیگیری برای نگرانی هر پنج آزمودنی از نظر آماری معنادار شده است. همچنین با توجه به تغییرات، نگرانی هر پنج آزمودنی از نظر بالینی نیز معنادار است. تصویر شماره 2 روند تغییرات نمرات نگرانی را در آزمودنی‌های دو گروه نشان می‌دهد.
در گروه درمان فراتشخیصی نیز درصد بهبودی پس از درمان برای آزمودنی‌های اول تا پنجم برابر با 0/30، 0/32، 0/31، 0/31، 0/31 است. درصد بهبودی کلی نگرانی پس از درمان نیز برای آزمودنی‌ها 31/40 است و برای آزمودنی‌های اول تا پنجم به ترتیب 0/32، 0/32، 0/34، 0/36 و 0/35 با درصد بهبودی کلی 34/13 است. با توجه به مقادیر شاخص تغییر پایا (RCI≥1/96)، مداخله فراتشخیصی در هر دو مرحله درمان و پیگیری برای نگرانی هر پنج آزمودنی از نظر آماری معنادار شده است. همچنین با توجه به تغییرات، نگرانی هر پنج آزمودنی از نظر بالینی نیز معنادار است. تصویر شماره 2 روند تغییرات نمرات نگرانی را در آزمودنی‌های دو گروه نشان می‌دهد.
با توجه به نتایج و بر اساس مقادیر شاخص تغییر پایا (RCI≥1/96)، مداخله درمان یکپارچه برای افسردگی هر 5 آزمودنی در مراحل مداخله و پیگیری از نظر آماری معنادار شده است. به علاوه درصد بهبودی پس از درمان افسردگی، برای آزمودنی‌های اول تا پنجم برابر با 0/62، 0/57، 0/55، 0/49، 0/56 است. درصد بهبودی کلی برای آزمودنی‌ها نیز 55/8 است که در مرحله پیگیری با کمی کاهش به 0/60، 0/48، 0/52، 0/49 و 0/50 با درصد بهبودی کلی 51/8 برای آزمودنی‌ها می‌رسد. با توجه به درصد بهبودی بالای 50 درصد و کاهش نمرات آزمودنی‌ها تا حد زیر نقطه برش پرسشنامه (نقطه برش نسخه هنجاریابی این پرسشنامه 18 است) می‌توان گفت مداخله درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه برای افسردگی آزمودنی‌ها از نظر بالینی نیز معنادار است.
درمان فراتشخیصی نیز بر افسردگی آزمودنی پنجم در دوره درمان و آزمودنی اول و سوم در دوره پیگیری از نظر آماری معنادار شده است (RCI≥1/96). به علاوه درصد بهبودی پس از درمان افسردگی برای آزمودنی‌های اول تا پنجم برابر با 0/42، 0/36، 0/30، 0/26، 0/45 است. درصد بهبودی کلی برای آزمودنی‌ها نیز 35/22 است که در مرحله پیگری به 0/49، 0/38، 0/41، 0/29 و 0/42 با درصد بهبودی کلی 40/26 می‌رسد. از نظر معناداری بالینی نیز مداخله فراتشخیصی برای افسردگی تنها در آزمودنی اول معنادار است. با توجه به درصد بهبودی کلی پس از درمان و پیگیری نیز گروه درمان یکپارچه شناختی‌رفتاری با درصد بهبودی کلی 55/8 پس از درمان و درصد بهبودی کلی 51/8 در دوره پیگیری نسبت به درمان فراتشخیصی با درصد بهبودی کلی 35/22 پس از درمان و درصد بهبودی کلی 40/26 دوره پیگیری، اثربخشی بیشتری داشته است. تصویر شماره 3 روند تغییرات نمرات افسردگی را در آزمودنی‌های 2 گروه نشان می‌دهد.
درمان فراتشخیصی نیز بر افسردگی آزمودنی پنجم در دوره درمان و آزمودنی اول و سوم در دوره پیگیری از نظر آماری معنادار شده است (RCI≥1/96). به علاوه درصد بهبودی پس از درمان افسردگی برای آزمودنی‌های اول تا پنجم برابر با 0/42، 0/36، 0/30، 0/26، 0/45 است. درصد بهبودی کلی برای آزمودنی‌ها نیز 35/22 است که در مرحله پیگری به 0/49، 0/38، 0/41، 0/29 و 0/42 با درصد بهبودی کلی 40/26 می‌رسد. از نظر معناداری بالینی نیز مداخله فراتشخیصی برای افسردگی تنها در آزمودنی اول معنادار است. با توجه به درصد بهبودی کلی پس از درمان و پیگیری نیز گروه درمان یکپارچه شناختی‌رفتاری با درصد بهبودی کلی 55/8 پس از درمان و درصد بهبودی کلی 51/8 در دوره پیگیری نسبت به درمان فراتشخیصی با درصد بهبودی کلی 35/22 پس از درمان و درصد بهبودی کلی 40/26 دوره پیگیری، اثربخشی بیشتری داشته است. تصویر شماره 3 روند تغییرات نمرات افسردگی را در آزمودنی‌های 2 گروه نشان می‌دهد.
بحث
پژوهش حاضر با هدف مقایسه اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه با درمان فراتشخیصی بر علائم بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی انجام شد. نتایج ترسیم دیداری، درصد بهبودی و مقدار شاخص پایا نشان داد هر دو درمان تغییرات و بهبودی معناداری از نظر آماری در آماج‌های درمانی (علائم اختلال، نگرانی و علائم افسردگی) ایجاد کرده و تأثیرات درمانی در دوره پیگیری نیز ادامه داشته است. همچنین تغییرات صورت‌گرفته در نمرات آزمودنی‌ها در گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه از نظر بالینی نیز برای هر سه پیامد درمان معنادار بود. در گروه درمان فراتشخیصی نیز تغییرات نمرات آزمودنی‌ها در نگرانی از نظر بالینی معنادار بود. نتایج اعتبارآزمایی رقابتی نیز نشان داد درصد بهبودی در آزمودنی‌های گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه در هر سه مؤلفه علائم اختلال، نگرانی و افسردگی بیشتر از گروه درمان فراتشخیصی بود.
اینگرام و همکاران در بررسی سنجش کارایی درمان‌های روان‌شناختی به 6 متغیر اشاره کرده‌اند و معتقد هستند نتایج پژوهش‌های مداخله‌ای را باید براساس 6 متغیر اندازه تغییر، کلیت تغییر، عمومیت تغییر، ثبات، میزان پذیرش و ایمنی بررسی کرد [48]. برای بحث در مورد نتایج و سنجش عملیاتی کارایی دستاوردهای پژوهش حاضر و همچنین نظام‌مند کردن بحث و انسجام‌بخشی به نتایج در این بخش از ملاک‌های کارایی اینگرام و همکاران استفاده شد [48].
متغیر اول
اندازه تغییر (چقدر کاهش در آماج‌های اصلی درمان رخ داده است؟) بر اساس یافته‌ها می‌توان گفت در مؤلفه افسردگی درمان یکپارچه با درصد بهبودی کلی پس از درمان 53/8 و درصد بهبودی پیگیری 49/6 نسبت به درمان فراتشخیصی با درصد بهبودی کلی پس از درمان 35/22 و درصد بهبودی پیگیری 40/26 اثربخشی بیشتری داشته است. در علائم اضطراب فراگیر، درمان یکپارچه با درصد بهبودی کلی پس از درمان 40/21 و درصد بهبودی پیگیری 40/66 نسبت به درمان فراتشخیصی با درصد بهبودی پس از درمان 32/56 و درصد بهبودی پیگیری 32/7 اثربخشی بیشتری داشته است. در رابطه با نگرانی نیز درمان یکپارچه با درصد بهبودی کلی پس از درمان 40/59 و درصد بهبودی پیگیری 41/81 نسبت به درمان فراتشخیصی با درصد بهبودی پس از درمان 31/40 و درصد بهبودی پیگیری 34/13 اثربخشی بیشتری داشته است. همچنین شیب پیوسته و تداوم یکنواخت آن تا حدودی نشانگر تأثیر هرکدام از مؤلفه‌های تعبیه‌شده در پروتکل جلسات درمان است. با توجه به نتایج نیز تفاوت در اثربخشی درمان‌ها به نفع درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه است.
نتایج پژوهش در رابطه با اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه بر کاهش علائم و بهبودی بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر با نتایج مطالعات قبلی هم‌خوان است [49 ،39 ،38 ،35]. افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر از طیف گسترده‌ای از پریشانی‌های جسمی، عاطفی، شناختی و بدکارکردی‌های بین‌فردی رنج می‌برند. استفاده صحیح از مفاهیم و فنون رویکردهای نوین شناختی‌رفتاری به بیماران کمک می‌کند، مهارت‌های لازم را برای افزایش انگیزه برای درمان و اصلاح راهبردهای مقابله‌ای ناسازگار، کاهش نگرانی در حوزه‌های مختلف، دسترسی به منابع و تقویت امید به آینده را کسب کنند. همچنین رویکرد یکپارچه به درمان به خوبی توانسته است در رفع نیازهای درمانی این افراد موفق عمل کند. الگوی درمان یکپارچه کمک می‌کند که فرایندهای تداوم بخش مشترک بین اختلالات هیجانی برای درمان‌جویان به روشنی مفهوم‌سازی شود؛ راهبردهای درمانی مبتنی بر شواهد در قالب یک پروتکل واحد و مبتنی بر نیازهای درمان‌جویان ارائه شود؛ جواب‌گوی سؤالات و نیازهای درمان‌جویان در حوزه‌های مختلف شود و مهارت‌های موردنیاز را برای بیشتر حوزه‌های زندگی در اختیار آنان قرار دهد. پژوهشگران نیز به‌طور یکسان خاطرنشان کرده‌اند ترکیب روش‌های درمانی در یک پروتکل درمانی یکپارچه می‌تواند برای این اختلال مؤثر باشد [50].
راهبردهای آموزش روان‌شناختی و تحلیل رشدی اختلال، مصاحبه انگیزشی، مواجهه رفتاری و ذهن‌آگاهانه و ارزش‌مدار، آموزش و اصلاح الگوهای بین‌فردی که همگی در مطالعات قبلی نتایج خوبی را نشان داده‌اند، بخشی از تکنیک‌های به کار برده‌شده در پروتکل گروهی درمان یکپارچه‌نگر بودند. اثر تجمعی این مداخلات در یک پروتکل یکپارچه توانست جواب‌گوی نیازهای مختلف درمان‌جویان باشد و اثرگذاری کافی را بر بهبودی این بیماران داشته باشد. چنین آگاهی‌ای به بیماران برای رویارویی با موقعیت‌ها و تصمیم‌گیری‌های موردنیاز در زندگی امنیت لازم می‌دهد. مداخله و تمرین‌های مختلف درمان یکپارچه در حوزه‌های فردی و بین‌فردی، انعطاف‌پذیری و گزینه‌های جدیدی را به خزانه رفتار درمان‌جو اضافه می‌کند که وی آن را تجربه نکرده است. مهم‌ترین فایده این تمرین‌ها گسترش خزانه رفتاری درمان‌جو و انعطاف‌پذیر کردن او در مواجهه با رویدادهای اجتنابی و نگران‌کننده است. وقتی مواجهه با مشکل، با توجه به آگاهی و گشودگی به تجربه ترکیب شود، بستری را فراهم می‌کند که در آن درمان‌جویان می‌توانند ارتباط کاملی با بسیاری از رویدادهای زندگی برقرار کنند و این کار را بدون تلاش برای تغییر آن تجربه انجام می‌دهند، زیرا تفکر آن‌ها نیز در مورد آن رویداد تغییر کرده است، در حیطه فردی، بین‌فردی، شناختی و هیجانی نیز به خزانه رفتاری کاملی مجهز شده‌اند.
از آنجا که اختلال اضطراب فراگیر و نگرانی، ماهیتی رو به آینده دارد، آموزش بودن در حال و هوشیاری ذهن‌آگاهانه راه‌های جایگزین مفیدی برای پاسخ‌دهی در افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر فراهم می‌کند. درواقع، استفاده از راهبردهای مبتنی بر پذیرش و ذهن‌آگاهی، مواجهه با تمام جنبه‌های زندگی، حتی جنبه‌های دردناک را میسر می‌سازد و به فرد این توانایی را می‌دهد که به جای پاسخ خودکار که در اختلال‌های اضطرابی زیاد دیده می‌شود، پاسخی از روی آگاهی بدهد. اضطراب و نگرانی موجود در اختلال اضطراب فراگیر در ارتباط با اجتناب از رویارویی با تجربیات و احساسات درونی جاری و ناخوشایند است. بنابراین استفاده از مداخلاتی مبتنی بر پذیرش و ذهن‌آگاهی که امکان این مواجهه را فراهم می‌آورد، در درمان این اختلال مؤثر هستند. درواقع درمان یکپارچه با به‌کارگیری رویکرد پذیرش هیجان‌ها، ذهن‌آگاهی و اعتبار بخشیدن به هیجان‌های بیمار و همچنین تغییر باورهای فراشناختی غلط ازجمله لزوم کنترل افکار موجب کاهش تلاش فرد برای کنترل افکار، باورهای فراشناختی اشتباه، حواس جسمی و هیجان‌های اضطرابی می‌شود و با آموزش به بیمار برای قضاوت نکردن درباره هیجان‌ها و صرفاً مشاهده آن‌ها به کاهش نشانه‌های بیماری منجر می‌شود. همچنین ساختارمند بودن و ارائه تکالیف خانگی، توانمندی درمان‌جو برای پیگیری درمان را افزایش داده و باعث اثربخشی معنادار تکنیک‌های مربوطه در تغییر وضع روانی مراجع، شده است.
در رابطه با اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه بر کاهش نمرات افسردگی، با توجه به مبانی نظری و پژوهشی و بالینی می‌توان گفت درمان اختلال اصلی بیماران تا حد زیادی با درمان و کاهش سایر علائم نیز همراه است. در این پژوهش اثربخشی مداخلات به کار گرفته‌شده در درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه با اثرگذاری بر فرایندهای مختلف اضطراب فراگیر و به تبع آن، بهبودی اختلال، باعث کاهش نمرات افسردگی شده و می‌تواند به‌عنوان عارضه جانبی اختلال اضطراب فراگیر در نظر گرفته شود. همچنین می‌توان بر اثرگذاری مداخلاتی همچون فعال‌سازی رفتاری و ارتقای انگیزه، ذهن‌آگاهی، انعطاف‌پذیری شناختی و مهارت‌های بین‌فردی در کاهش نمرات افسردگی آزمودنی‌ها اشاره کرد. درنتیجه، ارائه این مداخلات و تغییرات حاصل‌شده از این راهبردها و کاهش علائم افسردگی آزمودنی‌ها دور از انتظار نیست.
در تبیین اثربخشی بیشتر درمان یکپارچه در مقایسه با درمان فراتشخیصی بر آماج‌های درمان نیز می‌توان گفت از آنجا که اختلال اضطراب فراگیر ماهیتی پیچیده و چندجانبه دارد، در طول زمان شکل می‌گیرد و ماهیتی مزمن دارد و بر حوزه‌های مختلف زندگی تأثیر می‌گذارد و این بیماران در حوزه‌های مختلف زندگی نگرانی‌هایی دارند. درمان یکپارچه نیز با هدف پوشش دادن بیشتر این موارد طراحی شده و از آنجا که در این درمان بیشتر ابعاد آسیب‌شناسی و حوزه‌های کارکردی فرد مورد مداخله قرار می‌گیرد، توانسته است با برانگیختن انگیزه درمان‌جویان برای تغییر، متعهد کردن آنان به زندگی در مسیر ارزش‌ها، توجه به حال و توجه آگاهانه به هیجان‌ها و اصلاح الگوهای بین‌فردی به بهبود و کاهش علائم این بیماران کمک بیشتری کند.
نتایج پژوهش در رابطه با اثربخشی درمان فراتشخیصی بر کاهش علائم اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی نیز با یافته‌های مطالعات هم‌خوان است [51, 52 ,53 ،24 ،21]. نگرانی به‌عنوان ویژگی بارز اختلال اضطراب فراگیر و همچنین یکی از عوامل فراتشخیصی مشترک در اختلال‌های هیجانی از آماج‌های مستقیم درمان فراتشخیصی است [54]. درمان فراتشخیصی توانست مطابق با منطق پدیدآیی‌اش و همسو با ادعای پدیدآورندگان آن مبنی بر آماج قرار دادن عوامل فراتشخیصی و مشترک، تغییر معناداری از نظر بالینی و آماری در عامل نگرانی ایجاد کند [55]. تأثیر این درمان بر علائم افسردگی نیز حاکی از کارایی درمان فراتشخیصی بر اختلال‌های هیجانی همایند بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر است. در تبیین این نتایج می‌توان به منطق پدیدآیی این روش درمانی اشاره کرد که بهبودی و تغییرات بالینی هم‌زمان در اختلال اضطراب فراگیر، نگرانی و افسردگی می‌تواند به واسطه آماج قرار گرفتن عوامل مشترکی همچون تنظیم هیجانی، افکار تکرارشونده منفی و عاطفه منفی باشد که به‌عنوان عوامل زیربنایی و فراتشخیصی اختلال‌های هیجانی درنظر گرفته شده‌اند[56]. به بیانی دیگر، می‌توان کاهش علائم بیماران در مؤلفه‌های پژوهش را ناشی از تغییرات حاصل‌شده در این عوامل مشترک دانست که این امر با توجه به تجمیع مهارت‌ها و تکنیک‌های اثربخش بر روی این عوامل مشترک یا فراتشخیصی برای مورد هدف قرار دادن علائم کلیدی تمام اختلالات هیجانی انجام می‌شود.
متغیر دوم
کلیت تغییر (چند درصد از افراد تغییر کرده‌اند و چند درصد تغییر نکرده‌اند؟) نتایج مطالعه حاضر نشان داد همه آزمودنی‌های دو گروه در هر سه متغیر پژوهش بهبود نسبی نشان دادند.
متغیر سوم
عمومیت تغییر (در سایر حوزه‌های زندگی چقدر تغییر رخ داده است؟) در این پژوهش جز علائم اضطراب فراگیر، نگرانی و افسردگی از ابزار خاصی برای سنجش این مورد در پژوهش استفاده نشد.
متغیر چهارم
ثبات (دستاوردهای درمان چقدر دوام داشته‌اند؟) بیماران هر دو گروه توانستند در هر سه مؤلفه آماج درمانی، دستاوردهای درمانی خود را در مرحله پیگیری حفظ کنند. در گروه درمان فراتشخیص نیز در همه مؤلفه‌ها اثرات یا دستاوردهای درمان نه‌تنها حفظ شده‌اند، بلکه نسبت به مرحله پس از درمان مقداری افزایش بهبودی نشان دادند.
متغیر پنجم
میزان پذیرش (افراد تا چه اندازه در فرایند درمان مشارکت داشته و آن را به پایان رسانده‌اند؟) آزمودنی‌های شرکت‌کننده در هر دو گروه درمانی تا آخرین جلسه با انگیزه خوب حضور داشتند و هیچ‌یک از درمان‌ها افت آزمودنی نداشت. نکات و مداخلات انگیزشی و ارائه تکنیک‌هایی از قبیل نومیدی سازنده، درماندگی خلاق و مزایا و معایب تغییر در جلسات اولیه هر دو مداخله، می‌تواند در این زمینه تأثیرگذار بوده باشد.
متغیر ششم
ایمنی (آیا در اثر درمان، سلامت روانی و جسمانی بیماران بهبود یافته است؟) برای سنجش این متغیر، ابزاری عینی و استاندارد استفاده نشده است.
نتیجه‌گیری
از آنجا که انسان یک مجموعه یکپارچه و تجزیه‌ناپذیر است، سلامت روانی کامل وی زمانی تحقق می‌یابد که وحدت و انسجام این مجموعه حفظ شود و اجزای مختلف آن با یکدیگر هماهنگ عمل کنند. توجه روزافزون روان‌شناسان و درمانگران به این حقیقت، موجب شده است که در دهه‌های اخیر روش‌های کل‌نگر مورد توجه جدی روان‌درمانگران قرار گیرد. اکنون آن‌ها در جست‌وجوی روش‌های نوینی برآمده‌اند که بتواند کل وجود فرد را به‌صورت یکپارچه تحت‌تأثیر قرار دهد. همه شناخت‌ها، باورها، عواطف، هیجان‌ها و رفتارهای وی را به‌صورت منسجم و هماهنگ تغییر و او را در مسیر رشد و تکامل قرار دهد [57]. با وجود آنکه هنوز تلاش‌های علمی بسیاری برای دست‌یابی به مداخلات اثربخش برای درد و رنج‌های هیجانی لازم است، یکپارچه‌نگری نگاه و روش مناسبی برای دست‌یابی به این هدف خواهد بود. یکپارچه‌نگری در گسترش رفتاردرمانی اثرگذار خواهد بود و دسترسی سریع مراجعین به مداخلات تأیید‌شده تجربی را بیشتر خواهد کرد. با توجه به نتایج پژوهش حاضر، گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه نسبت به گروه درمان فراتشخیصی میزان بهبودی بیشتری را در هر سه متغیر پژوهش نشان دادند. در همین راستا و با توجه به نتایج در رابطه با اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه بر کاهش علائم اختلال اضطراب فراگیر، نگرانی و افسردگی به‌عنوان علائم همایند و اعتبارآزمایی رقابتی این پروتکل با درمان فراتشخیصی و برتری این مداخله بر درمان فراتشخیصی در میزان بهبودی و کاهش علائم بیماران، درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه می‌تواند توسط درمانگران و متخصصان و بنا به شرایط و نیاز بیماران در کنار سایر الگوهای درمانی این اختلال قابل استفاده باشد. پژوهش در مورد مزایای بالقوه درمان‌های یکپارچه برای درمان اختلالات اضطرابی در مراحل مقدماتی است. به همین ترتیب، تحقیقات و کارآزمایی‌های بالینی بیشتر برای تعیین میزان اثربخشی و بهترین روش برای یکپارچه‌سازی مداخلات در بیماران اضطرابی ضروری است. با در نظر گرفتن برخی محدودیت‌های طرح‌های تک موردی از جمله حجم کم نمونه، تعمیم‌پذیری یافته‌ها محدود می‌شود. با توجه به این محدودیت‌ها، پژوهش‌های بیشتری برای تأیید بیشتر کارایی و کاربردپذیری این روش‌های مداخله در افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی در قالب کارآزمایی‌های تصادفی کنترل شده با حجم نمونه بزرگتر ضروری است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش با کد IRCT20200918048749N1 در سایت کارآزمایی بالینی ایران ثبت شده است. این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دوره دکتری فرزاد قادری با کد اخلاق IR.UI. REC.1398.013 از گروه روانشناسی دانشگاه اصفهان است. اصول اخلاقی شامل آگاهی کامل شرکت‌کنندگان از روند اجرای پژوهش و محرمانه ماندن اطلاعات آن‌ها رعایت شد.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافعی ندارد.
پژوهش حاضر با هدف مقایسه اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه با درمان فراتشخیصی بر علائم بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی انجام شد. نتایج ترسیم دیداری، درصد بهبودی و مقدار شاخص پایا نشان داد هر دو درمان تغییرات و بهبودی معناداری از نظر آماری در آماج‌های درمانی (علائم اختلال، نگرانی و علائم افسردگی) ایجاد کرده و تأثیرات درمانی در دوره پیگیری نیز ادامه داشته است. همچنین تغییرات صورت‌گرفته در نمرات آزمودنی‌ها در گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه از نظر بالینی نیز برای هر سه پیامد درمان معنادار بود. در گروه درمان فراتشخیصی نیز تغییرات نمرات آزمودنی‌ها در نگرانی از نظر بالینی معنادار بود. نتایج اعتبارآزمایی رقابتی نیز نشان داد درصد بهبودی در آزمودنی‌های گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه در هر سه مؤلفه علائم اختلال، نگرانی و افسردگی بیشتر از گروه درمان فراتشخیصی بود.
اینگرام و همکاران در بررسی سنجش کارایی درمان‌های روان‌شناختی به 6 متغیر اشاره کرده‌اند و معتقد هستند نتایج پژوهش‌های مداخله‌ای را باید براساس 6 متغیر اندازه تغییر، کلیت تغییر، عمومیت تغییر، ثبات، میزان پذیرش و ایمنی بررسی کرد [48]. برای بحث در مورد نتایج و سنجش عملیاتی کارایی دستاوردهای پژوهش حاضر و همچنین نظام‌مند کردن بحث و انسجام‌بخشی به نتایج در این بخش از ملاک‌های کارایی اینگرام و همکاران استفاده شد [48].
متغیر اول
اندازه تغییر (چقدر کاهش در آماج‌های اصلی درمان رخ داده است؟) بر اساس یافته‌ها می‌توان گفت در مؤلفه افسردگی درمان یکپارچه با درصد بهبودی کلی پس از درمان 53/8 و درصد بهبودی پیگیری 49/6 نسبت به درمان فراتشخیصی با درصد بهبودی کلی پس از درمان 35/22 و درصد بهبودی پیگیری 40/26 اثربخشی بیشتری داشته است. در علائم اضطراب فراگیر، درمان یکپارچه با درصد بهبودی کلی پس از درمان 40/21 و درصد بهبودی پیگیری 40/66 نسبت به درمان فراتشخیصی با درصد بهبودی پس از درمان 32/56 و درصد بهبودی پیگیری 32/7 اثربخشی بیشتری داشته است. در رابطه با نگرانی نیز درمان یکپارچه با درصد بهبودی کلی پس از درمان 40/59 و درصد بهبودی پیگیری 41/81 نسبت به درمان فراتشخیصی با درصد بهبودی پس از درمان 31/40 و درصد بهبودی پیگیری 34/13 اثربخشی بیشتری داشته است. همچنین شیب پیوسته و تداوم یکنواخت آن تا حدودی نشانگر تأثیر هرکدام از مؤلفه‌های تعبیه‌شده در پروتکل جلسات درمان است. با توجه به نتایج نیز تفاوت در اثربخشی درمان‌ها به نفع درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه است.
نتایج پژوهش در رابطه با اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه بر کاهش علائم و بهبودی بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر با نتایج مطالعات قبلی هم‌خوان است [49 ،39 ،38 ،35]. افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر از طیف گسترده‌ای از پریشانی‌های جسمی، عاطفی، شناختی و بدکارکردی‌های بین‌فردی رنج می‌برند. استفاده صحیح از مفاهیم و فنون رویکردهای نوین شناختی‌رفتاری به بیماران کمک می‌کند، مهارت‌های لازم را برای افزایش انگیزه برای درمان و اصلاح راهبردهای مقابله‌ای ناسازگار، کاهش نگرانی در حوزه‌های مختلف، دسترسی به منابع و تقویت امید به آینده را کسب کنند. همچنین رویکرد یکپارچه به درمان به خوبی توانسته است در رفع نیازهای درمانی این افراد موفق عمل کند. الگوی درمان یکپارچه کمک می‌کند که فرایندهای تداوم بخش مشترک بین اختلالات هیجانی برای درمان‌جویان به روشنی مفهوم‌سازی شود؛ راهبردهای درمانی مبتنی بر شواهد در قالب یک پروتکل واحد و مبتنی بر نیازهای درمان‌جویان ارائه شود؛ جواب‌گوی سؤالات و نیازهای درمان‌جویان در حوزه‌های مختلف شود و مهارت‌های موردنیاز را برای بیشتر حوزه‌های زندگی در اختیار آنان قرار دهد. پژوهشگران نیز به‌طور یکسان خاطرنشان کرده‌اند ترکیب روش‌های درمانی در یک پروتکل درمانی یکپارچه می‌تواند برای این اختلال مؤثر باشد [50].
راهبردهای آموزش روان‌شناختی و تحلیل رشدی اختلال، مصاحبه انگیزشی، مواجهه رفتاری و ذهن‌آگاهانه و ارزش‌مدار، آموزش و اصلاح الگوهای بین‌فردی که همگی در مطالعات قبلی نتایج خوبی را نشان داده‌اند، بخشی از تکنیک‌های به کار برده‌شده در پروتکل گروهی درمان یکپارچه‌نگر بودند. اثر تجمعی این مداخلات در یک پروتکل یکپارچه توانست جواب‌گوی نیازهای مختلف درمان‌جویان باشد و اثرگذاری کافی را بر بهبودی این بیماران داشته باشد. چنین آگاهی‌ای به بیماران برای رویارویی با موقعیت‌ها و تصمیم‌گیری‌های موردنیاز در زندگی امنیت لازم می‌دهد. مداخله و تمرین‌های مختلف درمان یکپارچه در حوزه‌های فردی و بین‌فردی، انعطاف‌پذیری و گزینه‌های جدیدی را به خزانه رفتار درمان‌جو اضافه می‌کند که وی آن را تجربه نکرده است. مهم‌ترین فایده این تمرین‌ها گسترش خزانه رفتاری درمان‌جو و انعطاف‌پذیر کردن او در مواجهه با رویدادهای اجتنابی و نگران‌کننده است. وقتی مواجهه با مشکل، با توجه به آگاهی و گشودگی به تجربه ترکیب شود، بستری را فراهم می‌کند که در آن درمان‌جویان می‌توانند ارتباط کاملی با بسیاری از رویدادهای زندگی برقرار کنند و این کار را بدون تلاش برای تغییر آن تجربه انجام می‌دهند، زیرا تفکر آن‌ها نیز در مورد آن رویداد تغییر کرده است، در حیطه فردی، بین‌فردی، شناختی و هیجانی نیز به خزانه رفتاری کاملی مجهز شده‌اند.
از آنجا که اختلال اضطراب فراگیر و نگرانی، ماهیتی رو به آینده دارد، آموزش بودن در حال و هوشیاری ذهن‌آگاهانه راه‌های جایگزین مفیدی برای پاسخ‌دهی در افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر فراهم می‌کند. درواقع، استفاده از راهبردهای مبتنی بر پذیرش و ذهن‌آگاهی، مواجهه با تمام جنبه‌های زندگی، حتی جنبه‌های دردناک را میسر می‌سازد و به فرد این توانایی را می‌دهد که به جای پاسخ خودکار که در اختلال‌های اضطرابی زیاد دیده می‌شود، پاسخی از روی آگاهی بدهد. اضطراب و نگرانی موجود در اختلال اضطراب فراگیر در ارتباط با اجتناب از رویارویی با تجربیات و احساسات درونی جاری و ناخوشایند است. بنابراین استفاده از مداخلاتی مبتنی بر پذیرش و ذهن‌آگاهی که امکان این مواجهه را فراهم می‌آورد، در درمان این اختلال مؤثر هستند. درواقع درمان یکپارچه با به‌کارگیری رویکرد پذیرش هیجان‌ها، ذهن‌آگاهی و اعتبار بخشیدن به هیجان‌های بیمار و همچنین تغییر باورهای فراشناختی غلط ازجمله لزوم کنترل افکار موجب کاهش تلاش فرد برای کنترل افکار، باورهای فراشناختی اشتباه، حواس جسمی و هیجان‌های اضطرابی می‌شود و با آموزش به بیمار برای قضاوت نکردن درباره هیجان‌ها و صرفاً مشاهده آن‌ها به کاهش نشانه‌های بیماری منجر می‌شود. همچنین ساختارمند بودن و ارائه تکالیف خانگی، توانمندی درمان‌جو برای پیگیری درمان را افزایش داده و باعث اثربخشی معنادار تکنیک‌های مربوطه در تغییر وضع روانی مراجع، شده است.
در رابطه با اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه بر کاهش نمرات افسردگی، با توجه به مبانی نظری و پژوهشی و بالینی می‌توان گفت درمان اختلال اصلی بیماران تا حد زیادی با درمان و کاهش سایر علائم نیز همراه است. در این پژوهش اثربخشی مداخلات به کار گرفته‌شده در درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه با اثرگذاری بر فرایندهای مختلف اضطراب فراگیر و به تبع آن، بهبودی اختلال، باعث کاهش نمرات افسردگی شده و می‌تواند به‌عنوان عارضه جانبی اختلال اضطراب فراگیر در نظر گرفته شود. همچنین می‌توان بر اثرگذاری مداخلاتی همچون فعال‌سازی رفتاری و ارتقای انگیزه، ذهن‌آگاهی، انعطاف‌پذیری شناختی و مهارت‌های بین‌فردی در کاهش نمرات افسردگی آزمودنی‌ها اشاره کرد. درنتیجه، ارائه این مداخلات و تغییرات حاصل‌شده از این راهبردها و کاهش علائم افسردگی آزمودنی‌ها دور از انتظار نیست.
در تبیین اثربخشی بیشتر درمان یکپارچه در مقایسه با درمان فراتشخیصی بر آماج‌های درمان نیز می‌توان گفت از آنجا که اختلال اضطراب فراگیر ماهیتی پیچیده و چندجانبه دارد، در طول زمان شکل می‌گیرد و ماهیتی مزمن دارد و بر حوزه‌های مختلف زندگی تأثیر می‌گذارد و این بیماران در حوزه‌های مختلف زندگی نگرانی‌هایی دارند. درمان یکپارچه نیز با هدف پوشش دادن بیشتر این موارد طراحی شده و از آنجا که در این درمان بیشتر ابعاد آسیب‌شناسی و حوزه‌های کارکردی فرد مورد مداخله قرار می‌گیرد، توانسته است با برانگیختن انگیزه درمان‌جویان برای تغییر، متعهد کردن آنان به زندگی در مسیر ارزش‌ها، توجه به حال و توجه آگاهانه به هیجان‌ها و اصلاح الگوهای بین‌فردی به بهبود و کاهش علائم این بیماران کمک بیشتری کند.
نتایج پژوهش در رابطه با اثربخشی درمان فراتشخیصی بر کاهش علائم اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی نیز با یافته‌های مطالعات هم‌خوان است [51, 52 ,53 ،24 ،21]. نگرانی به‌عنوان ویژگی بارز اختلال اضطراب فراگیر و همچنین یکی از عوامل فراتشخیصی مشترک در اختلال‌های هیجانی از آماج‌های مستقیم درمان فراتشخیصی است [54]. درمان فراتشخیصی توانست مطابق با منطق پدیدآیی‌اش و همسو با ادعای پدیدآورندگان آن مبنی بر آماج قرار دادن عوامل فراتشخیصی و مشترک، تغییر معناداری از نظر بالینی و آماری در عامل نگرانی ایجاد کند [55]. تأثیر این درمان بر علائم افسردگی نیز حاکی از کارایی درمان فراتشخیصی بر اختلال‌های هیجانی همایند بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر است. در تبیین این نتایج می‌توان به منطق پدیدآیی این روش درمانی اشاره کرد که بهبودی و تغییرات بالینی هم‌زمان در اختلال اضطراب فراگیر، نگرانی و افسردگی می‌تواند به واسطه آماج قرار گرفتن عوامل مشترکی همچون تنظیم هیجانی، افکار تکرارشونده منفی و عاطفه منفی باشد که به‌عنوان عوامل زیربنایی و فراتشخیصی اختلال‌های هیجانی درنظر گرفته شده‌اند[56]. به بیانی دیگر، می‌توان کاهش علائم بیماران در مؤلفه‌های پژوهش را ناشی از تغییرات حاصل‌شده در این عوامل مشترک دانست که این امر با توجه به تجمیع مهارت‌ها و تکنیک‌های اثربخش بر روی این عوامل مشترک یا فراتشخیصی برای مورد هدف قرار دادن علائم کلیدی تمام اختلالات هیجانی انجام می‌شود.
متغیر دوم
کلیت تغییر (چند درصد از افراد تغییر کرده‌اند و چند درصد تغییر نکرده‌اند؟) نتایج مطالعه حاضر نشان داد همه آزمودنی‌های دو گروه در هر سه متغیر پژوهش بهبود نسبی نشان دادند.
متغیر سوم
عمومیت تغییر (در سایر حوزه‌های زندگی چقدر تغییر رخ داده است؟) در این پژوهش جز علائم اضطراب فراگیر، نگرانی و افسردگی از ابزار خاصی برای سنجش این مورد در پژوهش استفاده نشد.
متغیر چهارم
ثبات (دستاوردهای درمان چقدر دوام داشته‌اند؟) بیماران هر دو گروه توانستند در هر سه مؤلفه آماج درمانی، دستاوردهای درمانی خود را در مرحله پیگیری حفظ کنند. در گروه درمان فراتشخیص نیز در همه مؤلفه‌ها اثرات یا دستاوردهای درمان نه‌تنها حفظ شده‌اند، بلکه نسبت به مرحله پس از درمان مقداری افزایش بهبودی نشان دادند.
متغیر پنجم
میزان پذیرش (افراد تا چه اندازه در فرایند درمان مشارکت داشته و آن را به پایان رسانده‌اند؟) آزمودنی‌های شرکت‌کننده در هر دو گروه درمانی تا آخرین جلسه با انگیزه خوب حضور داشتند و هیچ‌یک از درمان‌ها افت آزمودنی نداشت. نکات و مداخلات انگیزشی و ارائه تکنیک‌هایی از قبیل نومیدی سازنده، درماندگی خلاق و مزایا و معایب تغییر در جلسات اولیه هر دو مداخله، می‌تواند در این زمینه تأثیرگذار بوده باشد.
متغیر ششم
ایمنی (آیا در اثر درمان، سلامت روانی و جسمانی بیماران بهبود یافته است؟) برای سنجش این متغیر، ابزاری عینی و استاندارد استفاده نشده است.
نتیجه‌گیری
از آنجا که انسان یک مجموعه یکپارچه و تجزیه‌ناپذیر است، سلامت روانی کامل وی زمانی تحقق می‌یابد که وحدت و انسجام این مجموعه حفظ شود و اجزای مختلف آن با یکدیگر هماهنگ عمل کنند. توجه روزافزون روان‌شناسان و درمانگران به این حقیقت، موجب شده است که در دهه‌های اخیر روش‌های کل‌نگر مورد توجه جدی روان‌درمانگران قرار گیرد. اکنون آن‌ها در جست‌وجوی روش‌های نوینی برآمده‌اند که بتواند کل وجود فرد را به‌صورت یکپارچه تحت‌تأثیر قرار دهد. همه شناخت‌ها، باورها، عواطف، هیجان‌ها و رفتارهای وی را به‌صورت منسجم و هماهنگ تغییر و او را در مسیر رشد و تکامل قرار دهد [57]. با وجود آنکه هنوز تلاش‌های علمی بسیاری برای دست‌یابی به مداخلات اثربخش برای درد و رنج‌های هیجانی لازم است، یکپارچه‌نگری نگاه و روش مناسبی برای دست‌یابی به این هدف خواهد بود. یکپارچه‌نگری در گسترش رفتاردرمانی اثرگذار خواهد بود و دسترسی سریع مراجعین به مداخلات تأیید‌شده تجربی را بیشتر خواهد کرد. با توجه به نتایج پژوهش حاضر، گروه درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه نسبت به گروه درمان فراتشخیصی میزان بهبودی بیشتری را در هر سه متغیر پژوهش نشان دادند. در همین راستا و با توجه به نتایج در رابطه با اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه بر کاهش علائم اختلال اضطراب فراگیر، نگرانی و افسردگی به‌عنوان علائم همایند و اعتبارآزمایی رقابتی این پروتکل با درمان فراتشخیصی و برتری این مداخله بر درمان فراتشخیصی در میزان بهبودی و کاهش علائم بیماران، درمان شناختی‌رفتاری یکپارچه می‌تواند توسط درمانگران و متخصصان و بنا به شرایط و نیاز بیماران در کنار سایر الگوهای درمانی این اختلال قابل استفاده باشد. پژوهش در مورد مزایای بالقوه درمان‌های یکپارچه برای درمان اختلالات اضطرابی در مراحل مقدماتی است. به همین ترتیب، تحقیقات و کارآزمایی‌های بالینی بیشتر برای تعیین میزان اثربخشی و بهترین روش برای یکپارچه‌سازی مداخلات در بیماران اضطرابی ضروری است. با در نظر گرفتن برخی محدودیت‌های طرح‌های تک موردی از جمله حجم کم نمونه، تعمیم‌پذیری یافته‌ها محدود می‌شود. با توجه به این محدودیت‌ها، پژوهش‌های بیشتری برای تأیید بیشتر کارایی و کاربردپذیری این روش‌های مداخله در افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر همبود با افسردگی در قالب کارآزمایی‌های تصادفی کنترل شده با حجم نمونه بزرگتر ضروری است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش با کد IRCT20200918048749N1 در سایت کارآزمایی بالینی ایران ثبت شده است. این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دوره دکتری فرزاد قادری با کد اخلاق IR.UI. REC.1398.013 از گروه روانشناسی دانشگاه اصفهان است. اصول اخلاقی شامل آگاهی کامل شرکت‌کنندگان از روند اجرای پژوهش و محرمانه ماندن اطلاعات آن‌ها رعایت شد.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافعی ندارد.
References
1.Koenigsberg, JZ. Anxiety disorders: Integrated psychotherapy approaches. London: Routledge; 2020. [DOI:10.4324/9780429023637]
2.Bower ES, Wetherell JL, Mon T, Lenze EJ. Treating anxiety disorders in older adults: Current treatments and future directions. Harvard Review of Psychiatry. 2015; 23(5):329-42. [DOI:10.1097/HRP.0000000000000064] [PMID]
3.Timulak L, McElvaney J. Emotion-focused therapy for generalized anxiety disorder: An overview of the model. Journal of Contemporary Psychotherapy. 2016; 46(1):41-52. https://link.springer.com/article/10.1007/s10879-015-9310-7#citeas
4.Association AP. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). Washington, D.C: American Psychiatric Pub; 2013. https://books.google.com/books?id=-JivBAAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=Diagnostic+and+statistical+manual+of+mental+disorders+(DSM-5%C2%AE).+2013&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjYsrTpg9f1AhWSYMAKHcVfCGkQ6AF6BAgFEAI#v=onepage&q&f=false
5.Mohammadi MR, Pourdehghan P, Mostafavi SA, Hooshyari Z, Ahmadi N, Khaleghi A. Generalized anxiety disorder: Prevalence, predictors, and comorbidity in children and adolescents. Journal Anxiety Disord. 2020; 73:102234. [DOI:10.1016/j.janxdis.2020.102234] [PMID]
6.Kaplan BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan and sadock's synopsis of psychiatry. Behavioral sciences/clinical psychiatry. Tijdschrift Voor Psychiatrie. 2016; 58(1):78-9. https://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/issues/497/articles/10744
7.Shihata S, McEvoy PM, Mullan BA. Pathways from uncertainty to anxiety: An evaluation of a hierarchical model of trait and disorder-specific intolerance of uncertainty on anxiety disorder symptoms. Journal of Anxiety Disorders, 2017; 45:72-9. [DOI:10.1016/j.janxdis.2016.12.001] [PMID]
8.Sharifi V, Amin-Esmaeili M, Hajebi A, Motevalian A, Radgoodarzi R, Hefazi M, et al. Twelve-month prevalence and correlates of psychiatric disorders in Iran: The Iranian Mental Health Survey, 2011. Archives of Iranian Medicine. 2015; 18(2):76-84. [PMID]
9.Leahy RL, Holland SJ, McGinn LK. Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. New York: Guilford Press; 2011. https://books.google.com/books?id=xZy2xJB-9YsC&printsec=frontcover&dq=Treatment+plans+and+interventions+for+depression+and+anxiety+disorders&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjwztqyidf1AhVJQ0EAHROVB5sQ6AF6BAgKEAI#v=onepage&q=Treatment%20plans%20and%20interventions%20for%20depression%20and%20anxiety%20disorders&f=false
10.Sharpley CF, Bitsika V, Christie DR. Incidence and nature of anxiety-depression comorbidity in prostate cancer patients. Journal of Men's Health. 2010; 7(2):125-34. [DOI:10.1016/j.jomh.2010.03.003]
11.Saha S, Lim CCW, Cannon DL, Burton L, Bremner M, Cosgrove P, et al. Co-morbidity between mood and anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Depression and Anxiety. 2021; 38(3):286-306. [DOI:10.1002/da.23113] [PMID] [PMCID]
12.Hobbs MJ, Mahoney AE, Andrews G. Integrating iCBT for generalized anxiety disorder into routine clinical care: Treatment effects across the adult lifespan. Journal of Anxiety Disorders. 2017; 51:47-54. [DOI:10.1016/j.janxdis.2017.09.003] [PMID]
13.Roberge P, Normand-Lauzière F, Raymond I, Luc M, Tanguay-Bernard MM, Duhoux A, et al. Generalized anxiety disorder in primary care: Mental health services use and treatment adequacy. BMC Family Practice. 2015; 16(1):146. [DOI:10.1186/s12875-015-0358-y] [PMID] [PMCID]
14.Rapgay L, Bystritsky A, Dafter RE, Spearman M. New strategies for combining mindfulness with integrative cognitive behavioral therapy for the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy. 2011; 29(2):92-119. [DOI:10.1007/s10942-009-0095-z] [PMID] [PMCID]
15.Fresco DM, Mennin DS, Heimberg RG, Ritter M. Emotion regulation therapy for generalized anxiety disorder. Cognitive and Behavioral Practice. 2013; 20(3):282-300. [DOI:10.1016/j.cbpra.2013.02.001] [PMID] [PMCID]
16.Hoyer J, Beesdo K, Gloster AT, Runge J, Höfler M, Becker ES. Worry exposure versus applied relaxation in the treatment of generalized anxiety disorder. Psychotherapy and Psychosomatics. 2009; 78(2):106-15. [DOI:10.1159/000201936] [PMID]
17.Edrisi F, Khanzadeh M, Bahrainian A. [Structural model of emotional regulation and symptoms of generalized anxiety disorder in students (Persian)]. Clinical Psychology Studies. 2015; 5(20):203-26. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=542968
18.Norton PJ, Barrera TL, Mathew AR, Chamberlain LD, Szafranski DD, Reddy R, et al., Effect of transdiagnostic CBT for anxiety disorders on comorbid diagnoses. Depression and Anxiety. 2013; 30(2):168-73. [DOI:10.1002/da.22018] [PMID]
19.Norton P. Transdiagnostic approaches to the understanding and treatment of anxiety and related disorders. Journal Anxiety Disord. 2017; 46:1-3. [DOI:10.1016/j.janxdis.2017.02.004] [PMID]
20.Norton PJ, Barrera TL. Transdiagnostic versus diagnosis-specific CBT for anxiety disorders: A preliminary randomized controlled noninferiority trial. Depression and Anxiety. 2012; 29(10):874-82. [DOI:10.1002/da.21974] [PMID] [PMCID]
21.Akbari M, Roshan R, Shabani A, Fata L, Shairi MR, Zarghami F. [The comparison of the efficacy of transdiagnostic therapy based on repetitive negative thoughts with unified transdiagnostic therapy in treatment of patients with co-occurrence anxiety and depressive disorders: A randomized clinical trial (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2015; 21(2):88-107. http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-2416-en.html
22.Clark DA, TaylorS. The transdiagnostic perspective on cognitive-behavioral therapy for anxiety and depression: new wine for old wineskins? Journal of Cognitive Psychotherapy. 2009; 23(1):60-6. https://connect.springerpub.com/content/sgrjcp/23/1/60
23.Barlow DH, Franchione TJ, Fairholme CP, Ellard KK, Biosseau CL, Allen LB, et al. Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide. Oxford: Oxford University Press; 2010. https://www.oxfordclinicalpsych.com/view/10.1093/med:psych/9780199772667.001.0001/med-9780199772667
24.Farchione TJ, Fairholme CP, Ellard KK, Boisseau CL, Thompson-Hollands J, Carl JR, et al. Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: A randomized controlled trial. Behavior Therapy. 2012. 43(3): 666-78. [DOI:10.1016/j.beth.2012.01.001] [PMID] [PMCID]
25.Boisseau CL, Farchione TJ, Fairholme CP, Ellard KK, Barlow DH. The development of the unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders: A case study. Cognitive and Behavioral Practice. 2010; 17(1):102-13. [DOI:10.1016/j.cbpra.2009.09.003] [PMID] [PMCID]
26.Ellard KK, Fairholme CP, Boisseau CL, Farchione TJ, Barlow DH. Unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders: Protocol development and initial outcome data. Cognitive and Behavioral Practice. 2010. 17(1):88-101. [DOI:10.1016/j.cbpra.2009.06.002] [PMID] [PMCID]
27.Newby JM, Mewton L, Andrews G. Transdiagnostic versus disorder-specific internet-delivered cognitive behaviour therapy for anxiety and depression in primary care. Journal of Anxiety Disorders. 2017; 46:25-34. [DOI:10.1016/j.janxdis.2016.06.002] [PMID]
28.Schaeuffele C, Schulz A, Knaevelsrud C, Renneberg B, Boettcher J. CBT at the crossroads: The rise of transdiagnostic treatments. International Journal of Cognitive Therapy. 2021; 14(1):86-113. https://link.springer.com/article/10.1007/s41811-020-00095-2#citeas
29.Leichsenring F, Steinert C. Towards an evidence-based unified psychodynamic protocol for emotional disorders. Journal of Affective Disorders. 2018; 232: 400-16. [DOI:10.1016/j.jad.2017.11.036] [PMID]
30.Fernandez KC, Jazaieri H, Gross JJ. Emotion regulation: A transdiagnostic perspective on a new RDoC domain. Cognitive therapy and research. 2016; 40(3):426-40. [DOI:10.1007/s10608-016-9772-2] [PMID] [PMCID]
31.Dear BF, Staples LG, Terides MD, Karin E, Zou J, Johnston L, et al., Transdiagnostic versus disorder-specific and clinician-guided versus self-guided internet-delivered treatment for generalized anxiety disorder and comorbid disorders: A randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders. 2015; 36:63-77. [DOI:10.1016/j.janxdis.2015.09.003] [PMID]
32.Leichsenring F, Abbass A, Hilsenroth MJ, Luyten P, Munder T, Rabung S, et al. "Gold standards," plurality and monocultures: The need for diversity in psychotherapy. Frontiers in Psychiatry. 2018; 9:159. [DOI:10.3389/fpsyt.2018.00159] [PMID] [PMCID]
33.Hirsch CR, Beale S, Grey N, Liness S. Approaching cognitive behavior therapy for generalized anxiety disorder from a cognitive process perspective. Frontiers in Psychiatry. 2019; 10:796. [DOI:10.3389/fpsyt.2019.00796] [PMID] [PMCID]
34.Olatunji BO, Cisler JM, Deacon BJ. Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: A review of meta-analytic findings. Psychiatric Clinics of North America. 2010; 33(3):557-77. [DOI:10.1016/j.psc.2010.04.002] [PMID]
35.Alladin A. Integrative CBT for anxiety disorders: An evidence-based approach to enhancing cognitive behavioural therapy with mindfulness and hypnotherapy. New Jersey: John Wiley & Sons; 2015. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9781118509869
36.Ghaderi F, Akrami N, Namdari K, Abedi A. [Developing an integrated psychotherapy model of generalized anxiety disorder comorbid with emotional disorders; A qualitative approach (Persian)]. Iranian Journal of Rehabilitation Research In Nursing. 2020; 6(4):70-82. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=809335
37.Khodayarifard M, Mansori A, Besharat MA, Gholamali Lavasani M. [Religiously and spiritually integrated treatments and generalized anxiety disorder (Persian)]. Journal of Research in Behavioural Sciences. 2017; 15(1):126-34. https://rbs.mui.ac.ir/article-1-524-en.html
38.Daitch C. Cognitive behavioral therapy, mindfulness, and hypnosis as treatment methods for generalized anxiety disorder. American Journal of Clinical Hypnosis. 2018; 61(1):57-69. [DOI:10.1080/00029157.2018.1458594] [PMID]
39.Zolfaghari A, Bahrami H, Ganji K. [Effect of an Integrated Cognitive-Behavioral, Acceptance, and Commitment Intervention on Generalized Anxiety Disorder among University Students (Persian)]. Journal of Education and Community Health. 2018; 4(4):32-38. https://jech.umsha.ac.ir/Article/A-10-458-1
40.Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine. 2006; 166(10):1092-7. [DOI:10.1001/archinte.166.10.1092] [PMID]
41.Naeinian MR, Shaeiri MR, Sharifi M, Hadian M. [To study reliability and validity for a brief measure for assessing generalized anxiety disorder (GAD-7) (Persian)]. Clinical Psychology & Personality. 2011; 9(1):41-50. http://cpap.shahed.ac.ir/article_2647.html?lang=en
42.Davey GC, Wells A. Worry and its psychological disorders: Theory, assessment and treatment. New Jersey: John Wiley & Sons; 2006. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9780470713143
43.Dehshiri G, Golzari M, Borjali A, Sohrabi F. [Psychometrics particularity of farsi version of pennsylvania state worry questionnaire for college students (Persian)]. Journal of Clinical Psycology. 2009; 1(4):67-75.[DOI:10.22075/jcp.2017.1988]
44.Behar E, Alcaine O, Zuellig AR, Borkovec TD. Screening for generalized anxiety disorder using the Penn State Worry Questionnaire: A receiver operating characteristic analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 2003; 34(1): 25-43. [DOI:10.1016/S0005-7916(03)00004-1] [PMID]
45.Ghassemzadeh H, Mojtabai R, Karamghadiri N, Ebrahimkhani N. Psychometric properties of a Persian-language version of the Beck Depression Inventory-Second edition: BDI-II-PERSIAN. Depression and Anxiety. 2005; 21(4):185-92. [DOI:10.1002/da.20070] [PMID]
46.Behirooz A, Haghayegh SA. [Comparison of suicidal thoughts and stress levels among depressed students with morning and evening types (Persian)]. Shenakht Journal of Psychology and Psychiatry. 2019; 6(1):64-74. [DOI:10.29252/shenakht.6.1.64]
47.Hamidpour H, Dolatshai B, Shahbaz AP, Dadkhah A. The efficacy of schema therapy in treating women's generalized anxiety disorder. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2011; 16(4):420-31. https://psycnet.apa.org/record/2011-26327-008
48.Ingram RE, Hayes A, Scott W. Empirically supported treatments: A critical analysis. In: Snyder CR, Ingram RE, editors. Handbook of psychological change: Psychotherapy processes & practices for the 21st century. New Jersey: John Wiley & Sons; 2000. pp. 40-60. https://psycnet.apa.org/record/2001-00353-003
49.Otani A. Hypnosis and mindfulness: The Twain finally meet. American Journal of Clinical Hypnosis. 2016; 58(4):383-98. [DOI:10.1080/00029157.2015.1085364] [PMID]
50.Newby JM, McKinnon A, Kuyken W, Gilbody S, Dalgleish T. Systematic review and meta-analysis of transdiagnostic psychological treatments for anxiety and depressive disorders in adulthood. Clinical Psychology Review. 2015; 40:91-110. [DOI:10.1016/j.cpr.2015.06.002] [PMID]
51.Abasi F, Kimiyae A, Safarian Tosi MR, Abedi MR. [The fourth wave of behavior therapy: The process of formation of behavior Treatments and its challenges (Persian)]. Journal of Rooyesh-e-Ravanshenasi. 2018; 7(1):223-36. http://frooyesh.ir/article-1-965-en.html
52.Bakhshipour A, Vojodi B, Mahmood Alilo M, Abdi R. The effectiveness of integrated Transdiagnostic Treatment in reducing the symptoms of major depressive disorder. Thoughts and Behavior in Clinical Psychology. 2016; 11(41):67-76.
53.Hooman F, Mehrabizadeh Honarmand M, Zargar Y, Davodi I. [The effectiveness of transdiagnostic therapy on anxiety, depression, cognitive strategies of emotional regulation, and general performance in women with comorbid anxiety and depression (Persian)]. Journal of Fasa University of Medical Sciences. 2016; 5(4):551-63. http://jabs.fums.ac.ir/article-1-798-en.html
54.Mansell W, Harvey A, Watkins ED, Shafran R. Conceptual foundations of the transdiagnostic approach to CBT. Journal of Cognitive Psychotherapy. 2009; 23(1):6-19. https://connect.springerpub.com/content/sgrjcp/23/1/6
55.Wilamowska ZA, Thompson-Hollands J, Fairholme CP, Ellard KK, Farchione TJ, Barlow DH. Conceptual background, development, and preliminary data from the unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders. Depression and Anxiety. 2010; 27(10): 882-90. [DOI:10.1002/da.20735] [PMID]
56.Fairholme CP, Boisseau CL, Ellard KK, Ehrenreich JT, Barlow DH. Emotions, emotion regulation, and psychological treatment: A unified perspective. In: Kring AM, Sloan DM, editors. Emotion regulation and psychopathology: A transdiagnostic approach to etiology and treatment. New York: The Guilford Press; 2010. pp. 283-309. https://psycnet.apa.org/record/2009-21674-012
57.Hofmann SG, Hayes SC. The future of intervention science: Process-based therapy. Clinical Psychological Science. 2019; 7(1):37-50. [DOI:10.1177/2167702618772296] [PMID] [PMCID]
2.Bower ES, Wetherell JL, Mon T, Lenze EJ. Treating anxiety disorders in older adults: Current treatments and future directions. Harvard Review of Psychiatry. 2015; 23(5):329-42. [DOI:10.1097/HRP.0000000000000064] [PMID]
3.Timulak L, McElvaney J. Emotion-focused therapy for generalized anxiety disorder: An overview of the model. Journal of Contemporary Psychotherapy. 2016; 46(1):41-52. https://link.springer.com/article/10.1007/s10879-015-9310-7#citeas
4.Association AP. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). Washington, D.C: American Psychiatric Pub; 2013. https://books.google.com/books?id=-JivBAAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=Diagnostic+and+statistical+manual+of+mental+disorders+(DSM-5%C2%AE).+2013&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjYsrTpg9f1AhWSYMAKHcVfCGkQ6AF6BAgFEAI#v=onepage&q&f=false
5.Mohammadi MR, Pourdehghan P, Mostafavi SA, Hooshyari Z, Ahmadi N, Khaleghi A. Generalized anxiety disorder: Prevalence, predictors, and comorbidity in children and adolescents. Journal Anxiety Disord. 2020; 73:102234. [DOI:10.1016/j.janxdis.2020.102234] [PMID]
6.Kaplan BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan and sadock's synopsis of psychiatry. Behavioral sciences/clinical psychiatry. Tijdschrift Voor Psychiatrie. 2016; 58(1):78-9. https://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/issues/497/articles/10744
7.Shihata S, McEvoy PM, Mullan BA. Pathways from uncertainty to anxiety: An evaluation of a hierarchical model of trait and disorder-specific intolerance of uncertainty on anxiety disorder symptoms. Journal of Anxiety Disorders, 2017; 45:72-9. [DOI:10.1016/j.janxdis.2016.12.001] [PMID]
8.Sharifi V, Amin-Esmaeili M, Hajebi A, Motevalian A, Radgoodarzi R, Hefazi M, et al. Twelve-month prevalence and correlates of psychiatric disorders in Iran: The Iranian Mental Health Survey, 2011. Archives of Iranian Medicine. 2015; 18(2):76-84. [PMID]
9.Leahy RL, Holland SJ, McGinn LK. Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. New York: Guilford Press; 2011. https://books.google.com/books?id=xZy2xJB-9YsC&printsec=frontcover&dq=Treatment+plans+and+interventions+for+depression+and+anxiety+disorders&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjwztqyidf1AhVJQ0EAHROVB5sQ6AF6BAgKEAI#v=onepage&q=Treatment%20plans%20and%20interventions%20for%20depression%20and%20anxiety%20disorders&f=false
10.Sharpley CF, Bitsika V, Christie DR. Incidence and nature of anxiety-depression comorbidity in prostate cancer patients. Journal of Men's Health. 2010; 7(2):125-34. [DOI:10.1016/j.jomh.2010.03.003]
11.Saha S, Lim CCW, Cannon DL, Burton L, Bremner M, Cosgrove P, et al. Co-morbidity between mood and anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Depression and Anxiety. 2021; 38(3):286-306. [DOI:10.1002/da.23113] [PMID] [PMCID]
12.Hobbs MJ, Mahoney AE, Andrews G. Integrating iCBT for generalized anxiety disorder into routine clinical care: Treatment effects across the adult lifespan. Journal of Anxiety Disorders. 2017; 51:47-54. [DOI:10.1016/j.janxdis.2017.09.003] [PMID]
13.Roberge P, Normand-Lauzière F, Raymond I, Luc M, Tanguay-Bernard MM, Duhoux A, et al. Generalized anxiety disorder in primary care: Mental health services use and treatment adequacy. BMC Family Practice. 2015; 16(1):146. [DOI:10.1186/s12875-015-0358-y] [PMID] [PMCID]
14.Rapgay L, Bystritsky A, Dafter RE, Spearman M. New strategies for combining mindfulness with integrative cognitive behavioral therapy for the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy. 2011; 29(2):92-119. [DOI:10.1007/s10942-009-0095-z] [PMID] [PMCID]
15.Fresco DM, Mennin DS, Heimberg RG, Ritter M. Emotion regulation therapy for generalized anxiety disorder. Cognitive and Behavioral Practice. 2013; 20(3):282-300. [DOI:10.1016/j.cbpra.2013.02.001] [PMID] [PMCID]
16.Hoyer J, Beesdo K, Gloster AT, Runge J, Höfler M, Becker ES. Worry exposure versus applied relaxation in the treatment of generalized anxiety disorder. Psychotherapy and Psychosomatics. 2009; 78(2):106-15. [DOI:10.1159/000201936] [PMID]
17.Edrisi F, Khanzadeh M, Bahrainian A. [Structural model of emotional regulation and symptoms of generalized anxiety disorder in students (Persian)]. Clinical Psychology Studies. 2015; 5(20):203-26. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=542968
18.Norton PJ, Barrera TL, Mathew AR, Chamberlain LD, Szafranski DD, Reddy R, et al., Effect of transdiagnostic CBT for anxiety disorders on comorbid diagnoses. Depression and Anxiety. 2013; 30(2):168-73. [DOI:10.1002/da.22018] [PMID]
19.Norton P. Transdiagnostic approaches to the understanding and treatment of anxiety and related disorders. Journal Anxiety Disord. 2017; 46:1-3. [DOI:10.1016/j.janxdis.2017.02.004] [PMID]
20.Norton PJ, Barrera TL. Transdiagnostic versus diagnosis-specific CBT for anxiety disorders: A preliminary randomized controlled noninferiority trial. Depression and Anxiety. 2012; 29(10):874-82. [DOI:10.1002/da.21974] [PMID] [PMCID]
21.Akbari M, Roshan R, Shabani A, Fata L, Shairi MR, Zarghami F. [The comparison of the efficacy of transdiagnostic therapy based on repetitive negative thoughts with unified transdiagnostic therapy in treatment of patients with co-occurrence anxiety and depressive disorders: A randomized clinical trial (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2015; 21(2):88-107. http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-2416-en.html
22.Clark DA, TaylorS. The transdiagnostic perspective on cognitive-behavioral therapy for anxiety and depression: new wine for old wineskins? Journal of Cognitive Psychotherapy. 2009; 23(1):60-6. https://connect.springerpub.com/content/sgrjcp/23/1/60
23.Barlow DH, Franchione TJ, Fairholme CP, Ellard KK, Biosseau CL, Allen LB, et al. Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide. Oxford: Oxford University Press; 2010. https://www.oxfordclinicalpsych.com/view/10.1093/med:psych/9780199772667.001.0001/med-9780199772667
24.Farchione TJ, Fairholme CP, Ellard KK, Boisseau CL, Thompson-Hollands J, Carl JR, et al. Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: A randomized controlled trial. Behavior Therapy. 2012. 43(3): 666-78. [DOI:10.1016/j.beth.2012.01.001] [PMID] [PMCID]
25.Boisseau CL, Farchione TJ, Fairholme CP, Ellard KK, Barlow DH. The development of the unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders: A case study. Cognitive and Behavioral Practice. 2010; 17(1):102-13. [DOI:10.1016/j.cbpra.2009.09.003] [PMID] [PMCID]
26.Ellard KK, Fairholme CP, Boisseau CL, Farchione TJ, Barlow DH. Unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders: Protocol development and initial outcome data. Cognitive and Behavioral Practice. 2010. 17(1):88-101. [DOI:10.1016/j.cbpra.2009.06.002] [PMID] [PMCID]
27.Newby JM, Mewton L, Andrews G. Transdiagnostic versus disorder-specific internet-delivered cognitive behaviour therapy for anxiety and depression in primary care. Journal of Anxiety Disorders. 2017; 46:25-34. [DOI:10.1016/j.janxdis.2016.06.002] [PMID]
28.Schaeuffele C, Schulz A, Knaevelsrud C, Renneberg B, Boettcher J. CBT at the crossroads: The rise of transdiagnostic treatments. International Journal of Cognitive Therapy. 2021; 14(1):86-113. https://link.springer.com/article/10.1007/s41811-020-00095-2#citeas
29.Leichsenring F, Steinert C. Towards an evidence-based unified psychodynamic protocol for emotional disorders. Journal of Affective Disorders. 2018; 232: 400-16. [DOI:10.1016/j.jad.2017.11.036] [PMID]
30.Fernandez KC, Jazaieri H, Gross JJ. Emotion regulation: A transdiagnostic perspective on a new RDoC domain. Cognitive therapy and research. 2016; 40(3):426-40. [DOI:10.1007/s10608-016-9772-2] [PMID] [PMCID]
31.Dear BF, Staples LG, Terides MD, Karin E, Zou J, Johnston L, et al., Transdiagnostic versus disorder-specific and clinician-guided versus self-guided internet-delivered treatment for generalized anxiety disorder and comorbid disorders: A randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders. 2015; 36:63-77. [DOI:10.1016/j.janxdis.2015.09.003] [PMID]
32.Leichsenring F, Abbass A, Hilsenroth MJ, Luyten P, Munder T, Rabung S, et al. "Gold standards," plurality and monocultures: The need for diversity in psychotherapy. Frontiers in Psychiatry. 2018; 9:159. [DOI:10.3389/fpsyt.2018.00159] [PMID] [PMCID]
33.Hirsch CR, Beale S, Grey N, Liness S. Approaching cognitive behavior therapy for generalized anxiety disorder from a cognitive process perspective. Frontiers in Psychiatry. 2019; 10:796. [DOI:10.3389/fpsyt.2019.00796] [PMID] [PMCID]
34.Olatunji BO, Cisler JM, Deacon BJ. Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: A review of meta-analytic findings. Psychiatric Clinics of North America. 2010; 33(3):557-77. [DOI:10.1016/j.psc.2010.04.002] [PMID]
35.Alladin A. Integrative CBT for anxiety disorders: An evidence-based approach to enhancing cognitive behavioural therapy with mindfulness and hypnotherapy. New Jersey: John Wiley & Sons; 2015. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9781118509869
36.Ghaderi F, Akrami N, Namdari K, Abedi A. [Developing an integrated psychotherapy model of generalized anxiety disorder comorbid with emotional disorders; A qualitative approach (Persian)]. Iranian Journal of Rehabilitation Research In Nursing. 2020; 6(4):70-82. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=809335
37.Khodayarifard M, Mansori A, Besharat MA, Gholamali Lavasani M. [Religiously and spiritually integrated treatments and generalized anxiety disorder (Persian)]. Journal of Research in Behavioural Sciences. 2017; 15(1):126-34. https://rbs.mui.ac.ir/article-1-524-en.html
38.Daitch C. Cognitive behavioral therapy, mindfulness, and hypnosis as treatment methods for generalized anxiety disorder. American Journal of Clinical Hypnosis. 2018; 61(1):57-69. [DOI:10.1080/00029157.2018.1458594] [PMID]
39.Zolfaghari A, Bahrami H, Ganji K. [Effect of an Integrated Cognitive-Behavioral, Acceptance, and Commitment Intervention on Generalized Anxiety Disorder among University Students (Persian)]. Journal of Education and Community Health. 2018; 4(4):32-38. https://jech.umsha.ac.ir/Article/A-10-458-1
40.Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine. 2006; 166(10):1092-7. [DOI:10.1001/archinte.166.10.1092] [PMID]
41.Naeinian MR, Shaeiri MR, Sharifi M, Hadian M. [To study reliability and validity for a brief measure for assessing generalized anxiety disorder (GAD-7) (Persian)]. Clinical Psychology & Personality. 2011; 9(1):41-50. http://cpap.shahed.ac.ir/article_2647.html?lang=en
42.Davey GC, Wells A. Worry and its psychological disorders: Theory, assessment and treatment. New Jersey: John Wiley & Sons; 2006. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9780470713143
43.Dehshiri G, Golzari M, Borjali A, Sohrabi F. [Psychometrics particularity of farsi version of pennsylvania state worry questionnaire for college students (Persian)]. Journal of Clinical Psycology. 2009; 1(4):67-75.[DOI:10.22075/jcp.2017.1988]
44.Behar E, Alcaine O, Zuellig AR, Borkovec TD. Screening for generalized anxiety disorder using the Penn State Worry Questionnaire: A receiver operating characteristic analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 2003; 34(1): 25-43. [DOI:10.1016/S0005-7916(03)00004-1] [PMID]
45.Ghassemzadeh H, Mojtabai R, Karamghadiri N, Ebrahimkhani N. Psychometric properties of a Persian-language version of the Beck Depression Inventory-Second edition: BDI-II-PERSIAN. Depression and Anxiety. 2005; 21(4):185-92. [DOI:10.1002/da.20070] [PMID]
46.Behirooz A, Haghayegh SA. [Comparison of suicidal thoughts and stress levels among depressed students with morning and evening types (Persian)]. Shenakht Journal of Psychology and Psychiatry. 2019; 6(1):64-74. [DOI:10.29252/shenakht.6.1.64]
47.Hamidpour H, Dolatshai B, Shahbaz AP, Dadkhah A. The efficacy of schema therapy in treating women's generalized anxiety disorder. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2011; 16(4):420-31. https://psycnet.apa.org/record/2011-26327-008
48.Ingram RE, Hayes A, Scott W. Empirically supported treatments: A critical analysis. In: Snyder CR, Ingram RE, editors. Handbook of psychological change: Psychotherapy processes & practices for the 21st century. New Jersey: John Wiley & Sons; 2000. pp. 40-60. https://psycnet.apa.org/record/2001-00353-003
49.Otani A. Hypnosis and mindfulness: The Twain finally meet. American Journal of Clinical Hypnosis. 2016; 58(4):383-98. [DOI:10.1080/00029157.2015.1085364] [PMID]
50.Newby JM, McKinnon A, Kuyken W, Gilbody S, Dalgleish T. Systematic review and meta-analysis of transdiagnostic psychological treatments for anxiety and depressive disorders in adulthood. Clinical Psychology Review. 2015; 40:91-110. [DOI:10.1016/j.cpr.2015.06.002] [PMID]
51.Abasi F, Kimiyae A, Safarian Tosi MR, Abedi MR. [The fourth wave of behavior therapy: The process of formation of behavior Treatments and its challenges (Persian)]. Journal of Rooyesh-e-Ravanshenasi. 2018; 7(1):223-36. http://frooyesh.ir/article-1-965-en.html
52.Bakhshipour A, Vojodi B, Mahmood Alilo M, Abdi R. The effectiveness of integrated Transdiagnostic Treatment in reducing the symptoms of major depressive disorder. Thoughts and Behavior in Clinical Psychology. 2016; 11(41):67-76.
53.Hooman F, Mehrabizadeh Honarmand M, Zargar Y, Davodi I. [The effectiveness of transdiagnostic therapy on anxiety, depression, cognitive strategies of emotional regulation, and general performance in women with comorbid anxiety and depression (Persian)]. Journal of Fasa University of Medical Sciences. 2016; 5(4):551-63. http://jabs.fums.ac.ir/article-1-798-en.html
54.Mansell W, Harvey A, Watkins ED, Shafran R. Conceptual foundations of the transdiagnostic approach to CBT. Journal of Cognitive Psychotherapy. 2009; 23(1):6-19. https://connect.springerpub.com/content/sgrjcp/23/1/6
55.Wilamowska ZA, Thompson-Hollands J, Fairholme CP, Ellard KK, Farchione TJ, Barlow DH. Conceptual background, development, and preliminary data from the unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders. Depression and Anxiety. 2010; 27(10): 882-90. [DOI:10.1002/da.20735] [PMID]
56.Fairholme CP, Boisseau CL, Ellard KK, Ehrenreich JT, Barlow DH. Emotions, emotion regulation, and psychological treatment: A unified perspective. In: Kring AM, Sloan DM, editors. Emotion regulation and psychopathology: A transdiagnostic approach to etiology and treatment. New York: The Guilford Press; 2010. pp. 283-309. https://psycnet.apa.org/record/2009-21674-012
57.Hofmann SG, Hayes SC. The future of intervention science: Process-based therapy. Clinical Psychological Science. 2019; 7(1):37-50. [DOI:10.1177/2167702618772296] [PMID] [PMCID]
نوع مطالعه: پژوهشي اصيل |
موضوع مقاله:
روانپزشکی و روانشناسی
دریافت: 1399/2/17 | پذیرش: 1399/9/30 | انتشار: 1400/10/11
دریافت: 1399/2/17 | پذیرش: 1399/9/30 | انتشار: 1400/10/11
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تماس با ما
مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران
تهران، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی ایران
تلفن دانشگاه : 02166506899
تلفن ناشر : 02145355000 - 02145355555
وبسایت: http://ijpcp.iums.ac.ir
ایمیل: ijpcp@iums.ac.ir
