مقدمه
روان‌پریشیِ بار نخست، که به بروز نشانه‌های مثبت روان‌پریشانه کوتاه‌تر از شش ماه و قبل از هجده سالگی اطلاق می‌شود، مجموعه‌ای از اختلالات مانند اسکیزوفرنیا، اسکیزوافکتیو، دوقطبی، افسردگی و غیره را در‌بر ‌می‌گیرد. با گذشت زمان، کودکان و نوجوانانی که نشانه‌های اولیه روان‌پریشی را دارند می‌توانند در هر یک از این زیر‌گروه‌ها قرار بگیرند. گرچه، میان روان‌پریشیِ بار نخست در کودکان و نوجوانان و بزرگ‌سالان شباهت‌های بسیاری یافت می‌شود، اما هنوز یافته‌های مرتبط با هم‌ابتلایی، ثبات تشخیصی، علت‌شناسی، درمان، سیر و پیش‌آگهی این اختلال در کودکان و نوجوانان کافی نیست. این موضوع پژوهشگران را بر آن داشته تا در زمینه‌های مختلف روان‌پریشیِ بار نخست در کودکان و نوجوانان مطالعه کنند.
مطالعات مرتبط با روان‌پریشیِ بار نخست کودکان و نوجوانان از نظر تشخیص‌ها و سایر ویژگی‌های بالینی، مشخصات جمعیت‌شناختی، شاخص‌های عملکردی و سازگاری قبل از بیماری نتایج مختلفی را ارائه داده‌اند. شیملمن و همکاران [1] در مطالعه‌ای روی 157 نوجوان پانزده تا هجده ساله مبتلا به روان پریشیِ بار نخست که به مرکز مداخله و پیشگیری روان‌پریشیِ بار نخست مراجعه کرده بودند، شیوع تشخیص‌ها را به این ترتیب اعلام کردند: اسکیزوفرنیفرم 5/45 درصد، اسکیزوفرنیا یا اسکیزوافکتیو 9/26 درصد و روان‌پریشی‌های خُلقی 4/16 درصد. در این میان 6/36 درصد از افراد به اختلالات همراه از جمله مصرف مواد (2/52 درصد) و افسردگی اساسی (1/23 درصد) مبتلا بودند. 41 درصد از این افراد زیر شانزده سال سن داشتند و 71 درصد از آن‌ها پسر بودند. به‌طورکلی، 79 درصد از افراد سابقه خانوادگیِ اختلال روانپزشکی داشتند و 37 درصد از آن‌ها روان‌پریشی داشتند. میانگین و انحراف معیار سطح عملکرد پیش از بیماری به ترتیب 8/68 و 7/9 درصد و در زمان مراجعه 3/33 و 7/10 درصد بود. 76 درصد از نوجوانان سابقه اختلال روانپزشکی و 30 درصد سابقه اقدام به خودکشی داشتند. میانگین مدت روان‌پریشی درمان‌نشده 88 روز بود. در این میان 24 درصد از نوجوانان بدون خانواده زندگی می‌کردند، 5/42 درصد مشغول کار یا تحصیل نبودند و 63 درصد نسبت به بیماری خود بینشی نداشتند. میانگین سطح کلی عملکرد افراد در زمان ترخیص 9/61 بود. 
مطالعه فورنیلز و همکاران [2] ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و بالینی 110 کودک و نوجوان مبتلا به روان پریشیِ بار نخست را در مرکز مداخله و پیشگیری روان‌پریشی نشان داد. تشخیص‌ها عبارت بودند از: اختلال سایکوتیک NOS 5/35 درصد، اختلال اسکیزوفرنیفرم 5/24 درصد، اختلال خلقی سایکوتیک 7/22درصد، اختلال اسکیزوفرنیا 10 درصد، اختلال اسکیزوافکتیو 7/2 درصد و دیگر اختلالات سایکوتیک 5/4 درصد. 
سطح تحصیلات والدین نوجوانان مبتلا به روان‌پریشیِ بار نخست و سطح اجتماعی‌اقتصادی آنان نسبت به گروه سالم پایین‌تر بود. تعداد پسران بیشتر گزارش شد و تعداد بیماران ورودی با افزایش سن بالاتر می‌رفت. مطالعه‌ای در انگلستان [3] روی 78 بیمار ۱۴ تا ۳۵ ساله که به روان پریشیِ بار نخست مبتلا و به سرویس ارائه مداخلات اولیه برای روان پریشیِ بار نخست مراجعه کرده بودند نشان داد در طول یک سال اختلالات خلقی دوقطبی در 5/20 درصد و هر نوع سابقه خلق تحریک‌پذیر بالا و سرایت‌کننده در 41 درصد از افراد وجود داشت و بقیه تشخیص‌ها مربوط به دیگر اختلالات روان‌پریشی غیرخُلقی بود. جانسن و همکاران (2008) [4] 70 نوجوان ۷ تا ۱۸ ساله مبتلا به روان پریشیِ بار نخست را در مقایسه با یک گروه سالم ارزیابی کردند. این شرکت‌کنندگان از مراجعان به دو بیمارستان روانپزشکی بودند. تشخیص‌های افراد عبارت بود از: 25 نفر مبتلا به اسکیزوفرنیا، 20 نفر مبتلا به اختلال دوقطبی و 25 نفر مبتلا به روان‌پریشی‌های دیگر. گروه مبتلا به اختلال دوقطبی هم در زمان مطالعه و هم هنگام بروز بیماری از دیگر گروه‌های بالینی بالاتر بود. بهره هوشی هر سه گروه نسبت به گروه شاهد کمتر بود.
برای بار نخست در ایران، تحقیق در زمینه روان‌پریشی با کار روی بزرگ‌سالان آغاز شد. برای اولین بار در یک دوره پیگیری دو ساله، دو پژوهش پایداری تشخیصی و دوره‌های غیرخُلقی حاد بهبود‌یابنده را در میان بزرگ‌سالان مبتلا به روان‌پریشی ارزیابی کردند [6 ،5]. مطالعه دیگری مشخصات، سیر و پیامدهای بالینی صد بزرگ‌سال مبتلا به روان‌پریشیِ بار نخست را به مدت سه سال بررسی کرد و نشان داد تعداد قابل توجهی از آنان دچار عود شدند و بهبودی چندانی در عملکرد و کیفیت زندگی آنان رخ نداد [7]. یک کارآزمایی بالینی آینده‌نگر طی دو سال، درمان جامع شامل داروی آنتی‌سایکوتیک و مداخلات غیر‌دارویی را با درمان‌های معمول مقایسه کرد. این مطالعه روی 40 کودک و نوجوان و 60 بزرگ‌سال مبتلا به روان‌پریشیِ بار نخست صورت گرفت که در بیمارستان روزبه درمان می‌شدند. بنا بر نتایج بخش کودکان و نوجوانان این مطالعه [8]، بهبودی در هر دو گروه چشمگیر بود، اما تعداد عودها و مدت استمرار آن‌ها در گروه درمان جامع به‌مراتب کمتر بود.
در بسیاری مراکز بهداشتی‌درمانی و پژوهشی کشورهای جهان، برنامه‌های مشخصی برای شناسایی و ثبت مشخصات کودکان و نوجوانانی که به روان‌پریشیِ بار نخست مبتلا می‌شوند و درمان و پیگیری بهنگام و مناسب این اختلال وجود دارد (برای مثال: مطالعه روان‌پریشی کودک و نوجوان، کاسترو‌فورنیلز، 2007). در جوامعی که نظام ملی بهداشت روان در آن‌ها برقرار است، ناآگاهی از شاخص‌های بیماری و سلامت روان، ‌نسبت‌دادن تغییرات رفتاری و هیجانی به ویژگی‌های کودکی و دوران بلوغ و فشارهای محیطی و ترس از انگ بیماری‌های روانپزشکی باعث می‌شود افراد در زمان مناسب برای درمان مراجعه نکنند. 
کودک یا نوجوان مبتلا، لزوم و ضرورت مراجعه و دریافت مداخله مناسب را درک نمی‌کند و برای مراجعه مقاومت می‌کند و زمانی به مراکز خدمات سلامت روان ارجاع داده می‌شود که علائم شدید و از نظر خانواده غیر ‌قابل مدیریت باشد. بنابراین، برنامه‌های خاص مرتبط با روان‌پریشیِ بار نخست علاوه بر جمع‌آوری اطلاعات در زمینه وضعیت بیماران از زمان شروع علائم و اولین حمله بیماری، خدمات متنوع درمانی و حمایتی را در اختیار بیماران و خانواده‌هایشان قرار می‌دهد و در پیگیری‌های چند‌ساله، سیر بیماری را بررسی می‌کند. متأسفانه در کشور ما مطالعات جامع در زمینه این بیماران بسیار محدود است و هیچ مرکزی برای ارجاع و اطلاعات آن‌ها وجود ندارد. بنابراین، اطلاع دقیقی درباره چگونگی و سیر علائم، عوامل خطرساز، دوره وجود علائم قبل از تشخیص و سیر بالینی و عود وجود ندارد و شیوه ارائه خدمات مطلوب به این بیماران مشخص نیست. داشتن اطلاعات پایه علاوه‌ بر فراهم‌آوردن امکان تخمین دقیق‌تر بار بیماری، زیر‌بنایی برای طراحی برنامه‌های جامع پیشگیری و درمانی این اختلالات در آینده محسوب می‌شود؛ برنامه‌ریزی‌هایی که از ضروریات نظام بهداشت روان است و جای آن در ایران خالی است.
با توجه به این موضوع و با هدف برداشتن گام‌های اولیه راه‌اندازی سیستم ثبت مشخصات کودکان و نوجوانان مبتلا به روان‌پریشیِ بار نخست، در یک مطالعه آینده‌نگرِ دو ساله خصوصیات بالینی و شاخص‌های مرتبط با عملکرد، سازگاریِ پیش از بیماری و کیفیت زندگی تمام کودکان و نوجوانانی بررسی شد که در سال‌های 1392 و 1393 در بیمارستان روزبه بستری بودند.
روش
روش پژوهش حاضر پیمایشی و از نوع همبستگی است. طی دو سال (اسفند 1391 تا اسفند 1393) تمام کودکان و نوجوانان زیر 18 سال بستری‌شده در بیمارستان روزبه وارد طرح ‌شدند که برای نخستین‌بار نشانه‌های روان‌پریشی (مانند هذیان، توهم، گفتار یا رفتار آشفته یا کاتاتونیا) را نشان می‌دادند. 
روش اجرا به این شکل بود که پزشک عمومی غربالگرِ همکار طرح، پرونده تمام بیمارانی را بررسی می‌کرد که در بخش روانپزشکی کودک و نوجوان بستری بودند. در صورتی که روان‌پزشک مسئول بیمار هرگونه علایم سایکوتیک (شامل هذیان، توهم، رفتار به‌هم‌ریخته یا کاتاتونیک، گفتار به‌هم‌ریخته، عاطفه غیر‌طبیعی و افت شدید عملکرد) را ذکر می‌کرد و مشکل اخیر اولین دوره بروز این نشانه‌ها بود، در فهرست اولیه وارد می‌شد. پزشک با بیمار و خانواده‌ ملاقات می‌کرد، اهداف طرح را توضیح می‌داد و از آن‌ها رضایت آگاهانه می‌گرفت. بنابراین، تنها معیار ورود، ابتلای اولین بار به هر‌گونه نشانه روان‌پریشی بود. تنها بیمارانی وارد طرح نمی‌شدند که از همکاری در طرح رضایت نداشتند. به خانواده توضیح داده می‌شد که اطلاعات محرمانه می‌ماند، در روند درمان شرکت‌کنندگان مداخله‌ای صورت نمی‌گیرد و آن‌ها هر زمان که مایل باشند می‌توانند مطالعه را ترک کنند. 
پس از ورود به طرح، پزشک اطلاعات بیمار را از نظر مشخصات جمعیت شناختی، علامت‌شناسی، طول مدت وجود علائم قبل از این مراجعه، مسیر مراجعه، مدت روان‌پریشی درمان‌نشده، نحوه شروع دوره و وجود عوامل استرس‌زا در یک ماه قبل از شروع دوره با کمک بیمار و خانواده ارزیابی می‌کرد. سپس، بیمار به دستیار فوق‌تخصص روانپزشکی کودک و نوجوان ارجاع می‌شد تا بر اساس مصاحبه نیمه‌ساختاریافته بالینی برای اختلالات عاطفی و اسکیزوفرنی بر مبنای DSM-IV (K-SADS) و با توجه به مصاحبه و کل اطلاعات موجود تشخیص‌گذاری صورت گیرد. ارزیابی‌ها طی دو هفته اول دوره بستری انجام می‌گرفت. در برخی موارد، ازجمله زمانی که اطلاعات شرح حال کافی نبود و یا بیمار برای روشن‌شدن نشانه‌های روان‌پریشی همکاری نداشت و یا روان‌پزشک مسئول در تشخیص خود تردید داشت، ممکن بود برخی ارزیابی‌ها به تأخیر بیفتد یا تکرار شود. 
در ارزیابی شرکت‌کنندگان، اطلاعات زیر با بهره‌گیری از ابزارهای طرح جمع‌آوری می‌شد: نوع و شدت علائم، کیفیت زندگی، کارکرد کلی و میزان سازگاری قبل از بیماری. بیماران با کمک پزشک طرح پرسش‌نامه کیفیت زندگی را تکمیل کردند تا در صورتی که سؤال یا مورد خاصی وجود داشت برطرف شود. تمام ارزیابی‌ها و جمع‌آوری اطلاعات توسط دستیار روانپزشکی یا پزشک عمومی آموزش‌دیده انجام می‌شد. مددکار مسئول پیگیری‌ها و همکاری میان دست‌اند‌رکاران طرح و شرکت‌کنندگان بود. این مطالعه با حمایت مالی و تأیید کمیته اخلاق معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران (با شماره 10294) انجام شد.
ابزار جمع‌آوری اطلاعات 
پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی و سابقه بالینی
گروه پژوهش این برگه را تهیه کرد که شامل اطلاعاتی درباره سن، جنسیت، تحصیلات، وضعیت تأهل، شغل، سابقه نشانه‌های روان‌پزشکی، مدت بیماری، سن شروع بیماری، مرکز درمانی و غیره بود.
نسخه فارسی چک‌لیست کودکان برای اختلالات عاطفی و اسکیزوفرنیا، تشخیص کنونی و طول عمر 
این مصاحبه نیمه‌ساختار‌یافته [9] برای بررسی تشخیص اختلال سایکوتیک و دیگر اختلالات همراه، بر ‌مبنای طبقه‌بندی تشخیصی DSM-IV-TR، در کودکان به ‌کار رفت. تشخیص انواع اختلالات بر اساس قضاوت نهایی مصاحبه‌گر و با توجه به پاسخ کودک یا نوجوان و مراقب اصلی او به سؤال‌های مرتبط با هر معیار صورت می‌گیرد. این سؤال‌ها درباره موارد اصلی هر اختلال در ابتدا جنبه کاوشگری دارد. اگر این موارد موجود باشد، بخش ضمیمه هر اختلال تکمیل می‌شود. انجام هر مصاحبه به ‌طور متوسط یک ‌و ‌نیم ساعت زمان نیاز دارد. نسخه فارسی این ابزار را شهریور و همکاران [10] اعتباریابی کرده‌اند که روایی و پایایی مناسبی برای بیشتر اختلالات اساسی داشت. روایی آن برای اختلالات خلقی، روان‌پریشی، و بیش‌فعالی کم‌توجهی در وضعیت فعلی 80/0 گزارش شده است. پایایی آزمون و بازآزمون برای تشخیص‌های فعلی اختلالات وسواسی جبری، روان‌پریشی‌ها و بیش‌فعالی کم‌توجهی 64/0 تا 87/0 گزارش شد.
مقیاس علائم مثبت و منفی 
این مقیاس که ارزیاب آن را تکمیل کرد، نشانه‌های روان‌پریشی را در سه خرده‌مقیاس نشانه‌های مثبت، منفی و عمومی بررسی می‌کند و شامل 30 سؤال است که هر کدام می‌تواند از 1 تا 7 امتیاز بگیرد (1: وجود ندارد، 2: حداقل، 3: خفیف، 4: متوسط، 5: متوسط رو به شدید، 6: شدید، و 7: خیلی شدید). 7 سؤال مربوط به علائم مثبت (مقیاس مثبت)، 7 سؤال مربوط به علائم منفی (مقیاس منفی) و 16 سؤال مربوط به علائم عمومی آسیب‌شناسی روانی است [11]. نمره نهایی با محاسبه مجموع این موارد صورت می‌گیرد. نمره مقیاس‌های مثبت و منفی بین 7 تا 49 و نمره آسیب‌شناسی روانی عمومی بین 16 تا ۱۱۲ است. 
ثبات داخلی نسخه اصلی مقیاس علائم مثبت و منفی (ضریب آلفا) برای مقیاس‌های مثبت و منفی به ترتیب 73/0، 83/0 و برای مقیاس آسیب‌شناسی روانی عمومی 79/0 گزارش شد. به دلیل تعیین روایی ساختاری، ارتباط معنی‌دار معکوسی بین نمره مقیاس‌های مثبت و منفی (R=-0/23) به ‌دست آمد [11]. این ابزار به ‌طور گسترده‌ای در بررسی بیماران سایکوتیک به ‌کار می‌رود و به تغییر حساس است. از تغییر این شاخص به منظور تعیین میزان بهبودی (کاهش حداقل 20 درصد علائم) نیز استفاده می‌شود.
مقیاس سنجش کلی کارکرد
با این ابزار که بر اساس دیدگاه طیفی درباره سلامت و بیماری روانی بنا شده است، میزان کارکرد کلی بیماران سنجیده می‌شود [12]. نمره 100 نشانگر بالاترین کارکرد در همه حوزه‌های اجتماعی، شغلی و روان‌شناختی است. هرچه نمره فرد بالا‌تر باشد، شدت اختلال درکارکرد کمتر است. روایی ساختاری این ابزار مناسب گزارش شده است [13]. این ابزار در چندین مطالعه روی بیماران در کشور به ‌کار گرفته شده‌ و پایایی آن مناسب بوده است.
مقیاس ارزیابی کلی کودکان
این مقیاس [14] برای ارزیابی کودکان و با استفاده از مقیاس کلی عملکرد طراحی شده است و ویژگی‌های آن مشابه پرسش‌نامه بزرگ‌سالان است [14]. پایایی میان آزمون‌گران بین 53/0 و 91/0 و پایایی بازآزمایی 85/0 به دست آمده است [15]. در این پژوهش پرسش‌نامه GAF برای افراد بالای 16 سال و CGAS برای افراد زیر 16 سال به کار رفت.
مقیاس کوتاه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی
این پرسش‌نامه [16] مقیاسی 26 سؤالی است که چهار حوزه سلامت فیزیکی (7 سؤال)، سلامت روانی (6 سؤال)، روابط اجتماعی (3 سؤال) و سلامت محیطی (8 سؤال) را ارزیابی می‌کند. همچنین دو سؤال درباره کیفیت کلی زندگی و سلامت عمومی دارد [17]. نمره‌های مربوط به هر حوزه از 4 تا 20 محاسبه می‌شود و هرچه امتیاز به‌دست‌آمده بالاتر باشد، نشان‌دهنده کیفیت بهتر زندگی است. هیچ نمره کلی برای ابزار وجود ندارد. این مقیاس را سازمان بهداشت جهانی تهیه کرده است. مطالعات مختلف روایی و پایایی آن را مطلوب گزارش کرده‌اند. این ابزار را آزمودنی تکمیل می‌کند. نجات و همکاران [18] ویژگی‌های روان‌سنجی نسخه فارسی را ارزیابی کردند. آنان آلفای کرونباخ همبستگی درون‌خوشه‌ای را در تمام حیطه‌ها 75/0 و در حیطه روابط اجتماعی 55/0 به‌دست آوردند. روایی افتراقی این ابزار در تمام حیطه‌ها قابل ‌قبول گزارش شده است.
مقیاس سنجش سازگاری قبل از بیماری 
این پرسش‌نامه مقیاسی 26 سؤالی است که انزوای اجتماعی، روابط با هم‌سالان، عملکرد خارج از خانواده و عملکرد تحصیلی را در دوره‌های چهار ساله (تا 11 سال، ۱۲ تا 15 سال، ۱۶ تا ۱۸ سال و بالای 19 سال) و همچنین تظاهرات اجتماعی‌جنسی در طول زندگی را ارزیابی می‌کند که از 12 سالگی شروع می‌شود. نمره‌گذاری بر اساس مقیاس هفت درجه‌ای بین صفر (سالم‌ترین میزان سازگاری) تا 6 (پایین‌ترین سطح سازگاری) صورت می‌گیرد. ثبات داخلی (آلفای کرونباخ) بین 809/0 و 931/0 گزارش شده است [19]. روایی هم‌زمان اجزای مرتبط با انزوای اجتماعی و ارتباط اجتماعی این مقیاس در مقایسه با مقیاس رفتار اجتماعی Draft Board به ترتیب 76/0 و 80/0 گزارش شده است [20]. 
این ابزار برای سنجش سازگاری پیش‌مرضی در بیماران به کار می‌رود و به صورت مصاحبه با بیمار و والد و بر اساس قضاوت بالینی پرسش‌گر تکمیل می‌شود. مقیاس سنجش سازگاری قبل از بیماری در مطالعات متعددی در جمعیت ایرانی به ‌کار رفته است (برای مثال: محمودی و همکاران) [21]. در مطالعه حاضر، متن اصلی مصاحبه را پزشک آموزش‌دیده به ‌کار برد. اطلاعاتی مبنی بر هنجاریابی ای ابزار در جمعیت ایرانی موجود نیست.
تحلیل آماری
داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه ۲۰ تجزیه‌و‌تحلیل شد. به منظور تعیین شاخص‌های فراوانی و میانگین برای متغیرهای کیفی و کمّی از آمار توصیفی استفاده شد و مقایسه میان متغیرها و شاخص‌های به‌دست‌آمده، بر اساس ابزارهای طرح با آزمون همبستگی اسپیرمن صورت گرفت.
یافته‌ها
ویژگی‌های جمعیت شناختی
میانگین سنی و انحراف معیار 44 کودک و نوجوانی که در این طرح شرکت کردند (انحراف معیار=5/21) 11/193 ماه بود. 23 نفر از آنان (3/52 درصد) دختر بودند. سطح تحصیلات 4/11 درصد از شرکت‌کنندگان ابتدایی، 6/38 درصد راهنمایی و بقیه دبیرستانی بود. از کل گروه 5/70 درصد مشغول به تحصیل بودند. تنها 3 نفر (8/6 درصد) از کسانی که ترک تحصیل کرده بودند شاغل بودند. در این میان، 19 نفر (2/43 درصد) ساکن تهران و 6 نفر (6/13 درصد) ساکن کرج بودند و بقیه از دیگر استان‌های کشور به بیمارستان روزبه مراجعه کرده بودند. در 38 مورد (4/86 درصد) کودک با والدین واقعی یا پدر‌خوانده و مادر‌خوانده زندگی می‌کرد. تنها 2 نفر (5/4 درصد) در مؤسسات نگهداری اقامت داشتند و بقیه با مادر یا پدر به‌تنهایی و یا دیگر خویشان زندگی می‌کردند. از نظر حضانت قانونی، 5/95 درصد مسئله خاصی نداشتند و با والدین خود زندگی می‌کردند. سرپرستی یک نفر (3/2 درصد) با سازمان بهزیستی بود. ۸ نفر (2/18 درصد) از این کودکان و نوجوانان در میان بستگان درجه یک و دو، سابقه اختلال روانپزشکی داشتند.
ویژگی‌های بالینی
حدود نیمی از افراد پیش از بستری در بیمارستان روزبه به دلیل نشانه‌های روان‌پریشی با روان‌پزشک و نزدیک به 40 درصد با روان‌شناس مشورت کرده بودند. طول مدت اختلال سایکوتیک قبل از مراجعه به خدمات درمانی در میان 8/31 درصد از افراد کمتر از دو هفته، در 9/40 درصد بین دو هفته تا دو ماه و در 3/27 درصد بیشتر از دو ماه بود. در ۱۳ درصد از شرکت‌کنندگان مدت اختلال بیش از شش ماه گزارش شد. شیوع اختلالات روان‌پریشانه عبارت بود از: اختلال خلقی دوقطبی (3/68 درصد)، اسکیزوفرنیا (9/15 درصد)، سایکوتیک گذرا (5/4 درصد)، اسکیزوافکتیو (3/2 درصد) و سایکوز مشخص‌نشده (3/2 درصد). 
فقط یک نفر (3/2 درصد) سابقه مصرف مواد داشت. شایع‌ترین اختلالات همراه با اختلال اصلی در وضعیت فعلی به این شرح ‌بود: وسواسی جبری: 5 نفر (3/11 درصد)، بیش‌فعالی کم‌توجهی: 4 نفر (9 درصد)، فوبیای اختصاصی: 3 نفر (8/6 درصد)، طیف اوتیسم: 2 نفر (5/4 درصد)، افسردگی اساسی: 1 نفر (3/2 درصد)، فوبیای اجتماعی: 1 نفر (3/2 درصد)، اختلال هراس (پانیک): 1 نفر (3/2 درصد)، اختلال تیک: 1 نفر (3/2 درصد) و اختلال سلوک: 1 نفر (3/2 درصد). میانگین و انحراف معیار نشانه‌های روان‌پریشی شرکت‌کنندگان بر اساس مقیاس نشانه‌های مثبت و منفی عبارت بود از: (89/6 درصد) 20/22 برای علائم منفی، (39/9 درصد) 72/15 برای علائم مثبت و (09/10 درصد) 80/39 برای علائم عمومی. هم در دختران و هم در پسران نشانه‌های مثبت شایع‌تر از نشانه‌های منفی بودند. شایع‌ترین نشانه منفی در دختران، ضعف در برقراری ارتباط و در پسران، اشکال در تفکر انتزاعی بود. میزان خطر خودکشی بر اساس قضاوت بالینی پزشک در 8 نفر (2/18 درصد) بالا، در 21 نفر (7/47 درصد) متوسط و در 15 نفر (1/34 درصد) کم گزارش شد.
ناتوانی ذهنی در 4/11 درصد و رگه‌هایی از شخصیت کلاستر A و B در 2 نفر گزارش شد. 13 نفر (5/29 درصد) از شرکت‌کنندگان بیماری جسمی داشتند که در چهار مورد اختلال شدید بود؛ 3 نفر اختلالات مغزی عصبی (صرع، مالتیپل اسکلروز و مننژیت) داشتند و 1 نفر به اختلال کم‌کاری تیروئید مبتلا بود. بیشترین عوامل فشارزا برای شرکت‌کنندگان به ترتیب مشکلات اقتصادی، تحصیلی و ارتباطی بود. بیش از 40 درصد از افراد در دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی مشکل داشتند.
جدول شماره 1، سطح عملکرد کلی شرکت‌کنندگان را در سه وضعیت زمانی پیش از شروع روان‌پریشی، قبل از بستری و در حین بستری ارائه می‌کند. جدول شماره 1 نشان می‌دهد در دو‌سوم افراد، بالاترین سطح عملکرد پیش از بروز بیماری 70 (از حداکثر 100) بوده است و تنها حدود 7 درصد از افراد عملکرد بالای 80 درصد داشتند. در حدود 80 درصد از افراد پس از بروز بیماری و قبل از بستری، سطح عملکرد به زیر 40 رسیده است. در زمان بستری سطح عملکرد تمام افراد زیر 60 و در 95 درصد موارد زیر 40 گزارش شده است. 

میانگین و انحراف معیار نمره‌های شرکت‌کنندگان در مقیاس سازگاری قبل از بیماری در جدول شماره 2 آمده است. با توجه به اینکه سن شرکت‌کنندگان پایین بوده است، بخش مربوط به بزرگ‌سالی در پرسش‌نامه قابل پاسخ‌دهی نبود. نمره بالاتر در این ابزار نشان‌دهنده سازگاری پایین‌تر است. میانگین و انحراف معیار نمره‌های شرکت‌کنندگان از نظر کیفیت زندگی بر اساس پرسش‌نامه WHOQoL-Bref [22] در جدول شماره 3 خلاصه شده است.

جدول شماره 4 همبستگی برخی متغیرهای بالینی و جمعیت‌شناختی را نشان می‌دهد. جدول شماره 4 نشان می‌دهد میان سوء‌مصرف مواد با وضعیت شغلی و سرپرستی کودک رابطه مثبت معنی‌داری وجود دارد. همچنین، سابقه درگیری قانونی فرد نیز با وضعیت سرپرستی کودک ارتباط مثبت معنی‌داری دارد. بین مدت اختلال روانپزشکی سایکوتیک با تحصیلات رابطه منفی و با بیماری جسمی رابطه مثبت معنی‌دار دیده می‌شود.

جدول شماره 5 همبستگی میان برخی متغیرهای جمعیت‌شناختی و کیفیت زندگی را با نشانه‌های مثبت و منفی سایکوز و همچنین میزان سازگاری قبل از بیماری نشان می‌دهد. بر اساس جدول شماره 5، شاخص‌های مربوط به نشانه‌های روان‌پریشانه با مشخصات جمعیت‌شناختی ارتباط قابل‌توجهی ندارند، اما سازگاری قبل از بیماری با جنسیت رابطه مثبت و با تحصیلات رابطه منفی معنی‌داری دارد. همچنین این ارتباط با مدت اختلال روانپزشکی روان‌پریشانه نیز مثبت و معنی‌دار است. بیشترین معنی‌داری در ارتباط منفی میان شاخص کیفیت فیزیکی زندگی با سازگاری قبل از بیماری در دوران اولیه و انتهایی نوجوانی و سازگاری کل به دست آمد. 

بر اساس آزمون همبستگی اسپیرمن، هیچ همبستگی‌ای بین شاخص‌های جمعیت‌شناختی و مقیاس‌های پرسش‌نامه کیفیت زندگی به دست نیامد. بین جنسیت و متوسط احتمال خطر خودکشی همبستگی معنی‌دار (ضریب همبستگی 38/0، 01/0=P) وجود داشت. خطر خودکشی به میزان متوسط با سازگاری ضعیف پیش از بیماری رابطه معنی‌دار (05/0P<) داشت. میان نشانه‌های روان‌پریشی و خطر خودکشی ارتباطی یافت نشد.
بحث
این مطالعه به منظور ارزیابی ویژگی‌های بالینی، عملکرد کلی، کیفیت زندگی و سازگاری پیش از بیماری کودکان و نوجوانان مبتلا به اولین حمله روان‌پریشی (روان پریشیِ بار نخست) انجام گرفت که در سال‌های 1392 تا ۱۳۹۳ در بیمارستان روانپزشکی روزبه بستری شدند. در میان تمام بیماران مبتلا به روان پریشیِ بار نخست شایع‌ترین اختلال تشخیص‌داده‌شده، اختلال خُلقی نوع یک (3/68 درصد) در فاز مانیا و مختلط بود. در این میان 15 درصد اسکیزوفرنیا، 5/4 درصد اختلال سایکوتیک گذرا، و 3/2 درصد اختلال اسکیزوافکتیو داشتند. اختلالات هم‌ابتلایی شایع عبارت بودند از: اختلال‌های وسواسی جبری، بیش‌فعالی کم‌توجهی و فوبیای اختصاصی. 
به نظر می‌رسد آمار بالای اختلالات خلقی در میان بیماران مبتلا به روان پریشیِ بار نخست در پژوهش حاضر، در مقایسه با نمونه‌های آماری دیگر منحصر‌به‌فرد است و با نتایج مطالعات پیشین ازجمله پژوهش‌های شیملمن و همکاران [1]، فورنیلز و همکاران [2] و جانسن و همکاران [4] در انگلستان [3] همخوانی ندارد. می‌توان این تفاوت را به متغیرهایی مانند تفاوت‌های فرهنگی در توجه به نشانه‌های روان‌پریشی و سطح آگاهی از این اختلال، وجود و تنوع مراکز ارجاع و اطلاع جامعه از این خدمات و روش دستیابی به آن‌ها، همچنین روش‌های متفاوت شرکت‌دادن افراد در تحقیق نسبت داد. بر اساس نتایج مطالعات ذکر‌شده، گرچه ارجحیت تشخیص‌ها با روان‌پریشی‌های غیرخلقی است، مجموع تعداد اختلالات اسکیزوفرنیفرم و روان‌پریشی مشخص‌نشده بیشتر از اسکیزوفرنیا و اسکیزوافکتیو [1، 2] است. با توجه به بروز کم اسکیزوفرنیای کودکی و ضرورت وجود نشانه‌های مثبت برای تشخیص‌گذاری، این یافته می‌تواند قابل انتظار باشد [23]. همچنین وجود توهم در کودکان طبیعی و یا مبتلا به بسیاری اختلالات دیگر از ارزش آن به عنوان یک شاخص تشخیص اسکیزوفرنیا می‌کاهد [24]. 
در مطالعه اخیر در ایران حدود 30 درصد از شرکت‌کنندگان ترک تحصیل کرده و بیکار بودند. سطح عملکرد پیش از بیماری در سه‌چهارم موارد بیشتر از 70 و در زمان مراجعه کمتر از 30 بود. در کمتر از یک‌پنجم از شرکت‌کنندگان سابقه اختلال روانپزشکی در خانواده وجود داشت و بیش از چهار‌پنجم با والدین خود زندگی می‌کردند. به نظر می‌رسد در شرکت‌کنندگان ایرانی نسبت به مطالعه شیملمن و همکاران [1] میزان آسیب‌شناسی روانی چه در فرد و چه در خانواده پایین‌تر و افت عملکرد کمتر است. این یافته با ارجحیت تشخیص‌های خٌلقی در مقایسه با اختلالات روان‌پریشانه غیر‌خٌلقی در شرکت‌کنندگان ایرانی همخوانی دارد، زیرا درمجموع سیر و پیامد روان‌پریشی‌های خٌلقی خوش‌خیم‌تر از موارد غیرخٌلقی است [25]. می‌توان این نکته را مطرح کرد که در ایران بیشتر، کودکان و نوجوانانی در بیمارستان بستری می‌شوند که نشانه‌های شدید و پر‌سر‌و‌صدا دارند؛ افرادی که معمولاً با خانواده اصلی زندگی می‌کنند و مشغول تحصیل هستند، اما پیش از بروز روان‌پریشی نسبت به جامعه هنجار، سازگاری کمتری دارند.
ارزیابی همبستگی میان متغیرهای بالینی و جمعیت‌شناختی شرکت‌کنندگان ایرانی تأیید‌کننده ارتباط مثبت معنی‌دار میان سابقه درگیری قانونی فرد با وضعیت سرپرستی کودک، اختلالات روانپزشکی و مدت آن است. رابطه ‌مدت اختلال روان‌پریشی نیز با تحصیلات منفی و با وجود بیماری جسمی مثبت و معنی‌دار به دست آمد. اگرچه، شاخص‌های مربوط به نشانه‌های روان‌پریشی هیچ ارتباط قابل‌توجهی با مشخصات جمعیت‌شناختی نداشتند، اما سازگاری قبل از بیماری با جنسیت رابطه مثبت و با تحصیلات رابطه منفی معنی‌داری داشت. همچنین، ارتباط آن با مدت اختلال روان‌پریشی نیز مثبت و معنی‌دار بود. شواهد موجود در ارتباط با جنسیت و روان‌پریشیِ بار نخست متناقض است. با این حال، بیشتر مطالعات بین جنسیت در میان مردان و سازگاری ضعیف پیش از بیماری ارتباط معنی‌داری را گزارش کرده‌اند. همچنین در مردان، بروز بیماری در سن کم، نشانه‌های منفی شایع‌تر، و نشانه‌های خُلقی کمتر است [27 ،26]. رابینوویتز [28] در بررسی 533 نفر از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا، میان سازگاری خوب پیش از بیماری با نمره کمتر از نشانه‌های منفی و عمومی مقیاس علائم مثبت و منفی رابطه‌ای پیدا کرد، اما هیچ رابطه‌ای با نشانه‌های مثبت به دست نیامد. او پیشنهاد کرد که رابطه سازگاری با نشانه‌های منفی مستقل از تأثیر نشانه‌های مثبت است. 
فورنیلز و همکاران [29] نیز میان سن و نشانه‌های مثبت روان‌پریشی، و بین تمام مقیاس‌های علائم مثبت و منفی و مقیاس ارزیابی ناتوانی رابطه مثبتی گزارش کردند، اما ارتباط میان نشانه‌های مثبت و عملکرد کلی منفی بود. آنان میانگین نمره PAS را (8/20 درصد) 9/42 و میانگین کلی عملکرد بر اساس GAF را (8/14 درصد) 5/33 به دست آوردند. در مطالعه ما میانگین نمره کلی PAS (65/1 درصد) 94/29 و میانگین کلی عملکرد در زمان بستری بر اساس CGAS، (30/8 درصد) 36/26 بود. درمجموع، بیماران ایرانی علائم روان‌پریشی به‌شدت بالایی داشتند و از نظر سطح عملکرد کلی در زمان بستری نمره پایینی داشتند، اگرچه در مقایسه با مطالعات دیگر وضعیت بهتری داشتند. با این حال، برخی مطالعات سطح پایین عملکرد قبل از شروع درمان را با پاسخ عملکردی بهتر مرتبط می‌دانند [29]. 
در مطالعه حاضر تحلیل همبستگی میان متغیرهای کیفیت زندگی بر اساس پرسش‌نامه کیفیت زندگی با شدت نشانه‌های روان‌پریشی بر اساس مقیاس علائم مثبت و منفی ارتباط خاصی را نشان نداد، اما کیفیت فیزیکی زندگی با سازگاری قبل از بیماری بر اساس PAS در دوره اوایل و اواخر نوجوانی ارتباط معنی‌داری داشت. بیشترین عوامل فشارزا برای شرکت‌کنندگان مطالعه به ترتیب مشکلات اقتصادی، تحصیلی و ارتباطی بود. متوسط احتمال خطر خودکشی در مقایسه با میزان کم یا زیاد، بیشتر بود. بین جنسیت و احتمال متوسط خطر خودکشی همبستگی مثبت (ضریب همبستگی 38/0، 01/0=(P وجود داشت. خطر خودکشی به میزان متوسط تنها عامل خطرساز بود که با سازگاری پیش از بیماری رابطه معنی‌داری داشت. 
فالکون و همکاران [30] نشان دادند احتمال خودکشی مکرر در نوجوانان بستری مبتلا به روان‌پریشیِ بار نخست نسبت به کسانی که روان‌پریشی نداشتند بیشتر بود. اختلال بیش‌فعالی کم‌توجهی و افسردگی قوی‌ترین عوامل خطرساز بودند. مطالعه ‌چانگ و همکاران [31] روی 38 بیمار 18 تا ۳۵ ساله که هیچ‌گاه علائم مشخص روان‌پریشی را تجربه نکرده بودند، اما در گروه پرخطر قرار داشتند، نشان داد میانگین مدت روان‌پریشی درمان‌نشده (DUP) برای آن‌ها ((انحراف معیار=59/18) 22 ماه بود. شایع‌ترین تشخیص در این افراد اختلال افسردگی NOS بود و هر‌چه شدت محتوای فکر، کمتر آزار‌دهنده و میزان اختلال اجتماعی بیشتر بود، DUP طولانی‌تر می‌شد. مطالعه دیگری در کره روی 14 نوجوان 15 تا ۱۸ ساله نشان داد [32] تنها 33 درصد از نوجوانان در معرض خطر روان‌پریشی، در جست‌و‌جوی کمک حرفه‌ای برآمده بودند و در میان 57 درصد از آنان تماس اصلی با مراکز مداخله از طریق اعضای خانواده و اینترنت صورت گرفته بود. 
مطالعه شریفی و همکاران [33] در ایران روی 91 بیمار مبتلا به روان پریشیِ بار نخست با میانگین سنی (انحراف معیار=8/9+) 4/27 سال نشان داد میانگین DUP، 3/52 هفته و میانه آن 11 هفته بود. بیشتر بیماران پس از بروز روان‌پریشی ابتدا توسط روان‌پزشک، درمانگر یا پزشک عمومی معاینه شده بودند. بیشتر ارجاع‌ها به بیمارستان روانپزشکی از طریق افراد خانواده (33 درصد) یا دست‌اندرکاران حوزه بهداشت (9/31 درصد) انجام شده بود. طول مدت اختلال روان‌پریشی در شرکت‌کنندگان قبل از مراجعه به خدمات درمانی در دوسوم موارد کمتر از دو ماه بود. در پژوهش شهریور و همکاران [8] که روی کودکان و نوجوانان مبتلا به روان پریشیِ بار نخست بستری در بیمارستان روزبه مطالعه کرده بودند متوسط زمانی که از شروع علائم روان‌پریشی و مراجعه به روانپزشک می‌گذشت حدود ۴ تا ۶ ماه بود. بنابراین، میانگین DUP در گروه غیر‌بزرگ‌سال در مقایسه با بیماران بزرگ‌سالی که به روان پریشیِ بار نخست مبتلا می‌شوند پایین است؛ شاخصی که با پیش‌آگهی بیمار و پاسخ به درمان ارتباط دارد، زیرا به نظر می‌رسد بیشترین منافع درمانی در روان‌پریشیِ بار نخست ظرف 6 ماه اول درمان ظاهر می‌شود [34]. علت این اختلاف را می‌توان به شیوع بیشتر روان‌پریشی‌های خٌلقی و حاد در شرکت‌کنندگان مطالعه‌های مذکور در مقایسه با مطالعات دیگر و احتمالاً توجه بیشتر خانواده‌ها به گروه سنی کودک و نوجوان ارتباط داد. 
بیشتر کودکان و نوجوانان تحت نظارت خانواده زندگی می‌کنند و مسئولیت مراقبت از آنان بر عهده والدین است و کمتر به اختیار خود گذاشته می‌شوند تا برای درمان مراجعه کنند. در مطالعه بالاگر و همکاران (2005) [35] نوجوانان 15 تا ۱۸ ساله مبتلا به روان‌پریشی‌های غیرخُلقیِ بار نخست با بزرگ‌سالان مبتلا مقایسه شدند. نتایج نشان داد در نوجوانان نسبت به بزرگ‌سالان و به صورت معنی‌داری، طول مدت روان‌پریشی درمان‌نشده بیشتر، عملکرد اواخر نوجوانی نامناسب‌تر، رفتارهای غیر‌عادی بیشتر و نشانه‌های منفی اولیه متعددتر است. این یافته‌ها ضرورت تشخیص و درمان زودرس نوجوانان را به‌ویژه در روان‌پریشی‌های غیرخٌلقی نشان می‌دهد. به عنوان نمونه، مارشال و همکاران [36] در مطالعه‌ای مروری نشان دادند میان مدت روان‌پریشی درمان‌نشده و پیامد 6 و 12 ماهه (عملکرد کلی، نشانه‌ های مثبت و کیفیت زندگی) ارتباط متوسطی وجود دارد. هرچه این مدت بیشتر باشد، احتمال فروکش‌کردن نشانه‌ها کمتر است. این ارتباط با سطح سازگاری پیش از بیماری توجیه نمی‌شود.
این طرح پژوهشی یکی از معدود طرح‌های طولی آینده‌نگر است که برای بررسی و ثبت مشخصات کودکان و نوجوانان مبتلا به روان‌پریشیِ بار نخست بستری در بخش روانپزشکی کودک و نوجوان بیمارستان روزبه انجام شده است. این مطالعه به دنبال طرح پیشین محقق طراحی شد که با هدف مقایسه اثر درمان جامع با درمان‌های رایج در کودکان و نوجوانان مبتلا به سایکوزِ بار اول مراجعه‌کننده به درمانگاه کودک و نوجوان بیمارستان روزبه در یک پیگیری دو ساله انجام شده بود تا مبنایی برای راه‌اندازی یک سیستم ثبت اطلاعات برای پیگیری‌های درمانی و توانبخشی بعدی باشد. با این حال، تا راه‌اندازی فعال چنین مرکزی که خدمات را به صورت جاری و دائمی ارائه کند، به اقدامات و راهکارهای تکمیلی نیاز است.
نتیجه‌گیری
روان‌پریشیِ بار نخست تعدادی از اختلالات روان‌پریشانه خلقی و غیرخلقی را در‌بر‌می‌گیرد و کودکان و نوجوانان مبتلا به آن از اختلال شدید عملکرد، نشانه‌های جدی روانپزشکی و خطر خودکشی رنج می‌برند. بنابراین درمان لازم را دریافت نمی کنند و ممکن است بیماری آنها مزمن بشود. ثبت مشخصات این بیماران و طراحی مراکز خدمت‌رسانی درمانی و توانبخشی ضروری است. پیگیری پیامد و ثبات تشخیصی مبتلایان به این اختلالات می‌تواند برای طراحی و ارائه خدمات مناسب‌تر راهگشا باشد.
سپاسگزاری 
این مطالعه با حمایت مالی و تأیید کمیته اخلاق معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران (با شماره 10294) انجام شده است. از تمام کودکان و نوجوانان شرکت‌کننده در این طرح و خانواده‌های محترم ایشان سپاسگزاریم. همچنین، از سرکار خانم مؤمن که با مجریان، آزمون‌گران و شرکت‌کنندگان در این پژوهش هماهنگی‌های لازم را انجام ‌دادند صمیمانه تشکر می‌کنیم. بنابه اظهار نویسنده مسئول مقاله، تعارض منافع وجود نداشته است.

1. Schimmelmann BG, Conus P, Schacht M, Mcgorry P, Lambert M. Predictors of service disengagement in first admitted adolescents with psychosis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2006; 45(8):990–9. doi: 10.1097/01.chi.0000223015.29530.65
2. Noguera A, Ballesta P, Baeza I, Arango C, de la Serna E, González Pinto A, et al. Twenty four months of antipsychotic treatment in children and adolescents with first psychotic episode. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2013; 33(4):463–71. doi: 10.1097/jcp.0b013e3182962480
3. Castro Fornieles J, Parellada M, Gonzalez Pinto A, Moreno D, Graell M, Baeza I, et al. The child and adolescent first-episode psychosis study (CAFEPS): Design and baseline results. Schizophrenia Research. 2007; 91(1-3):226–37. doi: 10.1016/j.schres.2006.12.004
4. Janssen J, Reig S, Parellada M, Moreno D, Graell M, Fraguas D, et al. Regional gray matter volume deficits in adolescents with first-episode psychosis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2008; 47(11):1311–20. doi: 10.1097/chi.0b013e318184ff48
5. Amini H, Alaghbandrad J, Omid A, Sharifi V, Davari Ashtiani R, Momeni F, et al. Diagnostic stability in patients with first-episode psychosis. Australasian Psychiatry. 2005; 13(4):388–92. doi: 10.1111/j.1440-1665.2005.02199.x
6. Alaghbandrad J., Amini H., Sharifi V., Dashti B. A 2 year followup study on patients with first episode psychosis admitted to Roozbeh Hospital: Demographic and clinical characteristics and comparison of a specialized program and treatment as usual, Final Report. Tehran: Tehran University of Medical Sciences; 2010.
7. Sharifi V, Amini H, Shahrivar Z, Mottaghipour Y, Mahmoudi Gharaee J, Alaghband Rad J. Courseof psychotic disorders: A 3-year follow up study of patients with first episode psychosis. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2014; 20(1):35-42.
8. Shahrivar Z, Alaghband Rad J, Mahmoudi Gharaie J, Seddigh A, Salesian N, Jalali Roodsari M, et al. The efficacy of an integrated treatment in comparison with treatment as usual in a group of children and adolescents with first episode psychosis during a two year follow up. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2012; 18(2):115-37.
9. Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Flynn C, Moreci P, et al. Schedule for affective disorders and schizophrenia for school age children-present and lifetime version (K-SADS-PL): Initial reliability and validity data. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1997; 36(7):980–8. doi: 10.1097/00004583-199707000-00021 
10. Shahrivar Z, Kousha M, Moallemi S, Tehrani Doost M, Alaghband Rad J. The reliability and validity of kiddie schedule for affective disorders and schizophrenia present and life time version - persian version. Child and Adolescent Mental Health. 2010; 15(2):97–102. doi: 10.1111/j.1475-3588.2008.00518.x
11. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 1987; 13(2):261–76. doi: 10.1093/schbul/13.2.261
12. Bates MP. The child and adolescent functional assessment scale (CAFAS): Review and current status. Clinical Child and Family Psychology Review. 2001; 4(1):63-84.
13. Patterson DA, Lee MS. Field trial of the Global Assessment of Functioning Scale--Modified. American Journal of Psychiatry. 1995; 152(9):1386–8. doi: 10.1176/ajp.152.9.1386
14. Shaffer D, Gould MS, Brasic J, Ambrosini P, Fisher P, Bird H, et al. A children's global assessment scale (CGAS). Archives of General psychiatry. 1983; 40(11):1228-31. doi: 10.1001/archpsyc.1983.01790100074010
15. Blake K, Cangelosi S, Johnson Brooks S, Belcher HME. Reliability of the GAF and CGAS with children exposed to trauma. Child Abuse & Neglect. 2007; 31(8):909–15. doi: 10.1016/j.chiabu.2006.12.017
16. World Health Organization. WHOQOL-BREF: Introduction, administration and scoring, Field Trial version. Geneva: World Health Organization; 1996.
17. Nedjat S, Montazeri A, Holakouie K, Mohammad K, Majdzadeh R. Psychometric properties of the Iranian interview-administered version of the World Health Organization's Quality of Life Questionnaire (WHOQOL-BREF): A population based study. BMC Health Services Research. 2008; 8(1):61. doi: 10.1186/1472-6963-8-61
18. Nejat SA, Montazeri A, Holakouie Naieni K, Mohammad KA, Majdzadeh SR. The World Health Organization quality of Life (WHOQOL-BREF) questionnaire: Translation and validation study of the Iranian version. Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research. 2006; 4(4):1-2.
19. Krauss H, Marwinski K, Held T, Rietschel M, Freyberger HJ. Reliability and validity of the Premorbid Adjustment Scale (PAS) in a German sample of schizophrenic and schizoaffective patients. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 1998; 248(6):277–81. doi: 10.1007/s004060050050
20. Brill N, Reichenberg A, Weiser M, Rabinowitz J. Validity of the premorbid adjustment scale. Schizophrenia Bulletin. 2008; 34(5):981–3. doi: 10.1093/schbul/sbm128
21. Mahmoodi Gharaei J, Basirnia A, Abedi N, Shadloo B, Jafari S, Salesian N, et al. Association of premorbid adjustment with symptom profile and quality of life in first episode psychosis in a tertiary hospital in Tehran, Iran. Iranian Journal of P sychiatry. 2010; 5(1):23-27. PMCID: PMC3430406
22. Harper A, Power M, Orley J, Herrman H, Schofield H, Murphy B, et al. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF Quality of Life Assessment. Psychological Medicine. 1998; 28(3):551–8. doi: 10.1017/s0033291798006667
23. Driver DI, Gogtay N, Rapoport JL. Childhood onset schizophrenia and early onset schizophrenia spectrum disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2013; 22(4):539–55. doi: 10.1016/j.chc.2013.04.001
24. Schreier HA. Hallucinations in nonpsychotic children: More Common than we think. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1999; 38(5):623–5. doi: 10.1097/00004583-199905000-00028
25. Jarbin H., Ott Y., Von Knorring AL. Adult outcome of social function in adolescent onset schizophrenia and affective psychosis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2003; 42(2):176–83. doi: 10.1097/00004583-200302000-00011
26. Noguera A, Ballesta P, Baeza I, Arango C, de la Serna E, González Pinto A, et al. Twenty four months of antipsychotic treatment in children and adolescents with first psychotic episode. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2013; 33(4):463–71. Doi: 10.1097/jcp.0b013e3182962480
27. Macmillan I, Howells L, Kale K, Hackmann C, Taylor G, Hill K, et al. Social and symptomatic outcomes of first episode bipolar psychoses in an early intervention service. Early Intervention in Psychiatry. 2007; 1(1):79–87. doi: 10.1111/j.1751-7893.2007.00014.x
28. Rabinowitz J, De Smedt G, Harvey PD, Davidson M. Relationship between premorbid functioning and symptom severity as assessed at first episode of psychosis. American Journal of Psychiatry. 2002; 159(12):2021–6. doi: 10.1176/appi.ajp.159.12.2021
29. Castro Fornieles J, Parellada M, Gonzalez Pinto A, Moreno D, Graell M, Baeza I, et al. The child and adolescent first episode psychosis study (CAFEPS): Design and baseline results. Schizophrenia Research. 2007; 91(1-3):226–37. doi: 10.1016/j.schres.2006.12.004
30. Falcone T, Mishra L, Carlton E, Lee C, Butler R, Janigro D, et al. Suicidal behavior in adolescents with first episode psychosis. Clinical Schizophrenia & Related Psychoses. 2010; 4(1):34–40. doi: 10.3371/csrp.4.1.2
31. Chung YC, Jung HY, Kim SW, Lee SH, Shin SE, Shin YM, et al. What factors are related to delayed treatment in individuals at high risk for psychosis. Early Intervention in Psychiatry. 2010; 4(2):124–31. doi: 10.1111/j.1751-7893.2010.00170.x
32. Shin YM, Jung HY, Kim SW, Lee SH, Shin SE, Park JI, et al. A descriptive study of pathways to care of high risk for psychosis adolescents in Korea. Early Intervention in Psychiatry. 2010; 4(2):119–23. doi: 10.1111/j.1751-7893.2010.00180.x
33. Sharifi V, Kermani Ranjbar T, Amini H, Alaghband Rad J, Salesian N, Seddigh A. Duration of untreated psychosis and pathways to care in patients with first episode psychosis in Iran. Early Intervention in Psychiatry. 2009; 3(2):131–6. doi: 10.1111/j.1751-7893.2009.00119.x
34. Archie S, Wilson JH, Woodward K, Hobbs H, Osborne S, McNiven J. Psychotic disorders clinic and first episode psychosis: A program evaluation. The Canadian Journal of Psychiatry. 2005; 50(1):46–51. doi: 10.1177/070674370505000109
35. Ballageer T, Malla A, Manchanda R, Takhar J, Haricharan R. Is adolescent onset first episode psychosis different from adult onset. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2005; 44(8):782–9. doi: 10.1097/01.chi.0000164591.55942.ea
36. Marshall M, Lewis S, Lockwood A, Drake R, Jones P, Croudace T. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first episode patients. Archives of General Psychiatry. 2005; 62(9):975. doi: 10.1001/archpsyc.62.9.975