مقدمه
مالتیپل اسکولوروزیس یکی از بیماری‌های شایع در جوانان بوده که به علت تحلیل غلاف میلین سلول‌های عصبی موجود در دستگاه عصبی مرکزی رخ می‌دهد. شیوع بیماری ام اس در ایران 40 نفر در 100 هزار نفر است و زنان دو تا سه برابر بیشتر از مردان تحت‌تأثیر این بیماری قرار می‌گیرند [1]. این بیماری مزمن و پیش‌رونده، یک دوره پیش‌بینی‌ناپذیر و همگون دارد که به دنبال یک مرحله ثانویه پیشرفته و دوره خفیف مشترک است [2] و منجر به بروز طیف وسیعی از علائم عصبی همچون تاری دید، از‌دست‌دادن تعادل، ضعف عضلانی و اختلالات حسی می‌شود [3]. تحقیقات اخیر، عوامل محیطی، ژنتیکی، ایمنی‌شناسی و میکروب‌شناسی را از علل این بیماری می‌دانند [4]. ام اس در دسته بیماری‌های خودایمن قرار می‌گیرد. در این بیماری، سیستم ایمنی بدن به مغز و نخاع حمله کرده و باعث اختلال در کارکرد آن‌ها می‌شود. از آنجا که دستگاه عصبی مرکزی همه کنش‌ها و فعالیت‌های بدنی را به هم پیوند می‌دهد، ام اس می‌تواند عوارض متنوعی را برای فرد رقم زند [5]. 
هرچند علت شیوع مشخص نیست، بدون تردید عوامل محیطی از جمله استرس‌ها بی‌تأثیر نیستند و شکی نیست که استرس و عوامل روانی در تشدید بیماری و بروز حملات جدید نقش بسزایی دارند. برای این بیماران آن­چه بیش از دارو و درمان‌های پیچیده توصیه می‌شود، دوری از اضطراب، استرس و تنش‌های روانی است [6]. ام اس با تغییرات شخصیتی و شناختی و درکل روان‌شناختی همراه است و پریشانی روان‌شناختی به عنوان محرک و برانگیزاننده‌ برای تشدید و عود بیماری در نظر گرفته می‌شود. همچنین پژوهش‌ها نشان داده‌اند پریشانی روان‌شناختی در این افراد با تغییرات بیولوژیکی نیز همراه است [7]. میزان بسیاری از مشکلات روانی در بیماران مبتلا به مالتیپل اسکولوروزیس گزارش شده است [9 ،8] که بیماران این مشکلات را علت درد خود می‌دانند. اختلال درد در زنان ام اس دو برابر بیشتر از مردان ام اس تشخیص داده می‌شود [10]. مطالعه همه‌گیرشناسی در استرالیا نشان داده است که 17 درصد مردان و 20 درصد زنان مبتلا به ام اس این کشور مبتلا به درد مزمن هستند [11]. 
درد احساس ناخوشایندی است که توسط نورون‌های حسی به مغز منتقل می‌شود. با این حال، درد فراتر از احساس یا آگاهی فیزیکی بوده و ادراک درد، تفسیر ذهنی از ناراحتی را شامل می‌شود [12]. بنابراین ادراک درد شامل تجربه‌ای عینی از فرآیندهای بدنی و یک تجربه ذهنی شامل ویژگی‌های انگیزشی‌عاطفی به عنوان نتیجه‌ای از آسیب‌های واقعی یا بالقوه بافتی است. بنابراین افراد، مبتنی بر برآورد خود از درد بر اساس معیارهای حسی‌عینی، یاد می‌گیرند چگونه احساسات خود را با توجه به ارزش‌ها و باورهای شخصی درجه‌بندی کنند. در این راستا، تحریف‌های شناختی هم­چون فاجعه‌آفرینی، احساس درماندگی، ارزیابی بیماران از درد و میزان کنترل بر آن، تفسیر آنان از درد و پیامدهای آن و به طور کلی نظام شناختی و باورهای مرتبط با درد با ادراک درد ارتباط دارد [13]. پریشانی، ادراک بیماری، خستگی و عوامل شناختی‌رفتاری نیز با شدت درد و ادراک درد همراه است [14]. 
علامت شایع دیگری که در بیماران ام اس مکرراً گزارش می‌شود، نشانگان خستگی مزمن است که به عنوان مشکلی ویژه شناخته شده است و کیفیت زندگی بیماران را کاهش می‌دهد، اما چگونگی و سازوکار دقیق آن هنوز مشخص نیست [15]. علامت خستگی مزمن معمولاً در نوع خفیف بیماری هم وجود دارد و ممکن است اولین علامت مطرح‌شده توسط بیماران باشد. حدود 50 تا 100 درصد بیماران مبتلا به مالتیپل اسکولوروزیس خستگی را مرتبط با شدت و نوع بیماری‌شان گزارش کرده‌اند [16]. 
اخیراً رویکرد جامع‌تری به بررسی ویژگی‌های خستگی می‌پردازد. این رویکرد، خستگی را عارضه‌ای پویا تعریف می‌کند که می‌تواند در مواقع یا شرایط مختلفی بروز کرده و یا ناپدید شود. در برخی افراد این عوارض خفیف و آزاردهنده نیست، اما در برخی دیگر کاملاً انرژی فرد را تحلیل می‌برد [17]. بریوس خستگی را احساس ذهنی، ضعف، کمبود انرژی و فرسودگی تعریف می‌کند که منجر به اختلال شدید عملکرد در تمام جنبه‌های زندگی بیماران می‌شود [18]. در سال 1998 راهنماهای کاربالینی انجمن ام اس ، خستگی ناشی از ام اس را «فقدان انرژی جسمی و روانی که از سوی فرد یا مراقب تجربه می‌شود و فعالیت‌های روزمره و مطلوب فرد را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد» تعریف کرده‌اند [19]. این علامت یکی از عوامل مهم و تأثیرگذار بر کیفیت زندگی، انزوای اجتماعی و نیز اشتغال‌نداشتن بیماران مبتلا به مالتیپل اسکولوروزیس است و بر جنبه‌های مختلف زندگی این افراد نظیر روابط اجتماعی، فعالیت روزانه، شناخت و غیره تأثیر بسزایی می‌گذارد و شدت آن ارتباط معناداری با سایر علائم نظیر درد، افسردگی، اضطراب و اختلالات خواب دارد [20-22]. نشانگان خستگی مزمن یک تجربه شدید و شخصی است که حداقل شش ماه طول می‌کشد [23]. عوامل زیادی ازجمله عفونت مزمن، تعادل‌نداشتن شیمیایی، مشکلات سوخت‌و‌ساز، بدتنظیمی مزمن سیستم ایمنی، اختلال عملکرد عضلانی و نابهنجاری‌های عصبی به عنوان علت‌های خستگی مزمن بیان شده‌اند [24]. همچنین نگرش‌ها و باورهای بیمار، سبک زندگی و حالت‌های خلقی منفی نیز می‌توانند به عنوان علل روان‌شناختی مطرح باشند [17]. 
بررسی بیماری ام اس، خستگی مزمن و ادراک درد، نشان می‌دهد این بیماری مشکلات روان‌شناختی متعددی برای بیمار به همراه دارد؛ این مشکلات نه تنها سلامت روان فرد را مختل می‌کند، بلکه در سلامت جسمی فرد و روند بیماری ام اس اثرگذار است، بنابراین بررسی اثربخشی مداخلات روان‌شناختی بر متغیرهای مهم روان‌شناختی این بیماران، می‌تواند علاوه بر شناسایی درمان‌های مؤثر، به ایجاد شواهد مبتنی بر پژوهش درمان‌های روان‌شناختی یاری نماید از جمله درمان‌های مؤثر در قالب درمان‌های شناختی‌رفتاری، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (اکت) است [25]. 
درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، یکی از رفتاردرمانی‌های مبتنی بر ذهن‌آگاهی است که اثربخشی آن برای درمان طیف گسترده‌ای از وضعیت‌های بالینی معلوم شده است. اکت این فرض را دارد که فرایندهای روان‌شناختی ذهن انسان اغلب مخرب و موجب رنج روان‌شناختی هستند. هریس در یک مطالعه موردی پیرامون درمان اکت، شش اصل بنیادین «گسلش شناختی، پذیرش، تماس با لحظه اکنون، خود مشاهده‌گر، ارزش‌ها و اقدام متعهدانه» را معرفی کرد که مولد انعطاف‌پذیری روان‌شناختی فرد است و وی را به سمت زندگی غنی و پرمعنا سوق می‌دهد [26]. در پژوهشی نشان داده شد که هم‌جوشی شناختی می‌تواند به عنوان یکی از مهم‌ترین دلایل درمان پیامدهای منفی بیماری ام اس در نظر گرفته شود [27]. همان‌گونه که ذکر شد، نشانگان خستگی مزمن و درد مزمن یکی از علل عمده شکایت در بیماران ام اس است که دارای ابعاد شناختی و روانی است، اما متاسفانه، به دلیل نگرش برخی افراد پیرامون بی‌تأثیر دانستن درمان‌های روان‌شناختی و وقت‌گیر دانستن این نوع درما‌ن‌ها، بیماران برای بهبودی صرفاً به درمان‌های دارویی روی می‌آورند. 
این بیماری، پیش‌بینی‌نشدنی و یکی از بیماری‌های تغییر‌دهنده‌ی زندگی فرد است، زیرا به طور معمول به بهترین دوران زندگی فرد صدمه می‌زند و به‌تدریج او را به سمت ناتوانی پیش می‌برد. علی‌رغم پیشرفت‌های علم پزشکی در سالیان اخیر، در حال حاضر بیماری مالتیپل اسکولوروزیس درمان قطعی و ریشه‌کن‌کننده‌ای ندارد و اغلب درمان‌های دارویی موجود، صرفاً منجر به کاهش علائم و یا کاهش سرعت پیشرفت بیماری می‌شوند [1]. همچنین این داروها برای درمان ام اس چندان مؤثر نیستند و اثر کمی دارند و دارای اثرات جانبی هستند و تحمل آن عوارض نیز دشوار است. علاوه بر آن، با این‌که شواهد کافی مبنی بر مفیدبودن درمان شناختی‌رفتاری در بهبود علائم افسردگی بیماران ام اس وجود دارد، درمان اکت رویکرد مدرنی از درمان شناختی‌رفتاری است که برای بهبود عملکرد، کیفیت زندگی و افزایش توانایی فرد برای فعال‌ماندن و عمل مطابق با ارزش‌ها طراحی شده است[30-28]. 
پژوهش‌ها همچنین از کارآمدی درمان اکت در مقایسه با سایر درمان‌ها، از جمله درمان آرام‌سازی برای بیماران حمایت می‌کند [31]. شپرد در پژوهش خود این نکته را حائز اهمیت قرار داد که بیماران مبتلا به ام اس به طیف وسیعی از مشکلات مبتلا هستند، اما درمان‌های شناختی‌رفتاری تنها بر یک مشکل خاص (به‌عنوان مثال خستگی یا اضطراب) این بیماران تمرکز می‌کند [25]. 
با توجه به موارد مطرح‌شده و مفید‌نبودن مداخلات دارویی صرف برای مقابله با مشکلات روانی بیماران ام اس، نیاز به روش‌هایی در درمان احساس می‌شود که بتوانند در کنار درمان‌های دارویی، علائم بیشتری از بیماری (مانند اضطراب، افسردگی و فاجعه‌سازی درد) را بهبود بخشند. در این راستا بررسی کارایی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بیماران مالتیپل اسکولوروزیس در حوزه‌های روان‌شناختی ضرورتی دوچندان می‌یابد. بنابراین، هدف پژوهش حاضر پاسخ به این سؤال است که آیا درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، بر نشانگان خستگی مزمن و ادراک درد افراد مبتلا به مالتیپل اسکولوروزیس اثربخش است؟
روش
طرح پژوهش حاضر که با کد IRCT20181124041742N1 در سایت کارآزمایی بالینی کشور ثبت شده است، در دسته‌بندی بر مبنای هدف، از نوع تحقیقات کاربردی و در دسته‌بندی بر مبنای شیوه جمع‌آوری داده‌ها، از نوع تحقیقات نیمه‌آزمایشی بود که در قالب طرح پیش‌آزمون و پس‌آزمون با گروه کنترل انجام شد. جامعه پژوهش شامل تمامی افراد مبتلا به ام اس مراجعه‌کننده به انجمن ام اس شهر اهواز در بهار سال 1397 بود. 
برای انتخاب گروه نمونه واجد شرایط، ابتدا از طریق مراجعه به انجمن ام اس شهر اهواز و هم­چنین اعلان فراخوان مبنی بر شرکت در گروه‌درمانی به اعضای انجمن (بدین صورت که با اعضای انجمن تماس گرفته و از آن‌ها درخواست شد در روزی مقرر به انجمن بروند)، از بین تمامی این افراد، 30 نفر از بیمارانی ‌که توسط پرسش‌نامه سنجش خستگی حائز تشخیص نشانگان خستگی مزمن بودند و وضعیت ام اس آن‌ها مطابق با مقیاس وضعیت ناتوانی گسترش‌یافته، توسط پزشک معالج در درجه خفیف طبقه‌بندی می‌شد، به صورت دردسترس انتخاب و سپس به صورت گمارش تصادفی به دو گروه 15‌نفری آزمایش و کنترل تقسیم شدند. 
در پژوهش حاضر، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد متغیر مستقل و نشانگان خستگی مزمن و ادراک درد به عنوان متغیرهای وابسته بودند. همچنین شدت ابتلا به بیماری ام اس و سابقه بیماری کنترل شدند. شرکت‌کنندگان با درنظرگرفتن ملاک‌های ورود (داشتن سابقه بیماری بیشتر از سه سال، تشخیص درجه خفیف ام اس و دریافت حداقل نمره 40 در پرسش‌نامه سنجش خستگی) و ملاک‌های خروج (اعتیادنداشتن، سرطان، صرع، نارسایی کلیه، بیماری‌های قلبی و مشکلات عمده روان‌شناختی مانند روان‌پریشی) انتخاب شدند. پس از توضیحات کامل و روشن درباره اهداف و روش انجام پژوهش و رعایت ملاحظات اخلاقی از قبیل محرمانه‌ماندن نام و اطلاعات، پژوهشگر، از بیماران درخواست کرد به پرسش‌نامه‌ها با دقت پاسخ دهند. پژوهشگر مذکور دوره آموزشی 150ساعتی تربیت درمانگر اکت را گذرانیده بود و طبق مدل اقتباس‌شده از برنامه شش جلسه‌ای برای دردهای مزمن برسینگتن و همکاران، برای گروه آزمایش به صورت جلسات 120دقیقه‌ای، یک بار در هفته‌ مداخله درمانی برگزار کرد [32]. این در حالی بود که افراد گروه کنترل، مداخله درمانی مذکور را دریافت نکردند. پس از اتمام جلسات، از هر دو گروه، پس‌آزمون به عمل آمد. لازم به ذکر است پس از اتمام پژوهش، جلسات درمانی را همان درمانگر برای گروه کنترل نیز اجرا کرد. خلاصه طرح درمانی جلسات در جدول شماره 1 ارائه شده است. 

ابزار پژوهش
مقیاس وضعیت ناتوانی گسترش یافته 
از مقیاس مذکور علاوه بر سوابق پزشکی و تشخیص پزشک، برای سنجش میزان ام اس بیماران استفاده شده است. این مقیاس شدت ناتوانی مبتلایان به ام اس را می‌سنجد و نمره فرد در دامنه صفر (بررسی عصب‌شناختی طبیعی) تا 10 (مرگ به علت ام اس) قرار می‌گیرد [34 ،33]. این مقیاس توسط پزشک متخصص مغز و اعصاب برای بیماران تعیین و بر اساس معیار طبقه‌بندی جونز به سه طبقه خفیف (3-0)، متوسط (6-4) و شدید (بیشتر از ۷) طبقه بندی می‌شود [35]. ارزیابی روان‌سنجی این مقیاس در پژوهش لیندن، کارگت، کلین، پلوئگ و پولمن رضایت‌بخش بوده و پیش‌بینی‌پذیری این مقیاس مناسب بوده است؛ به گونه‌ای که برای این مقیاس قابلیت اطمینان مطلوبی گزارش شده است [36]. ضریب کاپا در پژوهش میر موک و همکاران بین 23/0 تا 76/0 و پایایی آن در مطالعه شاراک و همکاران 80/0 به دست آمد [38 ،‌37]. همچنین در پژوهش اصغری و راشدی ضریب کاپای ابزار، برابر 97/0 گزارش شد [39]. 
 پرسش‌نامه خستگی
پرسش‌نامه خستگی برای شناسایی و سنجش نشانگان خستگی مزمن افراد مبتلا به ام اس استفاده شده است. این پرسش‌نامه با 5 زیرمقیاس خستگی عمومی، خستگی جسمی، کاهش فعالیت، کاهش انگیزه، خستگی ذهنی، برای نخستین بار توسط اسمتس در سال ۱۹۹۶ ، با 20 گویه تهیه و تنظیم شد و قابلیت استفاده روی جمعیت بیماران و افراد سالم را دارد. و بر اساس مقیاس ۵ امتیازی لیکرت امتیازدهی می‌شود [40]. ضریب آلفای کرونباخ این پرسش‌نامه در پژوهش اسمتس برای 5 زیرمقیاس، 70/0 تا 90/0 به ‌دست‌ آمد و پایایی و روایی این پرسش‌نامه در پژوهش نام‌برده، ارزیابی و تعیین شد. روایی و پایایی پرسش‌نامه در ایران نیز ارزیابی شد. تحلیل عامل تأییدی نشان داد سؤالات هر بعد توصیفگر همان بعد است و پرسش‌نامه از همسانی درونی مناسبی برخوردار است. آلفای کرونباخ برای خستگی عمومی و جسمی و ذهنی بالاتر از 80/0 و برای کاهش فعالیت و انگیزه، بیشتر از 65/0 است [41]. 
مقیاس شدت خستگی
 این مقیاس توسط کراپ، لاروکا، مویرناش و استینبرگ در سال 1989، به منظور سنجش شدت خستگی در افراد مبتلا به مالتیپل اسکولوروزیس و لوپوس طراحی و از نظر روان‌سنجی بررسی شد [42]. ابزار فوق شامل نُه آیتم است که پرسش‌ها در یک طیف لیکرتی هفت‌درجه‌ای از 1 تا 7 پاسخ داده می‌شوند. این مقیاس از پرسش‌نامه ۲۸ گویه‌ای خستگی استخراج شده است. پایایی و روایی به‌دست‌آمده در پژوهش کراپ و همکاران به‌ترتیب 81/0 و 88/0 گزارش شده است که نشانه پایایی و روایی مطلوب مقیاس مذکور است [43]. ضریب آلفای کرونباخ به‌دست‌آمده شدت خستگی در پژوهش شاهواروقی فراهانی 96/0 به ‌دست آمد [44]. 
پرسش‌نامه درد مک گیل
این پرسش‌نامه را با چهار بعد اصلی حسی، عاطفی، ارزیابی یا شناختی و متفرقه، نخستین بار ملزاک در سال 1983 برای بررسی ادراک درد تهیه و تنظیم کرده است [45]. ابزار فوق شامل 20 آیتم است و در یک طیف لیکرتی حداکثر شش درجه‌ای از 1 تا 6 به آن‌ها پاسخ داده می‌شود. روایی و پایایی این پرسش‌نامه را دورکین، ترک و ریویکی بررسی کرده‌اند [12]. 

یافته‌های این پژوهش پایایی و روایی مطلوبی را برای این پرسش‌نامه نشان دادند. آلفای کرونباخ به‌ترتیب 87/0، 87/0، 83/0، 86/0 گزارش شده است. همچنین خسروی، صدیقی، مرادی علمداری و زنده‌دل در پژوهشی به ترجمه، بومی‌سازی و بررسی روایی و پایایی پرسش‌نامه مک گیل به زبان فارسی پرداختند. در پژوهش ذکرشده آلفای کرونباخ پرسش‌نامه 85/0 و ضریب پایایی در تمام حیطه‌ها (حسی، عاطفه، ارزیابی و متنوع) بیشتر از 80/0 محاسبه شد [12]. تجزیه و تحلیل داده‌ها نیز با استفاده از نسخه ۲۱ نرم‌افزار آماری SPSS و به‌کارگیری روش تحلیل کوواریانس چندمتغیری (مانکوا) انجام شد. 

یافته‌ها
داده‌های جمعیت‌شناختی آزمودنی‌ها که شامل 10 مرد و20 زن در نمونه بود، نشان داد میانگین±انحراف استاندارد سن در گروه کنترل 80/7±60/34 و در گروه آزمایش 01/8±30/35 است. درصد فراوانی تحصیلات در گروه آزمایش و کنترل در جدول شماره 2 گزارش شده است. میانگین±انحراف استاندارد مربوط به نمرات متغیرهای وابسته پیش‌آزمون و پس‌آزمون پژوهش در دو گروه کنترل و آزمایش نیز در جدول شماره 3 درج شده است. 

نتایج بررسی پیش‌فرض‌های کوواریانس چند متغیری نشان داد هر دو پیش‌فرض تساوی واریانس‌ها از طریق آزمون لوین برای ادراک درد حسی (37/0=P، 84/0=F)، ادراک درد ارزیابی (90/0=P ،01/0=F)، ادراک درد متنوع (15/0=P، 26/2=F)، ادراک درد کل (23/0=P، 51/1=F) و نشانگان خستگی مزمن (83/0=P ، 05/0=F) برقرار است. همچنین نرمال‌بودن توزیع نمرات با استفاده از آزمون کولموگراف نیز برقرار بود (05/0≤ P). نتایج آزمون باکس نشان داد فرضیه همگنی تساوی ماتریس واریانس/کوواریانس برقرار است (21/0=P، 95/1‌F=،60/23 =Box). از دیگر پیش‌فرض‌های مهم بررسی تحلیل کوواریانس برابری ضرایب رگرسیون دو گروه است که این فرض در سطح عامل معنادار نبود. بنابراین شیب همگنی رگرسیون نیز برقرار (22/P=0 ،‌74/0=F). با توجه به موارد مطرح‌شده، استفاده از تحلیل کوواریانس چند‌متغیری در این پژوهش بلامانع است. 
 بر اساس آزمون مانکووا، نتایج به‌دست‌آمده برای لامبدای ویلکز درباره نمرات ادراک درد کل و نشانگان خستگی مزمن در سطح اطمینان 95 درصد معنادار بود (003/P≤‌0، 36/7=‌F). بدین ترتیب، دو گروه از لحاظ حداقل یکی از متغیرهای وابسته تفاوت معنادار دارند. برای بررسی این تفاوت، نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیری در متن یک‌راهه در جدول شماره 4 درج شده است که نشان می‌دهد تفاوت در دو گروه ادراک درد کلی (001/0= P ،‌15/15=‌F) و نشانگان خستگی مزمن (04/0=‌P، 27/4=‌F) معنادار است. همچنین با توجه به کاهش تفاوت میانگین‌ها در دو گروه کنترل و آزمایش در مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون برای متغیر ادراک درد کلی و نشانگان خستگی مزمن (مطابق با جدول شماره 3)، می‌توان پی برد که درمان اکت منجر به کاهش ادراک درد کلی و نشانگان خستگی مزمن شده است. مطابق جدول شماره 4 این درمان با اندازه اثر 96/0 بر ادراک درد کلی و اندازه اثر 51/0 بر نشانگان خستگی مزمن مؤثر بوده است که نشان‌دهنده اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، به میزان 96 درصد تفاوت فردی در نمرات پس‌آزمون ادراک درد کلی و 51 درصد تفاوت فردی در نمرات پس‌آزمون نشانگان خستگی مزمن است. 
لامبدای ویلکز به‌دست‌آمده برای خرده مقیاس‌های ادراک درد نیز بدین ترتیب بود که برای ادراک درد حسی، درد عاطفی، درد ارزیابی و درد متنوع معنادار بود (05/0≥P ،‌17/4‌=‌F). نتایج آن در جدول شماره 5 نشان می‌دهد تفاوت دو گروه در متغیرهای ادراک درد حسی ( 14/17‌=F، 001/0≥P )، ادراک درد ارزیابی (54/10=F ،003/0≥P) و ادراک درد متنوع (24/105=F ،05/0≥ P) معنادار است. با توجه به تفاوت میانگین‌ مطابق با نتایج مندرج در جدول شماره 2، گروه آزمایش در دو سطح پیش‌آزمون و پس‌آزمون نسبت به گروه کنترل، می‌توان به اثربخش‌بودن درمان مبتنی بر پذیرش وتعهد برای کاهش نمرات پس‌آزمون ادارک درد حسی، ادراک درد ارزیابی و ادراک درد متنوع پی برد. 
همچنین جدول شماره 5 حاکی از آن است که بیشترین اثر درمان اکت به ترتیب بر ادراک درد حسی (98/0)، ادراک درد ارزیابی (88/0) و ادراک درد متنوع (84/0) است. به عبارت دیگر، 98 درصد تفاوت‌های فردی در نمرات پس‌آزمون ادراک درد حسی، 88 درصد تفاوت‌های فردی نمرات پس‌آزمون ادراک درد ارزیابی و 84 درصد تفاوت‌های فردی نمرات پس‌آزمون ادراک درد متنوع به علت اثربخشی درمان اکت بوده است. درمجموع، یافته‌‌های به‌دست‌آمده از تحلیل داده‌ها بیان می‌کند درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر نشانگان خستگی مزمن و ادراک درد کلی اثربخش بوده است. این در حالی است که مطابق جدول شماره 5 اثربخشی درمان برای ادراک درد عاطفی معنادار نبوده است. 
بحث
نتایج پژوهش حاضر حاکی از آن است که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد منجر به کاهش خستگی و ادراک درد بیماران مبتلا به ام اس می‌شود. نتایج این پژوهش همسو با سایر پژوهش‌ها از جمله پژوهش نوردین و نورسمن ، آسر و شپرد، فارستی، هیکلینگ و بینچ بود که نشان داد هدف اکت، کمک به بیماران مبتلا به ام اس برای پذیرش دردهای روان‌شناختی و نگه‌داشتن زندگی خود مطابق با ارزش‌های شخصی، با وجود نشانه‌های برگشت‌پذیر، است [26، 46، 47]. بررسی تأثیر درمان اکت در این بیماران بر متغیرهایی همچون بهبود کیفیت زندگی، بهبود علائم روان‌شناختی، نشانگان خستگی مزمن و ادراک درد مناسب‌تر از بررسی مقیاس‌های علائم جسمی بیماری ام اس است، زیرا اکت هدفش تغییر رفتار است، نه کاهش علائم، و این هدف به خوبی در پژوهش شاکرنژاد نشان داده شده است [1]. 
درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به افراد کمک می‌کند تجربه‌های درونی خود را مثل یک فکر تجربه کنند و به جای پاسخ به آن‌ها به ارزش‌های زندگی و اموری بپردازند که برایشان بااهمیت است. این درمان از مهارت‌های ذهن‌آگاهی، پذیرش و گسلش شناختی برای افزایش انعطاف‌پذیری روانی استفاده می‌کند [48]. اکت با پذیرشی که برای فرد به بار می‌آورد، می‌تواند چالش‌های ذهنی فرد برای پاسخ‌گویی به سؤالاتی مانند چرا من؟ را از بین ‌ببرد و فرد مدام در حال جست‌وجو برای دلایل مشکل خود نباشد. او بدون تلاش برای حذف، تغییر و سرکوب این سؤالات و هیجانات، آن‌ها را می‌پذیرد و به آرامشی دست می‌یابد که قبلاً نداشته است [49]. 
 پژوهش ویهوف، ترامپتر، بهلمیجر و اسکیریوس نشان داد درمان اکت اثر زیادی بر کاهش ادراک درد بیماران دارد، چراکه این درمان با استفاده از تمرین ذهن‌آگاهی و آگاه‌کردن افراد از هیجانات منفی و کمک به آن­‌ها در پذیرش این هیجانات، موجب کاهش اجتناب شناختی و درنتیجه کاهش ادراک درد افراد سمی‌شود [50]. مک‌کراکن و گاترز مارتینز بیان کردند کاهش ادراک درد به علت افزایش انعطاف‌پذیری روان‌شناختی افراد در مقابل شرایط نامساعد جسمی و روان‌شناختی است در این راستا، در چنین روش‌هایی فرض می‌شود ذهن‌آگاهی و انعطاف‌پذیری شناختی فرایند اصلی تغییر است [51، 52]. بنابراین، ذهن‌آگاهی و انعطاف‌پذیری شناختی به عنوان یک واسطه در زمینه ناتوانی در رنج و رضایت از زندگی شناخته می‌شود [53]. 
 اکت با مطرح‌کردن مؤلفه پذیرش و گسلش به دنبال اجتناب‌نکردن افراد از افکار، خاطرات، هیجانات و حساسیت‌های روان‌شناختی است. به ‌طوری که برخی افراد یاد گرفته‌اند تکانش‌های شدیدی از ناراحتی در مقابل درد از خود نشان دهند، گویا تحمل کمتری در مقابل درد دارند. برخی دیگر برعکس، دردهای شدیدتری را به‌راحتی تحمل می‌کنند و کمتر به دنبال ناله و جلب حمایت برمی‌آیند این مسئله را می‌توان دلیلی بر نگرش‌ها، باورها و انتظارات بیماران درباره خود و مشکلاتشان، منابع مقابله با بیماری و همچنین سیستم مراقبت بهداشتی، بر میزان ابراز درد، ناتوانی و نیز پاسخ بیمار به درمان دانست که منجر به ارزیابی ادراک درد متفاوت در افراد می‌شود [54 ، 55]. 
اکت با آموزش درباره تمیزدادن بین مسائل و توصیف آن‌ها به بیماران کمک می‌کند به جای هدایت‌شدن از سوی محتوای کلامی افکارشان، با محیط تجربه مستقیم برقرار کنند. درواقع درمان اکت توانست با تأثیرگذاری بر چرخه معیوب باورها و تفکرات بیماران بر این بعد تأثیر بگذارد [56]. از این رو این درمان، ادراک درد حسی، ادراک درد ارزیابی و درد متنوع افراد را کاهش می‌دهد و باعث می‌شود افراد مبتلا به ام اس، درد خود را وحشتناک و تحمل‌ناپذیر ادراک نکنند [57]. 
 درمان اکت باعث می‌شود حتی اگر تجربه واقعی درد بدون تغییر باقی بماند، ادراک درد کاهش یابد و تجارب رفتاری افزایش یابد [25]. با وجود این، در پژوهش حاضر بر بعد عاطفی ادراک درد تغییری حاصل نشد که می‌توان به بعد روانی بیماری مالتیپل اسکولوروزیس اشاره کرد. این بعد در اشتراک با مفاهیم روانی و هیجانی قرار دارد و مسائلی هم­چون افسردگی، ترس، خشم، سعادت و خوشی در آن مطرح می‌شود [58]. سلامت روان این بیماران به علت تکرر درد و ناایمنی از آینده کاهش می‌یابد و افسردگی و استرس با شدت، نوع بیماری و درد در بیماران افزایش می‌یابد. علاوه بر این، استرس نیز ممکن است باعث بروز حمله در بیماران ‌شود و این حملات همراه با درد است [59]. 
به طور کلی هر فرد در زمان و شرایط خاص، آستانه تحمل معینی در مقابل استرس دارد. وقتی فشار از حد توان شخص بگذرد به‌ناچار اختلال‌های روانی و هیجانی نشان خواهد داد که بر ادراک بیماران از درد تأثیر می‌گذارد و بیشترین تأثیر خود را بر بعد عاطفی درد اعمال می‌کند [60]. ادراک درد عاطفی تأثیر احساسی از تجربه درد را نشان می‌دهد که پیچیده‌ترین بعد ادراک درد است و تحت‌تأثیر عوامل روانی‌اجتماعی و عوامل شناختی مانند خلق بی‌حوصلگی، اضطراب، افسردگی و حمایت اجتماعی است [61، 62]. از آن‌جا که این بیماران، حمایت اجتماعی کمتری دارند و نسبت به افراد سالم با سطوح بسیار بالاتری از اختلالات روانی همچون استرس و اضطراب روبه رو هستند، ‌پژوهش حاضر نتوانست به‌خوبی، اثربخشی خود را برای این بعد از ادراک درد اعمال کند [63]. 
 از دیگر یافته‌های پژوهش تأثیر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر نشانگان خستگی مزمن است. این یافته مطابق با یافته پژوهش آقایوسفی، شقاقی، دهستانی و برقی ایرانی و پترسون و ایفرت است [64، 65]. پژوهش‌های مذکور نشان دادند فرد مبتلا به ام اس در صورتی که بتواند وضعیت مناسب جسمی، روانی و اجتماعی‌اش را حفظ کند و قادر به انجام فعالیت‌های روزمره باشد، از کارایی درونی، کنترل بیماری یا بازتوانی خوبی برخوردار خواهد بود. 
اکت با افزایش تأثیر مثبت‌گرایی، خوش‌بینی بر ادراک بیماری و با ایجاد حالت هیجانی ثابت و کاهش پریشانی روان‌شناختی بیشتر، منجر به ایجاد حال خوب در افراد با نشانگان خستگی می‌شود [45، 66]. در نتیجه این افراد می‌توانند با اتخاذ روش‌های مقابله­‌ای مناسب، بر تجارب استرس‌زایشان اثر بگذارند و خوش‌بینی‌شان را افزایش دهند و بیماری خود را با دید مثبت ارزیابی کنند و با شرایط کنترل‌ناپذیر، همچون بیماری، ضعف، خستگی و محدودیت‌های حاکی از بیماری با راهبردهایی چون پذیرش موضوع و شوخ‌طبعی برخورد کنند؛ چرا که شوخ‌طبعی و خوش‌بینی موجب سازگاری بهتر فرد مبتلا به بیماری ام اس با شرایط زندگی می‌شود. همان‌طوری که از تعریف مفهوم خودکارآمدی مشخص است، باورهای بیمار مبتلا به ام اس نقش اساسی در برقراری تعادل زندگی فرد و افزایش کیفیت زندگی وی ایفا می‌کند. اکت با به‌کارگیری مؤلفه گسلش شناختی درصدد افزایش خودکارآمدی، به عبارتی باورهای افراد، برمی‌آید و متعاقباً منجر به کاهش ادراک بیماری و خستگی خواهد شد [60]. از این‌رو یافته مذکور نیز دور از انتظار نبوده است. 
نتیجه‌گیری
 در یک جمع‌‌بندی کلی می‌توان بیان کرد یافته‌های پژوهش حاضر و همچنین پژوهش‌های صورت‌گرفته در این زمینه، نشان‌دهنده‌ تأثیر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در کاهش نشانگان خستگی مزمن و ادراک درد است. مطابق رویکرد درمان‌های موج سوم، نشانگان خستگی و ادراک درد بیماران مبتلا به ام اس به دلیل افکارهای خود مبنی بر اینکه خستگی و درد آن‌ها مستقیماً ناشی از بیماری آن‌هاست و چون نمی‌توانند کنترلی بر خستگی و درد خود داشته باشند، سعی می‌کنند از فعالیت‌های بیشتر دوری ‌کنند. این موضوع افکار نادرست بیماران درباره خستگی و درد را تقویت می‌کند و همین شناخت‌های نادرست نیز اجتناب بیشتر از فعالیت و روی‌آوردن بیشتر به استراحت را تقویت می‌کند به این ترتیب بیماران در یک چرخه‌ معیوب و تقویت‌کننده‌ خستگی و ادراک درد گرفتار می‌شوند. درمان حاضر تلاش کرد با تأثیر بر این چرخه‌ی معیوب و از‌بین‌بردن روابط میان افکار نادرست و نشانه‌ها خستگی و ادراک درد بیماران را کاهش دهد. 
 محدودیت‌های پژوهش حاضر، برگزاری کلاس‌های درمانی در تابستان بود که با توجه به وضعیت نامناسب جوی شهرستان اهواز باعث می‌شد آن‌ها را خسته‌تر کند. همچنین محدودیت‌های دیگر پژوهش، دسترسی‌نداشتن به بیماران با شدت بیماری متفاوت و نبود دوره پی‌گیری دوماهه پس از پس‌آزمون بود تا بررسی تأثیرگذاری درمان دقیق‌تر اعمال شود. 
در این راستا پیشنهاد می‌شود در آینده پژوهشگران با لحاظ‌کردن این محدودیت‌ها، پژوهش را تکرار کنند. همچنین با توجه به نتایج حاصل از این پژوهش و نتایج پژوهش‌های صورت‌گرفته در این زمینه مبنی بر اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، بر کاهش نشانگان خستگی مزمن و ادراک درد بیماران مبتلا به ام اس، استفاده از این نوع درمان در انجمن‌های ام اس شهرستان‌ها با به‌کارگیری یک درمانگر با رویکرد اکت پیشنهاد می‌شود. 
ملاحظات اخلاقی
پیروی ازاصول اخلاق پژوهش
 پس از گرفتن رضایت‌نامه کتبی از بیماران در خصوص شرکت در پژوهش و اجرای ملاحظات اخلاقی از جمله آگاهی کامل شرکت‌کنندگان از روند اجرای پژوهش، محرمانه‌ماندن اطلاعات آن‌ها و اجازه خروج از پژوهش در هر زمان که بخواهند، از ایشان درخواست شد که به پرسش‌نامه‌ها با دقت پاسخ دهند. همچنین طرح پژوهش حاضر با کد کمیته اخلاق IR. IAU. KAU. REC. 1397. 029 و شماره کارآزمایی بالینی ایران IRCT20181124041742N1 ثبت شده است. 
حامی مالی
پژوهش حاضر برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی‌ارشد نویسنده اول، مریم داودی، از گروه روان‌شناسی عمومی، دانشکده ادبیات و علوم انسانی، دانشگاه سلمان فارسی کازرون بوده است. این پژوهش، حامی مالی نداشته است. . 
مشارکت نویسندگان
 روش‌شناسی، تحقیق و بررسی، منابع و نگارش پیش‌نویس: مریم داودی؛ تحلیل، ویراستاری و نهایی‌سازی متن: لیلا شاملی؛ مفهوم‌سازی، اعتبارسنجی و مدیریت پروژه: تمامی نویسندگان. 
تعارض منافع
بنا به اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 
سپاسگزاری
از کلیه پرسنل انجمن ام اس شهرستان اهواز به‌ویژه خانم دکتر مجدی نسب و سرکار خانم ندامت و بیمارانی که حاضر به مشارکت در این پژوهش شدند، تشکر و قدردانی می‌شود. 

References
Shakernezhad S, Moaze N, Hamidi M, Hashemi R, Barazande N, Badaghi, M. [The effectiveness of adequate treatment and commitment to psychological parasitics, marital satisfaction and quality of life in women with Multiple Sclerosis (Persian)]. Journal of Health Care. 2017; 1(19):7-17. 
Reynders T, D’haeseleer M, De Keyser J, Nagels GB, D’hooghe M. Definition, prevalence and predictive factors of benign multiple sclerosis. Neurological Science. 2017; 5(7):37-43. [DOI:10. 1016/j. ensci. 2017. 05. 002] [PMID] [PMCID]
Zahoor I, Haq E. Multiple Sclerosis in India: Iceberg or volcano. Journal of Neuroimmunology. 2017; 6(307):27-30. [DOI:10. 1016/j. jneuroim. 2017. 03. 015] [PMID]
Cimenti H, Bornem S, Nikki T, Frederike H, Larissa K, Andreas S. Neuraxial anesthesia in patients with multiple sclerosis: A systematic review. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2017; 67(4):404-10. [DOI:10. 1016/j. bjane. 2016. 09. 001]
Lee EY. Application of myelin water imaging to detect diffuse white matter damage in multiple sclerosis. [MSc. thesis]. British Columbia: University of British Columbia; 2019. [DOI: 10. 14288/1. 0376036]
Mirhashemi M, Najafi F. [The effectiveness of solution therapy on resiliency and sense of coherence in Multiple Sclerosis (MS) patients (Persion)]. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran. 2014; 24 (3):175-81. 
Mitsonis CI, Potagas C, Zervas I, Sfagos K. The effects of stressful life events on the course of multiple sclerosis: A review. International Journal of Neuroscience. 2009; 119(3):315-35. [DOI:10. 1080/00207450802480192] [PMID]
Archibald CJ, McGrath PJ, Ritvo PG, Fisk JD, Bhan V, Maxner CE, et al. Pain prevalence, severity and impact in a clinic sample of multiple sclerosis patients. Pain. 1994; 58(1):89-93. [DOI:10. 1016/0304-3959(94)90188-0]
Jensen MP, Chodroff MJ, Dworkin RH. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: Review and implications. Neurology. 2007; 68(15):1178-82. [DOI:10. 1212/01. wnl. 0000259085. 61898. 9e] [PMID]
Mirzamani Bafghi SM, Sadiidi A, Safari A. [Comparison of the effect of pain on various aspects of life in the elderly and those with chronic pain (Persion)]. Salmand: Iranian Journal of Aging. 2018; 3(7):47-55. 
Blyth FM, March LM, Brnabic AJM, Jorm LR, Williamso M, Cousins MJ. Chronic pain in Australia: A prevalence study. Pain. 2001; 89(2-3):127-34. [DOI:10. 1016/S0304-3959(00)00355-9]
Dworkin RH, Turk DC, Revicki DA, Harding G, Coyne KS, Peirce-Sandner S, et al. Development and initial validation of an expanded and revised version of the Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ-2). Pain. 2009; 144(1):35-42. [DOI:10. 1016/j. pain. 2009. 02. 007] [PMID]
Turk DC, Gatchel RJ. Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook. New York: Guilford Press; 2006. 
Chisari C, Chilcot J. The experience of pain severity and pain interference in vulvodynia patients: The role of cognitive-behavioural factors, psychological distress and fatigue. Journal of Psychosomatic Research. 2017; 93:83-9. [DOI:10. 1016/j. jpsychores. 2016. 12. 010] [PMID]
Akcali A, Zengin F, Nuraksoy S, Zengin O. Fatigue in multiple sclerosis: Is it related to cytokines and hypothalamic-pituitary-adrenal axis? Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2017; 7(15):37-41. [DOI:10. 1016/j. msard. 2017. 03. 004] [PMID]
Pittion-Vouyovitch SDM, Guillemin F, Vandenberghe N. Anxionnat R, Vespignani H. Fatigue in Multiple Sclerosis is related to disability, depression and quality of life. Journal of the Neurological Sciences. 2006; 243(12):39-45. [DOI:10. 1016/j. jns. 2005. 11. 025] [PMID]
Ennis M, Webster S. Living with fatigue: Fatigue management for people with MS. Letchworth Garden: Multiple Sclerosis Trust Spirella Building; 2015. 
Berrios GE. Feeling of fatigue and psychopathology: A conceptual history. Psychiatry. 1990; 31(2): 140-151. [DOI:10. 1016/0010-440X(90)90018-N]
Multiple Sclerosis Council of Clinical Practice Guidelines. Fatigue and multiple sclerosis: Evidence-based management strategies for fatigue in multiple sclerosis. Washington DC: Paralyzed Veterans of America; 1998. 
Motahari Nejad F, Parvaneh S, Ghahari S. [Fatigue in patients with multiple sclerosis: Causes, evaluation and treatment (Persion)]. Journal of Paramedical Sciences and Rehabilitation. 2016; 5(1):73-80. 
Osborne TL, Turner AP, Williams RM, Bowen JD, Hatzakis M, Rodriguez A, et al. Correlates of pain interference in multiple sclerosis. Rehabilitation Psychology. 2006; 51(2):166-74. [DOI:10. 1037/0090-5550. 51. 2. 166]
Attarian HP, Brown KM, Duntley SP, Carter JD, Cross AH. The relationship of sleep disturbances and fatigue in multiple sclerosis. Archives of Neurology. 2004; 61(4):525-8. [DOI:10. 1001/archneur. 61. 4. 525] [PMID]
Fukuda K, Strauss SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A. The chronic fatigue syndrome: A comprehensive approach to its definition and study. Journal of Chronic Fatigue Syndrome. 1995; 1(2):67-84. [DOI:10. 7326/0003-4819-121-12-199412150-00009] [PMID]
] Sajjadi A, Abotalebi Gh. [Chronic fatigue, from diagnosis to relief (Persion)]. AJA University of Medical Sciences. 2012; 12(1): 18-22. 
Sheppard SC, Forsyth JP, Hicklin EJ, Bianchi JM. A novel application of acceptance and commitment therapy for psychosocial problems associated with multiple sclerosis: Results from a half-day workshop intervention. International Journal of MS Care. 2010; 12 (4):200-6. [DOI:10. 7224/1537-2073-12. 4. 200]
 Harris R. Theoretical Basis Treatment Based on Commitment and Admission in Simple Language (Part II). [A Feizi, Persian trans.] Tehran: The Psychological Services and Life Advice Center website; 2014. 
Valvano A, Floyd RM, Penwell-Waines L, Stepleman L, Lewis K, House A. The relationship between cognitive fusion, stigma, and well-being in people with multiple sclerosis. Journal of Contextual Behavioral Science. 2016; 5(4):266-70. [DOI:10. 1016/j. jcbs. 2016. 07. 003]
Kappos L, Radue EW, Comi G, Montalban X, Butzkueven H, Wiendl H, et al. Switching fromnatalizumab to fingolimod: A randomized, placebocontrolled study in RRMS. Neurology. 2015; 85(1):29-39. [DOI:10. 1212/WNL. 0000000000001706] [PMID] [PMCID]
Thomas PW, Thomas S, Hillier C, Galvin K, Baker R. Psychological interventions for multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; 1(25): CD004431. [DOI:10. 1002/14651858. CD004431. pub2]
Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: ِN experiential approach to behavior change. New York: Guilford; 1999. 
Twohig MP, Hayes SC, Plumb JC, Pruitt LD, Collins AB, Hazlett- Stevens H, et al. A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2010; 78(5):705-76. [DOI:10. 1037/a0020508] [PMID] [PMCID]
Brassington L, Ferreira NB, Yates S, Fearn J, Lanza P, Kemp K, Gillanders D. Better living with illness: A transdiagnostic acceptance and commitment therapy group intervention for chronic physical illness. Journal of Contextual Behavioral Science. 2016; 5(4):208-14. [DOI:10. 1016/j. jcbs. 2016. 09. 001]
Ashjazadeh N, Hadianfard H, Feridoni S, Farjam E. Assessment of health-related quality of life in patients with multiple sclerosis living in the Fars province of Iran. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016; 3(3):57-62. [DOI:10. 20517/2347-8659. 2015. 40]
Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An Expanded Disability Status Scale (EDSS). Neurology. 1983; 11(33):1444-52. [DOI:10. 1212/WNL. 33. 11. 1444] [PMID]
Fletcher SG, Castro-Borrero W, Remington G, Treadaway K, Lemack GE, Frohman EM. Sexual dysfunction in patients with multiple sclerosis: A multidisciplinary approach to evaluation and man-agement. Nature Clinical Practice Urology. 2009; 6(2):96-107. [DOI:10. 1038/ncpuro1298] [PMID]
Linden F, Kragt JJ, Klei M, Ploeg H, Polman CH. Psychometric evalutain of the Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29) for proxy use. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 2005; 76(12):1677-981. [DOI:10. 1136/jnnp. 2005. 065227] [PMID] [PMCID]
Meyer-Moock S, Feng YS, Maeurer M, Dippel FW, Kohlmann T. Systematic literature review and validity evaluation of the Expanded Disability Status Scale (EDSS) and the Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) in patients with multiple sclerosis. BMC Neurology, 2014; (14)58, 1-10. [DOI: 10. 1186/1471-2377-14-58]
Sharrack B, Hughes RAC, Soudain S, Dunn G. The psychometric properties of clinical ratingscales used in Multiple Sclerosis. Brain. 1999; 122(1):141–59. [DOI: 10. 1093/brain/122. 1. 141]
Asghari E, Rashedi I. [Study of disability (based on EDSS) and other variables in 100 patients with clinically definite multiple sclerosis referring to hospitals of Tehran Medical Sciences University and private centers (Persian)]. [MSc. thesis]. Tehran: Tehran Medical Sciences University; 1999. 
Smets EM, Garssen B, Cull A, De Haes JC. Application of the Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) in cancer patients receiving radiotherapy. British Journal of Cancer. 1996; 73(2):241-5. [DOI:10. 1038/bjc. 1996. 42] [PMID] [PMCID]
Najafi Mehri S, Pashandi S, Mahmoodi H, Ebadi A, Ghanei M. [Assessment of fatigue and spirometery parameters in chemical war victims with respiratory disease. Iran (Persion)]. Iranian Journal of Public Health. 2010; 2(4):29-35. 
Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale: Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Archives of Neurology. 1989; 46(10):1121-3. [DOI:10. 1001/archneur. 1989. 00520460115022] [PMID]
Shahvaraghani A, Azimian M, Falahpoor M, Karimlo M. [Evaluation of reliability and validity of the Persian version of Fatigue Severity Scale (FSS) among persons with multiple sclerosis (Pesion)]. Archives of Rehabilitation. 2014; 13(4):84-91. 
Melzack R. Development and initial validation of an expanded and revised version of the Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ-2). Pain. 2009; 144(1):35-42. [DOI:10. 1016/j. pain. 2009. 02. 007] [PMID]
Nordin L, Rorsman IA. Cognitive behaiviaral therapy in Multiple Scolerosis: A randomaized controlled pilot study of acceptance and commitment therapy. Journal of Rehabilitation Medicine. 2012; 44(1):87-90. [DOI:10. 2340/16501977-0898] [PMID]
Oser M. Acceptance and Commitment Therapy for Multiple Sclerosis. Boston: Harvard Medical School; 2015. 
Forman EM, Herbert JD. New directions in cognitive behavior therapy: Acceptance-based therapies. In: O’Donohue WT, Fisher JE, editors. General Principles and Empirically Supported Techniques of Cognitive Behavior Therapy. Hoboken: John Wiley & Sons; 2009. 
Hamill TS, Pickett SM, Amsbaugh HM, Aho KM. Mindfulness and acceptance in relation to Behavioral Inhibition System sensitivity and psychological distress. Personality and Individual Differences. 2015; 72(1):24-9. [DOI:10. 1016/j. paid. 2014. 08. 007]
Veehof MM, Tromptter HR, Bohlmeijer KM, Scheruse KMG. Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: A meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy. 2015; 45(1):5-31. [DOI:10. 1080/16506073. 2015. 1098724] [PMID]
Mirzahosseini H, Poorabdol S, Sobhi Gharamaki N, Sarvani S. [The effect of acceptance and commitment therapy in decreasing cognitive avoidance among students with Specific Learning Disorder (SLD) (Persion)]. Iranian Journal of Psychiatry & Clinical Psychology. 2018; 22(3):166-75. [DOI:10. 18869/acadpub. ijpcp. 22. 3. 166]
McCracken LM, Gutiérrez-Martínez O. Processes of change in psychological flexibility in an interdisciplinary group-based treatment for chronic pain based on acceptance and commitment therapy. Behaviour Research and Therapy. 2011; 49(4):267-74. [DOI:10. 1016/j. brat. 2011. 02. 004] [PMID]
Rajabi Gh, Yousefali A. [Psychology of pain, etiology, evaluation and treatment (Persion)]. Psychotherapical Novelties. 1998; 7(25-26):70-95. 
McCracken LM, Morley S. The psychological flexibility model: A basis for integration and progress in psychological approaches to chronic pain management. The Journal of Pain. 2014; 15(3):221-34. [DOI:10. 1016/j. jpain. 2013. 10. 014] [PMID]
Albert U, Mania G, Bogetto F, Chiorle A, Matain-Cols D. Clinical predictors of health-related quality of life. Psychiatry. 2015; 51(2):193-200. [DOI:10. 1016/j. comppsych. 2009. 03. 004] [PMID]
Amiri S, Eisazadegan A, Alilu M, Banafsheh, M. [Study of pain experience, social support and perceptual beliefs in people with chronic pain (Persion)]. Journal of Neyshabur University of Medical Sciences. 2016; 4(2): 58-68. 
Bach P, Moran DJ. [ACT in action: Conceptualization in treatment based on admission and commitment (Persian)]. Tehran: Arjmand Publications; 2014. 
Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment. New York: Guilford Press; 2010. 
Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan and Sadock comperehensive Text book of psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 
Alavi MS, Jabal Ameli S. [The effectiveness of cognitive-behavioral therapy on emotional control of MS patients in the City of Isfahan (Persian)]. Jorjani Biomedicine Journal. 2018; 6(1):44-54. [DOI:10. 18869/acadpub. hrjbaq. 1. 4. 215]
Amir F, Ahadi H, Nikkhah K, Seirafi M. [The effectiveness of acceptance and commitment group therapy and group logotherapy in reducing perceived stress among MS patients (Persian)]. Caspian Journal of Neurological Sciences. 2017; 3(11):175-84. 
Mason ST, Arceneaux LL, Abouhassan W, Lauterbach D, Seebach C, Fauerbach JA. Confirmatory factor analysis of the Short Form McGill Pain Questionnaire with burn patients. Eplasty. 2008; 9(8):1-5. [PMID] [PMCID]
Hakimjavadi M, Lavasani MGH, Haghighatgi M, Zebardast O. [Relationship among depression, anxiety, stress and personality in veteran children (Persian)]. Iranian Journal of War and Public Health. 2013; 3(1):9-16. 
Sheydayi Aghdam Sh, Shamsuddini Lori S, Abbasi S, Yousefi S, Abdollahi S, Moradi J. [The effectiveness of treatment based on acceptance and commitment in reducing distress and inefficient attitudes in patients with MS (Persion)]. Journal of Clinical Psychology Andishe va Raftar. 2014; 9(34):57-88. 
Agayyoshifi A, Shaghaki F, Mehestani M, Irani Z. [The relationship between Quality of Life (QOL) and psychological capital with illness perception in MS patients (Persion]. Quarterly Journal of the Royal Meteorological Society. 2012; 1(1): 32-45. 
Peterson BD, Eifert GH. Using acceptance and commitment therapy to treat infertility stress. Cognitive and Behavioral Practice. 2011; 18(4):577-87. [DOI:10. 1016/j. cbpra. 2010. 03. 004]
Van Damme S, Crombez G, Van Houdenhove B, Mariman A, Michielsen W. Well-being in patients with chronic fatigue syndrome: The role of acceptance. Journal of Psychosomatic Research. 2006; 61(5):595-9. [DOI:10. 1016/j. jpsychores. 2006. 04. 015] [PMID]