دوره 24، شماره 1 - ( بهار 1397 )                   جلد 24 شماره 1 صفحات 56-69 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Toufighi H, Sharifi V, Alaghband Rad J, Shadloo B. Development and Implementation of Discharge Planning Service in Roozbeh Hospital. IJPCP. 2018; 24 (1) :56-69
URL: http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-2593-fa.html
توفیقی حمید رضا، شریفی ونداد، علاقبند راد جواد، شادلو بهرنگ. طراحی و پیاده سازی خدمت برنامه ریزی ترخیص در بیمارستان روزبه. مجله روانپزشكي و روانشناسي باليني ايران. 1397; 24 (1) :56-69

URL: http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-2593-fa.html


1- دستیار تخصصی روانپزشکی مرکز تحقیقات روانپزشکی و روانشناسی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
2- روانپزشک، دانشیار گروه روانپزشکی، مرکز تحقیقات روانپزشکی و روانشناسی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
3- روانپزشک کودک و نوجوان، دانشیار مرکز تحقیقات روانپزشکی و روانشناسی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
4- روانپزشک، استادیار گروه روانپزشکی، مرکز ملی مطالعات اعتیاد، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران ، Email: behrang.shadloo@gmail.com
متن کامل [PDF 5724 kb]   (481 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (1398 مشاهده)
متن کامل:   (796 مشاهده)
مقدمه
اختلالات روان‌پزشکی در جامعه ایران [1] و نیز دیگر جوامع [2] بسیار شایع است و سهم زیادی از بار بیماری‌ها در جامعه [3] و نیز هزینه‌های نظام سلامت [4] را به خود اختصاص می‌دهد. از اواسط قرن بیستم، خدمات سلامت روان تغییر بنیادینی کرد و از آن زمان به ارائه‌ خدمات در سطح جامعه بیشتر تمرکز شده است [5] با وجود این، خدمات بستری بخشی ‌اجتناب‌ناپذیر در مراقبت از بیماران، به‌ویژه بیماران فاز حاد به ‌شمار می‌رود. در همین راستا، گذار از خدمات بستری به خدمات سرپایی و جامعه‌نگر مورد توجه خاص قرار گرفته است و مداخلات متمرکز بر افزایش پیوستگی مراقبت، اهمیت بسزایی در کیفیت خدمات دارد [6]. مداخلاتی مانند کاهش مدت بستری بیماران، ایجاد مراکز سلامت روان جامعه‌نگر، ایجاد مراکز روزانه و خدمت برنامه‌ریزی ترخیص ازجمله برنامه‌هایی هستند که در نقاط مختلف جهان برای تعدیل این عوارض و هزینه‌ها به کار گرفته شده‌اند. در ایران نیز طراحی و اجرای خدمات مراکز سلامت روان جامعه‌نگر اخیراً صورت گرفته است [7].
مراجعه‌کنندگان به روان‌پزشک، بعد از ترخیص ممکن است نیازمند ارائه و پیگیری مداخلاتی از قبیل مصرف داروها، ویزیت‌های سرپایی، شرکت در گروه‌های خودیاری و پیشگیری از عود، مشاوره‌های فردی و گروهی و غیره باشند. برنامه‌ریزی ترخیص در حقیقت نوعی حلقه ارتباطی بین بخش بستری و مداخلات ذکرشده است [8]. به‌ عبارت دیگر، برنامه‌ریزی ترخیص مداخله‌ای برای نگهداری و مراقبت از دستاوردهایی است که حین بستری به دست آمده‌اند [9]. برنامه‌ریزی ترخیص را می‌توان فرایندی پویا و جامع و مشارکتی دانست که باید از زمان بستری آغاز شود و هدف آن تعیین روند ادامه درمان مراجعه‌کنندگان پس از ترخیص و ارائه خدمات و حمایت‌های لازم به مراجعه‌کننده و مراقبان او است [10].
بر اساس مطالعات مروری جامع و متعددی که در ادامه آورده شده‌اند، می‌توان گفت که ارائه خدمت برنامه‌ریزی ترخیص می‌تواند در کاهش هزینه‌های نظام سلامت نقش داشته باشد و سهم مهمی در روند بستری‌زدایی بیماران روان‌پزشکی ایفا کند. تأثیر برنامه‌ریزی ترخیص بر شاخص‌های بستری مجدد، پایبندی به درمان، مدت بستری، هزینه‌های درمان، بهبود علائم و کیفیت زندگی بیماران در چند مطالعه نشان داده شده است. با وجود اینکه می‌دانیم اثربخشی این خدمات ارتباط زیادی با شرایط زمینه‌ای هر کشور دارد، تنها دو مطالعه داخلی در این حوزه یافت شد که این موضوع و ضرورت انجام مطالعات بیشتر و جامع‌تر را به طور واضح نشان داده‌اند [12 ،11].
بیمارستان روزبه، وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران و قدیمی‌ترین مرکز آموزشی روان‌پزشکی کشور، جای خالی خدمت برنامه‌ریزی ترخیص را احساس کرده است. بر این اساس با هدف اصلی طراحی خدمت برنامه‌ریزی ترخیص و پیاده‌سازی آن برای بیماران روان‌پزشکی بیمارستان روزبه، این طرح بر مبنای روشی مبتنی بر شواهد در این مرکز دانشگاهی انجام شده است. اطلاعات آماری به‌دست‌آمده از منابع با استفاده از شیوه‌های آمار توصیفی به صورت نمودارهایی ارایه می‌گردد و سپس تحلیل وضعیت خدمات کنونی موجود در مرکز با استفاده از شاخص‌های تعیین‌شده با روش کیفی انجام خواهد شد.
روش
برای طراحی خدمت برنامه‌ریزی ترخیص از الگوی طراحی خدمات مبتنی بر شواهد استفاده شد که شامل مراحل پنج‌گانه بود [13]. ابتدا برای طراحی خدمت در مرکز مدنظر باید نیازسنجی انجام می‌شد. برای این منظور معمولاً باید متون موجود در پایگاه‌های اطلاعات علمی داخلی و خارجی به طور جامع بررسی و نتایج آن جمع‌بندی شود. اطلاعات آماری به دست آمده از منابع با استفاده از شیوه‌های آمار توصیفی به صورت نمودارهایی ارائه می‌شود و سپس تحلیل وضعیت خدمات کنونی موجود در مرکز با استفاده از شاخص‌های تعیین‌شده با روش کیفی انجام خواهد شد. مرحله‌ بعد بررسی هزینه-اثربخشی خدمتی است که قرار است طراحی شود. قدم بعدی اولویت‌بندی بین مداخلات و گزینه‌های موجود با استفاده از معیارهای بار بیماری، هزینه-اثربخشی، امکانات موجود و قابلیت اجراست و در مرحله‌ آخر هم ساختار و جزئیات خدمت مدنظر طراحی می‌شود.
گفتنی است دو مرحله‌ اخیر (اولویت‌بندی و طراحی مداخلات) همان چیزی‌ است که برخی مؤلفان از آن با عنوان پیاده‌سازی خدمات نام می‌برند. پیاده‌سازی، مجموعه فعالیت‌های خاصی است که باید برای عملیاتی‌کردن یک طرح یا برنامه با خصوصیات معلوم انجام شود [14]. برای این فرایند، مراحلی شامل تعیین معیارهای انتخاب نیروها، انتخاب و آموزش نیروها، تهیه مقدمات، فرم‌ها و لوازم کار، تعیین نظام ثبت اطلاعات، آماده‌سازی بسته‌های آموزشی و تعیین فرد مسئول در هریک از مراحل گفته‌شده و نیز افراد هماهنگ‌کننده در نظر گرفته می‌شود.
یافته‌ها
یافته‌های این پژوهش در قالب بخش‌های پنج‌گانه‌ای که ذکر شد، آورده شده است.
نیازسنجی
همان‌طور که بیان شد، در این مرحله ابتدا بررسی جامعی درباره برنامه‌ریزی ترخیص و طراحی خدمات و پیاده‌سازی خدمات در پایگاه‌های اطلاعات علمی خارجی شامل مدلاین و السویر و کاکرن و نیز پایگاه‌های داخلی شامل پایگاه مجلات تخصصی نور، پایگاه اطلاعات نشریات کشور، پایگاه اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی و بانک جامع مقالات پزشکی انجام شد که حاصل آن در ادامه به‌تفصیل آورده شده است. واژگان جست‌وجوشده شامل برنامه‌ریزی ترخیص، مدیریت بیمار، مدیریت مورد، طراحی خدمت، پیاده‌سازی خدمت، برنامه‌ریزی خدمت و معادل‌های انگلیسی آن‌ها بود. جست‌وجو بدون محدودیت زمانی و بدون محدودیت در نوع مطالعه انجام شد. با توجه به تعداد کم مقالات، نیازی نشد از میان مقالات انتخاب شود و همه‌ مطالعات مروری و کارآزمایی‌های بالینی یافت‌شده بررسی شدند.
بر اساس مطالعه مروری استفن و همکاران که 11 مطالعه را بررسی کرده‌اند، برنامه‌ریزی ترخیص در بهبود شاخص‌هایی چون بستری مجدد، پایبندی به درمان، طول بستری، هزینه‌های سلامت، بهبود علائم روان‌پزشکی و کیفیت زندگی مفید و کاراست [15]. نورجناح و همکاران در مقاله مروری دیگری، با بررسی 19 پژوهش در این زمینه مؤثر‌بودن برنامه‌ریزی ترخیص را تأیید کردند و در آن بر لزوم وجود ارتباط خوب بین متخصصان درمان با مراجعه‌کننده و خانواده او تأکید کرده‌اند [16]. مطالعه مروری شپرد و همکاران روی کارآزمایی‌های بالینی صورت گرفته است. آن‌ها نتایج انجام نوعی برنامه‌ریزی ترخیص را با روال عادی ترخیص در بیماران بستری در حیطه‌های مختلف پزشکی مقایسه کرده‌اند. 21 مطالعه که شرایط ذکرشده را داشتند، بررسی شدند که از میان آن‌ها 2 مطالعه با حوزه‌ سلامت روان مرتبط بودند. تحلیل‌ها کاهش مختصری را در مدت بستری و نیز میزان بستری مجدد در بیماران مسن نشان داد، اما تأثیرات برنامه‌ریزی ترخیص بر خروجی‌هایی مانند مرگ‌ومیر، سلامتی و هزینه‌های درمانی نامشخص بودند [17].
در مطالعه مروری نیوتون و همکاران [18]، تداوم و انتقال مداخلات از بخش بستری تا پس از ترخیص، برجسته‌ترین عامل در بهبود نتایج درمانی در اطفال مراجعه‌کننده به اورژانس روان‌پزشکی به علل مرتبط با خودکشی و نیز پایبندی به درمان آنان شناخته شده است. مطالعه مروری فونتاناروزا و همکاران [19] نیز اثربخشی برنامه‌ریزی ترخیص را در بهبود نتایج درمانی بیماران مهاجم بزرگسال زندانی که به جامعه برگردانده می‌شوند، تأیید کرده است. القضاوی و همکاران [9] بر مرور مطالعات موجود درباره برنامه‌ریزی ترخیص با تأکید بر پیشگیری از بستری مجدد تمرکز کرده‌اند. آن‌ها کوشیده‌اند مطالعاتی با سطح شواهد بالا را برای تهیه یک دستورالعمل کارا و مبتنی بر شواهد برای ترخیص بیماران روان‌پزشکی گردآوری کنند، اما مطالعاتی که یافت شد بیشتر مروری بر ادبیات و نظرهای متخصصان و مطالعات توصیفی بودند.
مطالعات دیگری نیز در ادبیات علمی وجود داشتند که هریک ابعادی از فواید برنامه‌ریزی ترخیص را تأیید می‌کردند. مطالعه مامو و همکاران نقش برنامه‌ریزی ترخیص در مدیریت و کاهش خودکشی در بیماران اسکیزوفرنی را نشان داده است [20]. شاو و همکاران در مطالعه موردی شاهدی تأثیر برنامه‌ریزی درمان دارویی را بر اطلاعات دارویی، پایبندی به درمان و تکرار بستری سنجیده و آن را مثبت ارزیابی کرد‌ه‌اند [21]. لاکستون و همکاران برای ارائه طرح ارسال پیام‌هایی برای پیشگیری از خودکشی (بعد از ترخیص) در سربازان ارتش آمریکا مطالعه‌ای انجام داده‌اند و از نتایج پژوهش‌های قبل در زمینه برنامه‌ریزی ترخیص بهره برده‌اند [22]. مطالعه میسیو و همکاران هم نقش برنامه‌ریزی ترخیص را در کاهش بستری مجدد تصریح کرده است [23]. نلسون و همکاران تأثیر انجام معاینه اولیه بعد از ترخیص را بر کاهش بستری مجدد سنجیده و آن را مؤثر دانسته‌اند [24]. ماروهاول، عواملی همچون تداوم مراقبت‌ها و درگیر‌کردن خانواده را به همراه همکاری بیمار در بهبودی او دخیل دانسته است [25]. آلتمن برگزاری جلسات مشارکتی برنامه‌ریزی ترخیص حین بستری را بر پایبندی به درمان مؤثر دانسته است [26]. دسترسی به امکانات اقامتی می‌تواند از افزایش بی‌دلیل مدت بستری بیماران جلوگیری کند. این امر یکی از مواردی است که در برنامه‌ریزی ترخیص باید به آن توجه کرد [27]. در مطالعه ریکورد و همکاران در سال 2015 نیز تأثیر پیگیری تلفنی بیماران بعد از ترخیص، بر افزایش رضایت آنان و نیز کاهش مراجعات آنان به اورژانس در ماه بعد از ترخیص نشان داده شده است [28].
در ایران نیز دو مطالعه در این زمینه یافت شد. پژوهش رنجبر و همکاران روی بیماران اسکیزوفرنی [12] نشان داده است که برگزاری جلسات برنامه‌ریزی ترخیص در بیمارستان و سپس ویزیت در منزل به افزایش آگاهی بیماران و کاهش نشانه‌های بالینی آنان و نیز کاهش بستری مجدد منجر می‌شود. البته در این مطالعه، اثر دو قسمت مداخله انجام‌شده (درون‌بیمارستانی و برون‌بیمارستانی) از هم تفکیک نشده است. مطالعه ونکی و همکاران [11] که در حوزه غیر از روان‌پزشکی صورت گرفته نیز تأثیر برنامه‌ریزی ترخیص را بر افزایش رضایت بیماران تأیید کرده است.
با وجود این حقیقت که اثربخشی این‌گونه خدمات، ارتباط زیادی با شرایط زمینه‌ای هر کشور دارد، تنها دو مطالعه‌ داخلی درباره برنامه‌ریزی ترخیص یافت شد. این امر لزوم انجام پژوهش‌های بیشتر و کامل‌تر در کشور را یادآور می‌شود. درمجموع و بر مبنای مطالعات متعدد جهانی که تأثیر مثبت برنامه‌ریزی ترخیص را بر شاخص‌هایی چون بستری مجدد، پایبندی به درمان، مدت بستری، هزینه‌های بستری، علائم روان‌پزشکی و کیفیت زندگی بیماران نشان داده است، به ‌نظر می‌رسد طراحی و اجرای خدمت برنامه‌ریزی ترخیص در بیمارستان روزبه نیز اقدامی منطقی و مقرون‌به‌صرفه و حتی لازم بوده است و امید است این برنامه بتواند به تمام یا بخشی از نتایج مثبت ذکرشده در مطالعات اشاره‌شده دست پیدا کند.
تحلیل وضعیت موجود
برای توصیف وضعیت کنونی بیمارستان روزبه از نظر نیاز به برنامه‌ریزی ترخیص، دو شاخص پایبندی به درمان سرپایی و مدت بستری بیماران بررسی و یافته‌ها با آمارهای داخلی و جهانی مقایسه شد.
برای این منظور از داده‌های سامانه اطلاعات بیمارستانی بیمارستان روزبه استفاده شد. برای نمونه، برای تعیین وضعیت پایبندی به ویزیت سرپایی، تعداد و زمان مراجعات سرپایی بیمارانی که از اردیبهشت‌ تا تیر سال 1392 از بیمارستان روزبه ترخیص شده‌اند استخراج شد. از بین 473 بیمار ترخیص‌شده، فقط 207 بیمار به درمانگاه مراجعه کرده‌اند. تصویر شماره 1 گویای نسبت مراجعه‌کنندگان به درمانگاه یا به ‌اصطلاح، بیماران دارای پایبندی به ویزیت سرپایی و توزیع تعداد مراجعات آن‌هاست.
بیش از نیمی از بیماران بستری‌شده (56 درصد) پس از ترخیص از مرکز، هیچ‌گونه مراجعه درمانگاهی نداشته‌اند و از میان بیمارانی که به درمانگاه مراجعه کرده‌اند هم بخش ‌درخور توجهی (37 درصد) فقط یک بار به درمانگاه مراجعه کرده‌اند.
با توجه به اینکه در مطالعات مروری و بدون انجام برنامه‌ریزی ترخیص، میزان پایبندی به ویزیت سرپایی در بیماران روان‌پزشکی، آماری بین 21 تا 76 درصد داشته است [15]، آمار این مرکز با میزان پایبندی 44 درصد در حد متوسط است، اما همان مطالعات نشان داده است که می‌توان با اجرای برنامه‌ریزی ترخیص، میزان پایبندی به ویزیت سرپایی را به 47 تا 95 درصد برساند که این تفاوتی مهم و معنی‌دار و د‌ر دسترس است که می‌تواند در اهداف برنامه قرار گیرد.
همچنین با بررسی‌ داده‌های سامانه اطلاعات بیمارستانی، مشخص شد میانگین مدت بستری در این مرکز حدود 28 روز است. این عدد در مقایسه با میانگین کشوری که در گزارش سال 2006 «ابزار ارزیابی سامانه‌ سلامت روان سازمان جهانی بهداشت» 20/7 روز اعلام شده، بیشتر است و از استانداردهای جهانی نیز فاصله زیادی دارد؛ برای مثال میانگین روزهای بستری در بلژیک 10/2 روز، در ایتالیا 13/9 روز و در ترکیه 15روز است [29] (تصویر شماره 2).
تعیین هزینه-اثربخشی خدمات
با توجه به نبود مطالعات مرتبط داخلی، تعیین هزینه-اثربخشی خدمت برنامه‌ریزی ترخیص فقط با اتکا به نتایج مطالعات مروری خارجی موجود در ادبیات علمی انجام شد. همان‌طور که ذکر شد، خدمت برنامه‌ریزی ترخیص تأثیر مثبت خود را بر شاخص‌هایی چون بستری مجدد، پایبندی به درمان، مدت بستری، هزینه‌های بستری، علائم روان‌پزشکی، کیفیت زندگی بیماران و البته هزینه‌های نظام سلامت روان اثبات کرده است [15] که خلاصه‌ای از این مطالعات در جدول شماره 1 ارائه شده ‌است. هزینه-اثربخشی این مداخلات نیز در بررسی‌های دیگری نشان داده شده است [29]. گرچه تحلیل اقتصادی نتایج مقدور نبود، اما با توجه به نتایج خوب مطالعات ذکرشده و وضعیت نامطلوب بیمارستان روزبه از نظر دو معیار مدت بستری و پایبندی به درمان سرپایی، انتظار منطقی این است که از طریق بهبود این دو معیار و دیگر اثرات ذکرشده، هزینه‌های نظام سلامت کاهش و کیفیت خدمات ارتقا یابد.
انتخاب مداخلات
برای این کار ابتدا اولویت‌های خدماتی تعیین و سپس ساختار کلی و اجزای بسته خدمت برنامه‌ریزی ترخیص طراحی شد. در طراحی خدمات باید به اصول مهمی توجه شود و برخی عناصر مدنظر قرار گیرد [41]. در این قسمت از برخی نمونه‌های خارجی راهنمای برنامه‌ریزی ترخیص نیز کمک گرفته شد [45-42 ،8].
با توجه به مطالعات ذکرشده، برای طراحی خدمت برنامه‌ریزی ترخیص در بیمارستان روزبه و انتخاب مداخلات، به اصول زیر دقت شد:
● هدف اصلی از برنامه‌ریزی ترخیص، اطمینان از این موارد است: پیوستگی و هماهنگی مراقبت و درمان، فراهم‌سازی سطح حمایتی مورد نیاز بیمار در جامعه، مداخله‌ زودرس در بحران یا بازگشت سلامت و رفاه بهینه برای بیمار؛
● برای اطمینان از اینکه بیمار بیشترین میزان رضایتمندی و رفاه را دارد، مشارکت حداکثری بیمار در ر‌وند برنامه‌ریزی ضروری است؛
● خانواده یا دیگر مراقبان بیمار نیز باید تا جای ممکن در روند درمان مشارکت داشته باشند؛
● مراقبت‌هایی که در خلال برنامه‌ریزی ترخیص مطرح می‌شوند، باید از لحاظ فرهنگی برای بیمار مناسب باشند؛
● ارزیابی نیازهای بیمار، ازجمله اقدامات مقدماتی در برنامه‌ریزی ترخیص است؛
● مسائل بالینی و طبی مرتبط باید در ر‌وند برنامه‌ریزی ترخیص مدنظر باشند؛
● برنامه‌ریزی ترخیص باید به صورت فردی برای هر بیمار انجام شود؛
● یک فرد مشخص باید مسئولیت هماهنگی‌های لازم را با استفاده از روش‌های استاندارد مدیریت موردی برعهده بگیرد؛
● در سطح مدیریت، فراهم‌کنندگان خدمات سلامت روان باید ارزیابی منظم برنامه برای ارتقای ساختار و نحوه‌ اجرای آن را پایش و تأمین کنند. همچنین این افراد باید فراهم‌سازی خدمات ۲۴‌ساعته و مؤثر در زمان مواجهه با اورژانس‌های روان‌پزشکی و در صورت لزوم اطمینان از ورود بیماران مزمن و شدید به مراکز اقامتی مورد‌نیاز را پایش کنند.
عناصر مهمی که در طراحی این خدمات مدنظر قرار گرفت شامل موارد زیر بودند:
● توجه به ماهیت مزمن و عودکننده و ناتوان‌کننده غالب بیماری‌های روان‌پزشکی؛
● توجه به مشکلات خاص بیماران روان‌پزشکی در مقوله‌های اعتمادکردن و برقراری روابط پایدار و تطابق با شرایط نامساعد یا جدید؛
● داشتن جامعیت کافی در شش حوزه‌ مهم مسائل بیماران پس از ترخیص، شامل: داروها، اسکان، فعالیت‌های روزانه، مسائل طبی، آموزش و دیگر حمایت‌ها و نحوه‌ ارتباط با تیم درمان؛
● مشارکتی‌بودن خدمات، شامل ارائه خدمات به صورت چند‌سیستمی و نیز درگیر‌کردن مراجعه‌کننده و مراقبان او؛
● تداوم خدمات در سه حوزه‌ اصلی اطلاعاتی و مدیریتی و ارتباطی؛
● مستندسازی تمامی اطلاعات جمع‌آوری‌شده و ارائه‌شده و دستورالعمل‌ها و برنامه‌های آینده؛
● تعیین مسئول مستقیم برای پیگیری امور و پاسخ‌گویی به هر مراجعه‌کننده بعد از ترخیص.
درنهایت پس از جمع‌بندی و مرور مداخلات و ابزارهای موجود در ادبیات علمی و بررسی امکانات قابل‌دسترسی در این مرکز، مانند بودجه، و لوازم و ابزار و نیروی انسانی مورد‌نیاز، تصمیم گرفته شد خدمت برنامه‌ریزی ترخیص بیمارستان روزبه شامل چهار قسمت‌ زیر باشد:
1. ثبت مشخصات بیمار: گرفتن و ثبت اطلاعات بیمار در سامانه اطلاعات بیمارستانی و پرونده که شامل نام، تاریخ تولد، میزان تحصیلات، وضعیت تأهل، وضعیت اشتغال و مسائل قانونی است. همچنین گرفتن خلاصه‌ای از بستری‌های بیمارستانی، آدرس فعلی، نام پزشک درمانگر و نام مراقب اصلی که همان مدیریت‌کننده‌ مورد است. این موارد در برگه‌ ثبت وقایع مستند خواهند شد.
2. ابزارهایی برای ارزیابی نیازها: ابزارهای موردنظر باید سه حوزه‌ نقاط قوت و نیازهای بالینی و نیازهای عمومی بیمار را پوشش دهند. ارزیابی نقاط قوت به بیمار این امکان را می‌دهد تا بتواند برای خود اهدافی واقعی از درمان متصور شود و فرایند توان‌بخشی را با رضایت و موفقیت بیشتری سپری کند.
درباره نیازهای بالینی، نظر به اینکه هر بیمار بسته به ماهیت اختلال و شرایط منحصربه‌فردش نیازهای خاصی دارد، مقرر شد اطلاعات مربوط به تشخیص و فهرست مشکلات بالینی، عوامل زمینه‌ساز بیماری، سطح عملکرد پیش از بیماری، سوابق درمانی و پاسخ به درمان، ظرفیت و توانایی بیمار برای مشارکت در اجرای ایمن درمان، عوامل زمینه‌ساز عود، درک خانواده از بیماری و درمان آن، نیازهای خانواده در ارتباط با بیماری، نیازهای خاص درباره پایش درمان، میزان آگاهی بیمار و خانواده از مقررات مربوط به بستری اجباری، آموزش‌های ارائه‌شده به بیمار و مراقبان او درباره درمان و به‌ویژه عوارض دارویی، اطلاع بیمار و مراقبان او از مداخلات ممکن برای مقابله با عوامل خطر و رخدادهای منفی و اطلاع از تاریخ و توالی ارزیابی‌های بالینی آتی جمع‌آوری و ثبت شود.
نیازهای عمومی بیماران که هنگام تدوین برنامه ترخیص باید مدنظر قرار گیرند نیز شامل شرایط زندگی پیش از بستری، امکان بازگشت به شرایط قبلی زندگی پس از ترخیص، وضعیت اسکان، توانایی مدیریت فعالیت‌های روزمره، نظارت و حمایت بیمار از سوی خانواده یا دیگر مراقبان و سطح مهارت‌های زندگی برای دستیابی به بیشترین حد استقلال در عملکرد، همچنین فرصت‌های اشتغال، مهارت‌های شغلی، منبع درآمد و حمایت مالی، دسترسی آسان (از لحاظ هزینه و زمان) به مراقبت‌های اولیه بهداشتی، دسترسی به خدمات بهداشت دهان و دندان، دسترسی به فعالیت‌های تفریحی، اجتماعی، فرهنگی و مذهبی، برنامه‌های کسب مهارت‌های اجتماعی و تفریحی، دسترسی به گروه‌های خودیاری یا دیگر شبکه‌های حمایتی و تسهیل حمایت از خانواده بیمار هستند.
3. هماهنگی خدمات: برای هریک از نیازهای تعیین‌شده، باید خدمت مد‌نظر و اقدامات مرتبط با این امر و فرد مسئول این اقدامات مشخص شود. همچنین برای ارائه‌ خدمات مناسب باید مواردی چون وضعیت اختلالات همبود، مانند اختلالات مصرف مواد، نحوه هماهنگی و فرد مسئول هماهنگی با بخش‌های دیگر نظام سلامت مانند پزشکان دیگر بیمار و نظام‌های بیمه‌ای و سازمان‌های حمایتی، نحوه‌ پیگیری فعال، به‌‌ویژه هنگامی که بیمار در موعد پیگیری حضور پیدا نکرده یا رخداد نامطلوبی در زندگی او پیش آمده است و فرد مسئول این پیگیری و نحوه مستندسازی داده‌ها مشخص شود.
4. فهرستی از اقدامات نظارتی و مسائل مرتبط با بیمار: داشتن چک‌لیست، روشی سودمند برای اطمینان از انجام اقدامات لازم پیش و پس از ترخیص است. داشتن چک‌لیست همچنین می‌تواند به دقت در روند ثبت اطلاعات کمک کند و در ارزیابی خدمات هم استفاده شود.
طراحی خدمت
در طراحی هر خدمت جدید، باید اجزای آن به‌دقت مشخص و نقش هرکدام معین شود. این اجزا شامل ارائه‌دهنده، دریافت‌کننده، زمان‌بندی، محتوا، روش ثبت، آموزش، مدیریت و ارزیابی خدمت موردنظر هستند.
اجزای خدمات برنامه‌ریزی ترخیص در بیمارستان روزبه عبارتند از:
ارائه‌دهنده خدمت
با وجود اینکه فرایند برنامه‌ریزی ترخیص دربرگیرنده‌ افراد مختلفی شامل روان‌پزشک، روان‌شناس، پرستار، مددکار، تیم مرکز روزانه و البته بیمار و مراقبان او است، اما مسئولیت هماهنگی کلی بر‌عهده‌ یک نفر (رابط درمان) است.
دریافت‌کننده‌ خدمت
اغلب خود بیمار و در مراحل بعدی مراقبان و اطرافیانش، گروه هدف خدمات برنامه‌ریزی ترخیص هستند.
مدل و زمان‌بندی خدمت
فرایند کلی برنامه‌ریزی ترخیص در بیمارستان روزبه در تصویر شماره 3 ترسیم شده است.
منظور از SMI، بیماران دچار اختلال شدید روان‌پزشکی‌ است. این امر بر اساس تشخیص است، یعنی تشخیص اختلال اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوافکتیو یا اختلال دوقطبی به مثابه اختلال شدید روان‌پزشکی در نظر گرفته می‌شود. دیگر اختصارات استفاده‌شده شامل مرکز روزانه و پیگیری تلفنی و معاینه در منزل است.
محتوای خدمت
خدمت برنامه‌ریزی ترخیص حین بستری برای هر بیمار در دو جلسه برگزار می‌شود که هریک به طور تقریبی حدود ۳۰ دقیقه طول می‌کشد. این دو جلسه بدون احتساب جلسه‌ صفر در زمان پذیرش (معارفه و آموزش‌های بدو بستری بر اساس مقررات بخش) و جلسه آخر (تکمیل چک‌لیست برنامه‌ریزی ترخیص) است. جلسه‌ اول به ارزیابی نیاز و برنامه‌ریزی و جلسه‌ دوم به آموزش اختصاصی به افراد اختصاص دارد. در ابتدای هر جلسه، مطالب جلسه یا جلسات قبلی جمع‌بندی می‌شود. اولین جلسه برنامه‌ریزی ترخیص باید حداکثر دو هفته پس از بستری بیمار در بخش برگزار شود. مسئولیت تکمیل فرم ارزیابی نیاز، علاوه بر رابط درمان (یکی از پرستاران شیفت صبح که از قبل به عنوان رابط درمان بخش معین شده است)، بر عهده‌ دستیار مسئول بیمار است. رابط درمان پس از گرفتن اطلاعات و فرم تکمیل‌شده از دستیار، جلسات برنامه‌ریزی ترخیص را برگزار می‌کند.
تعیین شهر محل اسکان بیمار و تمایل بیمار برای پیگیری پس از ترخیص بر اساس جلسه اول برنامه‌ریزی صورت می‌گیرد و نیازهای توان‌بخشی بیمار با استفاده از فرم ارزیابی نیاز و توسط دستیار مسئول بیمار و رابط درمان تعیین می‌شود. خدمات درمانگاه شامل معاینه روان‌پزشک در درمانگاه، جلسه آموزش خانواده‌ »پایه«، دریافت بروشور و خدمت یادآوری فعال نوبت درمانگاه به صورت پیگیری تلفنی یا یادآوری پیامکی است. پیشنهاد شده است که به استثنای بیماران مبتلا به اختلال شدید روان‌پزشکی، دیگر بیماران به جای پیگیری تلفنی، از سرویس پیامکی یادآوری نوبت استفاده کنند.
روش ثبت خدمت
برای مراحل مختلف برنامه‌ریزی ترخیص 9 فرم تهیه شده است که عبارتند از: فرم مشخصات بیمار؛ فرم ارزیابی نیاز؛ فرم جمع‌بندی ارزیابی نیاز و عملکرد بیمار؛ فرم استاندارد ارزیابی کلی عملکرد؛ فرم برنامه‌ریزی مراقبت پس از ترخیص؛ فرم ارجاع؛ فرم جلسه آموزش‌های حین بستری؛ چک‌لیست ترخیص؛ فرم برنامه‌ریزی ترخیص بیمار.
آموزش خدمت
طبق آنچه مقرر شده است قبل از اجرای آزمایشی خدمات در بیمارستان، جلسات آموزشی و توجیهی لازم به صورت تئوری و عملی (ایفای نقش) برای کارمندان و دستیاران برگزار می‌شود.
مدیریت خدمت
مسئول آموزش بیمار فرم‌های برنامه‌ریزی ترخیص را به صورت دوره‌ای مرور می‌کند. موارد اشتباه و ناهمخوان، با رابط درمان در میان گذاشته و راهنمایی مناسب ارائه می‌‌شود. نظارت کلی برعهده تیم ناظری است که از سوی ریاست بیمارستان مشخص می‌شود. علاوه بر این، مسئول سامانه اطلاعات بیمارستانی بیمارستان به صورت دوره‌ای حضور بیمار در اولین معاینه روان‌پزشکی پس از ترخیص را گزارش می‌‌کند.
ارزیابی خدمت
شاخص‌های اصلی ارزیابی برای برنامه‌ریزی ترخیص شامل موارد زیر هستند که به صورت دوره‌ای (هر 6 ماه یک بار) انجام خواهد شد: حضور بیمار در درمانگاه در زمان مشخص برای پیگیری درمان از طریق سامانه اطلاعات بیمارستانی بیمارستان؛ مراجعه‌‌ بیمار برای خدمت مشخص‌شده پس از ترخیص، از طریق سامانه اطلاعات بیمارستانی بیمارستان؛ پایبندی به درمان دارویی با استفاده از پرسش‌نامه؛ میزان رضایت ارائه‌دهندگان از خدمت برنامه‌ریزی ترخیص با استفاده از جلسات گروهی متمرکز.
بحث
برنامه‌ریزی ترخیص به‌مثابه یک مداخله بالینی، جزئی از درمان است و شواهد موجود حاکی از اثربخشی آن در کاهش بستری مجدد، کاهش طول مدت بستری، بهبود پایبندی به درمان، کاهش هزینه‌های درمان، کاهش علایم بیماری و نیز بهبود کیفیت زندگی بیماران است. بنابراین، طراحی و پیاده‌سازی آن منطقی است و حتی به نظر می‌رسد با استدلال بهبود کیفیت خدمات سلامت، یک الزام اخلاقی باشد.
طراحی خدمات برنامه‌ریزی ترخیص در بیمارستان روزبه بر اساس مدل‌های رایج جهانی و با توجه به ملاک‌های جامعیت، مشارکتی‌بودن و پیوستگی انجام شد، اما در مرحله پیاده‌سازی به‌علت مواردی همچون نبود ارتباطات برون‌سازمانی مناسب و عدم وجود تجربه چنین فعالیت‌هایی در سطح کشور، تغییراتی نسبت به مدل سایر کشورها داده شد. به‌عنوان مثال، بخش بزرگی از وظایفی که در سایر کشورها بر عهده یک بیمارستان روان‌پزشکی نیست و توسط نهادهای حامی اجتماعی انجام می‌شود نیز در این برنامه به بیمارستان واگذار شده است. از دیگر محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به فقدان فاز اجرایی و مشخص نبودن برون‌داده‌ها اشاره نمود، که البته این مطالعه در حال انجام است و در آینده نتایج آن منتشر خواهد شد.
 نتیجه‌گیری
برنامه‌ریزی ترخیص، نوعی مداخله‌ بالینی و جزئی از درمان است و شواهد موجود حاکی از اثربخشی آن در کاهش بستری مجدد، کاهش مدت بستری، بهبود پایبندی به درمان، کاهش هزینه‌های درمان، کاهش علائم بیماری و نیز بهبود کیفیت زندگی بیماران است. بنابراین، طراحی و پیاده‌سازی آن منطقی است. حتی به ‌نظر می‌رسد با این استدلال که کیفیت خدمات سلامت باید بهبود یابد، یک الزام اخلاقی باشد.
طراحی خدمات برنامه‌ریزی ترخیص در بیمارستان روزبه بر اساس مدل‌های رایج جهانی و با توجه به ملاک‌های جامعیت، مشارکتی‌بودن و پیوستگی انجام شد، اما در مرحله‌ پیاده‌سازی به ‌علت مواردی چون نبود ارتباطات برون‌سازمانی مناسب و نبود تجربه‌ چنین فعالیت‌هایی در سطح کشور، تغییراتی نسبت به مدل کشورهای دیگر داده شد؛ برای مثال در این برنامه بخش بزرگی از وظایفی که در کشورهای دیگر برعهده‌ یک بیمارستان روان‌پزشکی نیست و نهادهای حامی اجتماعی آن را انجام می‌دهند به بیمارستان واگذار شده است. از دیگر محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به نبود فاز اجرایی و مشخص‌نبودن برون‌داده‌ها اشاره کرد که البته این مطالعه در حال انجام است و در آینده نتایج آن منتشر خواهد شد.
طراحی و پیاده‌سازی این خدمات در بیمارستان روان‌پزشکی روزبه برای اولین‌بار در کشور انجام شده و لازم است به طور مداوم ارزیابی و بازنگری شود. نظر به اینکه استفاده از این مداخله در کشور ما با توجه به محدودیت منابع و امکانات، جزء اولویت‌هاست، پیشنهاد می‌شود پس از اجرای عملی این طرح، با استخراج داده‌های دقیق و مستدل، برای قانع‌کردن مسئولان سلامت کشور و سازمان‌های حمایتی و بیمه‌ای برای گسترش آن اقدام شود.
سپاسگزاری
این مطالعه برگرفته از پایان‌نامه دوره دستیاری تخصصی روان‌پزشکی آقای حمیدرضا توفیقی در گروه روان‌پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده است. نگارندگان بر خود لازم می‌دانند از کمک‌های همکاران محترم، خانم دکتر زهرا میرسپاسی، خانم دکتر والنتین آرتونیان و خانم دکتر فاطمه رنجبر کرمانی در طراحی بسته خدمت برنامه‌ریزی ترخیص برای بیمارستان روزبه قدردانی کنند و زحمات رابطان درمان و کارکنان محترم مرکز روزانه‌ بیمارستان روزبه را در اجرایی‌شدن این پروژه صمیمانه ارج نهند.


References
  1. Vandad Sharifi M, Hajebi A, Radgoodarzi R. [Twelve-month prevalence and correlates of psychiatric disorders in Iran: The Iranian mental health survey, 2011 (Persian)]. Archives of Iranian Medicine. 2015; 18(2):76.
  2. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry. 2005; 62(6):593. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.593
  3. Mathers C, Boerma T, Fat DM. The global burden of disease. Geneva: World health organisation; 2008.
  4. Bloom DE, Cafiero E, Jané Llopis E, Abrahams Gessel S, Bloom LR, Fathima S, et al. The global economic burden of noncommunicable diseases. Harvard: Program on the Global Demography of Aging; 2012.
  5. Lamb HR, Bachrach LL. Some perspectives on deinstitutionalization. Psychiatric Services. 2001; 52(8):1039–45. doi: 10.1176/appi.ps.52.8.1039
  6. Van Walraven C, Oake N, Jennings A, Forster AJ. The association between continuity of care and outcomes: a systematic and critical review. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2010; 16(5):947–56. doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01235.x
  7. Sharifi V, Abolhasani F, Farhoudian A, Amin Esmaeili M. [Community mental health centers in Iran: Planning evidence-based services (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry & Clinical Psychology. 2013; 19(3):163-176.
  8. Baron M, Erlenbusch B, Moran CF, O’Connor K, Rice K, Rodriguez J. Best practices manual for discharge planning: Mental health & substance abuse facilities, hospitals, foster care, prison and jails. Los Angeles: Coalition to hunger & homelessness. 2008.
  9. Alghzawi HM. Psychiatric discharge process. ISRN Psychiatry. 2012; 2012:1–7. doi: 10.5402/2012/638943
  10. Kerr MS. Psychiatric discharge summaries. BMJ. 1990; 300(6719):260–1. doi: 10.1136/bmj.300.6719.260-b
  11. Vanaki Z, Habibipour B. [The assessment of effect discharge planning on patients satisfaction (Persian)]. Scientific Journal of Hamadan Nursing & Midwifery Faculty. 2008; 16(2):25-35.
  12. Ranjbar F, Ghanbari B, Khaleghparast S, Manouchehri H, Nasiri N. [The effects of discharge planning on insight, symptoms and hospitalization of Schizophrenia patients at Iran University of Medical Sciences Hospitals (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2011; 17(1):53-9.
  13. Edvardsson B, Olsson J. Key concepts for new service development. The Service Industries Journal. 1996; 16(2):140–64. doi: 10.1080/02642069600000019
  14. Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM. Implementation research: A synthesis of the literature. Tampa, FL: University of South Florida; 2005.
  15. Steffen S, Kösters M, Becker T, Puschner B. Discharge planning in mental health care: A systematic review of the recent literature. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2009; 120(1):1–9. doi: 10.1111/j.1600-0447.2009.01373.x
  16. Nurjannah I, Mills J, Usher K, Park T. Discharge planning in mental health care: An integrative review of the literature. Journal of Clinical Nursing. 2013; 23(9-10):1175–85. doi: 10.1111/jocn.12297
  17. Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, et al. Discharge planning from hospital to home.In: Shepperd S, editor. Cochrane database of systematic reviews. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Ltd; 2010. doi: 10.1002/14651858.cd000313.pub3
  18. Newton AS, Hamm MP, Bethell J, Rhodes AE, Bryan CJ, Tjosvold L, et al. Pediatric suicide-related presentations: A systematic review of mental health care in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 2010; 56(6):649–659.e2. doi: 10.1016/j.annemergmed.2010.02.026
  19. Fontanarosa J, Uhl S, Oyesanmi O. Interventions for adult offenders with serious mental illness [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013 Aug. Report No.: 13-EHC107-EF.
  20. Mamo DC. Managing suicidality in schizophrenia. Canadian Journal of Psychiatry. 2007; 52(6):59S. PMID:17824353
  21. Shaw H, Mackie CA, Sharkie I. Evaluation of effect of pharmacy discharge planning on medication problems experienced by discharged acute admission mental health patients. International Journal of Pharmacy Practice. 2000; 8(2):144–53. doi: 10.1111/j.2042-7174.2000.tb00999.x
  22. Luxton DD, Thomas EK, Chipps J, Relova RM, Brown D, McLay R, et al. Caring letters for suicide prevention: Implementation of a multi-site randomized clinical trial in the U.S. military and veteran affairs healthcare systems. Contemporary Clinical Trials. 2014; 37(2):252–60. doi: 10.1016/j.cct.2014.01.007
  23. Missio H. Does discharge planning prevent readmission to inpatient psychiatric units. Gosford, New South Wales: Central Coast Health; 2004.
  24. Nelson EA, Maruish ME, Axler JL. Effects of discharge planning and compliance with outpatient appointments on readmission rates. Psychiatric Services. 2000; 51(7):885–9. doi: 10.1176/appi.ps.51.7.885
  25. Morrow Howell N, Proctor EK, Mui AC. Adequacy of discharge plans for elderly patients. Oxford: Oxford University Press; 1991.
  26. Altman H. A Collaborative approach to discharge planning for chronic mental patients. Psychiatric Services. 1983; 34(7):641–2. doi: 10.1176/ps.34.7.641
  27. Kelly A, Watson D, Raboud J, Bilsker D. Factors in delays in discharge from acute-care psychiatry. The Canadian Journal of Psychiatry. 1998; 43(5):496–501. doi: 10.1177/070674379804300508
  28. Record JD, Niranjan Azadi A, Christmas C, Hanyok LA, Rand CS, Hellmann DB, et al. Telephone calls to patients after discharge from the hospital: An important part of transitions of care. Medical Education Online. 2015; 20(1):26701. doi: 10.3402/meo.v20.26701
  29. Puschner B, Steffen S, Gaebel W, Freyberger H, Klein HE, Steinert T, et al. Needs-oriented discharge planning and monitoring for high utilisers of psychiatric services (NODPAM): Design and methods. BMC Health Services Research. 2008; 8(1). doi: 10.1186/1472-6963-8-152
  30. Puschner B, Steffen S, Gaebel W, Freyberger H, Klein HE, Steinert T, et al. Needs-oriented discharge planning and monitoring for high utilisers of psychiatric services (NODPAM): Design and methods. BMC Health Services Research. 2008; 8:152. doi: 10.1186/1472-6963-8-152
  31. Hansen DC, Matt Hensrud N, Holland DE, Severson MA. Development of a discharge planning mentorship program. Journal for Nurses in Staff Development. 2000; 16(1):11–6. doi: 10.1097/00124645-200001000-00002
  32. Forchuk C, Martin M, Chan YL, Jensen E. Therapeutic relationships: from psychiatric hospital to community. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2005; 12(5):556–64. doi: 10.1111/j.1365-2850.2005.00873.x 
  33. ]Naji SA, Howie FL, Cameron IM, Walker SA, Andrew J, Eagles JM. Discharging psychiatric in-patients back to primary care: a pragmatic randomized controlled trial of a novel discharge protocol. Primary Care Psychiatry. 1999; 5(3):109-15.  
  34. Naoki K, Nobuo A, Emi I. [Randomized controlled trial on effectiveness of the community re-entry program to inpatients with schizophrenia spectrum disorder, centering around acquisition of illness self-management knowledge (Japanese)]. Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2003; 105(12):1514–31. PMID: 15027310
  35. Grant JE. Caring for your patient after discharge. Current Psychiatry. 2007; 6(4):75-7.
  36. Olfson M, Mechanic D, Boyer CA, Hansell S. Linking Inpatients With Schizophrenia to Outpatient Care. Psychiatric Services. 1998; 49(7):911–7. doi: 10.1176/ps.49.7.911
  37. Orlosky MJ, Caiati D, Hadad J, Arnold G, Camarro J. Improvement of Psychiatric Ambulatory Follow-up Care by Use of Care Coordinators. American Journal of Medical Quality. 2007; 22(2):95–7. doi: 10.1177/1062860606297997  
  38. Reynolds W, Lauder W, Sharkey S, Maciver S, Veitch T, Cameron D. The effects of a transitional discharge model for psychiatric patients. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2004; 11(1):82–8. doi: 10.1111/j.1365-2850.2004.00692.x 
  39. Sharma SB, Elkins D, van Sickle A, Roberts CS. Effect of Predischarge Interventions on Aftercare Attendance: Process and Outcome. Health & Social Work. 1995; 20(1):15–20. doi: 10.1093/hsw/20.1.15 
  40. Swanson AJ, Pantalon M V, Cohen KR. Motivational Interviewing and Treatment Adherence among Psychiatric and Dually Diagnosed Patients. The Journal of Nervous & Mental Disease. 1999; 187(10):630–5. doi: 10.1097/00005053-199910000-0000
  41. Green BL AM. Developing and Implementing a Programwide Vision for Effective Mental Health Consultation. Washington, D.C.: Center for Early Childhood Mental Health Consultation; 2012. 
  42. Hansen DC, Matt-Hensrud N, Holland DE, Severson MA. Development of a discharge planning mentorship program. Journal for Nurses in Staff Development. 2000; 16(1):11–6. doi: 10.1097/00124645-200001000-00002
  43. Grant Jon E. Caring for your patient after discharge [Internet]. 2018 [Cited 2018 Feb 11]; Available from: https://www.questia.com/library/journal/1G1-162867166/caring-for-your-patient-after-discharge
  44. National institute for Health and Care Excellence. Transition between inpatient mental health settings and community or care home settings [Internet].  2016 [Cited 2018 Feb 19].Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng53/evidence/full-guideline-pdf-2606951917
  45. Victoria's Hub for Health Services and Business. Discharge planning for adult community mental health services. Melbourne: Office of the Chief Psychiatrist; 2002. 
نوع مطالعه: گزارش علمي | موضوع مقاله: عمومى
دریافت: ۱۳۹۵/۸/۱۷ | پذیرش: ۱۳۹۶/۳/۲۹ | انتشار: ۱۳۹۷/۱/۱۲

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA code

ارسال پیام به نویسنده مسئول


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2018 All Rights Reserved | Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology

Designed & Developed by : Yektaweb