Volume 23, Number 1 (Spring 2017)                   IJPCP 2017, 23(1): 108-117 | Back to browse issues page




DOI: 10.18869/nirp.ijpcp.23.1.108

XML Persian Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Pad B, Alavi K, Hajebi A. A Randomized Controlled Trial of Telephone Follow-Up in Patients With Severe Mental Illness: Study Protocol. IJPCP. 2017; 23 (1) :108-117
URL: http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-2344-en.html

Psychiatrist ,Associate professor Research Center for Addiction & Risky Behaviors, School of Behaviors( ReCARB) Sciences & Mental Health (Tehran Psychiatric Institute), Iran University of Medical Sciences , Email: hajebi.ahmad@gmail.com
Full-Text [PDF 4281 kb]   (233 Downloads)     |   Abstract (HTML)  (630 Views)
Full-Text:   (146 Views)
Extended Abstract
1. Introduction

Patient absenteeism for follow-up visits in outpatient clinics is different in different disciplines of medicine [2 ,1]. Evidence suggests that in the UK, the number of patient absentees in psychiatric clinics is twice than most medical disciplines  .[3]Several factors including stigma caused by the disease have an effect on the presence or absence of these patients in clinics [5].
Studies show that every year up to 30% of the world's population suffers from a kind of psychiatric disorder and that at least two-thirds of them, even in advanced countries, do not receive services [6]. In Iran also , the most common approach in the care for patients with severe psychiatric disorder is passive care, in which the patients are only asked to visit the clinic or the office to follow their treatment by themselves. In most cases, patients experience frequent relapses and admissions. Providing active and persistent services after discharge of these patients may reduce relapse and readmission. This may also result in clinical improvement, reduction in the burden of mental disorders, and an increase in the cost-effectiveness of interventions. The current study has been conducted to determine the effectiveness of telephone follow-up in patients with severe psychiatric disorders in comparison with regular services provided for these patients after being discharged from hospital. 
2. Method
This study is a randomized controlled clinical trial. In this study, participants were randomized into two intervention and control groups with an equal number of subjects . Patients aged 18 to 65 years and suffering from schizophrenia and Bipolar I disorder (BID) were selected for the study. In addition, the patient should have had at least one of his/her family members or relatives living with them in order to be included in the study. Patients suffering from a physical or severe neurological illness or intellectual disability were excluded from the study. Informed written consent was obtained from each patient and his/her family member or relative living with them for participation in this study .
Based on the study protocol, telephone follow-up was performed to check the presence of the patients belonging to the intervention group in the clinic. To do so, the time of visit was determined based on the prescriptions by physicians such that the patient and his/her family member or relative were informed to attend the outpatient clinic a day before the visit. On the day after the visit, another call was made to ensure the patient’s attendance in the clinic. The patients in the control group were similarly evaluated, but they did not receive the phone call service and were received only the hospital's usual care services which was an appointment for one or two weeks after discharge and then monthly visits. These visits were not followed up via the telephone nor was there any other reminder. 
In this study, the data was collected from both the groups at the time of admission, discharge, and also at 6 and 12 months after discharge at the outpatient clinic. To collect data, instruments such as the Positive and Negative Symptom Scale (PANSS) [20], Young Mania Rating Scale (YMRS) [21], and the Hamilton Depression Scale [22] were used in all the four evaluation steps. In addition to these tools, evaluations after discharge, frequency of re-admission and the length of the next hospitalization were carefully evaluated.
Non-randomized convenience sampling method was used in a sequential manner. Sample size was calculated based on the duration of the stay during re-readmission within a year after the initial discharge. The number of individuals in intervention and control groups was considered equal (1=1). Sample size was calculated to be 26 for each group based on the following formula, considering α=0.05, β=0.2 and the effect size (d) of 0.8, which is considered to be powerful. To compensate for the possible loss of attendance during the different stages of follow-up, 35% was added to this figure, and the final sample size was 36 in each group. 
N=((1+r)/r)(Z1-α/2+Zβ)2/d2+(Z1-α/2)2/(2(1+r))
In this study, raw and relative frequency and cumulative frequency were used for describing qualitative variables, and mean, standard deviation, median, and variance were used for describing quantitative variables. In the case of normal distribution of quantitative data, first, individual and clinical backgrounds were compared using T test for independent samples. In the case of no significant difference between the two groups at the beginning of the study, frequency of re-admission within a year was compared using Mann-Whitney test and the duration of the re-admission was compared with T test for independent samples. Also, the trend of changes in severity of psychopathology was assessed based on PANSS, YMRS, HDRS, and repeated measure ANOVA Test. In the case that some individual and clinical characteristics of the two groups were different at the beginning of the study, the variable with a significant difference between the two groups entered the analysis of covariance as the covariant. P<0.05 was considered statistically significant. This study was approved by the ethics committee of Iran University of Medical Sciences having code 24729-19/6/93.
4. Discussion and Conclusion
This article presents a controlled and randomized clinical trial protocol of telephone follow-up for patients with severe mental disorders in an outpatient clinic. Researchers know that the study will have several operational limitations. In this study, there is no possibility for researchers and raters to be blind. Sample size has been calculated by the given quantitative variables and based on the effect size of 0.8, which is remarkable; therefore, the effect size in this study may not be statistically significant. 
Determining the effectiveness of this intervention on re-hospitalization of patients, duration of hospitalization as well as the severity of their psychopathology can guide policy-makers, clinicians, and other service providers in designing and planning interventions.
Acknowledgments
The Research Deputy and Mental Health Research Center of Iran University of Medical Sciences have financially supported the present study.
Conflict of Interest
The authors declared no conflicts of interest.

 
مقدمه
میزان غیبت بیمار برای ملاقات پیگیری در درمانگاه‌های سرپایی، در رشته‌های مختلف پزشکی متفاوت است که البته به نوع تخصص و چیدمان درمانگاه‌ها بستگی دارد [2 ،1]. در کشور انگلستان، میزان غیبت بیماران در درمانگاه‌های روان‌پزشکی درمقایسه‌با بیشتر رشته‌های پزشکی، دوبرابر است [3]. غیبت بیماران در ملاقات‌های پیگیری، پیامدهای بالینی و اقتصادی مهمی به‌همراه دارد [4]. مطالعات نشان می‌دهد که عوامل متعددی، ازجمله انگ ناشی از بیماری، فقدان بینش دربرابر بیماری، ارجاع نامناسب و بی‌ثباتی اجتماعی بیماران، بر حضور یا غیبت بیماران در درمانگاه‌ها مؤثر است [5]. 
درحال‌حاضر، ارتقای کمّی و کیفی ارائه خدمات به افراد مبتلا به اختلالات روان‌پزشکی، مهم‌ترین اولویت سلامت روان در جهان محسوب می‌شود؛ زیرا هرساله تا 30درصد جمعیت دنیا، به‌نوعی دچار اختلال روانی هستند و حداقل دوسوم آن‌ها، حتی در کشورهای پیشرفته، خدماتی دریافت نمی‌کنند [6]. در آمریکا، 67درصد [7] و در اروپا، 74درصد [8] از این بیماران درمانی دریافت نمی‌کنند. مطالعات نشان می‌دهد نسبت بیمارانی که در کشورهای دارای درآمد پایین و متوسط درمان می‌شوند، از آمریکا و انگلیس کمتر است. برای مثال، در چین 1/11درصد افراد مبتلا به اختلالات شدید روان‌پزشکی، طی دوازده ماه قبل‌ازمطالعه نوعی از درمان را دریافت کرده بودند و در نیجریه تنها 4/10درصد از افراد درمان‌شده، معیارهای درمان کافی را داشتند [9]. 
در چند دهه گذشته در جهان، تغییرات راهبردی ارائه خدمات سلامت روان سعی کرده خدمات خود را از نظامی سنتی و غیرفعال و ناکارآمد به نظامی فعال و مبتنی‌بر سلامت روان جامعه‌نگر تغییر دهد [11 ،10]. در سه دهه گذشته، کشور ما نیز همگام با این تحول سعی کرده رویکرد خود را تغییر دهد. برنامه کشوری ادغام خدمات سلامت روان در نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، اوج این تغییر است [12]. در روستاها، این برنامه باتوجه‌به ساختار قوی و یکپارچه شبکه‌های بهداشتی و درمانی، به موفقیت‌های چشمگیری دست یافت؛ اما در شهرها، با ناکامی مواجه شد.  این ناکامی در شهرها، باتوجه‌به تغییر الگوی جمعیتی بارزتر شده است؛ زیرا میزان جمعیت در روستاها و شهرها در این بازه زمانی، به‌ترتیب 70 و30درصد بوده است؛ درحالی‌که نتایج آخرین سرشماری نشان می‌‌دهد که درحال‌حاضر، حدود 70درصد از جمعیت کشور در شهر‌ها زندگی می‌کنند [13]. 
امروزه، با آنکه بیشتر متخصصان بهداشت روان در شهرها اقامت دارند، ارائه خدمات بسیار ناهماهنگ و ناکافی است و بخش‌های دولتی و خصوصی، خدماتی پراکنده و نامطلوب ارائه می‌کنند. مردم شهرها، خدمت‌گیرندگانی غیرفعال هستند و ارائه خدمات، عملاً به بیمارستان‌ها و مطب‌های پزشکان محدود است و تداوم و استمرار خدمات، به‌ویژه خدمات پس‌ازترخیص، جایگاه مناسبی ندارد [14]. این در حالی است که تخت‌های بیمارستان‌های روان‌پزشکی در شهرهای بزرگ، تقریباً اشغال هستند و قطع درمان و عود مکرر و بستری دوباره بیماران، نمایی تکرارشونده است. همچنین، بیشتر مراکز با چرخه معیوبِ بهبود و عود بیماران روبه‌رو هستند که همین مسئله بر بحران کمبود تخت‌های روان‌پزشکی می‌افزاید [15].
باتوجه‌به مطالب گفته شده، می‌توان نتیجه گرفت که درحال‌حاضر در کشور ما، رایج‌ترین نوع مراقبت برای بیماران مبتلا به اختلال شدید روان‌پزشکی، مراقبتی غیرفعال است که در آن، تنها از بیمار خواسته می‌شود که خود برای پیگیری درمان به درمانگاه یا مطب مراجعه کند. باوجوداین، در بیشتر مواقع بیمار به پزشک مراجعه نمی‌کند و درمان قطع می‌شود و بیماری عود می‌کند یا تشدید می‌یابد. شواهد نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به اختلال شدید روان‌پزشکی، بستری‌های مکرر را تجربه می‌کنند و تخمین زده می‌شود که 30 تا 50درصد این بیماران، پس‌ازترخیص از بیمارستان طی یک سال به بستری دوباره نیاز خواهند داشت [16]. ارائه خدمات فعال و پیگیرانه پس‌ازترخیص بیماران، می‌تواند بر کاهش عود و بستری دوباره و بهبود بالینی بیماران مؤثر باشد [17]. برای مقابله با این مشکل، شیوه‌های مختلفی وجود دارد. حفظ حضور بیمار در فرآِیندهای پیگیری با روش‌هایی از قبیل پیگیری تلفنی [18] با یا بدون جلسه‌های ملاقات در منزل [19]،تشویق‌های مالی [20] و یادآوری از راه نامه [21] میسر است. 
پیگیری تلفنی، شامل تمامی روش‌هایی است که با هدف تشویق بیمار برای حضور بیشتر در درمانگاه‌ها و مراکز درمانی انجام می‌شود. عموماً یادآوری بیماران، با روش‌های یادآوری تلفنی و ارسال نامه است. عموماً مراقبان درمانی بیمار، مانند پرستار و مددکار و پزشک، این یادآوری‌ها را انجام می‌دهند. مرور نظام‌مند کوکراین نیز نشان داد که با استفاده از این روش‌ها، احتمال حضور بیمار برای ملاقات افزایش می‌یابد [22]. 
اهداف 
هدف کلی مطالعه حاضر، تعیین اثربخشی پیگیری تلفنی در بیماران مبتلا به اختلالات شدید روان‌پزشکی، درمقایسه‌با خدمات معمولی بود که در مرکز آموزشی و درمانی روان‌پزشکی ایران، پس‌ازترخیص از بیمارستان به این بیماران ارائه شد.
پیامدهای اولیه‌ای که در این مطالعه بررسی شد، مقایسه دفعات و طول مدت بستری بین دو گروه شاهد (خدمات معمول) و مداخله (پیگیری تلفنی)، در پیگیری دوازده‌ماهه در بیماران مبتلا به اختلالات شدید روان‌پزشکی بود که از مرکز آموزشی و درمانی روان‌پزشکی ایران ترخیص شده بودند. همچنین، پیامدهای ثانویه‌ای که در این مطالعه بررسی شد، مقایسه شدت آسیب روانی در بیماران مبتلا به اختلالات شدید روان‌پزشکی، در بین دو گروه شاهد و مداخله در پیگیری دوازده‌ماهه بود. 
فرضیه‌ها
فراهم‌کردن پیگیری تلفنی براساس طراحی این مطالعه، دفعات بستری دوباره و طول مدت بستری و شدت علائم سایکوپاتولوژی را در بیماران مبتلا به اختلالات شدید روان‌پزشکی (اسکیزوفرنیا و اختلال دوقطبی)، درمقایسه‌با خدمات معمول ارائه‌شده به بیماران کاهش می‌دهد.
روش
معیارهای ورود به مطالعه و خروج از آن

این پژوهش، پروتکل مطالعه یک کارآزمایی بالینی شاهددار و تصادفی بود که با کد IRCT2014051717730N1 در تارنمای کارآزمایی بالینی ایران ثبت و در مرکز تحقیقات بهداشت روان دانشگاه علوم‌پزشکی ایران طراحی شد. هدف اصلی مطالعه، تعیین میزان اثربخشی پیگیری تلفنی در افرادی بود که با تشخیص اختلال شدید روان‌پزشکی، از بیمارستان مرخص شده بودند. در این مطالعه، شرکت‌کنندگان به‌طورتصادفی در بین دو گروه تقسیم شدند؛ به‌طوری‌که تعداد نمونه در دو گروه، مساوی بود. 
برای اطمینان از اینکه بیماران، شرایط ورود به کارآزمایی را دارند و می‌توانند در ارزیابی‌های پیگیرانه مشارکت کنند، معیارهای ورود و خروج مشخص شد. بیمارانی که دچار اسکیزوفرنیا و اختلال دوقطبی نوع یک بودند و در طیف سنی 18 تا 65 قرار داشتند، برای این مطالعه انتخاب شدند. دستیار آموزش‌دیده روان‌پزشکی، تشخیص بالینی را براساس مصاحبه نیمه‌ساختاریافته برای DSM-IV (SCID) تأیید می‌کرد. 
از دیگر معیارهای ورود به مطالعه این بود که بیمار، حداقل با یکی از افراد خانواده یا خویشاوندان زندگی کند؛ زیرا این معیار، امکان پیگیری و ارزیابی‌های بعدی بیماران را افزایش می‌داد. بیمارانی که به‌طورهمزمان به یک بیماری جسمی یا نورولوژیک شدید یا معلولیت ذهنی مبتلا بودند، وارد مطالعه نشدند. کسب رضایت آگاهانه کتبی از بیمار و خانواده وی، یکی دیگر از معیارهای ورود به مطالعه بود. برای جلوگیری از مخدوش‌شدن نتایج مطالعه، بیمار نباید طی شش ماه گذشته در برنامه‌های درمانی و مداخلاتی خاص بیماران روانی، به‌جز خدمات معمول مشارکت کرده باشد. خدمات مراقبتی معمول، شامل یک ملاقات ماهانه روان‌پزشک یا دستیار روان‌پزشکی در درمانگاه بود و در شرایط خاص، گاهی وقت‌ها براساس تصمیم پزشک درمانگر، فواصل ملاقات تغییر می‌کرد. این ملاقات‌ها، بدون‌پیگیری ازطریق تلفن یا هرگونه یادآوری دیگری انجام می‌‌‌‌شد. با مخدوش‌شدن هریک از معیارهای ورود طی مطالعه، بیمار از مطالعه خارج می‌شد.
محل انجام مطالعه
این کارآزمایی، در مرکز آموزشی و درمانی ایران در شهر تهران اجرا شد. این بیمارستان، یکی از مراکز ارجاع سطح تخصصی خدمات در نظام سلامت محسوب می‌شود که بیماران ارجاعی از نقاط مختلف استان تهران و در پاره‌ای از مواقع، از دیگر شهرهای کشور را می‌پذیرد. این مرکز، خدمات مراقبتی معمول را با کیفیت نسبتاً مناسبی ارائه می‌کند؛ ولی به‌طورمعمول خدمات سیار و مبتنی‌بر جامعه یا خدمات بازتوانی را فراهم نمی‌کند. 
گروه شاهد
این گروه از بیماران، خدمت پیگیری تلفنی را دریافت نکردند و تنها، از خدمات مراقبتی معمول بیمارستان بهره بردند که به‌طورمعمول شامل یک ملاقات در درمانگاه یک یا دو هفته پس‌ازترخیص و سپس یک ملاقات ماهانه روان‌پزشک یا دستیار روان‌پزشکی می‌شد. این ملاقات‌ها، بدون‌پیگیری ازطریق تلفن یا هرگونه یادآوری دیگری انجام شد.
گروه مداخله
برای حضور بیمارانِ این گروه در درمانگاه، پیگیری تلفنی انجام شد. برای این کار، یکی از همکارانِ پژوهش، بیماران را تلفنی پیگیری کرد و برای آنان، براساس تجویز پزشک درمانگر، وقت ملاقات درنظرگرفت. بدین‌ترتیب که یک روز قبل از ملاقات، به بیمار و خانواده وی برای حضور در بیمارستان اطلاع می‌داد و در روز پس‌ازملاقات هم، دوباره تماس می‌گرفت تا از مراجعه بیماران مطمئن شود. پروتکل پیگیری نیز بدین‌ترتیب بود که اگر بعداز دو مرتبه تعیین قرار ملاقات، بیمار مراجعه نمی‌کرد، با او تماس گرفته می‌شد. هرگاه بیمار یا خانواده او مایل نبودند در طرح شرکت کنند، بیمار از مطالعه خارج می‌شد و درصورت رضایت به ادامه شرکت در مطالعه، برای دفعه سوم با آن‌ها قرار گذاشته می‌شد. اگر بیمار همچنان در قرار حاضر نمی‌شد، از مطالعه خارج می‌شد و خدمات معمول را دریافت می‌کرد. بیماران گروه مداخله ا‌فزون‌بر خدمات معمول، از پیگیری تلفنی فعال بهره‌مند می‌شدند. این بیماران، برای حضور در درمانگاه سرپایی و دریافت ملاقات‌های پیگیری که معمولاً پزشک درمانگر آن را مشخص می‌کرد، با تلفن پیگیری می‌شدند. در هر ملاقات سرپایی، یک روان‌پزشک یا دستیار روان‌پزشکی وضعیت بالینی بیمار، داروهای تجویزشده، عوارض احتمالی دارویی، سیر پیشرفت بهبود یا عود احتمالی علائم بیماری را ارزیابی می‌کرد. 
فرایند ورود به مطالعه
یکی از همکاران هماهنگ‌کننده پژوهش، بیماران را انتخاب می‌کرد. وی باتوجه‌به مسئولیتی که به‌عهده داشت، هفته‌ای دوبار بخش‌های بیمارستان را غربال می‌کرد و در هر نوبت، تمام بیمارانی را که طی چند روزِ قبل بستری شده بودند، ازنظر معیارهای ورود به مطالعه ارزیابی می‌کرد. اگر بیماران، تمامی معیارهای ورود را داشتند، آن‌ها را برای ورود به مطالعه، انتخاب می‌کرد. سپس، با بیمار و خانواده وی برای کسب رضایت تماس می‌گرفت. در تصویر شماره 1، فرایند غربالگری و ورود بیماران به مطالعه نشان داده شده است.
شیوه اخذ رضایت برای مشارکت در کارآزمایی
بیمارانی که شرایط ورود به مطالعه را داشتند، اطلاعات مربوط‌به پژوهش را به‌صورت شفاهی و کتبی دریافت ‌کردند و سپس از بیمار و خانواده وی خواسته شد تا درصورت موافقت برای شرکت در مطالعه، به‌طورکتبی رضایت دهند. بدین‌ترتیب که برای آن دسته از بیماران دارای تمام معیارهای ورود به مطالعه، فرد هماهنگ‌کننده مطالعه، ملاقاتی با بیمار و خانواده وی ترتیب می‌داد. در این ملاقات، وی شرایط اجرا و اهداف کارآزمایی را توضیح می‌داد. اگر هم بیمار و هم خانواده وی، به شرکت در مطالعه تمایل داشتند، از آن‌ها رضایت می‌گرفت؛ درغیر این‌صورت، وی از مطالعه خارج و خدمات معمول را دریافت می‌کرد. منشور این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی ایران تأیید و در سیستم ثبت ایرانی کارآزمایی‌های بالینی، با شماره شناسایی IRCT2014051717730N1 ثبت شده بود.
روش تصادفی‌سازی در کارآزمایی 
پس‌از اخذ رضایت کتبی، بیماران به‌طورتصادفی به دو گروه مداخله و شاهد تقسیم شدند و به‌طورمساوی بین هر دو بازوی مطالعه قرار گرفتند (نسبت اختصاص 1:1). در مرکز تحقیقات بهداشت روان، یکی از متخصصان آمار مستقل تصادفی‌سازی را انجام داد. در این مطالعه، از روش تصادفی‌سازی طبقه‌ای استفاده شد؛ یعنی درابتدا، بیماران براساس نوع تشخیص به دو گروه اسکیزوفرنیا و اختلال دوقطبی نوع یک طبقه‌بندی شدند و سپس، به‌صورت تصادفی در گروه‌های مداخله و شاهد قرار گرفتند. 
فرایند جمع‌آوری داده‌ها
در این مطالعه، بالینگر باتجربه و آموزش‌دیده در درمانگاه سرپایی، داده‌های گروه مداخله و شاهد را در زمان بستری در بیمارستان و ترخیص از آن و نیز در دو نوبت دیگر، یعنی شش و دوازده ماه پس‌ازترخیص، جمع‌آوری کرد. برای جمع‌آوری اطلاعات، در هر چهار مرحله ارزیابی از این ابزارها استفاده شد: مقیاس نشانه‌های مثبت و منفی (PANSS) برای بیماران سایکوتیک [23]، مقیاس ارزیابی مانیای‌یانگ (YMRS) برای ارزیابی نشانه‌های دوره مانیا [24] و مقیاس ارزیابی افسردگی هامیلتون [25]. از این ابزارهای ارزیابی بالینی، پیش‌ازاین در جمعیت‌های مشابه استفاده شده و در چند نوبت، ارزیابی پایایی بین آزماینده‌ها نشان‌دهنده ICC مقبولی بود (بالاتر از 7/0) [26].
ا‌فزون‌بر این ابزارها در ارزیابی‌های پس‌ازترخیص، دفعات بستری دوباره و طول مدت بستری‌های بعدی، به‌دقت ارزیابی شد. برای ارزیابی پیامدهای بستری، از پرسش‌نامه‌ای استفاده شد که گروه پژوهش طراحی کرده بود. پرسش‌ها از بیمار و خویشاوندان وی پرسیده شد. در مواقع لزوم و دردسترس‌بودن سوابق پزشکی بیماران، این سوابق هم مرور شد. در این مطالعه، پرسشگرها قبل از شروع مطالعه برای آشنایی با ابزارها آموزش دیده بودند. پس‌ازآموزش، ارزیابی پایایی بین پرسشگرها بررسی شد. برای به‌حداقل‌رساندن میزان سوگیری در نتایج، پرسشگرها از گروه ارائه‌دهنده خدمت انتخاب نشدند.
مطالعات نشان می‌دهد که در این‌گونه سامانه‌های ارائه خدمت، میزان حذف از پیگیری زیاد است [27]؛ به‌همین‌دلیل در ابتدای مطالعه، از بیماران و خانواده آن‌ها شماره‌تلفن و آدرس محل زندگی دریافت شد. یک هفته قبل از قرار ملاقات، برای انجام ارزیابی‌ها با بیمار یا خانواده وی تماس گرفته و احتمال حضور آن‌ها در قرار ملاقات بررسی شد. باردیگر یک روز قبل از انجام ارزیابی، برای یادآوری با بیماران تماس گرفته و قرار روز بعد آن‌ها یادآوری شد. اگر تماس با بیمار برقرار نمی‌شد یا بیمار در روز ملاقات برای ملاقات مراجعه نمی‌کرد، گروه پیگیری دوباره با بیمار تماس می‌گرفت. درنهایت و درصورت نیاز، هماهنگ‌کننده گروه بیمار را در منزل ملاقات می‌کرد تا مشخص شود که آیا بیمار در همان نشانی قبلی زندگی می‌کند؟ آیا بیمار قصد دارد که به مشارکت خود در مطالعه ادامه دهد؟ اگر بیمار در نشانی قبلی زندگی نمی‌کرد و دسترسی به وی امکان‌پذیر نبود یا علاقه‌ای به ادامه مشارکت در مطالعه نداشت، از مطالعه خارج می‌شد.
بی‌خبرسازی
در این مطالعه، شرایط ارائه خدمات به‌گونه‌ای بود که بی‌خبرسازی شرکت‌کنندگان در مطالعه را غیرممکن می‌کرد. همچنین، به‌دلیل تماس مستقیم بیماران با فرد ارزیابی‌کننده، ممکن نبود ارزیاب را دربرابر موقعیت شرکت‌کنندگان در گروه‌های مداخله و شاهد بی‌خبر نگه داشت.
حفظ کیفیت مطالعه
گروهی، افراد ارائه‌دهنده خدمت و ارزیابی‌کننده را براساس شیوه اجرای مطالعه و دستورکار ارائه خدمت و پروتکل ارزیابی، آموزش داده بودند. افزون‌براین فردی به‌عنوان سرپرست، تمام فرایندهای مطالعه را مرور کرد. نظارت، براساس مشاهده مستندها و شیوه اجرای مطالعه و برگزاری جلسه‌های منظم و اخذ گزارش از همکاران طرح انجام شد؛ به‌گونه‌ای که روش جمع‌آوری اطلاعات، فرایند پیگیری‌های تلفنی و دیگر فعالیت‌های تعریف‌شده در مطالعه، بررسی و پس‌خوراند داده شد. همچنین، شیوه یکسانِ نظارتی برای تمام فرایندهای ورود بیماران به مطالعه و جمع‌آوری اطلاعات به‌کار گرفته شد.
محاسبه حجم نمونه
نمونه‌گیری به روش غیراحتمالی آسان و به‌صورت پی‌درپی انجام ‌شد. شرکت‌کنندگان مطالعه، از بین بیمارانی انتخاب شدند که در بخش بستری بودند. برای تعیین حجم نمونه، مدت بستری دوباره (روزهای اقامت در بیمارستان در مدت یک سال پس‌ازترخیص اولیه) و تعداد افراد گروه‌های مداخله و شاهد، برابر درنظر گرفته شدند (1=r). برای محاسبه حجم نمونه، با درنظرگرفتن 05/0=α و 2/0=β و اندازه اثر (d) 8/0 که قدرتمند تلقی می‌شود، براساس فرمول زیر تعداد 26 نمونه برای هر گروه محاسبه شد. برای جبران ریزش احتمالی شرکت‌کنندگان در مراحل مختلف پیگیری، مقدار 35درصد به این رقم افزوده شد و تعداد نهایی نمونه، در هر گروه 36 نفر محاسبه شد.
تجزیه‌وتحلیل اطلاعات
برای توصیف و تحلیل داده‌های به‌دست‌آمده، از نسخه بیست‌ودوم نرم‌افزار آماری SPSS استفاده شد. متغیرهای کیفی، با استفاده از فراوانی خام و نسبی و درصد فراوانی تجمعی و متغیرهای کمّی، با استفاده از میانگین، انحراف‌معیار، میانه و دامنه تغییرات و در مواقع لزوم، فاصله اطمینان 95درصد برای میانگین توصیف شد. درصورت تبعیت توزیع داده‌های کمّی از توزیع طبیعی که با استفاده از آزمون یک‌نمونه‌ای کولموگروف‌اسمیرنوف بررسی شد، ابتدا ویژگی‌های زمینه‌ای فردی و بالینی شامل سن، مدت بیماری، دفعات بستری قبلی و شدت آسیب روانی با کمک آزمون تی برای نمونه‌های مستقل ارزیابی می‌شد. همچنین، درصورت مشاهده‌نشدن اختلاف معنی‌دار بین دو گروه در ابتدای مطالعه، دفعات بستری دوباره درطول یک سال با کمک آزمون من-ویتنی و مدت بستری مجدد، با کمک آزمون تی برای نمونه‌های مستقل مقایسه می‌شد. همچنین، روند تغییرات شدت آسیب روانی براساس PANSS و YMRS و HDRS، با استفاده از تحلیل واریانس با مقادیر تکراری ارزیابی شد. درصورتی که برخی ویژگی‌های زمینه‌ای فردی و بالینی دو گروه در ابتدای مطالعه متفاوت بود، متغیری که بین دو گروه تفاوت معنی‌دار داشت، به‌صورت کوواریانت وارد تحلیل کوواریانس می‌شد. افزون‌براین، درانتهای مطالعه با استفاده از معادله‌های رگرسیون چندمتغیری کمّی، اثر پیش‌بینی‌کننده سوابق فردی بالینی بر متغیرهای پی‌آمد بررسی می‌شد. گفتنی است که مقدار اولیه خطای α برابر 05/0 درنظر گرفته شد. 
ملاحظه‌های اخلاقی
قبل از شروع پژوهش، بیماران و خانواده‌های آن‌ها به‌طورکامل درباره مطالعه و فرایند‌های آن آگاه شدند. سپس، رضایت آگاهانه کتبی از بیماران و یکی از اعضای خانواده آن‌ها (ولیّ یا قیّم یا مشاور امین بیمار) گرفته شد. اطلاعات کسب‌شده در روند مطالعه، محرمانه باقی می‌ماند. این موضوع به بیماران و خانواده آن‌ها تفهیم شد هر زمان که مایل باشند، می‌توانند از مشارکت در مطالعه انصراف دهند و دراین‌صورت، بیماران از خدمات معمول سرپایی و بستری بیمارستان بهره‌مند خواهند بود. همچنین، بیماران هر زمان که لازم باشد، در بیمارستان بستری خواهند شد. در روند انجام مطالعه، هیچ هزینه‌ای به بیماران تحمیل نخواهد شد؛ اما بیماران هزینه‌های معمول خود، همچون هزینه دارو و ملاقات و معاینه پزشک یا هزینه‌های بستری را پرداخت خواهند کرد. 
در این مطالعه فقط یک کد، پرسش‌نامه‌ها را مشخص و اطلاعات بیماران را بدون‌نام، به نرم‌افزار اطلاعاتی وارد کرد. اطلاعات بیماران در محلی امن در واحد سلامت روان، نگهداری شد. سرپرست طرح، بر تمام مراحل مطالعه با حفظ شئونات اخلاقی نظارت کرد. در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، این مطالعه با کد 24729- 19/6/93 تأیید شد که با اعلامیه سال 2008 هلسینکی، همخوانی داشت. 
بحث
این مقاله، پروتکل کارآزمایی بالینی شاهددار و تصادفی پیگیری تلفنی افراد مبتلا به اختلالات شدید روان‌پزشکی را ارائه می‌داد که به‌وسیله گروه سلامت روان جامعه‌نگر در درمانگاه سرپایی فراهم شده بود. اگرچه تلاش شد تا با درنظرگرفتن امکانات مالی و انسانی موجود، بهترین شیوه اجرا مدنظر قرار گیرد، پژوهشگران واقف‌اند که مطالعه حاضر، محدودیت‌های اجرایی متعددی داشت. همان‌طورکه گفته شد، در این مطالعه امکان بی‌خبرسازی پژوهشگران و ارزیاب‌ها وجود نداشت. تعداد نمونه نیز باتوجه‌به متغیرهای کمّی و برمبنای اندازه اثر 8/0 تعیین شد که میزان درخورتوجهی بود. به‌طبع ممکن است با این مطالعه اندازه‌ اثر کمتر، ازنظر آماری معنی‌دار شود. در این مطالعه، طول مدت پیگیری بیماران دوازده ماه بود که شاید بتوان آن را یکی از محدودیت‌ها دانست. 
در این مطالعه، بیماران به دو گروه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا و اختلال دوقطبی نوع یک محدود شدند. اختلال اسکیزوافکتیو نیز اختلال روان‌پزشکی عمده‌ای است؛ اما شیوع بسیار کم و نمای بالینی بسیار متغیری دارد و ورود این بیماران به مطالعه، ممکن بود باعث ناهمگونی بیماران شود. همچنین، ممکن است درانتهای مطالعه بتوان به‌طورمجزا، روی بیماران دچار اسکیزوفرنیا و اختلال دوقطبی مقایسه و تحلیل آماری مستقلی انجام داد که این امر به داده‌های آینده بستگی دارد. 
درمجموع، تعیین میزان اثربخشی این مداخله بر بستری 
AWT IMAGE

 
آن‌ها، می‌تواند سیاست‌گذاران و بالینگران و دیگر ارائه‌دهندگان خدمت را باتوجه‌به نهضت جاری تحول در نظام سلامت، در برنامه‌ریزی‌های پیش رو و طراحی مداخله‌ها راهنمایی کند. 
سپاسگزاری
این مطالعه، با حمایت مالی معاونت پژوهشی و مرکز تحقیقات سلامت روان در دانشگاه علوم‌پزشکی ایران انجام شد. پژوهشگران، از معاونت پژوهشی، مرکز تحقیقات بهداشت روان و نیز تمامی کارکنان مرکز آموزشی و درمانی ایران قدردانی می‌کنند؛ زیرا بدون‌همکاری صمیمانه و حمایت آن‌ها، انجام این مطالعه امکان‌پذیر نبود. بنا به اظهار نویسنده مسئول مقاله، تعارض منافع وجود نداشته است.
 

References
[1]Chen A. Noncompliance in community psychiatry: A review of clinical interventions. Psychiatric Services. 1991; 42(3):282–7. doi: 10.1176/ps.42.3.282

[2]Gatrad AR. A completed audit to reduce hospital outpatients non-attendance rates. Archives of Disease in Childhood. 2000; 82(1):59–61. doi: 10.1136/adc.82.1.59

[3]Killaspy H, Banerjee S, King M, Lloyd M. Prospective controlled study of psychiatric out-patient non-attendance: Characteristics and outcome. British Journal of Psychiatry. 2000; 176(2):160–5. doi: 10.1192/bjp.176.2.160.

[4]McIvor R, Ek E, Carson J. Non-attendance rates among patients attending different grades of psychiatrist and a clinical psychologist within a community mental health clinic. Psychiatric Bulletin. 2004; 28(1):5–7. doi: 10.1192/pb.28.1.5

[5]Hershorn M. The elusive population: Characteristics of attenders versus non-attenders for community mental health center intakes. Community Mental Health Journal. 1993; 29(1):49–57. doi: 10.1007/bf00760630

[6]Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bulletin of the World Health Organization. 2004; 82(11):858-66.

[7]Essler RC, Demler O, Frank RG, Olfson M, Pincus HA, Walters EE, et al. Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to 2003. New England Journal of Medicine. 2005; 352(24):2515–23. doi: 10.1056/nejmsa043266

[8]Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe—A critical review and appraisal of 27 studies. European Neuropsychopharmacology. 2005; 15(4):357–76. doi: 10.1016/j.euroneuro.2005.04.012

[9]Wang PS, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Angermeyer MC, Borges G, Bromet EJ, et al. Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys. Lancet. 2007; 370(9590):841–50. doi: 10.1016/s0140-6736(07)61414-7

[10]World Health Organization. World health report 2001: Mental health: New understanding, new hope. Geneva: World Health Organization; 2001.

[11]Murthy RS, Burns BJ. Proceedings of the Indo-US Symposium on Community Mental Health. Bangalore: National Institute of Mental Health and Neuro Sciences; 1992.

[12]Ministry of Health & Medical Education. [National mental health program (Persian)]. Tehran: Ministry of Health & Medical Education, 1986. 

[13]Statistical Center of Iran. [General population census (Persian)]. Tehran: Statistical Center of Iran; 2011.

[14]Yasamy MT, Shahmohammadi D, Bagheri Yazdi SA, Layeghi H, Bolhari J, Razzaghi EM, et al. Mental health in the Islamic republic of Iran: Achievements and areas of need. Eastern Mediterranean Health Journal. 2001; 7(3):381–391. PMID: 12690757

[15]World Health Organization. Integrating mental health into primary health care: A global perspective. Geneva: World Health Organization; 2008. 

[16]Bergen J, Hunt G, Armitage P, Bashir M. Six-month outcome following a relapse of schizophrenia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 1998; 32(6):815–22. doi: 10.3109/00048679809073871

[17]Ghadiri Vasfi M, Moradi-Lakeh M, Esmaeili N, Soleimani N, Hajebi A. Efficacy of aftercare services for people with severe mental disorders in Iran: A randomized controlled trial. Psychiatric Services. 2015; 66(4):373–80. doi: 10.1176/appi.ps.201400111 

[18]Hershorn M. The elusive population: Characteristics of attenders versus non-attenders for community mental health center intakes. Community Mental Health Journal. 1993; 29(1):49–57. doi: 10.1007/bf00760630

[19]MacDonald J, Brown N, Ellis P. Using telephone prompts to improve initial attendance at a community mental health center. Psychiatric Services. 2000; 51(6):812–4. doi: 10.1176/appi.ps.51.6.812

[20]Thi Pan T. Enhancing client adherence to psychotropic medication regiments: A psychosocial nursing approach. The International Journal of Psychiatric Nursing Research. 1995; 2(1):147–172.

[21]Hamilton W, Round A, Sharp D. Effect on hospital attendance rates of giving patients a copy of their referral letter: Randomised controlled trial. BMJ. 1999; 318(7195):1392–5. doi: 10.1136/bmj.318.7195.1392

[22]Reda S, Rowett M, Makhoul S. Prompts to encourage appointment attendance for people with serious mental illness. In: Rowett M, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Philadephia: John Wiley & Sons, Ltd; 2001. doi: 10.1002/14651858.cd002085

[23]Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The Positive And Negative syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 1987; 13(2):261–76. doi: 10.1093/schbul/13.2.261

[24]Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: Reliability, validity and sensitivity. The British Journal of Psychiatry. 1978; 133(5):429–35. doi: 10.1192/bjp.133.5.429

[25]Hedlund JL: The Hamilton rating scale for depression: a comprehensive review. Journal of Operational Psychiatry. 1979; 10(2):149–165.

[26]Amini H, Sharifi V, Nejatisafa A, Arbabi M, Tabatabaie M, Alimadadi Z, et al. [One year follow-up of patients with bipolar disorder admitted to Roozbeh Hospital (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2009; 15(2):168-74.

[27]Killaspy H, Banerjee S, King M, Lloyd M. Prospective controlled study of psychiatric out-patient non-attendance: Characteristics and outcome. British Journal of Psychiatry. 2000; 176(2):160–5. doi: 10.1192/bjp.176.2.160
Type of Study: Original Research | Subject: General
Received: 2016/08/1 | Accepted: 2017/01/12

Send email to the article author


© 2015 All Rights Reserved | Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology

Designed & Developed by : Yektaweb