مقدمه
افسردگی و اضطراب مزمن می‌تواند به عنوان عاملی خطرزا به بیماری عروق کرونری منجر شود و به عنوان عاملی نوظهور بعد از بیماری عروق کرونری، هنگام بستری‌شدن بیمار در بیمارستان و بعد از عمل‌های جراحی ایجاد شود [2 ،1]. علائم افسردگی و اضطراب در بیماران قلبی پایدار بسیار زیاد است [1]. بیماری افسردگی فرد را دچار برخی ناتوانی‌های جسمی طولانی‌مدت می‌کند و باعث دوری فرد از اجتماع می‌شود و اختلالات به‌وجودآمده در پی آن از دیگر بیماری‌ها نظیر پرفشار خونی، بیماری ریوی، دیابت و آرتروز بیشتر و حادتر است [3]. 
در پژوهشی باقریان و همکاران به این نتیجه رسیدند که بین عملکرد پایین بطن چپ و افسردگی 3 ماه بعد از سکته قلبی ارتباط معنی‌داری وجود دارد [4]. عاقلی و همکاران نیز نشان دادند وجود اضطراب با برخی از عوامل خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی در ارتباط است [5]. لِت و همکارانش در پژوهش مروری خود نشان دادند افسردگی و اضطراب عامل خطرزایی برای ایجاد و پیشرفت بیماری عروق کرونری است و با سازوکارهای گوناگون می‌تواند به عنوان عاملی خطرزا، بروز بیماری عروق کرونری را تسریع کند [6]. الیس و همکارانش به این نتیجه رسیدند 41/2درصد از 490 بیمار قلبی علائم و نشانه‌هایی از افسردگی را بعد از بروز بیماری نشان می‌دهند، در حالی که تنها 10 درصد از آن‌ها به میزان کافی درمان می‌شوند و تحت حمایت‌های روانی‌اجتماعی ضدافسردگی قرار می‌گیرند [7]. 
عمل جراحی بای‌پس عروق کرونری از مداخلات جراحی معمول برای درمان بیماران عروق کرونری قلب است. افسردگی بین 20 تا 25 درصد از بیماران حتی یک سال بعد از عمل بای‌پس عروق کرونری وجود دارد و به عنوان عامل تشخیص مستقلی برای پیش‌بینی مرگ‌ومیر و مشکلات قلبی‌‌عروقی بعد از بای‌پس عروق کرونری در این بیماران به کار می‌رود [9 ،8]. نرخ علائم اضطراب و افسردگی به میزان زیادی قبل و بعد از عمل در بین این بیماران زیاد است[10 ،9]. 
کونرنی و همکارانش با بررسی و پیگیری 309 بیمار بعد از عمل بای‌پس عروق کرونری نشان دادند، بیماران مبتلا به افسردگی در مقایسه با بیماران بدون افسردگی 12 ماه بعد از عمل بیش از دو بار احتمال بروز حمله قلبی بیشتری داشته‌اند [11]. در پژوهش دیگر بلومنتال و همکارانش به این نتیجه رسیدند که میزان مرگ‌ومیر در بیماران بعد از عمل بای‌پس عروق کرونری افسرده در مقایسه با گروه بدون افسردگی بعد از عمل، دو تا سه برابر بیشتر است [12]. علاوه بر این مالیک و همکارانش نشان دادند میزان زیاد افسردگی بعد از عمل بای‌پس عروق کرونری حتی بعد از کنترل شدت بیماری عروق کرونری، کسر تزریقی بطن چپ، درصد گرفتگی، پیشینه سکته، سابقه دیابت و نارسایی احتقانی قلبی شرایط بهبودی کسب‌شده 6 ماه بعد از عمل جراحی بیمار را کاهش می‌دهد [13]. 
پژوهش مروری که اخیراً انجام شد، نشان داد شواهد درباره تأثیر درمانی فعالیت ورزشی بر علائم اضطراب و افسردگی بیماری قلبی ایسکمیک ناکافی است و مجموعاً مطالعات در این زمینه محدود است [14]. فعالیت ورزشی به عنوان روش درمانی اثربخش و مفید می‌تواند به طور مستقیم و غیرمستقیم از بروز افسردگی جلوگیری و به درمان افسردگی در بیماران عروق کرونری بعد از عمل کمک کند.
جولیف و همکارانش گزارش دادند مداخلات فعالیت ورزشی مانند داروی ضدافسردگی، 31 درصد احتمال مرگ‌و‌میر قلبی ناشی از افسردگی در بیماران عروق کرونری قلب را کاهش می‌دهد [8]. همچنین فعالیت ورزشی به درمان افسردگی کمک می‌کند و بدون ایجاد اثرات جانبی و اثربخش‌تر از دیگر درمان افسردگی، بیماران عروق کرونری قلب را بهبود می‌بخشد و علاوه بر این با رفع اختلالات قلبی‌عروقی به بهبود عملکرد قلبی و عروقی این بیماران نیز کمک می‌کند. همچنین بیمارانی که بعد از عمل جراحی، فعالیت ورزشی خود را ادامه می‌دهند احتمال کمتری برای برگشت عوامل خطر بیماری دارند.
اخیراً پژوهش‌هایی نشان داده‌اند شدت و نوع برنامه فعالیت ورزشی برای بازتوانی قلبی‌عروقی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و بیماری کرونری قلب اهمیت زیادی دارد [16 ،15]. از این رو استفاده از برنامه‌های ورزشی پرشدت مانند برنامه ورزشی تناوبی مورد توجه متخصصان در امر بازتوانی قلبی بیماران قلبی قرار گرفته است؛ برای مثال گومز نتو و همکارانش اخیراً در متاآنالیزی نشان دادند برای توان‌بخشی قلبی، حتی در حالت ایزوکالریک نیز تمرینات اینتروال پرشدت بر تمرینات با شدت متوسط طولانی‌مدت ارجحیت دارند [16]. علاوه بر این، ویسلوف و همکارانش در چند پژوهش، اخیراً عامل شدت را در تجویز فعالیت‌های ورزشی مهم‌تر می‌دانند، چراکه به سازگاری‌های قلبی‌عروقی بیشتری در افراد سالم و بیمار می‌انجامد [17]. 
با این حال پژوهش‌ها در رابطه با بررسی تأثیر فعالیت ورزشی به طور کلی و همچنین نوع برنامه‌های ورزشی پرشدت بر علائم روانی و اضطراب و افسردگی بیماران عروق کرونری قلب و بیماران بعد از عمل بای‌پس عروق کرونری محدود است و بر اساس بررسی ما درباره تأثیر ورزش به طور کلی و همچنین مقایسه نوع برنامه‌های با شدت کم و زیاد، پژوهش‌های اندکی در داخل یا خارج کشور انجام شده است. از این رو این سؤال مطرح می‌شود که آیا ورزش به شیوه‌های گوناگون تداومی و تناوبی با شدت‌های گوناگون بر علائم روان‌شناختی اضطراب و افسردگی بیماران نیز تأثیر متفاوتی دارد یا نه؟ با توجه به موضوعات بیان‌شده هدف از پژوهش حاضر بررسی تأثیر دو شیوه تمرینی تداومی و تناوبی تقریباً پرشدت بر میزان اضطراب و افسردگی بیماران عروق کرونری قلب بعد عمل بای‌پس عروق کرونری است. 
روش 
پژوهش حاضر از نوع نیمه‌آزمایشی با طرح پیش‌آزمون‌پس‌آزمون بود. از آنجایی که این پژوهش در مرکز قلب تهران انجام شد، پیش از شروع فرایند پژوهش، با مسئولان مرکز قلب و عروق تهران و بخش بازتوانی این مرکز هماهنگی شد و سپس از بیمارانی که در 3 ماهه اول سال 1388 پس از عمل جراحی در مرکز قلب تهران برای برنامه بازتوانی قلبی به بخش بازتوانی قلبی مرکز قلب ارجاع داده شدند و توانایی شرکت در 24 جلسه (8 هفته) بازتوانی را داشتند، از طریق فراخوان دعوت به همکاری شد. برای آمادگی کامل انجام پژوهش، فیزیولوژیست ورزشی تجویز‌کننده برنامه‌های ورزشی به مدت 6 ماه قبل از انجام پژوهش به طور مستمر بیش از 100 بیمار قلبی‌عروقی بعد از عمل جراحی بای‌پس عروق کرونری را زیر نظر داشت و برای آن‌ها تجویز برنامه ورزشی انجام داده بود.

شرکت‌کنندگان
جامعه آماری این پژوهش بیماران بعد از عمل بای‌پس عروق کرونری بودند که حداقل 3 ماه از عمل آن‌ها گذشته بود. بعد از فراخوان و بعد از ارزیابی‌های بالینی اولیه (شرح حال، سابقه قبلی بیماری‌های قلب و عروق، معاینات بالینی و اقدامات تشخیصی الکتروکاردیوگرام، اکوکاردیوگرافی و آزمون ورزش) پزشک متخصص به صورت داوطلبانه 20 بیمار (18 مرد و دو زن) را انتخاب کرد که با توجه نتایج آزمون ورزش در دو گروه قرار گرفتند. حجم نمونه بیماران شرکت‌کننده با توجه به پژوهش‌های پیشین و چارچوب پژوهش‌های توان‌بخشی 2‌ماهه و امکانات و تجهیزات موجود در مراکز توان‌بخشی تعیین شد. معیار ورود به مطالعه اجازه پزشک، نبود منع حرکتی، تمایل فرد و همچنین کمترنبودن کسر جهشی از محدوده 30 درصد بود. معیار خروج از مطالعه مجدداً تشخیص پزشک، غیبت بیماران بیش از سه جلسه در برنامه ورزشی و همچنین علاقه‌نداشتن آن‌ها بود که در حین پژوهش هیچ‌یک از آزمودنی‌ها معیارهای خروج از مطالعه را نداشتند.
ابزار و شیوه گردآوری داده‌ها
قبل از شروع برنامه تمرین ورزشی همه آزمودنی‌ها بر اساس برنامه از‌پیش تعیین‌شده برای شرکت در برنامه بازتوانی در جلسه آموزش مشترکی شرکت کردند و فرایند انجام پژوهش به طور کامل توضیح داده شد. از بین بیماران 20 نفر که واجد شرایط بودند انتخاب و به دو گروه تقسیم شدند: گروه یک، تمرین ورزشی هوازی تداومی (10 نفر، 9 مرد و یک زن)، گروه دو، تمرین ورزشی هوازی تناوبی ( 10 نفر، 9 مرد و یک زن)، تعداد آزمودنیها برای به‌دست‌آمدن نتایج آماری مطلوب با توجه به پژوهش‌های قبلی محاسبه شد [18]. 
برنامه تمرین هوازی تداومی
این برنامه پیش‌رونده با توجه به توانایی اولیه فرد و پس از انجام آزمون ورزشی و بر اساس اصول طراحی تمرین، توصیه‌های کالج طب ورزشی آمریکا و پژوهش‌های انجام‌شده در این زمینه شامل افزایش پیش‌رونده بار کار، متنوع‌بودن برنامه، تنظیم برنامه به صورت فردی و هدفمند (برای افزایش ظرفیت عملکردی) طراحی شد [18]. برنامه تداومی روی دو وسیله نوارگردان و ارگومتر دستی بر اساس برنامه جدول شماره 1 طراحی و تنظیم شد. بیماران ابتدا روی نوارگردان (مدل اچ.پی.کاسموس ساخت کشور آلمان) می‌‌دویدند سپس فشارخون آن‌ها ارزیابی می‌شد و مجدداً روی ارگومتر دستی (مدل تکنوجیم ساخت کشور ایتالیا) فعالیت خود را ادامه می‌دادند.

برنامه تمرین هوازی تناوبی
 برنامه ورزشی این گروه مشابه برنامه ویسلوف و همکاران و استانداردهای کالج طب ورزشی آمریکا طراحی و بر اساس برنامه جدول شماره 1 اجرا شد [18]. با توجه به وضعیت و شرایط اولیه بیمار و نتایج آزمون ورزشی که روی پرونده بیمار ثبت شده بود، محدوده ضربان قلب و سطح و شدت یا میزان سرعت روی تریدمیل و مقاومت و یا وات دستگاه‌های ارگومتر دستی و دوچرخه ثابت (مدل تکنوجیم ساخت کشور ایتالیا) برای هر بیمار روی برگ کنترل ورزشی پرونده او ثبت شد. بین تناوب استفاده از وسایل بیماران با توجه به شرایط فردی 5 تا 10 دقیقه استراحت می‌کردند.
بررسی میزان اضطراب و افسردگی
این مقیاس‌ها را ترا کاستلو  و کومری ساخته‌اند و برای سنجش میزان افسردگی و اضطراب به عنوان صفت به کار می‌رود [19]. آزمودنی‌ها باید میزان موافقت خود را با هریک از ماده‌های مقیاس طبق درجه‌بندی پنج‌درجه‌ای لیکرت (بین صفر تا 25)، مشخص کنند. روایی و پایایی این مقیاس در پژوهش قربانی و همکاران تأیید شده است؛ به طوری که مقیاس اضطراب ضریب آلفای 0/71 را برای آزمودنی‌های ایرانی و 0/78برای آزمودنی‌های ایالات متحده نشان داده است [20]. همچنین مقیاس افسردگی، ضریب آلفای 0/88برای آزمودنی‌های ایرانی و 0/91 برای آزمودنیهای ایالات متحده داشته است. همچنین این پرسش‌نامه به صورت رایج در مرکز قلب تهران استفاده می‌شود.

ملاحظات اجرای آزمون
 در ابتدا و انتهای برنامه فشار خون بیماران و ضربان قلب آن‌ها برای بررسی وضعیت جسمانی و فیزیولوژیکی بیمار ارزیابی شد. در صورت بروز ناهنجاری و حاد‌بودن ناهنجاری هنگام فعالیت ورزشی در همان لحظه از الکتروکاردیوگرام بیمار پرینت گرفته می‌شد و شدت فعالیت ورزشی کاهش می‌یافت و با توجه به وضعیت بیمار و در صورت وجود علائمی از قبیل درد در ناحیه سینه، سرگیجه و حالت تهوع برنامه قطع‌شده و بیمار به همراه پرونده و شرح حال آن جلسه به پزشک متخصص بازتوانی و در صورت لزوم متخصص قلب ارجاع داده می‌شد در مرحله بعد هر بیمار با توجه به آموزش‌های داده‌شده از قبل، در سه محل لیدهایی را نصب می‌کرد که بعد از قرارگرفتن روی دستگاه و وصل‌کردن دستگاه کنترل از راه دور، به انجام فعالیت ورزشی پرداخت و در حین آزمون ورزشی با توجه به دایر‌بودن سیستم کنترل از راه دور (مدل تکنوجیم ساخت شرکت ایرانی اوسینا) عواملی از قبیل الکتروکاردیوگرام و ناهنجاری‌های رخ‌داده در حین فعالیت ورزشی و همچنین ضربان قلب کنترل می‌شد. 
برای اطمینان از پیش‌رونده‌بودن برنامه و در صورت نیاز اصلاح شدت و مدت برنامه، تغییرات فشار خون، ضربان قلب و سرعت دستگاه در دقایق 5، 10، 20 و 30 ثبت و با جلسات قبل مقایسه شد و در صورت بهبود برای افزایش انگیزه بیمار به او گفته می‌شد. همچنین برای افزایش میل و رغبت بیماران برای شرکت در برنامه و همچنین تغییر الگوی کم‌تحرکی آن‌ها و بهبود نگرش آن‌ها نسبت به فعالیت ورزشی قبل از شرکت در برنامه همچنین در طول جلسات از فواید اختصاصی برنامه ورزشی گفته شد.
روش پردازش داده‌ها
برای توصیف ویژگی‌های اولیه آزمودنی‌ها از روش‌های آمار توصیفی (میانگین، انحراف استاندارد)، برای بررسی طبیعی‌بودن توزیع متغیرها از آزمون کلموگروف‌اسمیرنوف، برای بررسی تأثیر فعالیت ورزشی در گروه‌های ورزشی از آزمون تی زوجی و برای بررسی و مقایسه گروه‌ها از آزمون تی مستقل استفاده شد. همه محاسبات آماری با کمک نسخه 16 نرم‌افزار آماری SPSS انجام شد. سطح معناداری برای همه آزمون‌ها کمتر‌مساوی 0/05 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها 
ویژگی‌های جسمانی آزمودنی‌ها به صورت توصیفی در جدول شماره 2 ارائه شده است. نتایج آزمون تی زوجی و مقایسه درون‌گروهی میانگین‌ها قبل و بعد از برنامه ورزشی نشان داد هر دو روش تمرینی تأثیر معناداری بر اضطراب و افسردگی بیماران بعد از عمل جراحی بای‌پس عروق کرونری داشته است (جدول شماره 3) که این تغییرات به طور واضح‌تر در تصویر شماره 1 نیز نشان داده شده است. همچنین بررسی تفاوت‌های بین‌گروهی قبل از آزمون نشان‌دهنده نبود تفاوت معنادار بین گروه‌ها (P=0/065) و بررسی اضطراب و افسردگی بعد از برنامه نشان‌دهنده تفاوت معنادار (P=0/019) میانگین گروه‌ها بود. البته بعد از بررسی میزان مطلق تغییرات (اضطراب و افسردگی مرحله اول، اضطراب و افسردگی مرحله دوم) نیز مشخص شد تفاوت معناداری بین تغییرات اضطراب و افسردگی در دو گروه وجود ندارد (P=0/381) (جدول شماره 4). همچنین درصد کاهش اضطراب و افسردگی بعد از اجرای هر دو شیوه تمرینی نیز تقریباً یکسان بود (تداومی، 7/69 درصد و تناوبی، 6/4 درصد).






بحث 
مهم‌ترین یافته این پژوهش تأثیر معنادار هر دو شیوه تمرین تداومی و تناوبی بر کاهش اضطراب و افسردگی بیماران بعد از عمل بای‌پس عروق کرونری بود. همان‌گونه که جدول شماره 4 نشان می‌دهد هر دو تمرین تداومی پرشدت (7/69 درصد کاهش) و تمرین تناوبی پرشدت (6/4 درصد کاهش) تأثیر تقریباً یکسانی بر کاهش میزان اضطراب و افسردگی بیماران بعد از عمل جراحی داشته است. البته برای اثبات این یافته‌ها به پژوهش‌ها بیشتری نیاز است. بر اساس اطلاعات ما پژوهش‌هایی که به بررسی تأثیر نوع فعالیت ورزشی تداومی و تناوبی بر کاهش اضطراب و افسردگی پرداخته باشند وجود ندارد. 
همچنین پژوهش مروری اخیر نیز نشان می‌دهد شواهد درباره تأثیر درمانی فعالیت ورزشی بر علائم اضطراب و افسردگی بیماری قلبی ایسکمیک ناکافی است و مجموعاً مطالعات در این زمینه محدود است ولی فعالیت ورزشی منظم و سازمان‌یافته پیامدهای مطلوب فراوانی بر کاهش جنبه‌های منفی روان‌شناختی و تقویت جنبه‌های مثبت دارد [14]. همچنین پراگر و همکارانش نشان داده‌اند مشکل روحی و روانی بر میزان فعالیت بدنی بیماران قلبی تأثیر منفی دارد و میزان فعالیت ورزشی منظم در بیماران بیماری عروق کرونری با علائم شدید افسردگی بسیار کم است و احتمالاً علائم شدید افسردگی، بیماران بیماری عروق کرونری را از شرکت در فعالیت ورزشی منظم منع می‌کند [21]. در پژوهش مروری سیستماتیک ورچون و همکاران درباره بررسی تأثیر ورزش‌درمانی بر علائم افسردگی و اضطراب بیماران قلبی ایسکمیک، بعد از بررسی 14 پژوهش (برخی با تأثیر کاهنده معنادار و برخی با تأثیر کم) درمجموع محققان به این نتیجه رسیدند داده‌های موجود درباره تأثیر ورزش بر علائم اضطراب و افسردگی وجود دارد، ولی این موضوع مانع نتیجه‌گیری درباره اثربخشی فعالیت ورزشی بر علائم افسردگی و اضطراب بیماران نمی‌شود [14]. 
پورافکاری و همکاران نشان دادند برنامه توان‌بخشی ورزشی به همراه مشاوره روان‌شناختی می‌تواند تأثیر مثبتی بر اضطراب و افسردگی بیماران بعد از عمل بای‌پس عروق کرونری داشته باشد [22]. بررسی‌های بیشتر ما درباره پژوهش‌هایی که درباره تأثیر نوع و شدت فعالیت ورزشی بر اضطراب و افسردگی بیماران قلبی باشد، نتایجی را دربر نداشت. 
استرول نیز در پژوهش خود اذعان کرده است شواهد درباره تأثیر مثبت تمرین ورزشی بر اضطراب و افسردگی در حال افزایش است، ولی استفاده بالینی مانند رویکردهای روان‌شناختی و دارویی هنوز در ابتدای راه است. علاوه بر این مشخص‌کردن جزئیات نوع، شدت و تعداد تناوب‌های فعالیت ورزشی مؤثرتر بر جنبه‌های روانی به استفاده بهتر از برنامه‌های ورزشی کمک خواهد کرد [23]. هرچند پژوهش فلچر و همکارانش نشان داد فعالیت بدنی بیشتر، عملکرد شناختی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی را بهبود می‌بخشد [24]. همچنین اسپادرنا و همکارانش نیز نشان دادند فعالیت بدنی برای کاهش افسردگی بیماران در حال انتظار برای پیوند قلبی مفید است [25]. برخی پژوهش‌ها نشان داده‌اند فعالیت ورزشی قلبی‌عروقی با شدت متوسط بر خُلق افسرده بزرگسالان بی‌تحرک تأثرات خوبی به همراه دارد [26].
برخی از مطالعات نشان داده‌اند فعالیت ورزشی در مقایسه با دیگر درمان‌ها ماندگاری بیشتری دارد و اثربخش‌تر است. در یکی از پژوهش‌های کنترل‌شده، استرن و همکاران تأثیر 12 هفته تمرین ورزشی گروه مشاوره‌درمانی را بر 106 مرد بیمار قلبی با سکته حاد و افسرده، مضطرب یا با آمادگی جسمانی بررسی کردند [27]. در یک سال اول هر دو شیوه درمان مشاوره‌ای و فعالیت ورزشی در مقایسه با گروه کنترل اضطراب و افسردگی بیماران را بهبود بخشید، ولی فعالیت ورزشی اثرات ماندگارتری را به همراه داشت و اثرات جانبی نیز دربر نداشت. همچنین تنها برنامه فعالیت ورزشی، سلامتی عمومی، عوامل مرتبط با سلامتی و بهداشت بیماران را بهبود بخشید.
 با توجه به تأثیرات مطلوب فعالیت ورزشی بر عوامل خطرزای قلبی‌عروقی و همچنین کاهش پیامدهای نامطلوب مشکلات روحی و روانی و اضطراب و افسردگی بیماران عروق کرونری قلب، در این بخش ابتدا به سازوکارها و پیامدهای نامطلوب اضطراب و افسردگی اشاره خواهد شد و در ادامه تأثیر فعالیت ورزشی را بر این عوامل بررسی می‌کنیم. در این رابطه جدول شماره 5 و تصویر شماره 2 سازوکارهای بیماری اضطراب و افسردگی و تأثیر فعالیت ورزشی را بهتر نشان می‌دهد.




سازوکارهای مرتبط با اضطراب و افسردگی و پیامدهای نامطلوب قلبی آن و تأثیر فعالیت ورزشی بر تعدیل این سازوکارها
سازوکارهای پاتوفیزیولوژیک درباره ارتباط بین اضطراب و افسردگی و رویدادهای قلبی مضر در بیماران عروق کرونری قلب و همچنین تأثیرات تعدیلگر فعالیت ورزشی بر این سازوکارها به صورت خلاصه در جدول شماره 5 نشان داده شده است. این سازوکارها هنوز به صورت کامل شناسایی نشده است، ولی بررسی آن‌ها به همراه تأثیر فعالیت‌های ورزشی بر تعدیل این سازوکارها اطلاعات ارزشمندی در رابطه با درمان اضطراب و افسردگی به ما می‌دهد. 
پیش از این اضطراب و افسردگی به عنوان اختلال ذهنی در نظر گرفته می‌شد و از اختلال و آشفتگی بیولوژیکی جدا می‌شد. شناخت چندین پیک‌های بیولوژیکی‌نروهورمونی مرتبط با سیستم غدد درون‌ریز و ایمنی که ارتباط بین مغز و محیط را برقرار می‌کنند، به روشن‌شدن ارتباط بین اضطراب و افسردگی و اختلالات عروقی کمک زیادی کرده است [29]. تصویر شماره 2 فرایند پاتوفیزیولوژیک رویدادهای مرتبط با اضطراب و افسردگی، سندرم کرونری حاد و اثرات تعدیلگر فعالیت ورزشی را نشان می‌دهد. چند پژوهش نشان داده‌اند افسردگی با سختی شریانی، تغییر وضعیت شریان‌های محیطی، پرفشار خونی، ناتوانی جنسی و اختلالات متابولیکی نظیر دیابت ملیتوس و دیسلپیدمی مرتبط است [30]. 
راجاکوپلان و همکاران نشان دادند انبساط عروقی وابسته به عبور جریان خون در بیماران افسرده در مقایسه با گروه کنترل همسان به میزان معناداری کاهش یافته است، درحالی که چارپکو و همکاران نشان دادند مقادیر نیتریک‌اکساید و فعالیت نیتریک‌اکساید سنتاز به میزان معناداری در آزمودنی‌های افسرده سالم در مقایسه با گروه کنترل بدون افسردگی کمتر است که نشان می‌دهد اختلالات در فعال‌شدن عروقی ممکن است با افسردگی ارتباط داشته باشند [32 ،31]. همچنین لسپرانس و همکارانش نشان دادند مقادیر مولکول چسبان داخل سلولی محلول یک بیماران با سندرم‌های کرونری حاد و افسرده در مقایسه با افراد بدون افسردگی به میزان معناداری بیشتر است که این موضوع نشان‌دهنده فعال‌شدن بافت اندوتلیالی داخل عروق به صورت مزمن در بیماران بعد از سندرم کرونری حاد است [33]. 
افزایش مزمن سطوح هورمون‌های استرسی نظیر کورتیزول، اپی نفرین و نوراپی نفرین در در بروز آسیب عروقی ناشی از اضطراب و افسردگی اهمیت دارند. این میانجی‌ها احتمالاً بر سازوکارهای ایجاد‌کننده اضطراب و افسردگی و آسیب بافتی مؤثر هستند. میلر و همکارانش نشان دادند علائم اضطراب و افسردگی با افزایش پروتئین واکنش‌دهنده سی و بار پاتوژنی (شامل سیتومگالوویروس، ویروس سیمپلکس هرپس و ویروس هپستین بار) در دوره ریکاوری از سندرم کرونری حاد همراه است [34]. شواهدی نیز نشان می‌دهند مقادیر سایتوکین پیش‌التهابی TNF-α و لیگاند فاز محلول، در بیماران نارسایی قلبی ثانویه و افسرده به میزان معنادارتری بیشتر از بیماران بدون علائم اضطراب و افسردگی است. همچنین در بیماران نارسایی قلبی افسرده سطوح سایتوکین پیش‌التهابی IL-10 نیز به میزان معناداری پایین‌تر از گروه کنترل بدون علائم اضطراب و افسردگی است. همچنین ارتباط معناداری بین شدت علائم افسردگی، سایتوکین‌های پیش‌التهابی و نسبت TNF-α به IL-10 این فرضیه را مطرح می‌کند که بیش‌بیانی سایتوکین‌ها ممکن است نقش کلیدی در توسعه اضطراب و افسردگی در بیماران نارسایی قلبی داشته باشد [35]. تغییر در تون سمپاتیک، اختلال در ریتم قلبی، افزایش ضربان قلب استراحتی، کاهش تغییرپذیری ضربان قلب و اختلال در الکتروفیزیولوژی بطنی از جمله اختلالاتی هستند که ممکن است در پی حملات و پیامدهای بیماری قلبی و عروقی مرتبط با اضطراب و افسردگی ایجاد شوند[36]. در پژوهش بررسی آریتمیهای بطنی محققین نتیجه گرفتند ارتباط مثبت قوی بین اضطراب و افسردگی شدید تا متوسط و شوک و آریتمیهای بطنی در بیماران عروق کرونری قلب وجود دارد، از این رو افسردگی ممکن است استعداد ابتلا به آریتمی‌های بطنی را افزایش دهد [37]. 
فعالیت ورزشی
همان‌گونه که در جدول شماره 5 و شکل شماره 1 نشان داده شده است فعالیت ورزشی پیامدهای نامطلوب ناشی از اضطراب و افسردگی را تعدیل می‌کند و بهبود می‌بخشد علاوه بر این بازتوانی قلبی با تأکید بر فعالیت ورزشی بر بسیاری از عوامل خطرزای بیماری عروق کرونری قلب نظیر چاقی، پروفایل لیپیدی نامطلوب، پرفشار خونی، دیابت و مقاومت به انسولین، تأثیر بسیار چشمگیر و کاهنده‌ای دارد [38]. 
شواهد محکمی وجود دارد که نشان می‌دهد تمرین ورزشی می‌تواند اختلالات همودینامیک مرکزی و محیطی (اختلال اندوتلیال و میوپاتی عضلانی) را بهبود بخشد و از پیشرفت نارسایی قلبی جلوگیری کند [39]. در پی انجام فعالیت ورزشی و با افزایش استرس برشی فعالیت نیتریک اکساید سنتاز افزایش و با وجود سوبسترای مورد‌نظر ترشح نیتریک‌اکساید افزایش می‌یابد. افزایش نیتریک‌اکساید به اتساع بیشتر عروق می‌انجامد و همچنین بر خاصیت ارتجاعی عروق تأثیر مثبت دارد و اختلال در بافت اندوتلیال نیز بهبود می‌یابد [40]. 
شرکت در برنامه‌های ورزشی به کاهش سطوح عوامل التهابی نظیر CRP، IL_6 ،IFN-γ ،TNF- α ،IL-1β، مولکول‌های چسبان و هموسیستئین مرتبط با بیماری‌های قلبی‌عروقی و اضطراب و افسردگی کمک می‌کند [39]. اختلالات مرکزی قلبی و محیطی عروقی نیز با انجام فعالیت‌های ورزشی بهبود می‌یابند. 
نتیجه‌گیری
جمع‌بندی یافته‌های این پژوهش و دیگر پژوهش‌ها درمجموع نشان می‌دهد فعالیت ورزشی می‌تواند علائم اضطراب و افسردگی بیماران قلبی را در هر مرحله‌ای چه در مرحله حاد سکته قلبی یا در مرحله قبل یا بعد از عمل جراحی بای‌پس عروق کرونری کاهش دهد و به طور کلی وضعیت روحی و روانی بیماران را بهبود بخشد. ولی شواهدی وجود ندارد که نشان دهد بین نوع (تداومی، تناوبی، مقاومتی، ایروبیک و غیره) و شدت (کم، متوسط و شدید) و تأثیرات آن بر جنبه‌های روحی و روانی تفاوتی وجود داشته باشد. هرچند برخی مبانی نشان داده‌اند تمرینات تداومی طولانی‌مدت با ترشح اندورفین و ایجاد سرخوشی پیامدهای روان‌شناختی مطلوب‌تری به همراه دارند.
با توجه به جمع‌بندی نتایج به نظر می‌رسد پژوهش‌های آتی می‌توانند تأثیر مدت‌زمان برنامه ورزشی، مداخله‌های ترکیبی ورزشی به همراه تمرینات آرام‌سازی مانند یوگا را بر مشکلات روحی و روانی مزمن و حاد بیماران قلبی بررسی کنند. همچنین با توجه به اینکه در حین مطالعه، بیماران از برخی دیگر از مشکلات مانند مشکلات جنسی و خلق و خویی خود شکایت داشتند، تأثیر مداخله‌های گفته‌شده بر این مشکلات مهم بیماران نیز که جنبه روان‌شناختی‌فیزیولوژیکی دارد و کاربردی است بررسی شود. علاوه بر این، پیشنهاد می‌شود در کلینیک‌های روان‌درمانی نیز برای بیماران قلبی مبتلا به اختلالات روانی، تأثیر ورزش‌درمانی به همراه دیگر مداخلات روان‌درمانی بررسی شود.
با توجه به اینکه در ابتدای انجام پژوهش گروه اخلاق ما را از منع کردن یک گروه به عنوان گروه کنترل از انجام برنامه توانبخشی ورزشی منع کرد، ما نیز نتوانستیم یک گروه را به عنوان گروه کنترل در نظر بگیریم. همچنین ممکن است عوامل دیگری چون تغذیه و شرایط اقتصادی‌اجتماعی بیماران بر یافته‌ها تأثیر‌گذار باشد که در کنترل ما نبود. 
 ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
قبل از انجام پژوهش، پیشنهاد انجام این پژوهش به مدت 6 ماه در کمیته ارزیابی‌های پژوهش مرکز قلب زیرنظر متخصصان ارزیابی شد و میزان فشار و استرس ورزشی و قابل تحمل‌بودن برنامه‌ها و نوع مداخله از نظر اخلاقی بررسی و تأیید قرار گرفت. در این پژوهش فرم ملاحظات اخلاقی را بیماران پر کردند و فیزیولوژیست ورزشی آن را پیگیری کرد. همچنین، بیماران فرم رضایت‌نامه آگاهانه را به منظور آزاد‌بودن در شرکت در پژوهش را پر کردند و آگاهی یافتند که هر زمان که بخواهند می‌توانند پژوهش را ترک کنند.
حامی مالی
این پژوهش حامی مالی نداشت.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: همه نویسندگان، روش‌شناسی: علی‌اصغر فلاحی؛ تحقیق و بررسی: همه نویسندگان؛ نگارش پیش‌نویس، ویراستاری و نهایی‌سازی: علی‌اصغر فلاحی، مدیریت پروژه: همه نویسندگان. 
تعارض منافع
بین نویسندگان مقاله حاضر هیچ‌گونه تعارض منافع مادی یا معنوی وجود ندارد. 
تشکر و قدردانی
این پژوهش با حمایت‌های مرکز قلب تهران انجام شد. از تمام همکاران مرکز قلب تهران، متخصص قلب و عروق، دکتر کیانوش حسینی، متخصص قلب و عروق (اکوکاردیوگرافی)، دکتر اعظم سرداری، سرکار خانم شاهوردی، سرکار خانم تاریوردی، سرکار خانم مقصودی، سرکار خانم جوکار، سرکار خانم حامد پروانه، سرکار خانم کردگاربخش، سرکار خانم راهنورد، سرکار خانم ناظمی‌پور، سرکار خانم کاظمی، سرکار خانم کاکاوند، سرکار خانم داداش‌زاده، سرکار خانم پارسی، سرکار خانم حقی، سرکار خانم شوشتری و جناب آقای اَبیضی به خاطر همکاری بی‌دریغشان در طول فرایند پژوهش کمال تشکر را داریم.